Urgência Médica - insuficiência cardíaca aguda (terminado) Flashcards
Definição
início rápido ou agravamento dos sintomas e / ou sinais de IC
Condição médica que representa…
risco de vida e requer avaliação e tratamento urgentes
Internamento
causa principal de internamento > 65 anos, associado a taxas elevadas de mortalidade e re-hospitalização
Apresentação
pode apresentar-se como primeira ocorrência (de novo) ou, mais frequentemente, como consequência da descompensação aguda da IC crónica
Causas
pode ser causada por disfunção cardíaca primária ou precipitada por fatores extrínsecos, frequentemente em
doentes com IC prévia
gravidade e trajetória intra-hospitalar determinada…
pela interação entre precipitantes, substrato cardíaco subjacente e comorbilidades
Sintomas típicos
Dispneia
Ortopneia
Dispneia paroxística noturna
Tolerância reduzida ao exercício
Fadiga, cansaço, tempo aumentado para recuperar após exercício
Edema dos tornozelos
Sinais mais específicos
Pressão venosa jugular aumentada
Refluxo hepatojugular
3º som cardíaco (ritmo de galope)
Impulso apical desviado lateralmente
Sintomas menos típicos
Tosse noturna
Sibilância
Sensação de inchaço
Perda de apetite
Confusão (especialmente nos idosos)
Depressão
Palpitações
Tonturas
Síncope
Bendopneia
Sinais menos específicos
Ganho de peso (> 2kg por semana)
Perda de peso (na IC avançada)
Perda muscular (caquexia)
Sopro cardíaco
Edema periférico (tornozelo, sagrado, escrotal)
Crepitações pulmonares
Efusão pleural
Taquicardia
Pulso irregular
Taquipneia
Respiração de Cheyne-Stokes
Hepatomegalia
Ascite
Extremidades frias
Oliguria
Pressão de pulso estreita
Desencadeantes
Sindrome coronária aguda
Taquiarritmia (ex. FA, taquicardia ventricular)
Aumento excessivo da pressão arterial
Infeção (ex. pneumonia, endocardite infeciosa, sepsis)
Não adesão a intake de sal ou liquidos ou medicação
Bradiarritmia
Substâncias tóxicas (alcool, drogas recreacionais)
Fármacos (ex. AINEs, corticosteroides, substancias inotropicas negativas, quimioterápicos cardiotoxicos)
Exacerbação da DPOC
Embolismo pulmonar
Cirurgia e complicações perioperatórias
Aumento do tonus simpatico, cardiomiopatia relacionada com o stress
Distúrbios metabólicos/ hormonais (ex. disfunção tiroideia, cetose diabética, disfunção da suprarrenal)
Anemia grave
Gravidez e anormalidades relacionadas com o periparto
Insulto cerebrovascular
Causa mecânica aguda: rutura miocárdica como complicação de sindrome coronaria aguda (rutura de parede livre, defeito do septo ventricular, regurgitação mitral aguda), trauma torácico ou intervenção cardíaca, incompetencia valvular prostetica ou nativa aguda secundaria a endocardite, disseção aortica ou trombose
Avaliação diagnóstica - estudo analítico
- Hemograma, PCR
- Troponina
- Creatinina, ureia e eletrólitos
- TSH
- Função hepática
- D-dímeros [se necessária exclusão de TE]
- Procalcitonina [se suspeita de pneumonia]
- Gasimetria arterial [se suspeita de insuficiência respiratória]
- Lactate [se sinais de hipoperfusão]
Avaliação diagnóstica - algoritmo
ECG, oximetria de pulso, ecocardiograma, investigação laboratorial inicial, raio x torax, ecografia -
testar peptideos natriuréticos:
. BNP <100, NT-proBNP < 300, MR-proANP < 120: excluida IC aguda
. BNP >= 100, NT-proBNP >= 300, MR-proANP >= 120: confirmada IC aguda (ecocardiograma)
Quatro tipos principais de apresentações clínicas com sobreposição possível entre elas:
- Descompensação aguda da IC
- Edema agudo do pulmão
- Insuficiência ventricular direita isolada
- Choque cardiogénico
Apresentações clínicas - baseiam-se…
Na apresentação de sinais de congestão e /ou hipoperfusão e requerem diferentes abordagens
Descompensação aguda da IC - mecanismos principais
Disfunção ventricular esquerda (VE); retenção de sódio e água
Descompensação aguda da IC - causa principal dos sintomas
Acumulação de fluido e aumento da pressão intraventricular
Descompensação aguda da IC - início
Gradual (dias)
Descompensação aguda da IC - alterações hemodinâmicas principais
Aumento da pressão de enchimento final do VE (LVEDP) e da pressão capilar pulmonar (PCWP); débito cardíaco normal ou baixo; pressão arterial sistólica (SBP) normal a baixa
Descompensação aguda da IC - principais apresentações clínicas
“Húmido e quente” ou “húmido e frio”
Descompensação aguda da IC - tratamento principal
Diuréticos; agentes inotrópicos/vasopressores (em caso de hipoperfusão periférica/hipotensão); dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) de curto prazo ou terapia de substituição renal (RRT), se necessário
Edema agudo do pulmão - mecanismos principais
Aumento da pós-carga e/ou disfunção diastólica predominante do VE; doença valvular cardíaca
Edema agudo do pulmão - causa principal dos sintomas
Redistribuição de fluido para os pulmões e insuficiência respiratória aguda
Edema agudo do pulmão - início
Rápido (horas)
Edema agudo do pulmão - alterações hemodinâmicas principais
Aumento de LVEDP e PCWP; débito cardíaco normal; SBP normal a alta
Edema agudo do pulmão - principais apresentações clínicas
“Húmido e quente”
Edema agudo do pulmão - tratamento principal
Diuréticos; vasodilatadores
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - mecanismos principais
Disfunção ventricular direita (VD) e/ou hipertensão pulmonar pré-capilar
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - causa principal dos sintomas
Aumento da pressão venosa central e hipoperfusão sistémica
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - início
Gradual ou rápido
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - alterações hemodinâmicas principais
Aumento da pressão de enchimento final do VD (RVEDP); débito cardíaco baixo; SBP baixa
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - principais apresentações clínicas
“Húmido e frio”
Insuficiência Ventricular Direita Isolada - tratamento principal
Diuréticos para congestão periférica; agentes inotrópicos/vasopressores (em caso de hipoperfusão periférica/hipotensão); MCS de curto prazo ou RRT, se necessário
Choque Cardiogénico - mecanismos principais
Disfunção cardíaca grave
Choque Cardiogénico - causa principal dos sintomas
Hipoperfusão sistémica
Choque Cardiogénico - início
Gradual ou rápido
Choque Cardiogénico - alterações hemodinâmicas principais
Aumento de LVEDP e PCWP; débito cardíaco baixo; SBP baixa
Choque Cardiogénico - principais apresentações clínicas
“Húmido e frio”
Choque Cardiogénico - tratamento principal
Agentes inotrópicos/vasopressores; MCS de curto prazo; RRT
Insuficiência Cardíaca Aguda - 4 apresentações clínicas
Descompensação aguda da IC
Edema agudo do pulmão
Insuficiência ventricular direita isolada
Choque cardiogénico
Insuficiência Cardíaca Aguda - descompensação aguda da IC: caraterística
apresentação clínica mais comum (50 a 70%)
Insuficiência Cardíaca Aguda - descompensação aguda da IC: disfunção do ventrículo direito
em doentes com historia de IC e disfunção cardíaca (dentro do espetro de disfunção de ventrículo esquerdo) e pode
incluir disfunção de ventrículo direito
Insuficiência Cardíaca Aguda - descompensação aguda da IC: duração
início mais insidioso que edema agudo do pulmão
Insuficiência Cardíaca Aguda - descompensação aguda da IC: principal alteração
principal alteração é a retenção hídrica que conduz a congestão sistémica (que pode associar-se a hipoperfusão)
Insuficiência Cardíaca Aguda - descompensação aguda da IC: abordagem
✓ identificar fatores desencadeantes
✓ tratar a congestão (diuréticos de ansa são 1ª linha)
✓ raramente, correção da hipoperfusão (agentes inotrópicos/vasopressores)
Insuficiência Cardíaca Aguda - edema agudo do pulmão: definição
Congestão pulmonar
Sinais/sintomas:
* dispneia com ortopneia
* insuficiência respiratória (hipoxémia e hipercápnia)
* taquipneia: FR>25 cpm
* aumento do trabalho respiratório
Insuficiência Cardíaca Aguda - edema agudo do pulmão: abordagem
(POND):
✓ Posição (sentado); VNI (pressão positiva)
✓ Oxigenoterapia
✓ Vasodilatadores (Nitrato), se PAS elevada, para reduzir pós-carga de VE
✓ Diuréticos
✓ Raramente, se redução de débito cardíaco, agentes inotrópicos, vasopressores e/ou suporte cardíaco mecânico, para restaurar perfusão
Insuficiência Cardíaca Aguda - insuficiência ventricular direita isolada: 2 caraterísticas
- associada a aumento da pressão intra-ventricular e auricular direita e congestão sistémica
- também pode comprometer enchimento do VE e reduzir débito cardíaco sistémico
Insuficiência Cardíaca Aguda - insuficiência ventricular direita isolada: abordagem
- diuréticos geralmente 1ª opção (na presença de sinais de congestão significativa)
- noradrenalina e/ou inotrópicos se baixo débito cardíaco e instabilidade hemodinâmica
- Se SCA com envolvimento do VD ou TEP → tratamento específico destas condições clínicas
Insuficiência Cardíaca Aguda - choque cardiogénico: definição
Disfunção cardíaca primária que resulta em débito cardíaco inadequado, condicionando uma situação de hipoperfusão com falência multiorgânica e risco de vida
Insuficiência Cardíaca Aguda - choque cardiogénico: o dano cardíaco pode ser (2)
o agudo como perda de tecido cardíaco (EAM, miocardite)
o progressivo (IC crónica descompensada, com declínio funcional resultante da progressão natural da doença ou de precipitantes)
Insuficiência Cardíaca Aguda - choque cardiogénico: diagnóstico
- sinais de hipoperfusão (extremidades frias e suadas, oligúria, confusão mental, tontura, pressão de pulso estreita)
- sinais bioquímicos de hipoperfusão: aumento da creatinina sérica, acidose metabólica, hiperlactacidemia
- nem sempre se acompanha de hipotensão (vasoconstrição compensatória à custa de compromisso da perfusão e
oxigenação)
Insuficiência Cardíaca Aguda - choque cardiogénico: abordagem
✓ Precocemente - identificação da causa, estabilização hemodinâmica e tratar disfunção orgânica
✓ Oxigenoterapia; suporte ventilatório; inotrópicos/vasopressores; considerar suporte circulatório mecânico
Insuficiência Cardíaca Aguda - apresentações clínicas (4 perfis)
Perfil quente e seco
- hipoperfusão -
- congestão -
Perfil frio e seco
- hipoperfusão +
(extremidades transpiradas frias; oliguria; confusão mental; tonturas; pressão de pulso estreita)
- congestão -
Perfil quente e molhado
- hipoperfusão -
- congestão +
(congestão pulmonar, ortopneia/ dispneia paroxística noturna, edema periférico bilateral, dilatação venosa jugular, hepatomegalia congestionada, ascite de congestão intestinal, refluxo hepatojugular)
- exemplos: IC descompensada, EAP
Perfil frio e molhado
- hipoperfusão +
- congestão +
- exemplos: IVD isolada, choque cardiogénico, IC descompensada (raramente)
Insuficiência Cardíaca Aguda - Abordagem pré-hospitalar
Monitorização não invasiva (instituída em minutos após contacto)
* Oximetria de pulso
* Pressão arterial
* Frequência cardíaca
* Frequência respiratória
* ECG contínuo (se disponível)
Oxigenoterapia de acordo com clínica [se <90%, deve ser sempre administrada]
VNI (se disponível) se SDR, FR >25 cpm, SpO2 <90%
Diuréticos da ansa se sinais de congestão e ausência de sinais de hipoperfusão.
A abordagem pré-hospitalar não deve atrasar a transferência para unidade de abordagem adequada
Insuficiência Cardíaca Aguda - Abordagem hospitalar: algoritmo
- Fase urgente após o primeiro contacto médico
- Choque cardiogénico e/ou insuficiência respiratória
. Suporte farmacológico
. Suporte ventilatório
. MCS (dispositivo de suporte mecânico circulatório) - Identificação da etiologia aguda
CHAMPIT:
- C: Síndrome coronário agudo
- H: Emergência hipertensiva
- A: Arritmia
- M: Causas mecânicas (Rotura do miocárdio
secundária a SCA; Trauma torácico; Insuficiência valvular aguda secundária a endocardite, disseção aórtica ou trombose)
- P: Embolia pulmonar
- I: Infeções
- T: Tamponamento - Fase imediata (60-120 minutos iniciais)
- Início imediato do tratamento específico - Tratamento adicional, se nenhuma das causas de etiologia aguda identificadas
Insuficiência Cardíaca Aguda
- Abordagem hospitalar: tratamento
- Oxigenoterapia se SpO2<90% (atenção a doentes com risco de hipercapnia, como DPOC) e/ou suporte ventilatório
- Diuréticos (ansa são 1ª linha)
- Vasodilatadores (PAs> 110mmHg)
- Agentes inotrópicos
- Agentes vasopressores (noradrenalina, se choque
cardiogénico) - Opiáceos (não recomendado por rotina)
- Profilaxia do TEV (enoxaparina SC)
Oxigénio e suporte ventilatório
- O oxigénio é recomendado para pacientes com SpO₂ <90% ou PaO₂ <60 mmHg para corrigir a hipoxemia
- A intubação é recomendada para insuficiência respiratória progressiva persistente, apesar da administração de oxigénio ou ventilação não invasiva
- A ventilação com pressão positiva não invasiva deve ser considerada em pacientes com dificuldade respiratória (frequência respiratória >25 respirações/min, SpO₂ <90%) e iniciada o mais cedo possível para diminuir o desconforto respiratório e reduzir a necessidade de intubação endotraqueal mecânica
Diuréticos
Diuréticos de ansa intravenosos são recomendados para todos os pacientes com insuficiência cardíaca aguda (ICA) admitidos com sinais/sintomas de sobrecarga de fluidos para melhorar os sintomas
A combinação de um diurético de ansa com um diurético tiazídico deve ser considerada em pacientes com edema resistente que não respondem a um aumento das doses de diuréticos de ansa
Vasodilatadores
Em pacientes com ICA e PAS >110 mmHg, vasodilatadores intravenosos podem ser considerados como terapia inicial para melhorar os sintomas e reduzir a congestão
Terapêutica diurética - via e dose
Via endovenosa
Dose máxima diária de furosemida: 400-600 mg
(até 1000mg/dia em doentes com insuficiência renal)
Terapêutica diurética combinada
Furosemida +
Tiazida, metolazona ou acetazolamida
✓ Exige monitorização cuidadosa da função
renal e eletrólitos
✓ metolazona em baixa dose (2.5mg 48/48h)
✓ Manter terapêutica combinada o mínimo
tempo necessário
Gestão da terapia diurética em pacientes com insuficiência cardíaca aguda
Diurético de ansa oral
- se não: ≥20–40 mg de furosemida intravenosa (i.v.)
- se sim: 1–2 vezes a dose diária oral em i.v.
Monitorização de sódio e volume urinário:
- Se:
. Sódio urinário pontual ≥50–70 mEq/L após 2 horas
. Débito urinário ≥100–150 mL/h após 6 horas
repetir dose similar EV a cada 12h
se não: duplicar a dose EV até dose máxima EV
- Reavaliar:
se:
. Sódio urinário pontual ≥50–70 mEq/L às 2h-6h
. Débito urinário ≥100–150 mL/h
se sim:
- Continuar até descongestão completa
- Verificar creatinina sérica e eletrólitos pelo menos a cada 24 horas
se não:
- Considerar terapias diuréticas combinadas (podem incluir diuréticos tiazídicos ou outros agentes específicos)
Agentes inotrópicos
Os agentes inotrópicos podem ser considerados em doentes com PAS <90 mmHg e evidência de hipoperfusão que não respondem ao tratamento padrão, incluindo fluidoterapia, para melhorar a perfusão periférica e manter a função dos órgãos vitais
Os agentes inotrópicos não são recomendados de forma rotineira, devido a preocupações com a segurança, a menos que o doente tenha hipotensão sintomática e evidência de hipoperfusão
Vasopressores
Um vasopressor, de preferência noradrenalina, pode ser considerado em doentes com choque cardiogénico para aumentar a pressão arterial e a perfusão dos órgãos vitais
Outros fármacos
A profilaxia de tromboembolismo (ex.: com HBPM) é recomendada em doentes não anticoagulados previamente e sem contraindicações à anticoagulação, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar
O uso rotineiro de opiáceos não é recomendado, a menos que selecionado para doentes com dor ou ansiedade severa/intratável
Abordagem pré-alta
- Excluir sinais de congestão persistente (associada a
rehospitalização e ↑mortalidade) - Otimizar terapêutica oral, incluindo terapêutica
modificadora de prognóstico; - Garantir reavaliação em 1-2 semanas
- Avaliar sinais de congestão
- Tolerância a farmacoterapia
- Titulação de fármacos modificadores de
prognóstico - Testar para ferropenia (ferritina, transferrina)
o Ferritina < 100ng/mL
o Ferritina 100-299ng/mL + TSAT <20%
✓ Suplementação com carboximaltose férrica (EV)
Recomendações pré-alta
Recomenda-se que os doentes hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC) sejam cuidadosamente avaliados para excluir sinais persistentes de congestão antes da alta e para otimizar o tratamento oral
Recomenda-se que o tratamento médico baseado em evidência seja administrado antes da alta
Recomenda-se uma visita de acompanhamento precoce, entre 1-2 semanas após a alta, para avaliar sinais de congestão, tolerância ao medicamento e iniciar ou otimizar terapias baseadas em evidência
Deve-se considerar o uso de carboximaltose férrica para deficiência de ferro, definida como ferritina sérica <100 ng/mL ou ferritina sérica entre 100-299 ng/mL com TSAT <20%, para melhorar os sintomas e reduzir as re-hospitalizações
