Investigação em MGF - prescrição farmacológico racional (terminado)

Question 1

Prescrição - definição

Answer 1

ordem escrita que inclui instruções detalhadas sobre o fármaco a ser administrado a uma determinada pessoa e respetiva formulação, dose e via, bem como a hora, frequência e duração de administração

Question 2

Prescrição racional e adequada

Answer 2

A PRESCRIÇÃO RACIONAL (rational prescribing) e prescrição adequada (good prescribing):

o caracteriza o resultado de um processo de decisão que maximiza os ganhos individuais de saúde face aos recursos disponíveis

o distingue-se prescrição racional como sendo o processo e a prescrição adequada como sendo o resultado

Question 3

A prescrição racional é o ato de ponderação que se centra em quatro componentes principais:

Answer 3

1. maximizar a efetividade
2. minimizar os riscos
3. minimizar os custos
4. respeitar a escolha do doente

Question 4

Todo este processo da prescrição racional culmina na determinação de cinco parâmetros:

Answer 4

o dose adequada

o seleção do fármaco correto

o para um diagnóstico preciso de um doente

o com o tempo

o e via de administração apropriados

Question 5

Para a concretização de uma prescrição racional é necessário o conhecimento detalhado da: (3)

Answer 5

o fisiopatologia da doença em causa

o farmacodinâmica

o farmacocinética

Question 6

Evidência Científica

Answer 6

Fiabilidade (o gold standard é o ensaio clínico controlado e aleatorizado, e/ou revisões sistematizadas de ensaios clínicos), disponibilidade, avaliação crítica, número de doentes que é necessário tratar/lesar (number needed to treat/harm)

Question 7

Alternativas e respetiva eficácia

Answer 7

Classe igual ou distinta, modalidades terapêuticas diferentes

Question 8

Contra-indicações

Answer 8

Hipersensibilidade, grupos etários (crianças, idosos), grávidas, aleitamento materno, insuficiência renal ou hepática

Question 9

Interações medicamentosas e caraterísticas farmacológicas, dose e duração ótimas

Answer 9

Mecanismos de acção ou efeitos adversos semelhantes, indutores
ou inibidores enzimáticos, janela terapêutica estreita, farmacocinética/farmacodinâmica, via de administração, peso e superfície corporal do doente, semi-vida plasmática do fármaco, erros de cálculo (corrigir unidades)

Question 10

Formulação ou via de administração

Answer 10

Alvo terapêutico, rapidez de início de acção, biodisponibilidade, frequência da administração, aceitação pelo doente

Question 11

Adesão

Answer 11

Polimedicação, frequência da administração, efeitos adversos potenciais, capacidade do doente, crenças do doente, aconselhamento adequado

Question 12

Efeitos adversos

Answer 12

Interpretação e comunicação do risco aos doentes

Question 13

Monitorização

Answer 13

Objectiva ou subjectiva, eficácia (sintomas, marcadores de doença,
níveis sanguíneos), toxicidade

Question 14

Disponibilidade

Answer 14

Custo (medicamento genérico vs de marca), formulários, normas de orientação clínica

Question 15

Componentes da prescrição farmacológica racional

Answer 15

Evidência Científica

Alternativas e respetiva eficácia

Contra-indicações

Interações medicamentosas e caraterísticas farmacológicas, dose e duração ótimas

Formulação ou via de administração

Adesão

Efeitos adversos

Monitorização

Disponibilidade

Question 16

A pesquisa da evidência científica permitirá …

Answer 16

A pesquisa da evidência científica permitirá a avaliação crítica e posteriormente a seleção da informação que melhor
responde à questão clínica inicialmente colocada

Question 17

As questões clínicas são habitualmente classificadas como:

Answer 17

o avançadas, ou de perito (foreground question)
Ex: Qual é a opção mais correta de prevenir um AVC, anticoagulação ou
antiagregação?
(Paciente
Intervenção
Comparação
Outcome (resultado))

o de base, ou de noviço (background question)
Ex.: Quais são as complicações mais frequente da pancreatite aguda?

Question 18

As fontes potenciais de informação incluem:

Answer 18

o experiência pessoal ou de peritos

o livros de texto

o artigos originais publicados em periódicos

o revisões sistemáticas da literatura

o normas de orientação clínica baseadas nas anteriores

Question 19

As fontes de informação mais importantes:

Answer 19

o artigos originais publicados em periódicos
o revisões sistemáticas da literatura
o normas de orientação clínica baseadas nas anteriores

Nota:
- são as que mais servem para classificar uma
atuação de “baseada na evidência científica”
- são as que formam a base de decisão em clínica, por outras palavras, as mais importantes

Question 20

O passo seguinte será responder à questão:

Answer 20

“Quais são os critérios de seleção de fontes de informação para apoio à prática clínica?”
1. a sua base científica (qual a validade dos estudos? a evidência está hierarquizada em termos da sua força? pode aceder-se às fontes primárias?)
2. a sua abrangência e especificidade (a área de interesse está efetivamente coberta e responde às questões importantes sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico?)
3. facilidade de utilização (resumos bem estruturados? motor de busca eficaz?)
4. disponibilidade (encontra-se facilmente? é dispendioso?)

Question 21

“Quais são os critérios de seleção de fontes de informação para apoio à prática clínica?”

Answer 21

1. a sua base científica (qual a validade dos estudos? a evidência está hierarquizada em termos da sua força? pode aceder-se às fontes primárias?)
2. a sua abrangência e especificidade (a área de interesse está efetivamente coberta e responde às questões importantes sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico?)
3. facilidade de utilização (resumos bem estruturados? motor de busca eficaz?)
4. disponibilidade (encontra-se facilmente? é dispendioso?)

Question 22

Pirâmide de evidência

Answer 22

Base - estudos originais

2º passo - sínteses (revisões sistemáticas da literatura)

3º passo - sinopses (revistas de especialidade baseadas na evidência)

4º passo - sumários (normas de orientação clínica)

5º passo (topo da pirâmide) - sistemas (sistemas informáticos de apoio à decisão)

Question 23

Estudos (studies)

Answer 23

• estudos primários de base (ex: ensaios clínicos, estudos diagnósticos e prognósticos), que se encontram nas bases
  de dados mais conhecidas (ex: Medline, EMBASE), sem qualquer processamento específico
• os utilizadores têm de analisar cada artigo per si, pelo que são algo difíceis de utilizar devido às aptidões
  necessárias para selecionar (ie. construção de filtros de pesquisa) e avaliar (grelhas de avaliação crítica) os estudos
• existem literalmente milhões

Question 24

Sínteses

Answer 24

• são os estudos secundários (dos quais os paradigmas são as revisões sistemáticas da literatura) que sintetizam a evidência cuidadosamente avaliada segundo critérios explícitos previamente definidos
• são relativamente simples de utilizar
• existem milhares publicadas

Exemplos: Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE

Question 25

Estudos que devem ser pesquisados em primeiro lugar

Answer 25

Os estudos secundários (revisões sistematizadas e meta-análises) e os ensaios clínicos aleatorizados fornecem informação de maior qualidade e validade à devem ser pesquisados em primeiro lugar

Caso não estejam disponíveis, utilizam-se as fontes imediatamente a seguir na hierarquia da evidência clínica

Question 26

Sinopses

Answer 26

• são descrições sucintas de um estudo ou de uma revisão individual incorporando guias ou aconselhamento de
  aplicação por peritos clínicos
• a evidência é avaliada externamente, com descrição das suas forças e fraquezas no contexto da sua aplicação
• são de fácil utilização
• o seu número anda pelos milhares

Exemplos: Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Essential Evidence Plus

Question 27

Sumários

Answer 27

• são livros de texto totalmente baseados na evidência, com atualizações periódicas de curta duração e que procuram integrar a informação dos níveis inferiores, de modo a fornecer uma abordagem prática
• apresentam integração avançada da evidência e constituem uma fonte de apoio à decisão muito útil
• existe um número reduzido destes instrumentos

Exemplos: UpToDate, DynaMed, EBM Guidelines, Clinical Evidence

Question 28

Sistemas

Answer 28

• estes são os instrumentos mais avançados que existem, integrando dados do doente individual com os da investigação clínica relevante ao caso individual, através de sistemas informáticos
• o seu número é escasso

Exemplos: software de apoio à decisão de internar o doente com dor retroesternal no serviço de urgência ou de estratificação de risco do doente coronário (QRISK, Framingham scores, Euroscore)

Question 29

Revisões sistematizadas (systematic reviews) - definição

Answer 29

Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado tema, em que os viéses se encontram reduzidos ao máximo

A característica fundamental de uma revisão sistematizada é a explicitação clara e não ambígua dos critérios
utilizados para a selecção, avaliação crítica e inclusão da evidência científica naquela

Deste modo, uma revisão sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os critérios de inclusão (e exclusão) dos estudos são explicitados
detalhadamente

Question 30

Meta-análises (meta-analyses) - definição

Answer 30

Técnica estatística que permite a combinação de resultados de diferentes estudos (habitualmente RCTs) duma revisão sistematizada

A racionalidade desta abordagem justifica-se pelo facto da maior parte dos ensaios não possuír
poder suficiente per si para responder eficazmente à questão colocada. As meta-análises possuem dois tipos de componentes estruturais:
1) qualitativos, com aplicação de critérios metodológicos de qualidade pré-definidos (ausência de
viéses, grau de disponibilidade dos dados, por ex.)
e
2) quantitativos, que é a integração da informação numérica

As meta-análises têm normalmente uma representação gráfica típica

Uma meta-análise pode ser considerada uma revisão sistematizada com informação estatística formal

Question 31

Ensaios clínicos aleatorizados e controlados
(randomized controlled trials - RCTs) - definição

Answer 31

Experiência epidemiológica na qual os sujeitos em estudo (amostra), seleccionados através de métodos explícitos de um
grupo mais vasto (a população), são aleatoriamente distribuídos (pelo menos) entre dois grupos: o experimental, sobre o qual vai incidir o tratamento (ou medida preventiva, ou intervenção) e o controlo

Os resultados são avaliados rigorosamente, comparando entre os dois grupos taxas de doença, de recuperação, de mortalidade, de morbilidade ou qualquer outro resultado (outcome) que se revele de interesse

Question 32

Ensaios clínicos aleatorizados e controlados
sem resultados significativos/ definitivos - definição

Answer 32

RCTs cujos resultados não atingiram a significância estatística

Question 33

Estudos prospectivos (estudos de coorte) (cohort studies) - definição

Answer 33

Tipo de estudo em que os sujeitos são recrutados e seguidos para a frente no tempo, durante um determinado período

É um desenho particularmente utilizado para definição de risco e prognóstico

Neste caso, a comparação, no final do período de follow-up, da incidência da doença em determinados subgrupos permite o estabelecimento da força da relação entre o fator de risco e a respetiva doença

Question 34

Estudos retrospectivos
(case-control studies) - definição

Answer 34

Estudo com um desenho que permite testar a etiologia de uma doença

O conceito em que assenta este tipo de estudo aceita que o esclarecimento da relação entre uma exposição a factores que se acreditam poder estar na origem de uma determinada doença (factores putativos/causais) e essa
doença, possa ser conseguido através de dados relacionados com as características individuais dos sujeitos de estudo, assim como a identificação de eventos/acontecimentos por estes experimentados no passado

O ponto essencial é o de que alguns sujeitos sob estudo apresentam a doença (ou outro resultado de interesse) e outros não, permitindo a comparação dos dois grupos em termos de eventos/acontecimentos passados

Question 35

Casos clínicos - definição

Answer 35

Descrição do caso de um doente individual e do tratamento escolhido e respectiva monitorização

Question 36

Opinião de peritos - definição

Answer 36

A opinião de um profissional com conhecimento ou habilidade extensa numa determinada área pode ser particularmente importante no caso de doenças raras ou quando não estão disponíveis outros tipos de evidência

Question 37

BmjUpdates+ : descrição

Answer 37

Alerta para estudos e
revisões sistemáticas
avaliadas pela sua relevância

Tem tabela de conteúdos
enviada periodicamente

Question 38

Essential Evidence Plus - descrição

Answer 38

Alertas para estudos relevantes que vão saindo diariamente

Question 39

Journal Watch - descrição

Answer 39

Produzido pelo NEJM, tem
resumos e comentários

Não é baseado na evidência

Question 40

DynaMed - descrição

Answer 40

Comentários detalhados
sobre os artigos mais importantes

Question 41

Níveis de evidência

Answer 41

As recomendações são elaboradas de acordo com diferentes níveis de evidência, o que permite a caracterização da força relativa de cada uma delas
* A qualidade da evidência subjacente a cada uma das recomendações é estabelecido o grau da mesma

Question 42

Níveis de evidência - sistema de classificação

Answer 42

Um dos sistemas presentemente mais utilizados é o Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

Question 43

Fontes mais válidas de informação sobre opções terapêuticas

Answer 43

As normas de orientação clínica constituem, pela sua organização, disponibilidade e conteúdo, uma das fontes mais válidas de informação sobre opções terapêuticas, mas apenas deverão ser consideradas as que forem baseadas, explicitamente, na evidência científica

Question 44

O sistema GRADE atribui…

Answer 44

O sistema GRADE atribui níveis de evidência e classifica a força da recomendação

Question 45

O sistema GRADE é apenas…

Answer 45

Um exemplo

Question 46

GRADE - nível de evidência

Answer 46

Nível de evidência à confiança na informação utilizada
o Alto
o Moderado
o Baixo
o Muito baixo

Question 47

GRADE - força da recomendação

Answer 47

Força da recomendação -> relevo para que seja adotada ou rejeitada uma determinada conduta, considerando potenciais vantagens e desvantagens, como o tamanho do efeito, a qualidade da evidência e os custos da intervenção
o A recomendação é classificada em forte ou fraca
… podendo ser a favor ou contra realizar a intervenção proposta

Question 48

Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau I

Answer 48

Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento é
benéfico, útil e eficaz

Question 49

Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau II

Answer 49

Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de
determinado tratamento ou procedimento

Question 50

Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau IIa

Answer 50

Evidências/opinião maioritariamente a favor da utilidade/eficácia

Question 51

Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau IIb

Answer 51

Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião

Question 52

Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau III

Answer 52

Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento não é benéfico/ eficaz e poderá ser em certas situações prejudicial

Question 53

Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência A

Answer 53

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou meta-análises

Question 54

Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência B

Answer 54

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não
aleatorizados

Question 55

Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência C

Answer 55

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos

Question 56

Terapêutica racional e formulário para uso pessoal

Answer 56

A abordagem da construção de um FORMULÁRIO PESSOAL, com seleção e uso preferencial de determinados medicamentos, tem-se tornado uma das mais eficazes bases para uma terapêutica racional

Question 57

A seleção do tratamento correto é mais difícil do que possa parecer e para adquirir experiência é preciso trabalhar de
forma sistematizada. Para tal existem dois passos a seguir:

Answer 57

1. Refletir sobre o tratamento de primeira escolha
2. Verificar a adequação do tratamento ao doente individual à Para solucionar este desafio, existe o conceito de Formulário Pessoal (FP)

Question 58

Definição de formulário pessoal

Answer 58

lista organizada de fármacos eficazes que o clínico prescreve regularmente, com características de boa
tolerância e (se possível) baixo custo, construída de forma racional, baseada em evidência científica de
boa qualidade e aplicada ao doente ideal

Question 59

Formulário para uso pessoal - componentes

Answer 59

Este conceito engloba não só a substância ativa, mas também a dosagem e posologia do medicamento

Question 60

Formulário para uso pessoal - deverá ser fruto de um processo…

Answer 60

A construção do FP deverá ser fruto de um processo posto em prática anteriormente ao momento da prescrição, podendo ser realizado idealmente aquando da formação pré-graduada do médico, sendo continuamente atualizado
ao longo da carreira deste

Question 61

A construção do formulário para uso pessoal deverá seguir os seguintes cinco passos:

Answer 61

PASSO 1: Definir o diagnóstico

PASSO 2: Estabelecer o(s) objectivo(s) terapêutico(s)

PASSO 3: Construir um inventário pessoal dos grupos farmacológicos eficazes

PASSO 4: Eleger um fármaco dentro do grupo farmacológico seleccionado

PASSO 5: Escolher um medicamento do FP (eficácia + segurança + adequação + custo).

Question 62

Construção de formulário para uso pessoal - deve ser dada prioridade…

Answer 62

Deve ser dada prioridade aos fármacos com eficácia e segurança comprovadas,
de forma a responder às necessidades da maioria das pessoas

Devem ser evitadas duplicações desnecessárias de fármacos e dosagens

Question 63

Construção de formulário para uso pessoal - apenas devem ser selecionados os fármacos…

Answer 63

Apenas devem ser seleccionados os fármacos com evidência científica sólida sobre a sua segurança

Só devem ser adicionados os mais recentes se houver
vantagens claras na sua utilização, comparativamente aos já existentes

Question 64

Construção de formulário para uso pessoal - cada fármaco deve obedecer a um padrão de…

Answer 64

Cada fármaco deve obedecer a um padrão de qualidade, nomeadamente biodisponibilidade e estabilidade, segundo as suas condições de armazenamento e
utilização

Question 65

Construção de formulário para uso pessoal - DCI

Answer 65

Deve ser usado a designação comum internacional (DCI)

Este é o mais pequeno nome científico baseado no princípio ativo

A Organização Mundial da
Saúde (OMS) tem a responsabilidade de decidir e publicar os nomes genéricos em Inglês, Francês, Latim, Russo e Espanhol.

Question 66

Construção de formulário para uso pessoal - custo

Answer 66

O custo do tratamento e principalmente o balanço custo/benefício de um fármaco ou da sua via de administração é um critério major de seleção

Question 67

Construção de formulário para uso pessoal - se fármacos semelhantes

Answer 67

Quando dois ou mais fármacos parecem ser semelhantes, devem preferir-se:
1) os melhor investigados;
2) os com propriedades farmacocinéticas mais favoráveis;
3) os com produção local fiável

Question 68

Construção de formulário para uso pessoal - a maioria dos fármacos deve ser concebida…

Answer 68

A maioria dos fármacos deve ser concebida com componentes únicos

Combinações só são aceitáveis quando a dose de cada fármaco responde às necessidades de um grupo populacional definido e quando esta possui sobre o uso dos fármacos individuais vantagens comprovadas no efeito terapêutico, na segurança,
na adesão ou no custo

Question 69

Como aplicar os resultados aos doentes individuais?

Answer 69

• existem diferenças biológicas na doença ou no doente que possam diminuir a resposta ao tratamento?
• em termos de adesão ao tratamento, existem diferenças significativas entre os doentes?
• em termos de disponibilidade de cuidados, existem diferenças significativas entre
  o estudo e a vida real?
• os benefícios potenciais sobrepõem-se aos riscos e custos?