Dor crónica (terminado) Flashcards
Definição
Duração ≥ 3 meses
2 componentes
Subjetiva
e
Biopsicossocial
Definição de dor, pelo IASP
“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
a lesão tecidular, real ou potencial, ou descrita em função dessa lesão.”
International Association for the Study of Pain (IASP)
Definição de dor, pela EFIC
“A dor é uma perceção privada que atinge um cérebro consciente,
tipicamente em resposta a um estímulo nóxico, mas por vezes também
na ausência de um estímulo”
European Federation of IASP Chapters (EFIC)
Modelo da cebola de Loeser
do centro para a periferia:
- lesão ou estimualção nervosa -> perceção da dor -> sofrimento -> comportamento de dor -> interação com o ambiente
Terminologia (5)
Alodinia
Hiperalgesia
Hipostesia
Disestesia
Parestesia
(entre outros)
Quais são os fatores de risco para dor crónica? (8)
o Sexo feminino
o Idade
o Baixo rendimento
o Baixo nível de escolaridade
o Excesso de peso e obesidade
o Ansiedade e depressão
o Desemprego
o História de acidente de viação
Localizações frequentes de dor crónica
42% região lombar
27% pernas
24% joelhos
17% região cervical
15% braços
13% anca
12% cabeça
12% ombros
12% região dorsal
12% pés
Dor crónica – classificação pelo mecanismo (4)
▪ Dor nociceptiva
▪ Dor neuropática
▪ Dor mista
▪ Disfuncional/psicogénica
Dor nociceptiva - definição
Deve-se à ativação de nociceptores (com sistema somatossensitivo integro)
o Somática: dor bem localizada que segue o trajeto do nervo, pode ser uma dor superficial (ao
nível cutâneo) ou mais profunda (músculos; ossos; articulações)
o Visceral: acontece por ativação de nociceptores localizados nos órgãos internos que são ativados
em resposta a isquemia, estiramento ou inflamação, sendo uma dor pouco localizada, difusa e é
frequentemente sentida em áreas distantes da lesão, mais superficiais (dor referida)
2 tipos de dor nocicetiva
Somática
Visceral
Dor nociceptiva somática - definição
Dor bem localizada que segue o trajeto do nervo, pode ser uma dor superficial (ao nível cutâneo) ou mais profunda (músculos; ossos; articulações)
Dor nociceptiva visceral - definição
Acontece por ativação de nociceptores localizados nos órgãos internos que são ativados em resposta a isquemia, estiramento ou inflamação, sendo uma dor pouco localizada, difusa e é
frequentemente sentida em áreas distantes da lesão, mais superficiais (dor referida)
Dor neuropática - definição
Causada por dano ou doenças que afetam o sistema somatossensitivo (periférico ou central)
Na maioria das vezes é descrita como queimadura, choque elétrico, em facada ou como “picadas de agulhas”
Dor crónica - 7 grupos
Chronic primary pain
Chronic cancer pain
Chronic postsurgical and posttraumatic pain
Chronic neuropathic pain
Chronic headache and orofacial pain
Chronic visceral pain
Chronic musculoskeletal pain
Dor de ritmo inflamatório - resumo
A dor é mais intensa de manhã, diminuindo ao longo do dia, mas agravando-se ao meio da tarde
- durante a noite, a dor exacerba-se, acordando o doente
Dor de ritmo inflamatório - caraterísticas
Rigidez matinal > 30 minutos
Fadiga +++
Atividade ↓ dor
Repouso ↑ dor
Tumefação +
Crepitações finas
Dor de ritmo mecânico - resumo
A dor intensifica-se durante o dia e com a realização de atividades de sobrecarga articular
- melhora com o repouso
Dor de ritmo mecânico - caraterísticas
Rigidez matinal < 30 minutos
Fadiga -
Atividade ↑ dor
Repouso ↓ dor
Tumefação ±
Crepitações grosseiras
Dor crónica - Avaliação (10)
Localização
Qualidade
Intensidade
Duração
Frequência
Fatores de alívio e de agravamento
Implicação nas AVD
Impacto emocional e socioeconómico
Sintomas associados
Terapêuticas realizadas e seu efeito
Dor crónica - expectativas e recursos
Conhecer e gerir expectativas
Conhecer recursos disponíveis
Dor crónica: avaliação da intensidade (4 escalas)
Escala numérica
Escala visual analógica
Escala qualitativa
Escala de faces de Wong-Baker
Escala numérica
0 - ausência de dor
10 - dor máxima
(em números)
Escala visual analógica
0 - ausência de dor
10 - dor máxima
(em linha)
Escala qualitativa da dor
sem dor
dor ligeira
dor moderada
dor intensa
dor máxima
Escala de faces de Wong-Baker
0 a 5, com carinhas
Dor crónica - avaliação: qualidade
Ferro em brasa
Formigueiro
Frio gelado
Beliscão no nervo
Rastejar sobre a pele
Facada
Choque elétrico
Alfinetes
Espasmo agudo
Perfurante
Arame farpado
Queimadura
Escalas multidimensionais
Ex. brief pain inventory
- se teve dor durante o proprio dia
- localização visual da dor
- intensidade maxima nas ultimas 24 horas
- descrição da dor nas ultimas 24 horas
- média da dor
- quanta dor tem neste momento
- que medicação ou tratamentos faz para a dor
- nas últimas 24h, quanto alivio teve com a mediação ou tratamentos para a dor
- nas ultimas 24 horas, se a dor interferiu com atividade geral, humor, capacidade de andar, trabalho normal (inclui quer trabalho fora quer trabalho em casa e tarefas em casa), relações com as outras pessoas, sono e qualidade de vida
Avaliação dor neuropática
Questionário DN-4
Questionário DN-4 para dor neuropática
Pontuação ≥ 4 sugere presença de dor neuropática
QUESTIONÁRIO DO DOENTE: Q1 E Q2
Q1: a dor apresenta uma, ou mais, das caraterísticas seguintes:
- queimadura
- sensação de frio doloroso
- choques elétricos
Q2: na mesma região da dor, sente também um ou mais dos seguintes sintomas:
- formigueiro
- picadas
- dormência
- comichão
EXAME DO DOENTE: Q3 E Q4
Q3: a dor está localizada numa zona onde o exame físico evidencia:
- hipoestesia ao tacto
- hipoestesia à picada
Q4: a dor é provocada ou aumentada por:
- fricção leve (“brushing”)
Demência avançada - 2 questionários para avaliação da dor crónica
PAINAD (heteroavaliação)
DOLOPLUS (avaliação comportamental da dor no idoso com dificuldades de comunicação)
PAINAD
Respiração independente da vocalização
- normal: 0 pontos
- respiração ocasionalmente difícil; curto período de hiperventilação: 1 ponto
- respiração dificil e ruidosa; periodo longo de hiperventilação, respiração Cheyne-Stokes: 2 pontos
Vocalização negativa
- nenhuma: 0 pontos
- queixume ou gemido ocasional; tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação: 1 ponto
- chamamento perturbado repetitivo; queixume ou gemido alto; choro: 2 pontos
Expressão facial
- sorridente ou inexpressiva: 0 pontos
- triste; amedrontada; sobrancelhas franzidas: 1 ponto
- esgar facial: 2 pontos
Linguagem corporal
- relaxada: 0 pontos
- tensa; andar para cá e para lá de forma angustiada; irrequieta: 1 ponto
- rigida; punhos cerrados; joelhos fletidos; resistencia à aproximação ou ao cuidado; agressiva: 2 pontos
Consolabilidade
- sem necessidade de controlo: 0 pontos
- distraido ou tranquilizado pela voz ou toque: 1 ponto
- impossivel de consolar, distrair ou tranquilizar: 2 pontos
Conceito de Dor Total - multidimensionalidade da dor
Dor total depende de:
- fatores sociais
- sintomas fisicos
- fatores psicologicos
- fatores espirituais
Também influenciado por
- cultura
- educação
- personalidade
- suporte
Dor crónica - particularidades no idoso: prevalencia
- até 50% dos idosos na comunidade
- até ~80% dos idosos institucionalizados
Dor crónica - particularidades no idoso: roda dentada
Etiologia multifatorial
Diferentes manifestações
Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
Dor crónica - particularidades no idoso: etiologia multifatorial
Identificar principais comorbilidades que contribuem para a dor e influenciam tratamento
Dor crónica - particularidades no idoso: “pain signature” (diferentes manifestações)
Alterações do humor
Insónia
Isolamento
Anorexia
Instabilidade da marcha
Quedas
Perda de capacidade funcional
Dor crónica - particularidades no idoso: alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
- Alteração na absorção e depuração
- Polimedicação
- Risco de interações medicamentosas
Identificar alvos de tratamento
Diminuição da massa magra = menor % corporal de água (sarcopenia e desidratação) - consequências para fármacos
Fármacos hidrossolúveis
- Menor volume de distribuição, atingem mais
rapidamente o pico de concentração;
- Menor semivida; + toxicidade
- e.g. paracetamol, diclofenac, morfina,
hidromorfona, etc
Abordagem:
* Doses menores (iniciar e
escalar dose)
* Administração mais
frequente, se necessário
Aumento da % massa gorda - consequências para fármacos
Fármacos lipossolúveis
- Maior volume de distribuição, atingem mais
lentamente o pico de concentração;
- Maior semivida/acumulação; + toxicidade
- e.g. naproxeno, ibuprofeno, opióides exceto
morfina e hidromorfona, ADT, etc
Abordagem:
* Start low, go slow
(esperar pelo menos 3
semividas antes de
aumentar dose)
* Aumentar intervalo
entre as administrações,
se necessário
Resumo da avaliação da dor crónica na pessoa idosa (9)
identificar a presença de dor no idoso qualquer que seja o contexto de observação, na consulta, na urgência, no internamento ou no domicilio
avaliar a dor por rotina considerando que os idosos podem não a manifestar
considerar como dor outros termos usados pelos idosos para a expressar: mal-estar, agonia, moinha, queimor, formigueiro, etc
escolher a escala numérica ou a escala qualitativa como primeira alternativa
recorrer a observação comportamental completa quando há dificuldade de comunicação
usar diagramas ou, em alternativa, considerar os locais que o idoso apontar
detetar as possiveis causas de dor através do exame fisico cuidado
completar sempre a avaliação da história da dor com as outras dimensões, psicológica, social, cultural e espiritural
solicitar a colaboração de familiares e/ou cuidadores para auxiliar na interpretação das alterações comportamentais indicativas de dor
Dor crónica – estratégias não farmacológicas
Exercício
Aplicação local de calor ou frio
Massagem
Diatermia ou ultrassons
Imobilização
Cirurgia
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Educação do doente e do cuidador
Estratégias cognitivas
Distração (música; terapia com animais; aromaterapia …)
Dor crónica – terapêutica farmacológica: escolha do fármaco
Escolha do fármaco:
▪ Etiologia da dor;
▪ Intensidade da dor;
▪ Resposta prévia a
analgésicos;
▪ Função hepática e renal
Star low, and go slow, but do so!
Dor crónica – terapêutica farmacológica: dor esporádica/ episódica
usar analgésicos de ação rápida e curta duração
Dor crónica – terapêutica farmacológica: dor contínua
formulações de duração longa ou libertação gradual (iniciar com doses baixas e aumentar lentamente)
Escala de progressão da terapêutica da dor, pela OMS
degrau 1 - não opioide +- adjuvante
degrau 2 - se dor persiste ou aumenta: opioide fraco para dor ligeira a moderada +- não opioide +- adjuvante
degrau 3 - se dor persiste ou aumenta: opioide forte para dor moderada a grave +- não opioide +- adjuvante
Dor crónica – terapêutica farmacológica: 5 caraterísticas
- Pela boca: privilegiar via oral sempre que possível; via transdérmica, não sendo invasiva pode ser uma via
alternativa de 1.ª linha - Pelo relógio: horário regular e não apenas doses em SOS
- Pela escada: embora, por vezes seja necessário
“elevador” - Para o indivíduo: individualizar tratamento
- Atenção aos detalhes: abordar outros problemas
(conceito de dor total); evitar atrasos no tratamento;
procurar causas reversíveis/ tratáveis para a dor (p.ex. # de fragilidade)
DGS - escada: degrau 1
Dor ligeira - Degrau 1
Analgésicos não opióides:
- Paracetamol
- AINEs
+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina
DGS - escada: degrau 2
Dor moderada - Degrau 2
Opióides fracos (Codeína; Tramadol) + analgésicos não
opióides
+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina
DGS - escada: degrau 3
Dor intensa - Degrau 3
Opióides fortes (Morfina; Tapentadol; Oxicodona; Hidromorfona; Buprenorfina; Fentanilo) + analgésicos não opióides
+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina
DGS - escada: degrau 4
Dor refratária ao tratamento - Degrau 4
Técnicas invasivas (analgésicos por via espinhal, bloqueios nervosos)
+
Opioides fortes
Opioides fracos
Paracetamol
AINE
+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina
Paracetamol - papel importante na analgesia…
Papel importante na analgesia multimodal, com perfil de segurança excelente e poucas interações farmacológicas
Paracetamol - analgésico de eleição para…
Analgésico de eleição para dor músculo‐esquelética ligeira e moderada com pico plasmático aos 30-60 minutos
Paracetamol - efeito adverso mais importante
O efeito adverso mais importante é a hepatotoxicidade, com queixas de náuseas e vómitos nas primeiras horas, dores abdominais e falência renal com oligúria em 24 e 48 horas
Paracetamol - dose máxima
Dose máxima em adultos saudáveis: 4g/dia
Algumas exceções: idade >80 anos; cirrose; fragilidade; desnutrição; abuso crónico de álcool;
anticoagulantes cumarínicos → 2g/dia
Metamizol - pertence ao grupo…
Pertence ao grupo das pirazolonas (AINE), mas tem ação anti-inflamatória pobre. Tem ação analgésica e antipirética
Metamizol - atua na dor…
Atua na dor visceral (e.g. dor pós cirúrgica, cólicas viscerais)
Metamizol - contraindicações
asma, porfiria, deficiência de fosfato-6-glicose
Metamizol - efeitos adversos
Agranulocitose (risco 1.1/milhão), citopenias, reações de hipersensibilidade, Sd.
Stevens-Johnson e Sd. De Lyell, nefrite insterticial
Metamizol - dose máxima
Dose máxima em adultos saudáveis: 3450mg/dia (6x 575mg)
AINE - prescrição deve ter em conta…
Prescrição deve ter em conta perfil de risco
Não deve ser utilizado mais que um AINE em simultâne
Só deverão ser usados durante curtos períodos, durante uma crise de dor, na dose efetiva mais baix
População idosa é particularmente vulnerável aos riscos relacionados com os AINE
AINE - efeitos adversos consoante COX
COX-1:
- cardiovascular: +
- gastrointestinal: +++
- renal: ++
COX-2:
- cardiovascular: +++
- gastrointestinal: +
- renal: ++
AINE - toxicidade GI
Toxicidade GI: dispepsia, náuseas, vómitos, epigastralgias, úlceras pépticas e hemorragias GI
Doentes com alto risco GI, ou se existirem sintomas GI de novo, deve ser considerada uma estratégia de gastroproteção
AINE - se doente com elevado risco de eventos cardiovasculares…
Nos doentes com elevado risco de eventos cardiovasculares, incluindo pessoas com eventos prévios, o AINE preferencial deverá ser o naproxeno
AINE - são considerados fatores de alto risco para hemorragia gastrointestinal
▪ doentes idosos (≥ 65 anos);
▪ antecedentes pessoais de úlcera péptica;
▪ utilização de corticosteroides sistémicos;
▪ utilização de anticoagulantes (varfarina ou outros);
▪ utilização concomitante de ácido acetilsalicílico;
▪ infeção por Helicobacter pylori
AINE - são considerados fatores de alto risco cardiovascular:
▪ antecedentes pessoais de AVC;
▪ antecedentes pessoais de AIT;
▪ antecedentes pessoais de SCA;
▪ angina estável;
▪ antecedentes pessoais de revascularização arterial;
▪ DAP
AINEs com maior seletividade para COX-1 por ordem decrescente
Flurbiprofeno - inibidor da COX-1
Cetoprofeno - inibidor da COX-1
Fenoprofeno - inibidor da COX-1
Oxaprozin - inibidor da COX-1
Tolmetin - inibidor da COX-1
Indometacina - AINE não seletivo
Ibuprofeno - AINE não seletivo
AINEs com maior seletividade para COX-2 por ordem decrescente
Lumiracoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)
Etoricoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)
Rofecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)
Valdecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)
Nimesulida - inibidores da COX-2 mais antigos
Celecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)
Diclofenac - inibidores da COX-2 mais antigos
Ácido mefenâmico - inibidores da COX-2 mais antigos
Etodolac - inibidores da COX-2 mais antigos
Salsalato - inibidores da COX-2 mais antigos
Meloxicam - inibidores da COX-2 mais antigos
Sulindac - AINE não seletivo
Nabumetona - AINE não seletivo
Cetorolac - AINE não seletivo
Piroxicam - AINE não seletivo
Naproxeno - AINE não seletivo
AINEs - complicações GI e CV dependem …
Da dose
AINE - se risco CV baixo e riso GI baixo
Naproxeno ou ibuprofeno (outros AINE são alternativas razoáveis)
AINE - se risco CV baixo e risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE
Inibidor seletivo da COX-2 (celecoxib ou etoricoxib)
ou
AINE clássico associado a gastro-proteção
AINE - se risco CV alto (doentes com doença vascular estabelecida) ou DCV ou prevenção secundária (os que tiverem indicação para antiagregação com ácido acetilsalicílico em dose baixa, deverão mantê-la)
AINEs orais devem ser evitados sempre que
possível
Se necessário, celecoxib (até 200mg id) ou naproxeno até 500mg bid + IBP
(se risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE: preferir coxib ou associar IBP ao naproxeno)
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - interação com alimentos
O álcool aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal
O alho potencia o efeito antiagregante.
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - absorção
Gástrica/Duodenal
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - distribuição
Hidrossolúvel
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - metabolismo
Fase I
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - eliminação
99% renal (aumenta com o pH)
AAS (Ácido Acetilsalicílico) - formulações disponíveis
Comprimido, granulado, efervescente, cápsula
Acemetacina - interação com alimentos
Não foram reportadas interações.
Acemetacina - absorção
Gástrica (pré-fármaco)
Acemetacina - distribuição
Hidrossolúvel
Acemetacina - metabolismo
Fase II (Glucuronidação)
Acemetacina - eliminação
40% renal e 60% fecal
Acemetacina - formulações disponíveis
Cápsula
Diclofenac - interação com alimentos
Não foram reportadas interações
Diclofenac - absorção
Gástrica/Duodenal
Diclofenac - distribuição
Hidrossolúvel
Diclofenac - metabolismo
Fases I e II
Diclofenac - eliminação
60% renal e 35% fecal
Diclofenac - formulações disponíveis
Tópico, comprimido, comprimido dispersível, solução bucal, injetável, supositório, infiltração cutânea, transdérmico, colírio
Etodolac - interações com alimentos
Não foram reportadas interações
Etodolac - absorção
Gástrica/Duodenal
Etodolac - distribuição
Hidrossolúvel
Etodolac - metabolismo
Fases I e II
Etodolac - eliminação
70% renal e 30% fecal
Etodolac - formulações disponíveis
Comprimido, cápsula
Etoricoxib - interação com alimentos
Não foram reportadas interações
Etoricoxib - absorção
Gástrica/Duodenal
Etoricoxib - distribuição
Hidrossolúvel
Etoricoxib - metabolismo
Fase II
Etoricoxib - eliminação
20% renal
Etoricoxib - formulações disponíveis
Comprimido
Ibuprofeno - interação com alimentos
Não foram reportadas interações.
Ibuprofeno - absorção
Gástrica/Duodenal
Ibuprofeno - distribuição
Lipossolúvel
Ibuprofeno - metabolismo
Fase I
Ibuprofeno - eliminação
60% renal e 40% fecal
Ibuprofeno - formulações disponíveis
Comprimido, granulado efervescente, suspensão oral, gel
Naproxeno - interação com alimentos
- Os alimentos retardam a absorção
- A doença hepática crónica alcoólica reduz as concentrações
Naproxeno - absorção
Gástrica/Duodenal
Naproxeno - distribuição
Lipossolúvel
Naproxeno - metabolismo
Fase I
Naproxeno - eliminação
95% renal e 5% fecal
Naproxeno - formulações disponíveis
Comprimido, gel, supositório
Paracetamol - interação com alimentos
Não foram reportadas interações
Paracetamol - absorção
- Gástrica (mínima)
- Duodenal (principal)
Paracetamol - distribuição
Hidrossolúvel
Paracetamol - metabolismo
Fase I e Fase II (um metabolito hepatotóxico é formado)
Paracetamol - eliminação
90-100% renal
Paracetamol - formulações disponíveis
Xarope, granulado, comprimido, comprimido efervescente, solução injetável, supositório
Opióides e idosos
Idosos têm uma maior sensibilidade à ação dos opióides tanto na sua vertente terapêutica‐analgesia, como na sua vertente iatrogénica‐sedação e outras reações secundárias
Esta maior sensibilidade é
independente das alterações farmacocinéticas relacionadas com a idade
Nesta faixa etária as doses
devem ser mais baixas e os intervalos entre tomas mais longos
Petidina no idoso
Petidina não aconselhável no idoso – acumula-se no organismo
Opióides - efeitos secundários frequentes
Náuseas, vómitos (desenvolve-se tolerância), obstipação (não se desenvolve tolerância) (considerar prescrição com opióide de laxante osmótico e antiemético durante 3-5 dias) e sedação (temporária, melhora em poucos dias)
Opióides - prurido e mioclonia: tratamento
Prurido e a mioclonia tratam‐se, respetivamente, com anti‐histamínicos e clonazepam
Opioides - depressão respiratória
Depressão respiratória é rara
Particular atenção: idosos, desnutridos, esclerose múltipla, patologias respiratórias, uso de fármacos depressores do SNC
Opioides - imunossupressão
Imunossupressão (menor no caso da buprenorfina, hidromorfona e oxicodona)
Opióides minor (2)
CODEÍNA (1/10 da morfina po)
TRAMADOL (1/5 da morfina po)
Codeína - potência
1/10 da morfina po
Codeína - usada como…
Usada como analgésico e antitússico
Codeína - metabolização
10% da população é considerada “metabolizador” rápido da codeína e 10% não consegue metabolizar
Codeína - efeitos secundários
Efeitos no SNC – letargia, tonturas, sonolência
Mais náuseas e obstipação comparada com outros opióides
Codeína - associação
Em Portugal existe associado a paracetamol (30/60mg de codeína + 500/1000mg de paracetamol)
Dol-U-Ron Forte®
Posologia recomendada de 30-60 mg de 4/4h (máx. 360mg/dia), condicionado pela associação com
paracetamol
Codeína - metabolização e excreção
Metabolizada no fígado e excretada pelos rins – precaução em indivíduos com insuficiência renal e hepática
Tramadol - potência
1/5 da morfina po
Tramadol - máximo de dose
Máximo de 400mg/dia (idealmente não ultrapassar os 150mg/dia no idoso)
Tramadol - apresentações
Diferentes apresentações
Tramadol - metabolizadores
Fracos metabolizadores e metabolizadores intermédios não vão ter efeito analgésico satisfatório (via CYP2D6)
Tramadol - dor neuropática?
Pode ser usado na dor neuropática (fármaco de 2ª ou 3ª linha)
Tramadol - efeitos laterais
Efeitos laterais: sonolência, obstipação, tonturas, náuseas, hipotensão ortostática
São dose dependentes
Pode exacerbar distúrbios cognitivos e da marcha em idosos
Tramadol - metabolização e excreção
Metabolizado no fígado e excretado pelos rins – precaução em indivíduos com insuficiência renal e hepática
Tramadol - evitar em doentes…
Deve ser evitado nos doentes com epilepsia, dado que diminui o limiar convulsivo
Tramadol - formulações disponíveis: ação rápida
- Cápsulas de libertação rápida (50mg que podem ser administradas a cada 4-6horas); Tramal®; Genéricos
- Comprimido de libertação rápida (100mg, a cada 3-5 horas); Paxilfar ®
- Comprimido orodispersível de 50 mg (Travex Rapid®)
- Solução oral 100mg/ml (2 sistemas: Tramal doseador em que 4 doses = 50 mg e Genéricos conta-gotas em que 10 gotas = 50 mg)
Tramadol - formulações disponíveis: ação prolongada
- Comprimidos e cápsulas de libertação prolongada (doses 50, 100, 150, 200 mg, ditos “retardados” que devem ser administrados a cada 12h; Travex ®, Tramal Retard®, Genéricos
- Comprimidos de libertação prolongada (ditos “longos” que devem ser administrados apenas uma vez por dia, nas doses
de 100, 150, 200, 300 e 400; Tram-U-Rom OD®; Travex Long®
Tramadol - formulações disponíveis: combinação
- TR 37.5 mg + PCM 325 mg (Zaldiar®, ação rápida)
- TR 75 mg + PCM 600 mg (Zilpen®, ação rápida); Zilpen LP® (ação prolongada 12/12 horas)
- TR 75 mg + Dexcetoprofeno 25 mg (Skudexa®, até 8/8 horas)
Opioides major (6)
MORFINA (opióide de referência)
TAPENTADOL (1/2,5 da morfina po)
OXICODONA (2:1 da morfina po)
HIDROMORFONA (5:1 da morfina po)
FENTANILO (100:1 da morfina po)
BUPRENORFINA (75:1 da morfina po)
Morfina - teto de dose
Sem teto de dose
Morfina - formulações
Diferentes formulações (libertação rápida (Oromorph® [gotas]; Sevredol® cp 10 e 20mg) e prolongada (MST® 10,
30, 60, 100mg)
Morfina - dor neuropática?
Pode ser usada na dor neuropática
Morfina - excreção
Excreção renal → necessidade de ajuste de dose se insuficiência renal (evitar se TFG<30mL/min/m2)
Tapentadol - potência
1/2,5 da morfina po
Tapentadol - mecanismo de ação
Mecanismo dual de ação: potente agonista dos recetores μ opióides; inibição da recaptação da
noradrenalina; Tem efeito na dor neuropática (fármaco de 2ª ou 3ª linha)
Tapentadol - tolerância
Melhor tolerado: menos efeitos GI e obstipação
Tapentadol - ajuste de dose
Sem necessidade de ajuste de dose para TFG≥ 30 ml/min/m2
Tapentadol - dose
Dose inicial: 50mg 12/12h; Dose máxima: 500mg/dia
Tapentadol - formulação
Disponível formulação de libertação prolongada (Palexia retard® ou genérico) e rápida (Palexia®)
Tapentadol - disfunção hepática
Na disfunção hepática é necessário reduzir a dose e na disfunção grave não deve ser administrado
Oxicodona - potência
2:1 da morfina po
Oxicodona - teto de dose
Sem teto de dose
Oxicodona - dor neuropática?
Pode ser usado na dor neuropática
Oxicodona - combinação
Existe em combinação com a naloxona para minimizar obstipação
Oxicodona - formulação
Em Portugal - formulação oral de libertação prolongada (Targin® comp 10+5; 20+10; 40+20; Olbete® comp. 5, 10, 20, 40, 80mg)
Oxicodona - interações medicamentosas
Múltiplas interações medicamentosas
Oxicodona - insuficiência hepática
Evitar na insuficiência hepática
Hidromorfona - potência
5:1 da morfina po
Hidromorfona - teto de dose
Sem teto de dose
Hidromorfona - técnica “Oros”
Técnica “Oros”: comprimido é inquebrável e aparece inteiro nas fezes
Hidromorfona - absorção
Absorção no cólon, pelo que deve está contraindicado nos doentes submetidos a colectomias, com diarreia profusa ou obstipação grave
Hidromorfona - formulações
Disponíveis formulações de libertação prolongada com duração de ação de 24 horas (Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64mg)
Hidromorfona - excreção
Excreção 80% cólon e 20% renal – boa opção em utentes com insuficiência renal
Fentanilo - potência
100:1 da morfina po
Fentanilo - teto de dose
Sem teto de dose
Fentanilo - início de ação
Início de ação do TD após 8-16h
Fentanilo - formulação TD
Formulação TD de uso a cada 72h (3 dias); Durogesic® 12, 25, 50, 75 e 100µg/h; Fentanilo genérico 12,5, 25, 50, 75 e
100µg/h
Fentanilo - formulações de ação rápida
Formulações de ação rápida: para dor irruptiva; Abstral® (comp. sublingual 100, 200, 300, 400, 600 e 800µg);
Vellofent® (comp. sublingual 133, 267, 400, 533 e 800µg); Actiq®
(comp. para chupar 200, 400, 600 e 800µg); Breakyl®
(película bucal 200, 400 e 600µg); PecFent® (spray nasal 100 e 400µg)
Fentanilo - metabolização
Metabolização hepática
Pode ser usado em casos de insuficiência renal (precaução, 75% excreção renal) e hepática ligeira a moderada
Buprenorfina - potência
75:1 da morfina po
Buprenorfina - formulações
Formulações TD para uso durante 3 (Ramatrix® e genérico 35, 52,5 e 70µg/h) ou 4 dias (Transtec® 35, 52,5 e 70µg/h)
Dose máxima em investigação; 140ug/h?
Buprenorfina - início de ação
Início de ação do TD após 11-21h
Buprenorfina - perfil de segurança
Bom perfil de segurança→ seguro em idosos e doentes com insuficiência renal (90% excreção biliar)
Buprenorfina - dor neuropática?
Pode ser usado na dor neuropática
Buprenorfina - efeitos adversos
Risco de prolongamento do intervalo QT com doses acima de 20 µg/hora
Reações cutâneas locais
Opióides major transdérmico - aplicação
- Aplicar numa área de pele que seja plana, limpa e sem pelos, na parte superior do corpo, de preferência no peito, por baixo da clavícula, ou na parte superior das costas
- Rodar local de aplicação (para evitar irritação)
Opióides major transdérmico - fatores que condicionam a eficiência da via
Hipo ou hipertermia, edemas ou alterações
circulatórias no local da aplicação do patch, soluções de continuidade cutânea ou outros fatores que reduzam o contato entre a matriz do penso e a pele (e.g. pelos ou sudorese)
Codeína - interação com alimentos
Reduz a irritação gástrica quando administrada após alimentos
Codeína - absorção
Intestino delgado
Codeína - distribuição
Lipossolúvel
Codeína - metabolismo
Fase I e II
Codeína - eliminação
90% renal
Codeína - formulações disponíveis
Solução oral
Cápsula (com paracetamol e fenilefrina)
Xarope (com feniltoloxamina)
Comprimido (com paracetamol)
Supositório (com paracetamol)
Tramadol - interação com alimentos
Sem informações relevantes
Tramadol - absorção
Intestino delgado
Tramadol - distribuição
Lipossolúvel
Tramadol - metabolismo
Fase I (M1)
Tramadol - eliminação
100% renal
Tramadol - formulações disponíveis
Comprimido
Cápsula
Gotas orais
Orodispersível
Injetável
Granulado (com dextropropoxifeno)
Comprimido efervescente (com paracetamol)
Buprenorfina - interação com alimentos
Não apresenta informações relevantes
Buprenorfina - absorção
Intestino delgado e pele
Buprenorfina - distribuição
Lipossolúvel
Buprenorfina - metabolismo
Fase I (metabólitos inativos)
Buprenorfina - eliminação
90% biliar
Buprenorfina - formulações disponíveis
Sistema/adesivo transdérmico
Comprimido sublingual (uso exclusivo no tratamento de toxicodependência de opiáceos)
Fentanilo - interação com alimentos
A cafeína aumenta a biodisponibilidade e diminui a depuração
Fentanilo - absorção
Intestino delgado
Fentanilo - distribuição
Lipossolúvel
Fentanilo - metabolismo
Fase I (norfentanilo, metabólito inativo)
Fentanilo - eliminação
Não especificada
Fentanilo - formulações disponíveis
Comprimido sublingual
Comprimido para chupar
Película bucal
Sistema/adesivo transdérmico
Pulverização bucal
Solução injetável
Hidromorfona - interação com alimentos
Não apresenta informações relevantes
Hidromorfona - absorção
Cólon (sistema OROS)
Hidromorfona - distribuição
Hidrossolúvel
Hidromorfona - metabolismo
Fase I e II (80% H3G - epileptogénico)
Hidromorfona - eliminação
80% fecal, 20% renal
Hidromorfona - formulações disponíveis
Comprimido
Morfina - interação com alimentos
Não apresenta informações relevantes
Morfina - absorção
Intestino delgado
Morfina - distribuição
Hidrossolúvel
Morfina - metabolismo
Fase II (90% M3G - epileptogénico, 10% M6G - analgésico, normorfina - neurotóxica)
Morfina - eliminação
90% renal, 10% biliar
Morfina - formulações disponíveis
Comprimido
Solução injetável
Solução oral
Oxicodona - interação com alimentos
Não apresenta informações relevantes
Oxicodona - absorção
Intestino delgado
Oxicodona - distribuição
Lipossolúvel
Oxicodona - metabolismo
Fase I (noroxicodona e oximorfona)
Oxicodona - eliminação
Não especificada
Oxicodona - formulações disponíveis
Comprimido
Tapentadol - interação com alimentos
Não apresenta informações relevantes
Tapentadol - absorção
Intestino delgado
Tapentadol - distribuição
Lipossolúvel
Tapentadol - metabolismo
Fase II (glucoronidação, metabólito inativo)
Tapentadol - eliminação
100% renal
Tapentadol - formulações disponíveis
Comprimido
Indicação para uso de opioides
Os medicamentos opioides estão indicados no tratamento da dor nocicetiva ou mista, moderada a forte
Como iniciar terapêutica opioide?
Escolher um opioide apropriado (escolha individualizada)
- curta ação
- longa ação
- PRN
. ação rápida
. 1/6 a 1/10 da dose diária de opioide base
Iniciar com doses baixas (independentemente da intensidade da dor)
Monitorização a curto prazo
- alívio adequado da dor e sem efeitos adversos: manter a dose e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio adequado da dor e com efeitos adversos: tratar efeitos adversos, manter a dose e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio inadequado da dor; sem efeitos adversos: aumentar a dose (30-50%) e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio inadequado da dor e com efeitos adversos: tratar efeitos adversos,aumentar a dose (30-50%) e monitorizar a cada 12 semanas
Dor controlada: intensidade <= 3, durante 3 dias, com <= 3 PRN (med de resgate/SOS)
Iniciar terapêutica opióide - definir…
Definir terapêutica de base de formulação prolongada, atendendo à dor referida pelo doente, e à escada analgésica
Iniciar terapêutica opióide - estabelecer terapêutica de resgaste
Estabelecer terapêutica de resgate (fármaco de ação rápida) para dor irruptiva e/ou dor incidental:
o Normalmente 1/6 da dose diária total equivalente de morfina (a 1/10): definir intervalo de tomas do resgate e nº máx, segundo farmacocinética do fármaco
o Se a opção de resgate recai nos ultrarrápidos (pex. Fentanilo SL), a regra do 1/6 não é a recomendada, mas sim iniciar sempre pela dose mais baixa (pex. Abstral® 100ug ou Vellofent®133ug) e titular até à dose eficaz para o controlo da dor irruptiva
o É aconselhável mas não obrigatório que, sempre que possível, o fármaco de resgate seja a mesma substância que o analgésico de base
Iniciar terapêutica opióide - se muitos resgates…
Sempre que sejam necessários ≥ 3 resgates durante 3 dias seguidos, adequar a dose da terapêutica analgésica de base, calculando a nova dose de resgate
Rotação de opióides - definição
Definida como a “mudança de fármaco ou de via de administração com o objetivo de melhorar os resultados”
Rotação de opióides - pode ser necessária nas seguintes situações
- Redução da capacidade analgésica:
a. Agravamento da situação subjacente em doente tratado com opióides minor;
b. Razões farmacodinâmicas – tolerância ou hiperalgesia induzida por opióide;
c. Razões farmacocinéticas:
– Declínio da absorção do opióide (e.g. compromisso da via digestiva);
– Interação com outros fármacos;
– Acumulação de metabolitos;
– Redução da “clearance”/falência renal - Efeitos adversos incontroláveis/toxicidade:
a. Gastrointestinais (obstipação, náuseas e vómitos);
b. Neurológicos (sedação, sonolência, alucinações, etc.) - Outras ocorrências:
a. Doses máximas em apresentações com dois fármacos (e.g. paracetamol-codeína);
b. Custos do fármaco;
c. Rotura no fornecimento do fármaco;
d. Perda de via (oral, TTS, endovenosa) → importante antecipar
Rotação de opióides - como fazer?
Calcular a dose diária total de opióide, incluindo a dose de resgate
->
Com base nas tabelas de equianalgesia, converter para a dose equivalente de morfina
->
Determinar a dose do novo opióide através das tabelas de relação equianalgésica
->
Reduzir
* 25-30% da dose calculada devido a tolerância cruzada incompleta entre os opióides;
* 50% da dose calculada se o doente é idoso, debilitado ou se a dose do opióide prévio era muito alta. Também se a rotação for de TD para oral, sobretudo se ↑dose
->
Prever a necessidade de analgesia de resgate e reavaliar
Rotação de opióide administrado por via oral para TD: considerar que…
Considerar que a absorção dos opióides TD não é imediata; as concentrações séricas vão aumentando gradualmente ao longo de 24h após a aplicação inicial
→ implica que o efeito analgésico máximo só pode ser avaliado ao fim de 24h e que os analgésicos prévios
devem ser administrados na mesma dose durante as
primeiras 12h e, de acordo com a necessidade clínica, nas 12h seguintes
Rotação de opióide administrado por via oral para TD: ter presente a semivida…
Ter presente a semivida do opióide prévio que pode ser de 12h (morfina, tramadol, tapentadol, oxicodona) ou 24h (hidromorfona e tramadol), para programar os intervalos de tempo entre a colocação do opióide TD e a suspensão do opióide prévio
Desprescrição de opióide - sintomas de abstinência
Ansiedade, fadiga, hipersudorese, dores musculares, diarreia, craving (resolvem em 5-10 dias)
Disforia, insónia, irritabilidade, aumento da dor (duração de semanas a meses)
Desprescrição de opióide - exemplos (tramadol, tapentadol e hidromorfona)
Tramadol 100 mg bid -> reduzir 50 mg a cada 4 semanas
Tapentadol 100 mg bid (reduzir 50 mg a cada 4 semanas)
Hidromorfona 32 mg id (16+8 mg -> 16+4 mg -> 16 mg -> 8+4 mg -> 8 mg -> 4 mg -> STOP)
Desprescrição de opióide - 4 exemplos de métodos
Mais lento (em anos)
- reduzir 2 a 10% a cada 4 a 8 semanas com pausas na redução, se necessário
- considerar em pacientes medicados com altas doses de opioides de longa ação por muitos anos
Lento (em meses a anos)
- mais comum método de desprescrição
- reduzir 5 a 20% a cada 4 semanas com pausas na redução, se necessário
Rápido (em semanas)
- reduzir 10 a 20% a cada semana
Mais rápido (em dias)
- reduzir 20 a 50% da primeira dose, se necessário, depois reduzir 10 a 20% todos os dias
Fármacos adjuvantes: definição
Os adjuvantes são fármacos que têm indicações primárias para além do tratamento da dor, mas têm propriedades analgésicas
As respostas interindividuais são variáveis e o seu efeito não é imediato
Fármacos adjuvantes: exemplos
Anticonvulsivantes
- gabapentina
- pregabalina
- carbamazepina
- oxcarbazepina
Antidepressivos
- duloxetina
- antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)
Corticosteróides
Lidocaína e Capsaícina tópica
Relaxantes musculares
Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - pregabalina: doses
Dose inicial - 50 mg/dia (bid)
Dose máxima - 600 mg/dia
Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - gabapentina: doses
Dose inicial - 300 mg/dia (tid)
Dose máxima - 3600 mg/dia
Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - aprovação
Gabapentina e a pregabalina estão aprovadas para o tratamento da dor persistente
Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - em idosos
Em idosos devem ser iniciados em doses mais baixas e com titulações mais lentas do que nos adultos
jovens (sugere-se aumento de dose de 7 em 7 dias), pelo potencial de efeitos secundários aumentados
nos idosos, nomeadamente as vertigens, a disforia e as alterações cognitivas
Fármacos adjuvantes - anticonvulsivantes: nevralgia do trigémio
Carbamazepina e oxcarbazepina – 1.ª linha na nevralgia do trigémio
Fármacos adjuvantes: antidepressivos
Antidepressivos de duplo mecanismo (particularmente a duloxetina) estão aprovados para tratamento da
dor (e depressão, sobretudo com somatização) – efeito analgésico ocorre por volta do 3.º e 7.º dia
1ª Linha no tratamento da Neuropatia Diabética Dolorosa e neuropatia associada a QT
Fármacos adjuvantes: antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina, nortriptilina): boas opções no tratamento da dor crónica, mas apresentam vários efeitos laterais, devido a sua inespecificidade e efeitos anticolinérgicos (bloqueiam vários recetores, podendo causar boca seca, confusão, visão turva, taquicardia, obstipação, retenção urinária, vertigens e hipotensão ortostática)
Não devem ser usados nos casos de glaucoma de ângulo fechado e HBP
Evitar nos idosos
A nortriptilina é menos propensa a desencadear hipotensão ortostática nos idosos
Fármacos adjuvantes: corticosteróides - indicações e propriedades
Dor nociceptiva óssea (metastática) e dor neuropática
Os corticosteróides têm efeitos anti-inflamatórios, anti-edematoso, antiemético e estimulante do apetite
Fármacos adjuvantes: corticosteróides - efeitos adversos
Têm como potenciais efeitos adversos alterações neuropsíquicas, hiperglicemia e retenção de líquidos
Não devem ser administrados de uma forma crónica por poderem desencadear HTA, osteoporose, miopatia,
aumento do risco de infeção, toxicidade GI e efeito neuropsicológico tardio
Fármacos adjuvantes: corticosteróides - 2 principais
Dexametasona é o CT de eleição em cuidados paliativos – menor efeito mineralocorticóide
Prednisolona também muito usada pela facilidade de acesso (menor miopatia)
Fármacos adjuvantes: Lidocaína e Capsaícina tópica
Usada nos casos de dor neuropática periférica localizada – e.g. nevralgia pós-herpética e alodinia
Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: 7 exemplos
Tiocolquicosido
Metocarbamol
Baclofeno
Clonazepam
Tizanidina
Ciclobenzaprina
Diazepam
Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: tiocolquicosido
Para ≥ 16 anos; 8mg de 12/12h (máximo: 16mg/dia) até 7 dias per os; 4mg de 12/12h, durante 5
dias, IM
Não deve ser administrado durante a gravidez, aleitamento ou em mulheres em idade fértil sem método contracetivo eficaz
Se usado em doses altas e por período prolongado: risco de aneuploidia
Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: metocarbamol
Disponível em associação com paracetamol (Robaxizal Duo® 380mg metocarbamol/ 300mg
paracetamol)
Dose máx. 2cp 4/4 horas
No idoso: 1cp 6/6 horas
Menor efeito sedativo que a ciclobenzaprina
Dor neuropática - neuropatia periférica do diabético
1ª linha: duloxetina [ou pregabalina, UpToDate#]
2ª linha: capsaisina a
8%*
3ª linha: tramadol ou
tramadol+paracetamol
-> se efeitos adversos ou contra-indicação: tapentadol
Notas:
- # UpToDate: duloxetina, pregabalina e capsaisina 8%
aprovadas pela FDA para o tratamento da neuropatia diabética
- * Incongruência texto e esquema da NOC da DGS;
segundo UpToDate é a capsaisina a 8% a terapêutica mais adequada e não a lidocaína a 5%
Dor neuropática - idoso com nevralgia pós-herpética
1ª linha: lidocaína 5%
2ª linha: capsaicina 8%
Dor neuropática - neuropatia periférica
1ª linha:
Amitriptilina, nortriptilina, imipramina
OU
Duloxetina, venlafaxina
OU
Gabapentina, pregabalina
Associar 2º fármaco
- Adulto com DNeL (doença neuropática localizada) e
nevralgia pósherpética: lidocaína 5%
- Adulto com DNeL (doença neuropática localizada) e
nevralgia do HIV:
capsaicina a 8%
3ª linha: tramadol ou
tramadol+paracetamol
-> se efeitos adversos ou contra-indicação: tapentadol
Dor neuropática: nevralgia do trigémio
1ª linha: carbamazepina ou
oxcarbazepina
Dor neuropática: neuropatia central
Se lesão medular:
- 1ª linha: pregabalina;
ADT
- 2ª linha: tramadol
Se pós-AVC:
- 1ª linha: ADT
Dor crónica - referenciação a consulta hospitalar: 5 informações a constar no pedido
1) História atual da dor
2) Comorbilidades associadas
3) Avaliação da dor, investigação realizada e resultados
4) Medicação (inicio, principio ativo, posologia, resultados e efeitos adversos)
5) Consultas prévias em Unidade Dor ou em unidades de saúde especializadas no tratamento da doença de base
Dor crónica - referenciação a consulta hospitalar: indicações
- Refractariedade à terapêutica instituída - dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica
de avaliação da dor) ou ainda de intensidade severa - Necessidade de titulação rápida de fármacos
- Polimedicação e com risco grave de interação farmacológica
- Efeitos adversos intoleráveis/toxicidade às alternativas terapêuticas
- Diagnóstico não estabelecido
- Necessidade de técnicas/fármacos hospitalares (e.g. capsaisina tópica)
Gabapetina - ajuste posológico, consoante TFG
- TFG > 80 mL/min/1,73 m²: 900–3600 mg/dia.
- TFG 50–79 mL/min/1,73 m²: 600–1800 mg/dia.
- TFG 30–49 mL/min/1,73 m²: 300–900 mg/dia.
- TFG 15–29 mL/min/1,73 m²: 150–600 mg/dia.
- TFG < 15 mL/min/1,73 m²: 150–300 mg/dia
Diálise: após a sessão de diálise, é recomendada a reposição com 200–300 mg
Pregabalina - ajuste posológico, consoante TFG
- TFG > 60 mL/min/1,73 m²: 600 mg/dia
- TFG 30–59 mL/min/1,73 m²: 300 mg/dia
- TFG < 15 mL/min/1,73 m²: 75 mg/dia
Diálise: após a sessão de diálise, deve-se fazer a reposição com 100 mg
Baclofeno - dose e apresentações
- Dose: 5–10 mg de 8/8h
- Dose máxima: 100 mg/dia
- Apresentações: Comprimidos de 10 mg e 25 mg
Clonazepam - dose e apresentações
- Dose: Início com 1 mg à noite, 4 noites. Titular até a dose de manutenção de 2–4 mg 12/12h
- Apresentações: Comprimidos de 0,5 mg e 2 mg, e solução oral de 2,5 mg/mL
Tizanidina - dose e apresentações
- Dose: Início com 2 mg à noite. Aumentar 2 mg a cada 3 dias. Dose máxima: 36 mg/dia dividida em 3 tomas (ou 2 tomas se comprimido de libertação prolongada - LP)
- Apresentações: Comprimidos de 2 mg (libertação normal - LN) e 6 mg (libertação prolongada - LP)
Ciclobenzaprina - dose e apresentações
- Dose: Início com 10 mg a cada 8 horas. Dose máxima: 60 mg/dia
- Apresentações: Comprimidos de 10 mg
Diazepam - dose e apresentações
- Dose: Iniciar com 5 mg ao deitar
Dose máxima: 30 mg/dia dividida em 3 tomas
- Apresentações: Comprimidos de 5 mg e 10 mg
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Hidromorfona OROS
Doses:
4 - 20 a 30 de morfina oral
8 - 40 de morfina oral
12 - 50, 60 e 70 de morfina oral
16 - 80 de morfina oral
20 - 100 de morfina oral
24 - 120 de morfina oral
28 - 140 de morfina oral
32 - 160 de morfina oral
36 - 180 de morfina oral
40 - 200 de morfina oral
44 - 220 de morfina oral
48 - 240 de morfina oral
56 - 280 de morfina oral
60 - 300 de morfina oral
64 mg - 320 de morfina oral
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): tramadol oral
Doses:
100 - 20 a 30 de morfina oral
200 - 40 de morfina oral
300 - 50 a 70 de morfina oral
400 mg - 80 de morfina oral
Não são recomendadas doses superiores a 400 mg/dia
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): codeína oral
Doses:
120 - 20 de morfina oral
180 - 30 de morfina oral
240 mg - 40 de morfina oral
Dose máxima de codeína: 240 mg/dia
Dose máxima da associação de codeína com paracetamol: 180 mg/dia
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Tapentadol Oral
Doses:
50 - 20 de morfina oral
100 - 40 de morfina oral
150 - 60 de morfina oral
200 - 80 de morfina oral
250 - 100 de morfina oral
300 - 120 de morfina oral
350 - 140 de morfina oral
400 - 160 de morfina oral
450 - 180 de morfina oral
500 mg - 200 de morfina oral
Observação: Não são recomendadas doses superiores a 500 mg/dia
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Oximorfona/Naloxona Oral
Doses:
10/5 - 20 de morfina oral
20/10 - 30 a 40 de morfina oral
30/15 - 50 a 60 de morfina oral
40/20 - 70 a 80 de morfina oral
60/30 - 100 a 120 de morfina oral
80/40 mg - 140 a 160 de morfina oral
Observação: Não são recomendadas doses superiores a estas combinações
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Morfina Endovenosa
Doses:
7 - 20 de morfina oral
10 - 30 de morfina oral
13 - 40 de morfina oral
17 - 50 de morfina oral
20 - 60 de morfina oral
23 - 70 de morfina oral
27 - 80 de morfina oral
33 - 100 de morfina oral
40 - 120 de morfina oral
47 - 140 de morfina oral
53 - 160 de morfina oral
60 - 180 de morfina oral
67 - 200 de morfina oral
73 - 220 de morfina oral
80 - 240 de morfina oral
93 - 280 de morfina oral
100 - 300 de morfina oral
106 mg - 320 de morfina oral
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Morfina Subcutânea
Doses:
10 - 20 de morfina oral
15 - 30 de morfina oral
20 - 40 de morfina oral
25 - 50 de morfina oral
30 - 60 de morfina oral
35 - 70 de morfina oral
40 - 80 de morfina oral
50 - 100 de morfina oral
60 - 120 de morfina oral
70 - 140 de morfina oral
80 - 160 de morfina oral
90 - 180 de morfina oral
100 - 200 de morfina oral
110 - 220 de morfina oral
140 - 240 de morfina oral
140 mg - 280 de morfina oral
150 - 300 de morfina oral
160 - 320 de morfina oral
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Tramadol Endovenoso/Subcutâneo
Doses:
66 - 20 de morfina oral
100 - 30 de morfina oral
132 - 40 de morfina oral
165 - 50 de morfina oral
198 - 60 de morfina oral
231 - 70 de morfina oral
264 - 80 de morfina oral
330 - 100 de morfina oral
330 - 120 de morfina oral
396 mg - 140 de morfina oral
Observação: Não são recomendadas doses superiores
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Fentanilo Transdérmico (a cada 3 dias)
Doses:
12,5 mcg/h - 30 a 50
25 mcg/h - 60 a 100
50 mcg/h - 120 a 180
75 mcg/h - 200 a 240
100 mcg/h - 280 a 320
Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Buprenorfina Transdérmica (a cada 2 semanas)
Doses:
35 mcg/h - 60 a 80 de morfina oral
52,5 mcg/h - 100 a 120 de morfina oral
70 mcg/h - 140 a 160 de morfina oral
105 mcg/h - 180 a 220 de morfina oral
140 mcg/h - 240 a 320
