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MGF1 > Dor crónica (terminado) > Flashcards

Dor crónica (terminado) Flashcards

1
Q

Definição

A

Duração ≥ 3 meses

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2
Q

2 componentes

A

Subjetiva
e
Biopsicossocial

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3
Q

Definição de dor, pelo IASP

A

“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
a lesão tecidular, real ou potencial, ou descrita em função dessa lesão.”

International Association for the Study of Pain (IASP)

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4
Q

Definição de dor, pela EFIC

A

“A dor é uma perceção privada que atinge um cérebro consciente,
tipicamente em resposta a um estímulo nóxico, mas por vezes também
na ausência de um estímulo”

European Federation of IASP Chapters (EFIC)

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5
Q

Modelo da cebola de Loeser

A

do centro para a periferia:
- lesão ou estimualção nervosa -> perceção da dor -> sofrimento -> comportamento de dor -> interação com o ambiente

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6
Q

Terminologia (5)

A

Alodinia

Hiperalgesia

Hipostesia

Disestesia

Parestesia

(entre outros)

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7
Q

Quais são os fatores de risco para dor crónica? (8)

A

o Sexo feminino

o Idade

o Baixo rendimento

o Baixo nível de escolaridade

o Excesso de peso e obesidade

o Ansiedade e depressão

o Desemprego

o História de acidente de viação

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8
Q

Localizações frequentes de dor crónica

A

42% região lombar

27% pernas

24% joelhos

17% região cervical

15% braços

13% anca

12% cabeça

12% ombros

12% região dorsal

12% pés

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9
Q

Dor crónica – classificação pelo mecanismo (4)

A

▪ Dor nociceptiva

▪ Dor neuropática

▪ Dor mista

▪ Disfuncional/psicogénica

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10
Q

Dor nociceptiva - definição

A

Deve-se à ativação de nociceptores (com sistema somatossensitivo integro)

o Somática: dor bem localizada que segue o trajeto do nervo, pode ser uma dor superficial (ao
nível cutâneo) ou mais profunda (músculos; ossos; articulações)

o Visceral: acontece por ativação de nociceptores localizados nos órgãos internos que são ativados
em resposta a isquemia, estiramento ou inflamação, sendo uma dor pouco localizada, difusa e é
frequentemente sentida em áreas distantes da lesão, mais superficiais (dor referida)

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11
Q

2 tipos de dor nocicetiva

A

Somática

Visceral

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12
Q

Dor nociceptiva somática - definição

A

Dor bem localizada que segue o trajeto do nervo, pode ser uma dor superficial (ao nível cutâneo) ou mais profunda (músculos; ossos; articulações)

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13
Q

Dor nociceptiva visceral - definição

A

Acontece por ativação de nociceptores localizados nos órgãos internos que são ativados em resposta a isquemia, estiramento ou inflamação, sendo uma dor pouco localizada, difusa e é
frequentemente sentida em áreas distantes da lesão, mais superficiais (dor referida)

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14
Q

Dor neuropática - definição

A

Causada por dano ou doenças que afetam o sistema somatossensitivo (periférico ou central)

Na maioria das vezes é descrita como queimadura, choque elétrico, em facada ou como “picadas de agulhas”

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15
Q

Dor crónica - 7 grupos

A

Chronic primary pain

Chronic cancer pain

Chronic postsurgical and posttraumatic pain

Chronic neuropathic pain

Chronic headache and orofacial pain

Chronic visceral pain

Chronic musculoskeletal pain

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16
Q

Dor de ritmo inflamatório - resumo

A

A dor é mais intensa de manhã, diminuindo ao longo do dia, mas agravando-se ao meio da tarde
- durante a noite, a dor exacerba-se, acordando o doente

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17
Q

Dor de ritmo inflamatório - caraterísticas

A

Rigidez matinal > 30 minutos

Fadiga +++

Atividade ↓ dor

Repouso ↑ dor

Tumefação +

Crepitações finas

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18
Q

Dor de ritmo mecânico - resumo

A

A dor intensifica-se durante o dia e com a realização de atividades de sobrecarga articular
- melhora com o repouso

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19
Q

Dor de ritmo mecânico - caraterísticas

A

Rigidez matinal < 30 minutos

Fadiga -

Atividade ↑ dor

Repouso ↓ dor

Tumefação ±

Crepitações grosseiras

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20
Q

Dor crónica - Avaliação (10)

A

Localização

Qualidade

Intensidade

Duração

Frequência

Fatores de alívio e de agravamento

Implicação nas AVD

Impacto emocional e socioeconómico

Sintomas associados

Terapêuticas realizadas e seu efeito

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21
Q

Dor crónica - expectativas e recursos

A

Conhecer e gerir expectativas

Conhecer recursos disponíveis

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22
Q

Dor crónica: avaliação da intensidade (4 escalas)

A

Escala numérica

Escala visual analógica

Escala qualitativa

Escala de faces de Wong-Baker

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23
Q

Escala numérica

A

0 - ausência de dor

10 - dor máxima

(em números)

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24
Q

Escala visual analógica

A

0 - ausência de dor

10 - dor máxima

(em linha)

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25
Q

Escala qualitativa da dor

A

sem dor

dor ligeira

dor moderada

dor intensa

dor máxima

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26
Q

Escala de faces de Wong-Baker

A

0 a 5, com carinhas

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27
Q

Dor crónica - avaliação: qualidade

A

Ferro em brasa

Formigueiro

Frio gelado

Beliscão no nervo

Rastejar sobre a pele

Facada

Choque elétrico

Alfinetes

Espasmo agudo

Perfurante

Arame farpado

Queimadura

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28
Q

Escalas multidimensionais

A

Ex. brief pain inventory

  • se teve dor durante o proprio dia
  • localização visual da dor
  • intensidade maxima nas ultimas 24 horas
  • descrição da dor nas ultimas 24 horas
  • média da dor
  • quanta dor tem neste momento
  • que medicação ou tratamentos faz para a dor
  • nas últimas 24h, quanto alivio teve com a mediação ou tratamentos para a dor
  • nas ultimas 24 horas, se a dor interferiu com atividade geral, humor, capacidade de andar, trabalho normal (inclui quer trabalho fora quer trabalho em casa e tarefas em casa), relações com as outras pessoas, sono e qualidade de vida
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29
Q

Avaliação dor neuropática

A

Questionário DN-4

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30
Q

Questionário DN-4 para dor neuropática

A

Pontuação ≥ 4 sugere presença de dor neuropática

QUESTIONÁRIO DO DOENTE: Q1 E Q2

Q1: a dor apresenta uma, ou mais, das caraterísticas seguintes:
- queimadura
- sensação de frio doloroso
- choques elétricos

Q2: na mesma região da dor, sente também um ou mais dos seguintes sintomas:
- formigueiro
- picadas
- dormência
- comichão

EXAME DO DOENTE: Q3 E Q4

Q3: a dor está localizada numa zona onde o exame físico evidencia:
- hipoestesia ao tacto
- hipoestesia à picada

Q4: a dor é provocada ou aumentada por:
- fricção leve (“brushing”)

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30
Q

Demência avançada - 2 questionários para avaliação da dor crónica

A

PAINAD (heteroavaliação)

DOLOPLUS (avaliação comportamental da dor no idoso com dificuldades de comunicação)

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31
Q

PAINAD

A

Respiração independente da vocalização
- normal: 0 pontos
- respiração ocasionalmente difícil; curto período de hiperventilação: 1 ponto
- respiração dificil e ruidosa; periodo longo de hiperventilação, respiração Cheyne-Stokes: 2 pontos

Vocalização negativa
- nenhuma: 0 pontos
- queixume ou gemido ocasional; tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação: 1 ponto
- chamamento perturbado repetitivo; queixume ou gemido alto; choro: 2 pontos

Expressão facial
- sorridente ou inexpressiva: 0 pontos
- triste; amedrontada; sobrancelhas franzidas: 1 ponto
- esgar facial: 2 pontos

Linguagem corporal
- relaxada: 0 pontos
- tensa; andar para cá e para lá de forma angustiada; irrequieta: 1 ponto
- rigida; punhos cerrados; joelhos fletidos; resistencia à aproximação ou ao cuidado; agressiva: 2 pontos

Consolabilidade
- sem necessidade de controlo: 0 pontos
- distraido ou tranquilizado pela voz ou toque: 1 ponto
- impossivel de consolar, distrair ou tranquilizar: 2 pontos

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32
Q

Conceito de Dor Total - multidimensionalidade da dor

A

Dor total depende de:
- fatores sociais
- sintomas fisicos
- fatores psicologicos
- fatores espirituais

Também influenciado por
- cultura
- educação
- personalidade
- suporte

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33
Q

Dor crónica - particularidades no idoso: prevalencia

A
  • até 50% dos idosos na comunidade
  • até ~80% dos idosos institucionalizados
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34
Q

Dor crónica - particularidades no idoso: roda dentada

A

Etiologia multifatorial

Diferentes manifestações

Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas

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35
Q

Dor crónica - particularidades no idoso: etiologia multifatorial

A

Identificar principais comorbilidades que contribuem para a dor e influenciam tratamento

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36
Q

Dor crónica - particularidades no idoso: “pain signature” (diferentes manifestações)

A

Alterações do humor

Insónia

Isolamento

Anorexia

Instabilidade da marcha

Quedas

Perda de capacidade funcional

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37
Q

Dor crónica - particularidades no idoso: alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas

A
  • Alteração na absorção e depuração
  • Polimedicação
  • Risco de interações medicamentosas

Identificar alvos de tratamento

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38
Q

Diminuição da massa magra = menor % corporal de água (sarcopenia e desidratação) - consequências para fármacos

A

Fármacos hidrossolúveis
- Menor volume de distribuição, atingem mais
rapidamente o pico de concentração;
- Menor semivida; + toxicidade
- e.g. paracetamol, diclofenac, morfina,
hidromorfona, etc

Abordagem:
* Doses menores (iniciar e
escalar dose)
* Administração mais
frequente, se necessário

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39
Q

Aumento da % massa gorda - consequências para fármacos

A

Fármacos lipossolúveis
- Maior volume de distribuição, atingem mais
lentamente o pico de concentração;
- Maior semivida/acumulação; + toxicidade
- e.g. naproxeno, ibuprofeno, opióides exceto
morfina e hidromorfona, ADT, etc

Abordagem:
* Start low, go slow
(esperar pelo menos 3
semividas antes de
aumentar dose)
* Aumentar intervalo
entre as administrações,
se necessário

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40
Q

Resumo da avaliação da dor crónica na pessoa idosa (9)

A

identificar a presença de dor no idoso qualquer que seja o contexto de observação, na consulta, na urgência, no internamento ou no domicilio

avaliar a dor por rotina considerando que os idosos podem não a manifestar

considerar como dor outros termos usados pelos idosos para a expressar: mal-estar, agonia, moinha, queimor, formigueiro, etc

escolher a escala numérica ou a escala qualitativa como primeira alternativa

recorrer a observação comportamental completa quando há dificuldade de comunicação

usar diagramas ou, em alternativa, considerar os locais que o idoso apontar

detetar as possiveis causas de dor através do exame fisico cuidado

completar sempre a avaliação da história da dor com as outras dimensões, psicológica, social, cultural e espiritural

solicitar a colaboração de familiares e/ou cuidadores para auxiliar na interpretação das alterações comportamentais indicativas de dor

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41
Q

Dor crónica – estratégias não farmacológicas

A

Exercício

Aplicação local de calor ou frio

Massagem

Diatermia ou ultrassons

Imobilização

Cirurgia

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

Educação do doente e do cuidador

Estratégias cognitivas

Distração (música; terapia com animais; aromaterapia …)

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42
Q

Dor crónica – terapêutica farmacológica: escolha do fármaco

A

Escolha do fármaco:
▪ Etiologia da dor;
▪ Intensidade da dor;
▪ Resposta prévia a
analgésicos;
▪ Função hepática e renal

Star low, and go slow, but do so!

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43
Q

Dor crónica – terapêutica farmacológica: dor esporádica/ episódica

A

usar analgésicos de ação rápida e curta duração

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44
Q

Dor crónica – terapêutica farmacológica: dor contínua

A

formulações de duração longa ou libertação gradual (iniciar com doses baixas e aumentar lentamente)

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45
Q

Escala de progressão da terapêutica da dor, pela OMS

A

degrau 1 - não opioide +- adjuvante

degrau 2 - se dor persiste ou aumenta: opioide fraco para dor ligeira a moderada +- não opioide +- adjuvante

degrau 3 - se dor persiste ou aumenta: opioide forte para dor moderada a grave +- não opioide +- adjuvante

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46
Q

Dor crónica – terapêutica farmacológica: 5 caraterísticas

A
  1. Pela boca: privilegiar via oral sempre que possível; via transdérmica, não sendo invasiva pode ser uma via
    alternativa de 1.ª linha
  2. Pelo relógio: horário regular e não apenas doses em SOS
  3. Pela escada: embora, por vezes seja necessário
    “elevador”
  4. Para o indivíduo: individualizar tratamento
  5. Atenção aos detalhes: abordar outros problemas
    (conceito de dor total); evitar atrasos no tratamento;
    procurar causas reversíveis/ tratáveis para a dor (p.ex. # de fragilidade)
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47
Q

DGS - escada: degrau 1

A

Dor ligeira - Degrau 1

Analgésicos não opióides:
- Paracetamol
- AINEs

+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina

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48
Q

DGS - escada: degrau 2

A

Dor moderada - Degrau 2

Opióides fracos (Codeína; Tramadol) + analgésicos não
opióides

+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina

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49
Q

DGS - escada: degrau 3

A

Dor intensa - Degrau 3

Opióides fortes (Morfina; Tapentadol; Oxicodona; Hidromorfona; Buprenorfina; Fentanilo) + analgésicos não opióides

+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina

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50
Q

DGS - escada: degrau 4

A

Dor refratária ao tratamento - Degrau 4

Técnicas invasivas (analgésicos por via espinhal, bloqueios nervosos)
+
Opioides fortes
Opioides fracos
Paracetamol
AINE

+- adjuvantes:
- Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina,
Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina

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51
Q

Paracetamol - papel importante na analgesia…

A

Papel importante na analgesia multimodal, com perfil de segurança excelente e poucas interações farmacológicas

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52
Q

Paracetamol - analgésico de eleição para…

A

Analgésico de eleição para dor músculo‐esquelética ligeira e moderada com pico plasmático aos 30-60 minutos

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53
Q

Paracetamol - efeito adverso mais importante

A

O efeito adverso mais importante é a hepatotoxicidade, com queixas de náuseas e vómitos nas primeiras horas, dores abdominais e falência renal com oligúria em 24 e 48 horas

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54
Q

Paracetamol - dose máxima

A

Dose máxima em adultos saudáveis: 4g/dia

Algumas exceções: idade >80 anos; cirrose; fragilidade; desnutrição; abuso crónico de álcool;
anticoagulantes cumarínicos → 2g/dia

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55
Q

Metamizol - pertence ao grupo…

A

Pertence ao grupo das pirazolonas (AINE), mas tem ação anti-inflamatória pobre. Tem ação analgésica e antipirética

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56
Q

Metamizol - atua na dor…

A

Atua na dor visceral (e.g. dor pós cirúrgica, cólicas viscerais)

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57
Q

Metamizol - contraindicações

A

asma, porfiria, deficiência de fosfato-6-glicose

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58
Q

Metamizol - efeitos adversos

A

Agranulocitose (risco 1.1/milhão), citopenias, reações de hipersensibilidade, Sd.
Stevens-Johnson e Sd. De Lyell, nefrite insterticial

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59
Q

Metamizol - dose máxima

A

Dose máxima em adultos saudáveis: 3450mg/dia (6x 575mg)

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60
Q

AINE - prescrição deve ter em conta…

A

Prescrição deve ter em conta perfil de risco

Não deve ser utilizado mais que um AINE em simultâne

Só deverão ser usados durante curtos períodos, durante uma crise de dor, na dose efetiva mais baix

População idosa é particularmente vulnerável aos riscos relacionados com os AINE

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61
Q

AINE - efeitos adversos consoante COX

A

COX-1:
- cardiovascular: +
- gastrointestinal: +++
- renal: ++

COX-2:
- cardiovascular: +++
- gastrointestinal: +
- renal: ++

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62
Q

AINE - toxicidade GI

A

Toxicidade GI: dispepsia, náuseas, vómitos, epigastralgias, úlceras pépticas e hemorragias GI

Doentes com alto risco GI, ou se existirem sintomas GI de novo, deve ser considerada uma estratégia de gastroproteção

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63
Q

AINE - se doente com elevado risco de eventos cardiovasculares…

A

Nos doentes com elevado risco de eventos cardiovasculares, incluindo pessoas com eventos prévios, o AINE preferencial deverá ser o naproxeno

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64
Q

AINE - são considerados fatores de alto risco para hemorragia gastrointestinal

A

▪ doentes idosos (≥ 65 anos);

▪ antecedentes pessoais de úlcera péptica;

▪ utilização de corticosteroides sistémicos;

▪ utilização de anticoagulantes (varfarina ou outros);

▪ utilização concomitante de ácido acetilsalicílico;

▪ infeção por Helicobacter pylori

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65
Q

AINE - são considerados fatores de alto risco cardiovascular:

A

▪ antecedentes pessoais de AVC;

▪ antecedentes pessoais de AIT;

▪ antecedentes pessoais de SCA;

▪ angina estável;

▪ antecedentes pessoais de revascularização arterial;

▪ DAP

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66
Q

AINEs com maior seletividade para COX-1 por ordem decrescente

A

Flurbiprofeno - inibidor da COX-1

Cetoprofeno - inibidor da COX-1

Fenoprofeno - inibidor da COX-1

Oxaprozin - inibidor da COX-1

Tolmetin - inibidor da COX-1

Indometacina - AINE não seletivo

Ibuprofeno - AINE não seletivo

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67
Q

AINEs com maior seletividade para COX-2 por ordem decrescente

A

Lumiracoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)

Etoricoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)

Rofecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)

Valdecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)

Nimesulida - inibidores da COX-2 mais antigos

Celecoxib - inibidores da COX-2 mais recentes (coxibs)

Diclofenac - inibidores da COX-2 mais antigos

Ácido mefenâmico - inibidores da COX-2 mais antigos

Etodolac - inibidores da COX-2 mais antigos

Salsalato - inibidores da COX-2 mais antigos

Meloxicam - inibidores da COX-2 mais antigos

Sulindac - AINE não seletivo

Nabumetona - AINE não seletivo

Cetorolac - AINE não seletivo

Piroxicam - AINE não seletivo

Naproxeno - AINE não seletivo

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68
Q

AINEs - complicações GI e CV dependem …

A

Da dose

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69
Q

AINE - se risco CV baixo e riso GI baixo

A

Naproxeno ou ibuprofeno (outros AINE são alternativas razoáveis)

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70
Q

AINE - se risco CV baixo e risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE

A

Inibidor seletivo da COX-2 (celecoxib ou etoricoxib)
ou
AINE clássico associado a gastro-proteção

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71
Q

AINE - se risco CV alto (doentes com doença vascular estabelecida) ou DCV ou prevenção secundária (os que tiverem indicação para antiagregação com ácido acetilsalicílico em dose baixa, deverão mantê-la)

A

AINEs orais devem ser evitados sempre que
possível

Se necessário, celecoxib (até 200mg id) ou naproxeno até 500mg bid + IBP
(se risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE: preferir coxib ou associar IBP ao naproxeno)

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72
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - interação com alimentos

A

O álcool aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal

O alho potencia o efeito antiagregante.

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73
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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74
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - distribuição

A

Hidrossolúvel

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75
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - metabolismo

A

Fase I

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76
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - eliminação

A

99% renal (aumenta com o pH)

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77
Q

AAS (Ácido Acetilsalicílico) - formulações disponíveis

A

Comprimido, granulado, efervescente, cápsula

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78
Q

Acemetacina - interação com alimentos

A

Não foram reportadas interações.

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79
Q

Acemetacina - absorção

A

Gástrica (pré-fármaco)

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80
Q

Acemetacina - distribuição

A

Hidrossolúvel

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81
Q

Acemetacina - metabolismo

A

Fase II (Glucuronidação)

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82
Q

Acemetacina - eliminação

A

40% renal e 60% fecal

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83
Q

Acemetacina - formulações disponíveis

A

Cápsula

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84
Q

Diclofenac - interação com alimentos

A

Não foram reportadas interações

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85
Q

Diclofenac - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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86
Q

Diclofenac - distribuição

A

Hidrossolúvel

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87
Q

Diclofenac - metabolismo

A

Fases I e II

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88
Q

Diclofenac - eliminação

A

60% renal e 35% fecal

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89
Q

Diclofenac - formulações disponíveis

A

Tópico, comprimido, comprimido dispersível, solução bucal, injetável, supositório, infiltração cutânea, transdérmico, colírio

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90
Q

Etodolac - interações com alimentos

A

Não foram reportadas interações

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91
Q

Etodolac - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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92
Q

Etodolac - distribuição

A

Hidrossolúvel

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93
Q

Etodolac - metabolismo

A

Fases I e II

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94
Q

Etodolac - eliminação

A

70% renal e 30% fecal

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95
Q

Etodolac - formulações disponíveis

A

Comprimido, cápsula

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96
Q

Etoricoxib - interação com alimentos

A

Não foram reportadas interações

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97
Q

Etoricoxib - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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98
Q

Etoricoxib - distribuição

A

Hidrossolúvel

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99
Q

Etoricoxib - metabolismo

A

Fase II

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100
Q

Etoricoxib - eliminação

A

20% renal

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101
Q

Etoricoxib - formulações disponíveis

A

Comprimido

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102
Q

Ibuprofeno - interação com alimentos

A

Não foram reportadas interações.

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103
Q

Ibuprofeno - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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104
Q

Ibuprofeno - distribuição

A

Lipossolúvel

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105
Q

Ibuprofeno - metabolismo

A

Fase I

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106
Q

Ibuprofeno - eliminação

A

60% renal e 40% fecal

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107
Q

Ibuprofeno - formulações disponíveis

A

Comprimido, granulado efervescente, suspensão oral, gel

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108
Q

Naproxeno - interação com alimentos

A
  • Os alimentos retardam a absorção
  • A doença hepática crónica alcoólica reduz as concentrações
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109
Q

Naproxeno - absorção

A

Gástrica/Duodenal

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110
Q

Naproxeno - distribuição

A

Lipossolúvel

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111
Q

Naproxeno - metabolismo

A

Fase I

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112
Q

Naproxeno - eliminação

A

95% renal e 5% fecal

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113
Q

Naproxeno - formulações disponíveis

A

Comprimido, gel, supositório

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114
Q

Paracetamol - interação com alimentos

A

Não foram reportadas interações

115
Q

Paracetamol - absorção

A
  • Gástrica (mínima)
  • Duodenal (principal)
116
Q

Paracetamol - distribuição

A

Hidrossolúvel

117
Q

Paracetamol - metabolismo

A

Fase I e Fase II (um metabolito hepatotóxico é formado)

118
Q

Paracetamol - eliminação

A

90-100% renal

119
Q

Paracetamol - formulações disponíveis

A

Xarope, granulado, comprimido, comprimido efervescente, solução injetável, supositório

120
Q

Opióides e idosos

A

Idosos têm uma maior sensibilidade à ação dos opióides tanto na sua vertente terapêutica‐analgesia, como na sua vertente iatrogénica‐sedação e outras reações secundárias

Esta maior sensibilidade é
independente das alterações farmacocinéticas relacionadas com a idade

Nesta faixa etária as doses
devem ser mais baixas e os intervalos entre tomas mais longos

121
Q

Petidina no idoso

A

Petidina não aconselhável no idoso – acumula-se no organismo

122
Q

Opióides - efeitos secundários frequentes

A

Náuseas, vómitos (desenvolve-se tolerância), obstipação (não se desenvolve tolerância) (considerar prescrição com opióide de laxante osmótico e antiemético durante 3-5 dias) e sedação (temporária, melhora em poucos dias)

123
Q

Opióides - prurido e mioclonia: tratamento

A

Prurido e a mioclonia tratam‐se, respetivamente, com anti‐histamínicos e clonazepam

124
Q

Opioides - depressão respiratória

A

Depressão respiratória é rara

Particular atenção: idosos, desnutridos, esclerose múltipla, patologias respiratórias, uso de fármacos depressores do SNC

125
Q

Opioides - imunossupressão

A

Imunossupressão (menor no caso da buprenorfina, hidromorfona e oxicodona)

126
Q

Opióides minor (2)

A

CODEÍNA (1/10 da morfina po)

TRAMADOL (1/5 da morfina po)

127
Q

Codeína - potência

A

1/10 da morfina po

128
Q

Codeína - usada como…

A

Usada como analgésico e antitússico

129
Q

Codeína - metabolização

A

10% da população é considerada “metabolizador” rápido da codeína e 10% não consegue metabolizar

130
Q

Codeína - efeitos secundários

A

Efeitos no SNC – letargia, tonturas, sonolência

Mais náuseas e obstipação comparada com outros opióides

131
Q

Codeína - associação

A

Em Portugal existe associado a paracetamol (30/60mg de codeína + 500/1000mg de paracetamol)

Dol-U-Ron Forte®

Posologia recomendada de 30-60 mg de 4/4h (máx. 360mg/dia), condicionado pela associação com
paracetamol

132
Q

Codeína - metabolização e excreção

A

Metabolizada no fígado e excretada pelos rins – precaução em indivíduos com insuficiência renal e hepática

133
Q

Tramadol - potência

A

1/5 da morfina po

134
Q

Tramadol - máximo de dose

A

Máximo de 400mg/dia (idealmente não ultrapassar os 150mg/dia no idoso)

135
Q

Tramadol - apresentações

A

Diferentes apresentações

136
Q

Tramadol - metabolizadores

A

Fracos metabolizadores e metabolizadores intermédios não vão ter efeito analgésico satisfatório (via CYP2D6)

137
Q

Tramadol - dor neuropática?

A

Pode ser usado na dor neuropática (fármaco de 2ª ou 3ª linha)

138
Q

Tramadol - efeitos laterais

A

Efeitos laterais: sonolência, obstipação, tonturas, náuseas, hipotensão ortostática

São dose dependentes

Pode exacerbar distúrbios cognitivos e da marcha em idosos

139
Q

Tramadol - metabolização e excreção

A

Metabolizado no fígado e excretado pelos rins – precaução em indivíduos com insuficiência renal e hepática

140
Q

Tramadol - evitar em doentes…

A

Deve ser evitado nos doentes com epilepsia, dado que diminui o limiar convulsivo

141
Q

Tramadol - formulações disponíveis: ação rápida

A
  • Cápsulas de libertação rápida (50mg que podem ser administradas a cada 4-6horas); Tramal®; Genéricos
  • Comprimido de libertação rápida (100mg, a cada 3-5 horas); Paxilfar ®
  • Comprimido orodispersível de 50 mg (Travex Rapid®)
  • Solução oral 100mg/ml (2 sistemas: Tramal doseador em que 4 doses = 50 mg e Genéricos conta-gotas em que 10 gotas = 50 mg)
142
Q

Tramadol - formulações disponíveis: ação prolongada

A
  • Comprimidos e cápsulas de libertação prolongada (doses 50, 100, 150, 200 mg, ditos “retardados” que devem ser administrados a cada 12h; Travex ®, Tramal Retard®, Genéricos
  • Comprimidos de libertação prolongada (ditos “longos” que devem ser administrados apenas uma vez por dia, nas doses
    de 100, 150, 200, 300 e 400; Tram-U-Rom OD®; Travex Long®
143
Q

Tramadol - formulações disponíveis: combinação

A
  • TR 37.5 mg + PCM 325 mg (Zaldiar®, ação rápida)
  • TR 75 mg + PCM 600 mg (Zilpen®, ação rápida); Zilpen LP® (ação prolongada 12/12 horas)
  • TR 75 mg + Dexcetoprofeno 25 mg (Skudexa®, até 8/8 horas)
144
Q

Opioides major (6)

A

MORFINA (opióide de referência)

TAPENTADOL (1/2,5 da morfina po)

OXICODONA (2:1 da morfina po)

HIDROMORFONA (5:1 da morfina po)

FENTANILO (100:1 da morfina po)

BUPRENORFINA (75:1 da morfina po)

145
Q

Morfina - teto de dose

A

Sem teto de dose

146
Q

Morfina - formulações

A

Diferentes formulações (libertação rápida (Oromorph® [gotas]; Sevredol® cp 10 e 20mg) e prolongada (MST® 10,
30, 60, 100mg)

147
Q

Morfina - dor neuropática?

A

Pode ser usada na dor neuropática

148
Q

Morfina - excreção

A

Excreção renal → necessidade de ajuste de dose se insuficiência renal (evitar se TFG<30mL/min/m2)

149
Q

Tapentadol - potência

A

1/2,5 da morfina po

150
Q

Tapentadol - mecanismo de ação

A

Mecanismo dual de ação: potente agonista dos recetores μ opióides; inibição da recaptação da
noradrenalina; Tem efeito na dor neuropática (fármaco de 2ª ou 3ª linha)

151
Q

Tapentadol - tolerância

A

Melhor tolerado: menos efeitos GI e obstipação

152
Q

Tapentadol - ajuste de dose

A

Sem necessidade de ajuste de dose para TFG≥ 30 ml/min/m2

153
Q

Tapentadol - dose

A

Dose inicial: 50mg 12/12h; Dose máxima: 500mg/dia

154
Q

Tapentadol - formulação

A

Disponível formulação de libertação prolongada (Palexia retard® ou genérico) e rápida (Palexia®)

155
Q

Tapentadol - disfunção hepática

A

Na disfunção hepática é necessário reduzir a dose e na disfunção grave não deve ser administrado

156
Q

Oxicodona - potência

A

2:1 da morfina po

157
Q

Oxicodona - teto de dose

A

Sem teto de dose

158
Q

Oxicodona - dor neuropática?

A

Pode ser usado na dor neuropática

159
Q

Oxicodona - combinação

A

Existe em combinação com a naloxona para minimizar obstipação

160
Q

Oxicodona - formulação

A

Em Portugal - formulação oral de libertação prolongada (Targin® comp 10+5; 20+10; 40+20; Olbete® comp. 5, 10, 20, 40, 80mg)

161
Q

Oxicodona - interações medicamentosas

A

Múltiplas interações medicamentosas

162
Q

Oxicodona - insuficiência hepática

A

Evitar na insuficiência hepática

163
Q

Hidromorfona - potência

A

5:1 da morfina po

164
Q

Hidromorfona - teto de dose

A

Sem teto de dose

165
Q

Hidromorfona - técnica “Oros”

A

Técnica “Oros”: comprimido é inquebrável e aparece inteiro nas fezes

166
Q

Hidromorfona - absorção

A

Absorção no cólon, pelo que deve está contraindicado nos doentes submetidos a colectomias, com diarreia profusa ou obstipação grave

167
Q

Hidromorfona - formulações

A

Disponíveis formulações de libertação prolongada com duração de ação de 24 horas (Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64mg)

168
Q

Hidromorfona - excreção

A

Excreção 80% cólon e 20% renal – boa opção em utentes com insuficiência renal

169
Q

Fentanilo - potência

A

100:1 da morfina po

170
Q

Fentanilo - teto de dose

A

Sem teto de dose

171
Q

Fentanilo - início de ação

A

Início de ação do TD após 8-16h

172
Q

Fentanilo - formulação TD

A

Formulação TD de uso a cada 72h (3 dias); Durogesic® 12, 25, 50, 75 e 100µg/h; Fentanilo genérico 12,5, 25, 50, 75 e
100µg/h

173
Q

Fentanilo - formulações de ação rápida

A

Formulações de ação rápida: para dor irruptiva; Abstral® (comp. sublingual 100, 200, 300, 400, 600 e 800µg);
Vellofent® (comp. sublingual 133, 267, 400, 533 e 800µg); Actiq®
(comp. para chupar 200, 400, 600 e 800µg); Breakyl®
(película bucal 200, 400 e 600µg); PecFent® (spray nasal 100 e 400µg)

174
Q

Fentanilo - metabolização

A

Metabolização hepática

Pode ser usado em casos de insuficiência renal (precaução, 75% excreção renal) e hepática ligeira a moderada

175
Q

Buprenorfina - potência

A

75:1 da morfina po

176
Q

Buprenorfina - formulações

A

Formulações TD para uso durante 3 (Ramatrix® e genérico 35, 52,5 e 70µg/h) ou 4 dias (Transtec® 35, 52,5 e 70µg/h)

Dose máxima em investigação; 140ug/h?

177
Q

Buprenorfina - início de ação

A

Início de ação do TD após 11-21h

178
Q

Buprenorfina - perfil de segurança

A

Bom perfil de segurança→ seguro em idosos e doentes com insuficiência renal (90% excreção biliar)

179
Q

Buprenorfina - dor neuropática?

A

Pode ser usado na dor neuropática

180
Q

Buprenorfina - efeitos adversos

A

Risco de prolongamento do intervalo QT com doses acima de 20 µg/hora

Reações cutâneas locais

181
Q

Opióides major transdérmico - aplicação

A
  • Aplicar numa área de pele que seja plana, limpa e sem pelos, na parte superior do corpo, de preferência no peito, por baixo da clavícula, ou na parte superior das costas
  • Rodar local de aplicação (para evitar irritação)
182
Q

Opióides major transdérmico - fatores que condicionam a eficiência da via

A

Hipo ou hipertermia, edemas ou alterações
circulatórias no local da aplicação do patch, soluções de continuidade cutânea ou outros fatores que reduzam o contato entre a matriz do penso e a pele (e.g. pelos ou sudorese)

183
Q

Codeína - interação com alimentos

A

Reduz a irritação gástrica quando administrada após alimentos

184
Q

Codeína - absorção

A

Intestino delgado

185
Q

Codeína - distribuição

A

Lipossolúvel

186
Q

Codeína - metabolismo

A

Fase I e II

187
Q

Codeína - eliminação

A

90% renal

188
Q

Codeína - formulações disponíveis

A

Solução oral

Cápsula (com paracetamol e fenilefrina)

Xarope (com feniltoloxamina)

Comprimido (com paracetamol)

Supositório (com paracetamol)

189
Q

Tramadol - interação com alimentos

A

Sem informações relevantes

190
Q

Tramadol - absorção

A

Intestino delgado

191
Q

Tramadol - distribuição

A

Lipossolúvel

192
Q

Tramadol - metabolismo

A

Fase I (M1)

193
Q

Tramadol - eliminação

A

100% renal

194
Q

Tramadol - formulações disponíveis

A

Comprimido

Cápsula

Gotas orais

Orodispersível

Injetável

Granulado (com dextropropoxifeno)

Comprimido efervescente (com paracetamol)

195
Q

Buprenorfina - interação com alimentos

A

Não apresenta informações relevantes

196
Q

Buprenorfina - absorção

A

Intestino delgado e pele

197
Q

Buprenorfina - distribuição

A

Lipossolúvel

198
Q

Buprenorfina - metabolismo

A

Fase I (metabólitos inativos)

199
Q

Buprenorfina - eliminação

A

90% biliar

200
Q

Buprenorfina - formulações disponíveis

A

Sistema/adesivo transdérmico

Comprimido sublingual (uso exclusivo no tratamento de toxicodependência de opiáceos)

201
Q

Fentanilo - interação com alimentos

A

A cafeína aumenta a biodisponibilidade e diminui a depuração

202
Q

Fentanilo - absorção

A

Intestino delgado

203
Q

Fentanilo - distribuição

A

Lipossolúvel

204
Q

Fentanilo - metabolismo

A

Fase I (norfentanilo, metabólito inativo)

205
Q

Fentanilo - eliminação

A

Não especificada

206
Q

Fentanilo - formulações disponíveis

A

Comprimido sublingual

Comprimido para chupar

Película bucal

Sistema/adesivo transdérmico

Pulverização bucal

Solução injetável

207
Q

Hidromorfona - interação com alimentos

A

Não apresenta informações relevantes

208
Q

Hidromorfona - absorção

A

Cólon (sistema OROS)

209
Q

Hidromorfona - distribuição

A

Hidrossolúvel

210
Q

Hidromorfona - metabolismo

A

Fase I e II (80% H3G - epileptogénico)

211
Q

Hidromorfona - eliminação

A

80% fecal, 20% renal

212
Q

Hidromorfona - formulações disponíveis

A

Comprimido

213
Q

Morfina - interação com alimentos

A

Não apresenta informações relevantes

214
Q

Morfina - absorção

A

Intestino delgado

215
Q

Morfina - distribuição

A

Hidrossolúvel

216
Q

Morfina - metabolismo

A

Fase II (90% M3G - epileptogénico, 10% M6G - analgésico, normorfina - neurotóxica)

217
Q

Morfina - eliminação

A

90% renal, 10% biliar

218
Q

Morfina - formulações disponíveis

A

Comprimido

Solução injetável

Solução oral

219
Q

Oxicodona - interação com alimentos

A

Não apresenta informações relevantes

220
Q

Oxicodona - absorção

A

Intestino delgado

221
Q

Oxicodona - distribuição

A

Lipossolúvel

222
Q

Oxicodona - metabolismo

A

Fase I (noroxicodona e oximorfona)

223
Q

Oxicodona - eliminação

A

Não especificada

224
Q

Oxicodona - formulações disponíveis

A

Comprimido

225
Q

Tapentadol - interação com alimentos

A

Não apresenta informações relevantes

226
Q

Tapentadol - absorção

A

Intestino delgado

227
Q

Tapentadol - distribuição

A

Lipossolúvel

228
Q

Tapentadol - metabolismo

A

Fase II (glucoronidação, metabólito inativo)

229
Q

Tapentadol - eliminação

A

100% renal

230
Q

Tapentadol - formulações disponíveis

A

Comprimido

231
Q

Indicação para uso de opioides

A

Os medicamentos opioides estão indicados no tratamento da dor nocicetiva ou mista, moderada a forte

232
Q

Como iniciar terapêutica opioide?

A

Escolher um opioide apropriado (escolha individualizada)
- curta ação
- longa ação
- PRN
. ação rápida
. 1/6 a 1/10 da dose diária de opioide base

Iniciar com doses baixas (independentemente da intensidade da dor)

Monitorização a curto prazo
- alívio adequado da dor e sem efeitos adversos: manter a dose e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio adequado da dor e com efeitos adversos: tratar efeitos adversos, manter a dose e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio inadequado da dor; sem efeitos adversos: aumentar a dose (30-50%) e monitorizar a cada 12 semanas
- alívio inadequado da dor e com efeitos adversos: tratar efeitos adversos,aumentar a dose (30-50%) e monitorizar a cada 12 semanas

Dor controlada: intensidade <= 3, durante 3 dias, com <= 3 PRN (med de resgate/SOS)

233
Q

Iniciar terapêutica opióide - definir…

A

Definir terapêutica de base de formulação prolongada, atendendo à dor referida pelo doente, e à escada analgésica

234
Q

Iniciar terapêutica opióide - estabelecer terapêutica de resgaste

A

Estabelecer terapêutica de resgate (fármaco de ação rápida) para dor irruptiva e/ou dor incidental:

o Normalmente 1/6 da dose diária total equivalente de morfina (a 1/10): definir intervalo de tomas do resgate e nº máx, segundo farmacocinética do fármaco

o Se a opção de resgate recai nos ultrarrápidos (pex. Fentanilo SL), a regra do 1/6 não é a recomendada, mas sim iniciar sempre pela dose mais baixa (pex. Abstral® 100ug ou Vellofent®133ug) e titular até à dose eficaz para o controlo da dor irruptiva

o É aconselhável mas não obrigatório que, sempre que possível, o fármaco de resgate seja a mesma substância que o analgésico de base

235
Q

Iniciar terapêutica opióide - se muitos resgates…

A

Sempre que sejam necessários ≥ 3 resgates durante 3 dias seguidos, adequar a dose da terapêutica analgésica de base, calculando a nova dose de resgate

236
Q

Rotação de opióides - definição

A

Definida como a “mudança de fármaco ou de via de administração com o objetivo de melhorar os resultados”

237
Q

Rotação de opióides - pode ser necessária nas seguintes situações

A
  1. Redução da capacidade analgésica:
    a. Agravamento da situação subjacente em doente tratado com opióides minor;
    b. Razões farmacodinâmicas – tolerância ou hiperalgesia induzida por opióide;
    c. Razões farmacocinéticas:
    – Declínio da absorção do opióide (e.g. compromisso da via digestiva);
    – Interação com outros fármacos;
    – Acumulação de metabolitos;
    – Redução da “clearance”/falência renal
  2. Efeitos adversos incontroláveis/toxicidade:
    a. Gastrointestinais (obstipação, náuseas e vómitos);
    b. Neurológicos (sedação, sonolência, alucinações, etc.)
  3. Outras ocorrências:
    a. Doses máximas em apresentações com dois fármacos (e.g. paracetamol-codeína);
    b. Custos do fármaco;
    c. Rotura no fornecimento do fármaco;
    d. Perda de via (oral, TTS, endovenosa) → importante antecipar
238
Q

Rotação de opióides - como fazer?

A

Calcular a dose diária total de opióide, incluindo a dose de resgate
->
Com base nas tabelas de equianalgesia, converter para a dose equivalente de morfina
->
Determinar a dose do novo opióide através das tabelas de relação equianalgésica
->
Reduzir
* 25-30% da dose calculada devido a tolerância cruzada incompleta entre os opióides;
* 50% da dose calculada se o doente é idoso, debilitado ou se a dose do opióide prévio era muito alta. Também se a rotação for de TD para oral, sobretudo se ↑dose
->
Prever a necessidade de analgesia de resgate e reavaliar

239
Q

Rotação de opióide administrado por via oral para TD: considerar que…

A

Considerar que a absorção dos opióides TD não é imediata; as concentrações séricas vão aumentando gradualmente ao longo de 24h após a aplicação inicial
→ implica que o efeito analgésico máximo só pode ser avaliado ao fim de 24h e que os analgésicos prévios
devem ser administrados na mesma dose durante as
primeiras 12h e, de acordo com a necessidade clínica, nas 12h seguintes

240
Q

Rotação de opióide administrado por via oral para TD: ter presente a semivida…

A

Ter presente a semivida do opióide prévio que pode ser de 12h (morfina, tramadol, tapentadol, oxicodona) ou 24h (hidromorfona e tramadol), para programar os intervalos de tempo entre a colocação do opióide TD e a suspensão do opióide prévio

241
Q

Desprescrição de opióide - sintomas de abstinência

A

Ansiedade, fadiga, hipersudorese, dores musculares, diarreia, craving (resolvem em 5-10 dias)

Disforia, insónia, irritabilidade, aumento da dor (duração de semanas a meses)

242
Q

Desprescrição de opióide - exemplos (tramadol, tapentadol e hidromorfona)

A

Tramadol 100 mg bid -> reduzir 50 mg a cada 4 semanas

Tapentadol 100 mg bid (reduzir 50 mg a cada 4 semanas)

Hidromorfona 32 mg id (16+8 mg -> 16+4 mg -> 16 mg -> 8+4 mg -> 8 mg -> 4 mg -> STOP)

243
Q

Desprescrição de opióide - 4 exemplos de métodos

A

Mais lento (em anos)
- reduzir 2 a 10% a cada 4 a 8 semanas com pausas na redução, se necessário
- considerar em pacientes medicados com altas doses de opioides de longa ação por muitos anos

Lento (em meses a anos)
- mais comum método de desprescrição
- reduzir 5 a 20% a cada 4 semanas com pausas na redução, se necessário

Rápido (em semanas)
- reduzir 10 a 20% a cada semana

Mais rápido (em dias)
- reduzir 20 a 50% da primeira dose, se necessário, depois reduzir 10 a 20% todos os dias

244
Q

Fármacos adjuvantes: definição

A

Os adjuvantes são fármacos que têm indicações primárias para além do tratamento da dor, mas têm propriedades analgésicas

As respostas interindividuais são variáveis e o seu efeito não é imediato

245
Q

Fármacos adjuvantes: exemplos

A

Anticonvulsivantes
- gabapentina
- pregabalina
- carbamazepina
- oxcarbazepina

Antidepressivos
- duloxetina
- antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)

Corticosteróides

Lidocaína e Capsaícina tópica

Relaxantes musculares

246
Q

Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - pregabalina: doses

A

Dose inicial - 50 mg/dia (bid)

Dose máxima - 600 mg/dia

247
Q

Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - gabapentina: doses

A

Dose inicial - 300 mg/dia (tid)

Dose máxima - 3600 mg/dia

248
Q

Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - aprovação

A

Gabapentina e a pregabalina estão aprovadas para o tratamento da dor persistente

249
Q

Fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes - em idosos

A

Em idosos devem ser iniciados em doses mais baixas e com titulações mais lentas do que nos adultos
jovens (sugere-se aumento de dose de 7 em 7 dias), pelo potencial de efeitos secundários aumentados
nos idosos, nomeadamente as vertigens, a disforia e as alterações cognitivas

250
Q

Fármacos adjuvantes - anticonvulsivantes: nevralgia do trigémio

A

Carbamazepina e oxcarbazepina – 1.ª linha na nevralgia do trigémio

251
Q

Fármacos adjuvantes: antidepressivos

A

Antidepressivos de duplo mecanismo (particularmente a duloxetina) estão aprovados para tratamento da
dor (e depressão, sobretudo com somatização) – efeito analgésico ocorre por volta do 3.º e 7.º dia

1ª Linha no tratamento da Neuropatia Diabética Dolorosa e neuropatia associada a QT

252
Q

Fármacos adjuvantes: antidepressivos tricíclicos

A

(amitriptilina, nortriptilina): boas opções no tratamento da dor crónica, mas apresentam vários efeitos laterais, devido a sua inespecificidade e efeitos anticolinérgicos (bloqueiam vários recetores, podendo causar boca seca, confusão, visão turva, taquicardia, obstipação, retenção urinária, vertigens e hipotensão ortostática)

Não devem ser usados nos casos de glaucoma de ângulo fechado e HBP

Evitar nos idosos

A nortriptilina é menos propensa a desencadear hipotensão ortostática nos idosos

253
Q

Fármacos adjuvantes: corticosteróides - indicações e propriedades

A

Dor nociceptiva óssea (metastática) e dor neuropática

Os corticosteróides têm efeitos anti-inflamatórios, anti-edematoso, antiemético e estimulante do apetite

254
Q

Fármacos adjuvantes: corticosteróides - efeitos adversos

A

Têm como potenciais efeitos adversos alterações neuropsíquicas, hiperglicemia e retenção de líquidos

Não devem ser administrados de uma forma crónica por poderem desencadear HTA, osteoporose, miopatia,
aumento do risco de infeção, toxicidade GI e efeito neuropsicológico tardio

255
Q

Fármacos adjuvantes: corticosteróides - 2 principais

A

Dexametasona é o CT de eleição em cuidados paliativos – menor efeito mineralocorticóide

Prednisolona também muito usada pela facilidade de acesso (menor miopatia)

256
Q

Fármacos adjuvantes: Lidocaína e Capsaícina tópica

A

Usada nos casos de dor neuropática periférica localizada – e.g. nevralgia pós-herpética e alodinia

257
Q

Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: 7 exemplos

A

Tiocolquicosido

Metocarbamol

Baclofeno

Clonazepam

Tizanidina

Ciclobenzaprina

Diazepam

258
Q

Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: tiocolquicosido

A

Para ≥ 16 anos; 8mg de 12/12h (máximo: 16mg/dia) até 7 dias per os; 4mg de 12/12h, durante 5
dias, IM

Não deve ser administrado durante a gravidez, aleitamento ou em mulheres em idade fértil sem método contracetivo eficaz

Se usado em doses altas e por período prolongado: risco de aneuploidia

259
Q

Fármacos adjuvantes - relaxantes musculares: metocarbamol

A

Disponível em associação com paracetamol (Robaxizal Duo® 380mg metocarbamol/ 300mg
paracetamol)

Dose máx. 2cp 4/4 horas

No idoso: 1cp 6/6 horas

Menor efeito sedativo que a ciclobenzaprina

260
Q

Dor neuropática - neuropatia periférica do diabético

A

1ª linha: duloxetina [ou pregabalina, UpToDate#]

2ª linha: capsaisina a
8%*

3ª linha: tramadol ou
tramadol+paracetamol
-> se efeitos adversos ou contra-indicação: tapentadol

Notas:
- # UpToDate: duloxetina, pregabalina e capsaisina 8%
aprovadas pela FDA para o tratamento da neuropatia diabética
- * Incongruência texto e esquema da NOC da DGS;
segundo UpToDate é a capsaisina a 8% a terapêutica mais adequada e não a lidocaína a 5%

261
Q

Dor neuropática - idoso com nevralgia pós-herpética

A

1ª linha: lidocaína 5%

2ª linha: capsaicina 8%

262
Q

Dor neuropática - neuropatia periférica

A

1ª linha:
Amitriptilina, nortriptilina, imipramina
OU
Duloxetina, venlafaxina
OU
Gabapentina, pregabalina

Associar 2º fármaco
- Adulto com DNeL (doença neuropática localizada) e
nevralgia pósherpética: lidocaína 5%
- Adulto com DNeL (doença neuropática localizada) e
nevralgia do HIV:
capsaicina a 8%

3ª linha: tramadol ou
tramadol+paracetamol
-> se efeitos adversos ou contra-indicação: tapentadol

263
Q

Dor neuropática: nevralgia do trigémio

A

1ª linha: carbamazepina ou
oxcarbazepina

264
Q

Dor neuropática: neuropatia central

A

Se lesão medular:
- 1ª linha: pregabalina;
ADT
- 2ª linha: tramadol

Se pós-AVC:
- 1ª linha: ADT

265
Q

Dor crónica - referenciação a consulta hospitalar: 5 informações a constar no pedido

A

1) História atual da dor

2) Comorbilidades associadas

3) Avaliação da dor, investigação realizada e resultados

4) Medicação (inicio, principio ativo, posologia, resultados e efeitos adversos)

5) Consultas prévias em Unidade Dor ou em unidades de saúde especializadas no tratamento da doença de base

266
Q

Dor crónica - referenciação a consulta hospitalar: indicações

A
  • Refractariedade à terapêutica instituída - dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica
    de avaliação da dor) ou ainda de intensidade severa
  • Necessidade de titulação rápida de fármacos
  • Polimedicação e com risco grave de interação farmacológica
  • Efeitos adversos intoleráveis/toxicidade às alternativas terapêuticas
  • Diagnóstico não estabelecido
  • Necessidade de técnicas/fármacos hospitalares (e.g. capsaisina tópica)
267
Q

Gabapetina - ajuste posológico, consoante TFG

A
  • TFG > 80 mL/min/1,73 m²: 900–3600 mg/dia.
  • TFG 50–79 mL/min/1,73 m²: 600–1800 mg/dia.
  • TFG 30–49 mL/min/1,73 m²: 300–900 mg/dia.
  • TFG 15–29 mL/min/1,73 m²: 150–600 mg/dia.
  • TFG < 15 mL/min/1,73 m²: 150–300 mg/dia

Diálise: após a sessão de diálise, é recomendada a reposição com 200–300 mg

268
Q

Pregabalina - ajuste posológico, consoante TFG

A
  • TFG > 60 mL/min/1,73 m²: 600 mg/dia
  • TFG 30–59 mL/min/1,73 m²: 300 mg/dia
  • TFG < 15 mL/min/1,73 m²: 75 mg/dia

Diálise: após a sessão de diálise, deve-se fazer a reposição com 100 mg

269
Q

Baclofeno - dose e apresentações

A
  • Dose: 5–10 mg de 8/8h
  • Dose máxima: 100 mg/dia
  • Apresentações: Comprimidos de 10 mg e 25 mg
270
Q

Clonazepam - dose e apresentações

A
  • Dose: Início com 1 mg à noite, 4 noites. Titular até a dose de manutenção de 2–4 mg 12/12h
  • Apresentações: Comprimidos de 0,5 mg e 2 mg, e solução oral de 2,5 mg/mL
271
Q

Tizanidina - dose e apresentações

A
  • Dose: Início com 2 mg à noite. Aumentar 2 mg a cada 3 dias. Dose máxima: 36 mg/dia dividida em 3 tomas (ou 2 tomas se comprimido de libertação prolongada - LP)
  • Apresentações: Comprimidos de 2 mg (libertação normal - LN) e 6 mg (libertação prolongada - LP)
272
Q

Ciclobenzaprina - dose e apresentações

A
  • Dose: Início com 10 mg a cada 8 horas. Dose máxima: 60 mg/dia
  • Apresentações: Comprimidos de 10 mg
273
Q

Diazepam - dose e apresentações

A
  • Dose: Iniciar com 5 mg ao deitar

Dose máxima: 30 mg/dia dividida em 3 tomas

  • Apresentações: Comprimidos de 5 mg e 10 mg
274
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Hidromorfona OROS

A

Doses:
4 - 20 a 30 de morfina oral
8 - 40 de morfina oral
12 - 50, 60 e 70 de morfina oral
16 - 80 de morfina oral
20 - 100 de morfina oral
24 - 120 de morfina oral
28 - 140 de morfina oral
32 - 160 de morfina oral
36 - 180 de morfina oral
40 - 200 de morfina oral
44 - 220 de morfina oral
48 - 240 de morfina oral
56 - 280 de morfina oral
60 - 300 de morfina oral
64 mg - 320 de morfina oral

275
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): tramadol oral

A

Doses:
100 - 20 a 30 de morfina oral
200 - 40 de morfina oral
300 - 50 a 70 de morfina oral
400 mg - 80 de morfina oral

Não são recomendadas doses superiores a 400 mg/dia

276
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): codeína oral

A

Doses:
120 - 20 de morfina oral
180 - 30 de morfina oral
240 mg - 40 de morfina oral

Dose máxima de codeína: 240 mg/dia

Dose máxima da associação de codeína com paracetamol: 180 mg/dia

277
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Tapentadol Oral

A

Doses:
50 - 20 de morfina oral
100 - 40 de morfina oral
150 - 60 de morfina oral
200 - 80 de morfina oral
250 - 100 de morfina oral
300 - 120 de morfina oral
350 - 140 de morfina oral
400 - 160 de morfina oral
450 - 180 de morfina oral
500 mg - 200 de morfina oral

Observação: Não são recomendadas doses superiores a 500 mg/dia

278
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Oximorfona/Naloxona Oral

A

Doses:
10/5 - 20 de morfina oral
20/10 - 30 a 40 de morfina oral
30/15 - 50 a 60 de morfina oral
40/20 - 70 a 80 de morfina oral
60/30 - 100 a 120 de morfina oral
80/40 mg - 140 a 160 de morfina oral

Observação: Não são recomendadas doses superiores a estas combinações

279
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Morfina Endovenosa

A

Doses:
7 - 20 de morfina oral
10 - 30 de morfina oral
13 - 40 de morfina oral
17 - 50 de morfina oral
20 - 60 de morfina oral
23 - 70 de morfina oral
27 - 80 de morfina oral
33 - 100 de morfina oral
40 - 120 de morfina oral
47 - 140 de morfina oral
53 - 160 de morfina oral
60 - 180 de morfina oral
67 - 200 de morfina oral
73 - 220 de morfina oral
80 - 240 de morfina oral
93 - 280 de morfina oral
100 - 300 de morfina oral
106 mg - 320 de morfina oral

280
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Morfina Subcutânea

A

Doses:
10 - 20 de morfina oral
15 - 30 de morfina oral
20 - 40 de morfina oral
25 - 50 de morfina oral
30 - 60 de morfina oral
35 - 70 de morfina oral
40 - 80 de morfina oral
50 - 100 de morfina oral
60 - 120 de morfina oral
70 - 140 de morfina oral
80 - 160 de morfina oral
90 - 180 de morfina oral
100 - 200 de morfina oral
110 - 220 de morfina oral
140 - 240 de morfina oral
140 mg - 280 de morfina oral
150 - 300 de morfina oral
160 - 320 de morfina oral

281
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Tramadol Endovenoso/Subcutâneo

A

Doses:
66 - 20 de morfina oral
100 - 30 de morfina oral
132 - 40 de morfina oral
165 - 50 de morfina oral
198 - 60 de morfina oral
231 - 70 de morfina oral
264 - 80 de morfina oral
330 - 100 de morfina oral
330 - 120 de morfina oral
396 mg - 140 de morfina oral

Observação: Não são recomendadas doses superiores

282
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Fentanilo Transdérmico (a cada 3 dias)

A

Doses:
12,5 mcg/h - 30 a 50
25 mcg/h - 60 a 100
50 mcg/h - 120 a 180
75 mcg/h - 200 a 240
100 mcg/h - 280 a 320

283
Q

Doses Equianalgésicas - Dose Total Diária (24h): Buprenorfina Transdérmica (a cada 2 semanas)

A

Doses:
35 mcg/h - 60 a 80 de morfina oral
52,5 mcg/h - 100 a 120 de morfina oral
70 mcg/h - 140 a 160 de morfina oral
105 mcg/h - 180 a 220 de morfina oral
140 mcg/h - 240 a 320

284
Q
A

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