Investigação em MGF - prescrição farmacológico racional (terminado) Flashcards
Prescrição - definição
ordem escrita que inclui instruções detalhadas sobre o fármaco a ser administrado a uma determinada pessoa e respetiva formulação, dose e via, bem como a hora, frequência e duração de administração
Prescrição racional e adequada
A PRESCRIÇÃO RACIONAL (rational prescribing) e prescrição adequada (good prescribing):
o caracteriza o resultado de um processo de decisão que maximiza os ganhos individuais de saúde face aos recursos disponíveis
o distingue-se prescrição racional como sendo o processo e a prescrição adequada como sendo o resultado
A prescrição racional é o ato de ponderação que se centra em quatro componentes principais:
- maximizar a efetividade
- minimizar os riscos
- minimizar os custos
- respeitar a escolha do doente
Todo este processo da prescrição racional culmina na determinação de cinco parâmetros:
o dose adequada
o seleção do fármaco correto
o para um diagnóstico preciso de um doente
o com o tempo
o e via de administração apropriados
Para a concretização de uma prescrição racional é necessário o conhecimento detalhado da: (3)
o fisiopatologia da doença em causa
o farmacodinâmica
o farmacocinética
Evidência Científica
Fiabilidade (o gold standard é o ensaio clínico controlado e aleatorizado, e/ou revisões sistematizadas de ensaios clínicos), disponibilidade, avaliação crítica, número de doentes que é necessário tratar/lesar (number needed to treat/harm)
Alternativas e respetiva eficácia
Classe igual ou distinta, modalidades terapêuticas diferentes
Contra-indicações
Hipersensibilidade, grupos etários (crianças, idosos), grávidas, aleitamento materno, insuficiência renal ou hepática
Interações medicamentosas e caraterísticas farmacológicas, dose e duração ótimas
Mecanismos de acção ou efeitos adversos semelhantes, indutores
ou inibidores enzimáticos, janela terapêutica estreita, farmacocinética/farmacodinâmica, via de administração, peso e superfície corporal do doente, semi-vida plasmática do fármaco, erros de cálculo (corrigir unidades)
Formulação ou via de administração
Alvo terapêutico, rapidez de início de acção, biodisponibilidade, frequência da administração, aceitação pelo doente
Adesão
Polimedicação, frequência da administração, efeitos adversos potenciais, capacidade do doente, crenças do doente, aconselhamento adequado
Efeitos adversos
Interpretação e comunicação do risco aos doentes
Monitorização
Objectiva ou subjectiva, eficácia (sintomas, marcadores de doença,
níveis sanguíneos), toxicidade
Disponibilidade
Custo (medicamento genérico vs de marca), formulários, normas de orientação clínica
Componentes da prescrição farmacológica racional
Evidência Científica
Alternativas e respetiva eficácia
Contra-indicações
Interações medicamentosas e caraterísticas farmacológicas, dose e duração ótimas
Formulação ou via de administração
Adesão
Efeitos adversos
Monitorização
Disponibilidade
A pesquisa da evidência científica permitirá …
A pesquisa da evidência científica permitirá a avaliação crítica e posteriormente a seleção da informação que melhor
responde à questão clínica inicialmente colocada
As questões clínicas são habitualmente classificadas como:
o avançadas, ou de perito (foreground question)
Ex: Qual é a opção mais correta de prevenir um AVC, anticoagulação ou
antiagregação?
(Paciente
Intervenção
Comparação
Outcome (resultado))
o de base, ou de noviço (background question)
Ex.: Quais são as complicações mais frequente da pancreatite aguda?
As fontes potenciais de informação incluem:
o experiência pessoal ou de peritos
o livros de texto
o artigos originais publicados em periódicos
o revisões sistemáticas da literatura
o normas de orientação clínica baseadas nas anteriores
As fontes de informação mais importantes:
o artigos originais publicados em periódicos
o revisões sistemáticas da literatura
o normas de orientação clínica baseadas nas anteriores
Nota:
- são as que mais servem para classificar uma
atuação de “baseada na evidência científica”
- são as que formam a base de decisão em clínica, por outras palavras, as mais importantes
O passo seguinte será responder à questão:
“Quais são os critérios de seleção de fontes de informação para apoio à prática clínica?”
1. a sua base científica (qual a validade dos estudos? a evidência está hierarquizada em termos da sua força? pode aceder-se às fontes primárias?)
2. a sua abrangência e especificidade (a área de interesse está efetivamente coberta e responde às questões importantes sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico?)
3. facilidade de utilização (resumos bem estruturados? motor de busca eficaz?)
4. disponibilidade (encontra-se facilmente? é dispendioso?)
“Quais são os critérios de seleção de fontes de informação para apoio à prática clínica?”
- a sua base científica (qual a validade dos estudos? a evidência está hierarquizada em termos da sua força? pode aceder-se às fontes primárias?)
- a sua abrangência e especificidade (a área de interesse está efetivamente coberta e responde às questões importantes sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico?)
- facilidade de utilização (resumos bem estruturados? motor de busca eficaz?)
- disponibilidade (encontra-se facilmente? é dispendioso?)
Pirâmide de evidência
Base - estudos originais
2º passo - sínteses (revisões sistemáticas da literatura)
3º passo - sinopses (revistas de especialidade baseadas na evidência)
4º passo - sumários (normas de orientação clínica)
5º passo (topo da pirâmide) - sistemas (sistemas informáticos de apoio à decisão)
Estudos (studies)
- estudos primários de base (ex: ensaios clínicos, estudos diagnósticos e prognósticos), que se encontram nas bases
de dados mais conhecidas (ex: Medline, EMBASE), sem qualquer processamento específico - os utilizadores têm de analisar cada artigo per si, pelo que são algo difíceis de utilizar devido às aptidões
necessárias para selecionar (ie. construção de filtros de pesquisa) e avaliar (grelhas de avaliação crítica) os estudos - existem literalmente milhões
Sínteses
- são os estudos secundários (dos quais os paradigmas são as revisões sistemáticas da literatura) que sintetizam a evidência cuidadosamente avaliada segundo critérios explícitos previamente definidos
- são relativamente simples de utilizar
- existem milhares publicadas
Exemplos: Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE
Estudos que devem ser pesquisados em primeiro lugar
Os estudos secundários (revisões sistematizadas e meta-análises) e os ensaios clínicos aleatorizados fornecem informação de maior qualidade e validade à devem ser pesquisados em primeiro lugar
Caso não estejam disponíveis, utilizam-se as fontes imediatamente a seguir na hierarquia da evidência clínica
Sinopses
- são descrições sucintas de um estudo ou de uma revisão individual incorporando guias ou aconselhamento de
aplicação por peritos clínicos - a evidência é avaliada externamente, com descrição das suas forças e fraquezas no contexto da sua aplicação
- são de fácil utilização
- o seu número anda pelos milhares
Exemplos: Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Essential Evidence Plus
Sumários
- são livros de texto totalmente baseados na evidência, com atualizações periódicas de curta duração e que procuram integrar a informação dos níveis inferiores, de modo a fornecer uma abordagem prática
- apresentam integração avançada da evidência e constituem uma fonte de apoio à decisão muito útil
- existe um número reduzido destes instrumentos
Exemplos: UpToDate, DynaMed, EBM Guidelines, Clinical Evidence
Sistemas
- estes são os instrumentos mais avançados que existem, integrando dados do doente individual com os da investigação clínica relevante ao caso individual, através de sistemas informáticos
- o seu número é escasso
Exemplos: software de apoio à decisão de internar o doente com dor retroesternal no serviço de urgência ou de estratificação de risco do doente coronário (QRISK, Framingham scores, Euroscore)
Revisões sistematizadas (systematic reviews) - definição
Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado tema, em que os viéses se encontram reduzidos ao máximo
A característica fundamental de uma revisão sistematizada é a explicitação clara e não ambígua dos critérios
utilizados para a selecção, avaliação crítica e inclusão da evidência científica naquela
Deste modo, uma revisão sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os critérios de inclusão (e exclusão) dos estudos são explicitados
detalhadamente
Meta-análises (meta-analyses) - definição
Técnica estatística que permite a combinação de resultados de diferentes estudos (habitualmente RCTs) duma revisão sistematizada
A racionalidade desta abordagem justifica-se pelo facto da maior parte dos ensaios não possuír
poder suficiente per si para responder eficazmente à questão colocada. As meta-análises possuem dois tipos de componentes estruturais:
1) qualitativos, com aplicação de critérios metodológicos de qualidade pré-definidos (ausência de
viéses, grau de disponibilidade dos dados, por ex.)
e
2) quantitativos, que é a integração da informação numérica
As meta-análises têm normalmente uma representação gráfica típica
Uma meta-análise pode ser considerada uma revisão sistematizada com informação estatística formal
Ensaios clínicos aleatorizados e controlados
(randomized controlled trials - RCTs) - definição
Experiência epidemiológica na qual os sujeitos em estudo (amostra), seleccionados através de métodos explícitos de um
grupo mais vasto (a população), são aleatoriamente distribuídos (pelo menos) entre dois grupos: o experimental, sobre o qual vai incidir o tratamento (ou medida preventiva, ou intervenção) e o controlo
Os resultados são avaliados rigorosamente, comparando entre os dois grupos taxas de doença, de recuperação, de mortalidade, de morbilidade ou qualquer outro resultado (outcome) que se revele de interesse
Ensaios clínicos aleatorizados e controlados
sem resultados significativos/ definitivos - definição
RCTs cujos resultados não atingiram a significância estatística
Estudos prospectivos (estudos de coorte) (cohort studies) - definição
Tipo de estudo em que os sujeitos são recrutados e seguidos para a frente no tempo, durante um determinado período
É um desenho particularmente utilizado para definição de risco e prognóstico
Neste caso, a comparação, no final do período de follow-up, da incidência da doença em determinados subgrupos permite o estabelecimento da força da relação entre o fator de risco e a respetiva doença
Estudos retrospectivos
(case-control studies) - definição
Estudo com um desenho que permite testar a etiologia de uma doença
O conceito em que assenta este tipo de estudo aceita que o esclarecimento da relação entre uma exposição a factores que se acreditam poder estar na origem de uma determinada doença (factores putativos/causais) e essa
doença, possa ser conseguido através de dados relacionados com as características individuais dos sujeitos de estudo, assim como a identificação de eventos/acontecimentos por estes experimentados no passado
O ponto essencial é o de que alguns sujeitos sob estudo apresentam a doença (ou outro resultado de interesse) e outros não, permitindo a comparação dos dois grupos em termos de eventos/acontecimentos passados
Casos clínicos - definição
Descrição do caso de um doente individual e do tratamento escolhido e respectiva monitorização
Opinião de peritos - definição
A opinião de um profissional com conhecimento ou habilidade extensa numa determinada área pode ser particularmente importante no caso de doenças raras ou quando não estão disponíveis outros tipos de evidência
BmjUpdates+ : descrição
Alerta para estudos e
revisões sistemáticas
avaliadas pela sua relevância
Tem tabela de conteúdos
enviada periodicamente
Essential Evidence Plus - descrição
Alertas para estudos relevantes que vão saindo diariamente
Journal Watch - descrição
Produzido pelo NEJM, tem
resumos e comentários
Não é baseado na evidência
DynaMed - descrição
Comentários detalhados
sobre os artigos mais importantes
Níveis de evidência
As recomendações são elaboradas de acordo com diferentes níveis de evidência, o que permite a caracterização da força relativa de cada uma delas
* A qualidade da evidência subjacente a cada uma das recomendações é estabelecido o grau da mesma
Níveis de evidência - sistema de classificação
Um dos sistemas presentemente mais utilizados é o Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
Fontes mais válidas de informação sobre opções terapêuticas
As normas de orientação clínica constituem, pela sua organização, disponibilidade e conteúdo, uma das fontes mais válidas de informação sobre opções terapêuticas, mas apenas deverão ser consideradas as que forem baseadas, explicitamente, na evidência científica
O sistema GRADE atribui…
O sistema GRADE atribui níveis de evidência e classifica a força da recomendação
O sistema GRADE é apenas…
Um exemplo
GRADE - nível de evidência
Nível de evidência à confiança na informação utilizada
o Alto
o Moderado
o Baixo
o Muito baixo
GRADE - força da recomendação
Força da recomendação -> relevo para que seja adotada ou rejeitada uma determinada conduta, considerando potenciais vantagens e desvantagens, como o tamanho do efeito, a qualidade da evidência e os custos da intervenção
o A recomendação é classificada em forte ou fraca
… podendo ser a favor ou contra realizar a intervenção proposta
Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau I
Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento é
benéfico, útil e eficaz
Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau II
Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de
determinado tratamento ou procedimento
Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau IIa
Evidências/opinião maioritariamente a favor da utilidade/eficácia
Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau IIb
Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião
Graus de Recomendação adotados pela DGS - Grau III
Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento não é benéfico/ eficaz e poderá ser em certas situações prejudicial
Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência A
Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou meta-análises
Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência B
Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não
aleatorizados
Níveis de evidência adotados pela DGS - nível de evidência C
Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos
Terapêutica racional e formulário para uso pessoal
A abordagem da construção de um FORMULÁRIO PESSOAL, com seleção e uso preferencial de determinados medicamentos, tem-se tornado uma das mais eficazes bases para uma terapêutica racional
A seleção do tratamento correto é mais difícil do que possa parecer e para adquirir experiência é preciso trabalhar de
forma sistematizada. Para tal existem dois passos a seguir:
- Refletir sobre o tratamento de primeira escolha
- Verificar a adequação do tratamento ao doente individual à Para solucionar este desafio, existe o conceito de Formulário Pessoal (FP)
Definição de formulário pessoal
lista organizada de fármacos eficazes que o clínico prescreve regularmente, com características de boa
tolerância e (se possível) baixo custo, construída de forma racional, baseada em evidência científica de
boa qualidade e aplicada ao doente ideal
Formulário para uso pessoal - componentes
Este conceito engloba não só a substância ativa, mas também a dosagem e posologia do medicamento
Formulário para uso pessoal - deverá ser fruto de um processo…
A construção do FP deverá ser fruto de um processo posto em prática anteriormente ao momento da prescrição, podendo ser realizado idealmente aquando da formação pré-graduada do médico, sendo continuamente atualizado
ao longo da carreira deste
A construção do formulário para uso pessoal deverá seguir os seguintes cinco passos:
PASSO 1: Definir o diagnóstico
PASSO 2: Estabelecer o(s) objectivo(s) terapêutico(s)
PASSO 3: Construir um inventário pessoal dos grupos farmacológicos eficazes
PASSO 4: Eleger um fármaco dentro do grupo farmacológico seleccionado
PASSO 5: Escolher um medicamento do FP (eficácia + segurança + adequação + custo).
Construção de formulário para uso pessoal - deve ser dada prioridade…
Deve ser dada prioridade aos fármacos com eficácia e segurança comprovadas,
de forma a responder às necessidades da maioria das pessoas
Devem ser evitadas duplicações desnecessárias de fármacos e dosagens
Construção de formulário para uso pessoal - apenas devem ser selecionados os fármacos…
Apenas devem ser seleccionados os fármacos com evidência científica sólida sobre a sua segurança
Só devem ser adicionados os mais recentes se houver
vantagens claras na sua utilização, comparativamente aos já existentes
Construção de formulário para uso pessoal - cada fármaco deve obedecer a um padrão de…
Cada fármaco deve obedecer a um padrão de qualidade, nomeadamente biodisponibilidade e estabilidade, segundo as suas condições de armazenamento e
utilização
Construção de formulário para uso pessoal - DCI
Deve ser usado a designação comum internacional (DCI)
Este é o mais pequeno nome científico baseado no princípio ativo
A Organização Mundial da
Saúde (OMS) tem a responsabilidade de decidir e publicar os nomes genéricos em Inglês, Francês, Latim, Russo e Espanhol.
Construção de formulário para uso pessoal - custo
O custo do tratamento e principalmente o balanço custo/benefício de um fármaco ou da sua via de administração é um critério major de seleção
Construção de formulário para uso pessoal - se fármacos semelhantes
Quando dois ou mais fármacos parecem ser semelhantes, devem preferir-se:
1) os melhor investigados;
2) os com propriedades farmacocinéticas mais favoráveis;
3) os com produção local fiável
Construção de formulário para uso pessoal - a maioria dos fármacos deve ser concebida…
A maioria dos fármacos deve ser concebida com componentes únicos
Combinações só são aceitáveis quando a dose de cada fármaco responde às necessidades de um grupo populacional definido e quando esta possui sobre o uso dos fármacos individuais vantagens comprovadas no efeito terapêutico, na segurança,
na adesão ou no custo
Como aplicar os resultados aos doentes individuais?
- existem diferenças biológicas na doença ou no doente que possam diminuir a resposta ao tratamento?
- em termos de adesão ao tratamento, existem diferenças significativas entre os doentes?
- em termos de disponibilidade de cuidados, existem diferenças significativas entre
o estudo e a vida real? - os benefícios potenciais sobrepõem-se aos riscos e custos?
