Urgência Médica - Exacerbação da DPOC (terminado) Flashcards by . .

Definição de exacerbação da DPOC - 5 caraterísticas

Evento caracterizado por aumento da dispneia e/ou tosse e expetoração que agrava em < 14 dias
Pode ser acompanhado de taquipneia e/ou taquicardia
É frequentemente associado a inflamação local e sistémica causada por infeção, poluição ou outros fatores agressores das vias aéreas
Duração habitual dos sintomas: 7-10 dias
Exacerbações frequentes: 2 ou mais por ano

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Exacerbação da DPOC - impacto negativo

Tem impacto negativo em:
o estado de saúde
o taxas de hospitalização e readmissão
o progressão da doença (declínio da função pulmonar; 20% não recuperam para estado pré-exacerbação 8 semanas após evento)
o custos associados à DPOC

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Exacerbação da DPOC - 7 preditores

História prévia de exacerbações;
Agravamento da obstrução brônquica (↓FEV1);
Eosinófilos no sangue periférico (≥ 300/μL)
Razão de secção artéria pulmonar/aorta (>1)
Maior % de enfisema ou espessamento da via aérea na TC pulmonar
Bronquite crónica
Vitamina D (estudos não homogéneos)

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Exacerbação da DPOC - vitamina D

(estudos não homogéneos)

✓ níveis reduzidos nos doentes com DPOC

✓ suplementação nos doentes com deficiência grave resulta em redução de episódios e readmissões em 50%

✓ em todos os doentes hospitalizados dosear vitamina D e suplementar se <10ng/mL ou <25 nM

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Exacerbação da DPOC - 3 diagnósticos diferenciais mais frequentes

Pneumonia

Tromboembolismo pulmonar

Insuficiência cardíaca

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Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: pneumonia

Rx tórax

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Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: tromboembolismo pulmonar

Probabilidade clínica: hemoptise, cirurgia, fratura, cancro, TVP
D-dímeros
Angio-TC

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Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: insuficiência cardíaca

Rx tórax
NT Pro-BNP; BNP
Ecocardiograma

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Exacerbação da DPOC - 4 diagnósticos diferenciais menos frequentes

Pneumotórax

Derrame pleural

EAM

Arritmias (FA/flutter)

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Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais menos frequentes: pneumotórax; derrame pleural

Rx tórax; ecografia torácica

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Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais menos frequentes: EAM e/ou arritmias (FA/flutter)

ECG; troponina

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Exacerbação da DPOC - classificação após a ocorrência do evento, de acordo com o tratamento necessário (pouca utilidade prática)

ligeiras – tratadas com broncodilatadores de curta duração de ação (SABD) apenas
moderadas – tratadas com SABD + antibióticos e /ou CCT oral
graves – necessidade de hospitalização ou recurso ao SU; também associadas a insuficiência respiratória aguda

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Exacerbação da DPOC ligeira

Tratadas com broncodilatadores de curta duração de ação (SABD) apenas

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Exacerbação da DPOC moderada

Tratadas com SABD + antibióticos e /ou CCT oral

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Exacerbação da DPOC grave

Necessidade de hospitalização ou recurso ao SU; também associadas a insuficiência respiratória aguda

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Exacerbação da DPOC - classificação GOLD 2024

GOLD 2024 propõe classificação de acordo com variáveis clínicas de fácil avaliação (the ROME proposal):

Sintomas: grau de dispneia (escala visual analógica); volume e cor da expetoração;
Sinais: taquipneia, taquicardia, uso de músculos acessórios;
SpO2, PCR, gasimetria

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Exacerbação da DPOC - etiologia

Viral, bacteriana, ambiental (poluição, temperatura ambiente), outra…

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Exacerbação de DPOC - ligeira: 5 critérios

Dispneia EVA<5
FR < 24cpm
FC < 95bpm
SpO2 repouso ≥ 92% aa ou OLD habitual E variação ≤ 3% (quando conhecido valor basal)
PCR < 10mg/L (se disponível)

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Exacerbação de DPOC - moderada (pelo menos 3 dos 5 critérios)

Dispneia EVA ≥ 5
FR ≥ 24cpm
FC ≥ 95bpm
SpO2 repouso < 92% aa ou OLD habitual E/OU variação > 3% (quando conhecido valor basal)
PCR ≥ 10mg/L
Gasimetria, se disponível, pode evidenciar hipoxemia (PaO2 ≤60mmHg e/ou hipercapnia (PaCO2 >45mmHg, mas não acidose)

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Exacerbação de DPOC - grave (2 critérios)

Dispneia, FR, FC, SpO2 e PCR = moderada
Gasimetria: hipercapnia e acidose (PaCO2 >45mmHg e pH <7.35)

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Exacerbação da DPOC - tratamento: objetivos

Objetivos: minimizar impacto da exacerbação e evitar desenvolvimento de eventos subsequentes

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Exacerbação da DPOC - tratamento: abordagem

Abordagem dependendo de gravidade da exacerbação e comorbilidades
* ambulatório (>80%)
* BD, CCT sistémica, ATB

Exacerbação da DPOC - tratamento: 6 indicadores para avaliação/abordagem em ambiente hospitalar

Sintomas graves como agravamento súbito da dispneia em repouso, taquipneia, ↓ SpO2, confusão, sonolência;
Insuficiência respiratória aguda/agudizada;
Sinais de novo (e.g. cianose, edema periférico);
Falha da terapêutica inicial;
Comorbilidades graves (e.g. IC, arritmias de novo…);
Ausência de suporte familiar

Exacerbação da DPOC - Tratamento: inaladores

SABA ± SAMA são recomendados como broncodilatadores iniciais no tratamento da exacerbação
✓ Nebulização (com ar) ou MDI ± câmara expansora [sem diferenças significativas no FEV1, segundo RS]
✓ Manter terapêutica de base com LAMA/LABA ± ICS
✓ MDI 1-2 puffs a cada hora durante 2-3 doses → a cada 2-4 h, de acordo com resposta

Exacerbação da DPOC - Tratamento: CCT

Os CCT sistémicos podem melhorar a função pulmonar (FEV1), oxigenação e diminuir o tempo de recuperação/duração da hospitalização. A duração do tratamento não deve ultrapassar geralmente os 5 dias (evidência A) ✓ Dose equivalente 40mg/dia de prednisolona, via oral; ✓ Duração superior associada maior risco de pneumonia e mortalidade; ✓ Menos eficazes se baixos níveis de eosinófilos no sangue periférico (?)

Exacerbação da DPOC - Tratamento: antibióticos

Os antibióticos, quando indicados, podem diminuir o tempo de recuperação, reduzir o risco de recorrência, falha terapêutica e a duração da hospitalização. O tratamento deve durar habitualmente 5 dias (Evidência B)

Exacerbação da DPOC - tratamento: indicações para antibioterapia

Indicação para antibioterapia – presença dos sintomas cardinais: o Agravamento dispneia o Volume da expetoração ↑ o Purulência da expetoração ↑ [dois dos três sintomas se um deles for ↑ purulência da expetoração] Ou necessidade de ventilação (invasiva ou não invasiva)

Exacerbação da DPOC - tratamento: antibioterapia empírica

Amoxicilina+ácido clavulânico, macrólido, tetraciclina, quinolona (doentes selecionados) ✓ Preferência para via oral

Exacerbação da DPOC - tratamento: eficácia da terapêutica

Melhoria da dispneia e da purulência da expetoração

Exacerbação da DPOC - tratamento: metilxantinas

Metilxantinas não são recomendadas devido ao risco de efeitos adversos (Evidência B)

Exacerbação da DPOC - tratamento: 1ª escolha terapêutica ventilatória no doente com DPOC com insuficiência respiratória aguda

VNI deve ser a 1ª escolha terapêutica ventilatória no doente com DPOC com insuficiência respiratória aguda, na ausência de contraindicação (Evidência A)

Exacerbação da DPOC - Tratamento: cultura de expetoração se... (3)

Cultura de expetoração se: * exacerbação frequente * limitação grave de fluxo aéreo * exacerbações com necessidade de VM (possibilidade de Gram negativos como Pseudomonas, ou agentes resistentes)

Exacerbação da DPOC - 3 fatores que aumentam a readmissão hospitalar

* Comorbilidades * Exacerbações prévias * Duração internamento

Exacerbação da DPOC - 4 fatores que aumentam a mortalidade

* Idade * Acidose respiratória * Necessidade de suporte ventilatório * Comorbilidades (como ansiedade e depressão

Exacerbação da DPOC - avaliação prognóstico

BODE (FEV1, distância na prova 6min marcha; MMRC; IMC)

Exacerbação da DPOC - TC pulmonar

TC pulmonar se múltiplas exacerbações (bronquiectasias, enfisema, neoplasia?)

Exacerbação da DPOC - follow-up (8 passos)

1 - revisão completa de todos os dados clínicos e laboratoriais 2 - avaliar a terapêutica de manutenção e a sua compreensão 3 - reavaliar a técnica inalatória 4 - assegurar conhecimento da retirada de medicação para a fase aguda (esteróides ou antibióticos) 5 - avaliar a necessidade de continuação da terapêutica com oxigénio 6 - avaliação e gestão das comorbilidades e follow-up 7 - assegurar reavaliações de follow-up: precoce (inferior a 4 semanas) e tardio (menos de 12 semanas) 8 - todas as alterações clínicas ou laboratoriais foram identificadas

Follow-up 1-4 semanas

- avaliar a capacidade para a gestão no seu ambiente normal - rever e conhecer o regime de tratamento - reavaliação da técnica de inalação - reavaliação da necessidade de oxigénio a longo prazo - documentar a capacidade para fazer atividade física e considerar a eligibilidade dos pacientes para reabilitação pulmonar - documentar sintomas: CAT ou mMRC - determinar o estado das comorbilidades

Follow-up 12-16 semanas

- avaliar a capacidade de gerir no seu próprio ambiente - rever a compreensão do regime de tratamento - reavaliação da técnica inalatória - reavaliação da necessidade de oxigénio a longo prazo - documentar a capacidade para fazer atividade física e atividades da vida diária - medição por espirometria: FEV1 - documentar sintomas: CAT ou mMRC - determinar o estado das comorbilidades

Exacerbação da DPOC - prevenção: broncodilatadores (3)

LABAs LAMAs LABA+LAMA

Exacerbação da DPOC - prevenção: regime com corticosteroide (2)

LABA + ICS LABA + LAMA + ICS

Exacerbação da DPOC - prevenção: anti-inflamatório não esteroide

Roflumilast

Exacerbação da DPOC - prevenção: anti-infeciosos (2)

- vacinas - macrólidos de longo prazo

Exacerbação da DPOC - prevenção: mucoreguladores (3)

- N-acetilcisteína - carbocisteína - erdosteína

Exacerbação da DPOC - prevenção: outros (5)

- cessação tabágica - reabilitação - redução do volume pulmonar - vitamina D - medidas de proteção, como uso de máscara, minimizar contacto social, lavagem frequente das mãos

Nas exacerbações agudas da DPOC devem ser prescritos, na abordagem clínica inicial: (4)

a) SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes (C, I) após verificação da técnica inalatória, podendo recorrer-se à utilização de câmara expansora quando necessário; b) Prednisolona 40 mg/dia, via oral, ou equivalente, durante 5 dias (A, I); c) Terapêutica antibiótica empírica, durante 5 a 7 dias, quando as exacerbações cursam com aumento da dispneia, aumento do volume e purulência da expetoração ou necessidade de ventilação mecânica (B, I): i. Amoxicilina com Ácido Clavulânico; ii. Em caso de reação alérgica aos betalactâmicos, um Macrólido ou Doxiciclina; iii. Levofloxacina (ou Moxifloxacina) em pessoas com terapêutica antibiótica prévia ou fatores de risco epidemiológicos adicionais; d) Oxigenoterapia em pessoas com hipoxemia para saturações alvo de 88-92%

Devem ser referenciados ao Serviço de Urgência as pessoas com exacerbação de DPOC caracterizada por: (4)

a) Dispneia grave b) Hipoxemia e/ou sinais de insuficiência respiratória c) Alteração do estado de consciência d) Refratoriedade à terapêutica inicial

SABA (2)

salbutamol e terbutalina

SAMA (1)

Brometo de ipratrópio

ICS (corticoides inalados) - 4

budesonida fluticasona beclometasona mometasona

LABA (4)

formoterol salmeterol indacaterol olodaterol

LAMA (4)

brometo de tiotrópio brometo de glicopirrónio brometo de aclidínio brometo de umeclidínio