Urgência Orto-trauma - ombro (terminado) Flashcards
2 tipos de doença
Doença inflamatória ou reumática
Doença mecânica
Doença inflamatória - caraterísticas
Rigidez matinal: >30min
Fadiga +++
Atividade: diminui dor
Repouso aumenta a dor
Tumefação + (derrame e hipertrofia sinovial)
Crepitações finas
Doença mecânica - caraterísticas
Rigidez matinal: <30min
Fadiga -
Atividade: aumenta a dor
Repouso diminui a dor
Tumefação + (óssea)
Crepitações grosseiras
Caracterização do ritmo da dor articular - ritmo inflamatório
Dor mais intensa de manhã, diminuindo ao
longo do dia, mas agravando-se ao meio da
tarde
Durante a noite, dor exacerba – acorda o doente
Caracterização do ritmo da dor articular - ritmo mecânico
A dor intensifica-se durante o dia e com a realização de atividades de sobrecarga articular
Melhora com o repouso
Constituição da coifa dos rotadores
Coifa composta por 4 músculos:
▪ Supraespinhoso
▪ Infraespinhoso
▪ Redondo menor
▪ Subescapular
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - músculo mais frequentemente afetado
Supraespinhoso
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - fisiopatologia
A maioria das lesões são consequência de um trauma ou de um processo degenerativo por overuse.
▪ Existe também relação entre patologia da coifa e conflito subacromial
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - patologias mais frequentes
▪ Roturas parciais ou totais
▪ Tendinopatia simples
▪ Tendinopatia calcificante (deposição de cristais de fosfato de cálcio)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - espectro
De tendinopatia a rotura completa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - pode ser precipitado por…
▪ Atividades desportivas (natação, ténis, basebol, remo e levantamento de pesos)
▪ Profissões que impliquem movimentos repetidos do membro superior, particularmente acima do
nível da cabeça (pintores, carpinteiros, costureiras)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tendinite
“inflamação aguda do tendão” -> Tendinopatia Aguda
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tendinose
Cronicidade – degeneração do tendão -> tendinopatia crónica
Tendinopatia da coifa dos rotadores - quadro clínico
▪ Tipicamente, idade >40 anos
▪ Dor de ritmo mecânico, inflamatório ou misto
▪ Dor pode surgir apenas associada ao esforço ou mesmo em repouso, com agravamento noturno (++
em decúbito homolateral)
▪ Dor referida à região lateral do braço, podendo irradiar para o cotovelo
▪ Dor mais evidente com a elevação lateral
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico
Pode ocorrer:
▪ De forma repentina, associada a um trauma ou movimento brusco → dor intensa e défice de
força muscular imediata
▪ De forma insidiosa, na sequência de fenómenos degenerativos → surgem pequenas lacerações
que geram queixas semelhantes às tendinopatias ou bursites (ocorrendo muitas vezes esses diagnósticos, simultaneamente)
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: podem ser de 2 tipos
▪ Completas → dão mais diminuição da força muscular. Muitas ruturas completas são
assintomáticas!!
▪ Parciais/tendinopatia → dão mais dor!!
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: agudas
- Geralmente pós-traumáticas
- Dor intensa
- ↓ súbita da força muscular
- Amplitudes passivas intactas
- Amplitudes ativas diminuídas
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: crónicas
- > 50 anos
- Sem história de trauma
- Dor intermitente, difusa, aumento
progressivo - Deterioração tendinosa progressiva
- Amplitudes passivas e ativas
normalmente diminuídas
* Atrofia muscular (Fossa SE e IE)
* Diminuição progressiva da força
muscular
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores: exame objetivo
o Inspeção
o Palpação
o Avaliação das Amplitudes PASSIVAS e ATIVAS → SIMETRIA!!!
o Testes específicos para a coifa dos rotadores
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores: exame objetivo - inspeção
▪ Postura
▪ Atrofias musculares
▪ Omoplata alada (suspeitar de lesão neurológica, ex. atrofia dos romboides)
▪ Deformidade de Popeye
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores: exame objetivo - palpação
▪ Troquiter
▪ Art. Acromio-clavicular
▪ Bursa subacromial
▪ Longa porção do bicípite
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores: exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores
▪ Testes desenhados para avaliar roturas, portanto dizem-se positivos se o utente não for capaz de
realizar o movimento de contra-resistência
▪ Testes da coifa descritos como álgicos → utente realiza o movimento, mas refere dor → pensar
em conflito subacromial ou em tendinopatia inflamatória sem rotura
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores: exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores (testes principais)
▪ Teste de Jobe
▪ Teste de Patte
▪ Teste de Lift-off
▪ Drop Arm Test
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - teste de Jobe
Teste de Jobe → Supraespinhoso
o Elevação do ombro a 90º + angulação a 30º no plano frontal + rotação medial do ombro + polegar a apontar para baixo; contra-resistência
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - teste de Patte
Teste de Patte→ Rotadores externos (Infra-espinhoso; redondo menor)
▪ MS elevado a 90º + flexão do cotovelo a 90º
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - teste de Lift-Off
Teste de Lift-Off→ Subescapular
▪ Colocar mão atrás das costas com o dorso para a frente → afastar a mão das costas → contra-resistência
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - Drop Arm Test
Drop Arm Test→ sugestivo de rotura completa da coifa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - Palm-Up Test (Speed test)
Palm-Up Test (Speed test) → Longa porção do bicípite (embora não seja específico para a coifa!!!)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs
o Estudo radiológico simples
o Ecografia
o RMN
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: estudo radiológico simples
▪ Face e em Y de Lamy (calcificações dos músculos supra ou infraespinhoso)
▪ Lesões agudas: fraturas e luxações
▪ Lesões crónicas (sinais indiretos de patologia da coifa): esclerose subcondral da cabeça umeral; formação de geodes; esclerose acromial; osteófitos
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: ecografia
▪ Calcificações e microcalcificações do supra-espinhoso
▪ Diagnostica corretamente roturas completas; menos útil para roturas parciais - subjetividade
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: RMN
▪ Exame Gold-standard para avaliar a coifa
▪ Interesse particular na avaliação do infra-espinhoso (tendinopatias evoluem rapidamente com
dor e limitação da rotação lateral → amiotrofia grave → rotura maciça da coifa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento
o Tratamento conservador: é a 1ª opção na maioria dos casos
o Tratamento cirúrgico
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador
▪ Promove alívio da sintomatologia em ~2/3 dos casos
▪ Se não se obter melhoria (período de tratamento muito variável entre autores) → ponderar cirurgia
▪ Controlo da Dor (é fundamental):
- AINE’s; analgésicos; corticoides orais
- AINE’s locais: gel; emplastros transdérmicos
- Infiltração subacromial de corticoides e/ou anestésico
- Agentes físicos: gelo; calor húmido no início e gelo no final
▪ Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: AINEs
AINE’s orais – escolha do AINE mais adequado
Se risco CV e GI baixo:
- anti-inflamatório clássico
Se risco GI baixo e risco CV alto ou prevenção secundária, ou seja, doente de alto risco (doença vascular estabelecida; com indicação para antiagregação com ácido acetilsalicílico em dose baixa): naproxeno
Se risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE e risco CV baixo:
- 1ª opção: AINE clássico associado a gastro-proteção
ou
- 2ª opção: inibidor seletivo da COX-2
Se risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE e risco CV alto ou prevenção secundária, ou seja, doente de alto risco:
- deve ser evitado qualquer AINE (clássico ou inibidor da COX-2)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: AINEs (fatores de alto risco cardiovascular e hemorragia gastrointestinal)
São considerados fatores de alto risco para hemorragia gastrointestinal:
- doentes idosos
- antecedentes pessoais de úlcera péptica
- utilização de corticosteroides sistémicos
- utilização de anticoagulantes (varfarina ou outros)
- utilização concomitante de ácido acetilsalicílico
- infeção por Helicobacter Pylori
São considerados fatores de alto risco cardiovascular:
- antecedentes pessoais de acidente vascular cerebral
- antecedentes pessoais de acidente isquémico transitório
- antecedentes pessoais de síndrome coronária aguda
- antecedentes pessoais de síndrome coronária aguda
- angina estável
- antecedentes pessoais de revascularização arterial
- doença arterial periférica
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento cirúrgico
▪ Quando há insucesso do tratamento conservador (período de tempo variável)
▪ Roturas agudas:
▪ Sobretudo jovens (20-30 anos) → avulsão aguda e maciça
▪ Idosos → limitação funcional severa
▪ Atletas de alta competição com atividade profissional exigente
Objetivos:
* Diminuir a dor
* Aumentar amplitudes
* Recuperar a funcionalidade
Patologia da longa porção do bicípite: tendinopatia - fisiopatologia
▪ Na maioria dos casos secundária a instabilidade e rotura parcial ou total dos músculos da coifa
▪ É o distúrbio mais comum da longa porção do bicípite
▪ Das causas mais frequentes de dor ao nível do ombro em adultos e idosos
Patologia da longa porção do bicípite: rotura - fisiopatologia
▪ Na maioria dos casos, resulta de processo degenerativo associado a instabilidade do tendão ou conflito subacromial
▪ Pode resultar de evento traumático, geralmente durante o desporto, em indivíduos mais jovens
Patologia da longa porção do bicípite - tendinopatia: quadro clínico
▪ Dor vaga na face anterior do ombro, +++ intensa com a flexão do ombro
▪ Geralmente, surge em indivíduos mais velhos (pelo uso excessivo do tendão)
Patologia da longa porção do bicípite - rotura: quadro clínico
▪ Parcial: dor e disfunção do ombro
▪ Completa: dor pode ser quase inexistente, mas com retração do bicípite → deformidade de Popeye
Patologia da longa porção do bicípite - instabilidade do bicipite: quadro clinico
▪ Varia entre subluxação e luxação
▪ Muito associada a patologia da coifa dos rotadores (em especial o subescapular)
- Subluxação → +++ dor
- Luxação → “paralisia” do ombro, embora possam conseguir fazer movimentos por compensação
(uso do deltóide)
Patologia da longa porção do bicípite - exame objetivo
o O exame objetivo não é específico e não faz diagnóstico, na maioria das vezes!
o Dor na goteira bicipital é agravada pela flexão anterior
o Dor à palpação da região anterior do ombro (inserção do tendão da longa porção do bicípite)
o Testes específicos (não é necessário fazer os dois):
- Palm-up test (Speed test)
- Teste de Yergason (++clássico; não tão útil)
Patologia da longa porção do bicípite - exame objetivo: testes específicos
o Palm-up test (Speed test)
o Teste de Yergason (++clássico; não tão útil)
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs
o Ecografia:
▪ Tendinopatia (halo de edema ou líquido característico de tecido inflamatório)
▪ Avalia roturas completas/parciais
o RMN:
▪ Mais eficaz na deteção de roturas parciais
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs: ecografia
▪ Tendinopatia (halo de edema ou líquido característico de tecido inflamatório)
▪ Avalia roturas completas/parciais
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs: RMN
Mais eficaz na deteção de roturas parciais
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento
o Tratamento conservador: é a 1ª opção na maioria dos casos
o Tratamento cirúrgico
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento conservador
▪ Lesões da longa porção do bicípite isoladas são raras
▪ Reforço muscular peri-articular (estabilizadores da cintura escapular)
▪ Controlo da Dor (é fundamental):
- AINE’s; analgésicos; corticoides orais
- AINE’s locais: gel; emplastros transdérmicos
- Infiltração subacromial de coerticoiedes e/ou antesésico
- Agentes físicos: gelo; calor húmido no ínicio e gelo no final
▪ Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento cirúrgico
▪ Quando falha o tratamento conservador
▪ Idade e nível de atividade → fatores determinantes para definir procedimento mais apropriado!!
Capsulite Adesiva - definição
o “Ombro congelado”
o Situação muito incapacitante → pode deixar sequelas importantes
o Processo inflamatório e fibrosante que atinge a cápsula articular → limita a sua mobilidade
Capsulite Adesiva - principais fatores de risco
▪ Sexo feminino
▪ Idade entre os 40-65 anos
▪ Depressão
▪ Diabetes mellitus
Capsulite Adesiva - situações associadas a capsulite adesiva
▪ Hipotiroidismo; doença de Parkinson; EAM
▪ Causas de imobilização prolongada do ombro (ex: pós-cirurgias)
Capsulite Adesiva - classicamente estão descritas 3 fases da doença:
Fase dolorosa (3-6meses)
▪ Período de maior inflamação da articulação
▪ Predomina a dor e há redução progressiva da mobilidade
▪ Diagnóstico difícil de estabelecer
Fase congelada (adesiva) (3-18 meses)
▪ Diminui a dor, mas a mobilidade fica comprometida; diminuição das amplitudes em todos os planos
▪ Limitação funcional
▪ Fácil estabelecer o diagnóstico
Fase de resolução (“descongelamento”) (3-6 meses)
▪ Recuperação lenta das amplitudes e resolução da dor
Capsulite Adesiva - fase dolorosa
(3-6meses)
▪ Período de maior inflamação da articulação
▪ Predomina a dor e há redução progressiva da mobilidade
▪ Diagnóstico difícil de estabelecer
Capsulite Adesiva - fase congelada (adesiva)
(3-18 meses)
▪ Diminui a dor, mas a mobilidade fica comprometida; diminuição das amplitudes em todos os planos
▪ Limitação funcional
▪ Fácil estabelecer o diagnóstico
Capsulite Adesiva - fase de resolução (“descongelamento”)
(3-6 meses)
▪ Recuperação lenta das amplitudes e resolução da dor
Capsulite Adesiva - quadro clínico
o Início insidioso de dor e limitação da mobilidade ativa e passiva do ombro
o A maioria dos doentes encontra-se na fase dolorosa
o Limitação marcada das mobilidades ativas e passivas
o Grande impacto nas atividades diárias
Capsulite Adesiva - exame objetivo
o Limitação significativa das mobilidades passiva e ativa
o Perda da rotação externa passiva é muito sugestiva
Capsulite Adesiva - MCDTs
o Rx ombro – normal
o Ecografia
▪ Útil para excluir outras patologias
Capsulite Adesiva - tratamento: objetivos
Objetivos: diminuição da dor e evitar imobilização!!
▪ Ensinos imediatos de mobilização (pendulares de Codman e Wall-walking)
Capsulite Adesiva - tratamento: conservador
▪ Analgesia: AINE’s, analgésicos, corticoides; bloqueio supra-escapular +infiltração
▪ Tratamento de Medicina Física e de Reabilitação
- É fundamental!!
- Promover o aumento das amplitudes articulares
- Controlo da dor
Capsulite Adesiva - tratamento: cirurgia?
Tratamento prolongado!!
Raramente é necessária cirurgia!
Luxação Acromio-Clavicular - fisiopatologia
É das lesões mais frequentes no ombro do desportista (cerca de 40-50%)
▪ Mais nos desportos de combate, ciclismo e futebol
Luxação Acromio-Clavicular - mecanismo de lesão
O mecanismo de lesão é geralmente um trauma direto sobre a região supero-lateral do ombro com o braço junto
ao corpo
- Menos frequente: trauma indireto
▪ Traumas ascendentes (queda sobre a mão com cotovelo em extensão)
▪ Traumas descendentes (força de tração violenta ao longo do eixo do MS ou queda de um objeto sobre o ombro
Luxação Acromio-Clavicular - epidemiologia
Mais frequente no sexo masculino
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood
▪ TIPO I → rotura parcial dos lig. acromioclaviculares (os coracoclaviculares
estão intactos); há estabilidade
▪ TIPO II → rotura completa dos lig. Acromioclaviculares, com rotura parcial
dos lig. Coracoclaviculares)
▪ TIPO III → rotura completa de ambos os complexos ligamentares; Instabilidade vertical e horizontal com deslocamento superior da clavícula
▪ TIPO IV → luxação posterior através do musc.trapézio
▪ TIPO V→ idêntico ao tipo III, mas com aumento do espaço
coracoclavicular entre 100-300%
▪ Tipo VI → muito rara; luxação inferior da clavícula sob o acrómio ou coracoide
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo I
rotura parcial dos lig. acromioclaviculares (os coracoclaviculares estão intactos); há estabilidade
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo II
Rotura completa dos lig. Acromioclaviculares, com rotura parcial
dos lig. Coracoclaviculares)
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo III
Rotura completa de ambos os complexos ligamentares; Instabilidade vertical e horizontal com deslocamento superior da clavícula
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo IV
Luxação posterior através do musc.trapézio
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo V
Idêntico ao tipo III, mas com aumento do espaço coracoclavicular entre 100-300%
Luxação Acromio-Clavicular - classificação de Rockwood: tipo VI
Muito rara; luxação inferior da clavícula sob o acrómio ou coracoide
Luxação Acromio-Clavicular - exame físico
o O exame físico é variável segundo o tipo de lesão:
▪ Deformidade discreta (nas lesões tipo I e II)
▪ Deformidade acentuada (nas lesões tipo III-V)
▪ Deformação marcada e característica (lesão tipo VI)
o Dor
▪ Palpação local
▪ À mobilização, especialmente na abdução
o Cross-arm test
▪ Pode ajudar a distinguir das lesões da gleno-umeral
Luxação Acromio-Clavicular - exame físico: teste específico
Cross-arm test
▪ Pode ajudar a distinguir das lesões da gleno-umeral
Luxação Acromio-Clavicular - exame físico: luxação tipo III
Na luxação tipo III: A ascensão da clavícula em relação ao acrómio é redutível por simples pressão de cima para baixo, reaparecendo ao deixar de fazer pressão → MOBILIDADE EM TECLA DE PIANO
Luxação Acromio-Clavicular - exame objetivo: Teste Cross Arm
positivo
▪ Cotovelo em extensão → faz-se adução do ombro a 90º de elevação
▪ Dor exatamente no local da art. Acromioclavicular
Luxação Acromio-Clavicular - MCDTs
o Raio-X da art. Acromio-clavicular em AP e transaxilar
o RMN: útil para avaliar com detalhe as lesões ligamentares
Luxação Acromio-Clavicular - tratamento
o Conservador (tx sintomático + suspensão braquial 2-12semanas)
▪ Tipo I e II
o Cirúrgico
▪ Tipo III, IV, V e VI
M. supraespinhoso - função
abdução do ombro superior a 60º
M. infraespinhoso - função
rotação lateral (externa) do ombro
M. redondo menor - função
rotação lateral (externa) do ombro
M. subescapular - função
rotação medial (interna) do ombro
Drop arm test - descrição
Levantar o braço afetado em abdução (90º) e o examinador solta o braço e vê se o paciente consegue controlar a queda do braço ou se deixar cair de forma descontrolada
Palm-up test (speed test) - descrição
Braço voltado para cima e elevar contra resistência
Teste de Yergason - descrição
cotovelo flexionado a 90º e antebraço em posição neutra (polegar voltado para cima); examinador segura o braço ao nível do cotovelo e do punho; o paciente tenta supinar o braço (girar palma da mão para cima) contra a resistência feita pelo examinador, enquanto este impede a flexão do cotovelo
luxação acromio-clavicular - classificação
Classificação de Rockwood
