Urgência Médica - Exacerbação da DPOC (terminado) Flashcards
Definição de exacerbação da DPOC - 5 caraterísticas
- Evento caracterizado por aumento da dispneia e/ou tosse e expetoração que agrava em < 14 dias
- Pode ser acompanhado de taquipneia e/ou taquicardia
- É frequentemente associado a inflamação local e sistémica causada por infeção, poluição ou outros fatores agressores das vias aéreas
- Duração habitual dos sintomas: 7-10 dias
- Exacerbações frequentes: 2 ou mais por ano
Exacerbação da DPOC - impacto negativo
Tem impacto negativo em:
o estado de saúde
o taxas de hospitalização e readmissão
o progressão da doença (declínio da função pulmonar; 20% não recuperam para estado pré-exacerbação 8 semanas após evento)
o custos associados à DPOC
Exacerbação da DPOC - 7 preditores
- História prévia de exacerbações;
- Agravamento da obstrução brônquica (↓FEV1);
- Eosinófilos no sangue periférico (≥ 300/μL)
- Razão de secção artéria pulmonar/aorta (>1)
- Maior % de enfisema ou espessamento da via aérea na TC pulmonar
- Bronquite crónica
- Vitamina D (estudos não homogéneos)
Exacerbação da DPOC - vitamina D
(estudos não homogéneos)
✓ níveis reduzidos nos doentes com DPOC
✓ suplementação nos doentes com deficiência grave resulta em redução de episódios e readmissões em 50%
✓ em todos os doentes hospitalizados dosear vitamina D e suplementar se <10ng/mL ou <25 nM
Exacerbação da DPOC - 3 diagnósticos diferenciais mais frequentes
Pneumonia
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiência cardíaca
Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: pneumonia
Rx tórax
Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: tromboembolismo pulmonar
- Probabilidade clínica: hemoptise, cirurgia, fratura, cancro, TVP
- D-dímeros
- Angio-TC
Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais mais frequentes: insuficiência cardíaca
- Rx tórax
- NT Pro-BNP; BNP
- Ecocardiograma
Exacerbação da DPOC - 4 diagnósticos diferenciais menos frequentes
Pneumotórax
Derrame pleural
EAM
Arritmias (FA/flutter)
Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais menos frequentes: pneumotórax; derrame pleural
Rx tórax; ecografia torácica
Exacerbação da DPOC - diagnósticos diferenciais menos frequentes: EAM e/ou arritmias (FA/flutter)
ECG; troponina
Exacerbação da DPOC - classificação após a ocorrência do evento, de acordo com o tratamento necessário (pouca utilidade prática)
- ligeiras – tratadas com broncodilatadores de curta duração de ação (SABD) apenas
- moderadas – tratadas com SABD + antibióticos e /ou CCT oral
- graves – necessidade de hospitalização ou recurso ao SU; também associadas a insuficiência respiratória aguda
Exacerbação da DPOC ligeira
Tratadas com broncodilatadores de curta duração de ação (SABD) apenas
Exacerbação da DPOC moderada
Tratadas com SABD + antibióticos e /ou CCT oral
Exacerbação da DPOC grave
Necessidade de hospitalização ou recurso ao SU; também associadas a insuficiência respiratória aguda
Exacerbação da DPOC - classificação GOLD 2024
GOLD 2024 propõe classificação de acordo com variáveis clínicas de fácil avaliação (the ROME proposal):
- Sintomas: grau de dispneia (escala visual analógica); volume e cor da expetoração;
- Sinais: taquipneia, taquicardia, uso de músculos acessórios;
- SpO2, PCR, gasimetria
Exacerbação da DPOC - etiologia
Viral, bacteriana, ambiental (poluição, temperatura ambiente), outra…
Exacerbação de DPOC - ligeira: 5 critérios
- Dispneia EVA<5
- FR < 24cpm
- FC < 95bpm
- SpO2 repouso ≥ 92% aa ou OLD habitual E variação ≤ 3% (quando conhecido valor basal)
- PCR < 10mg/L (se disponível)
Exacerbação de DPOC - moderada (pelo menos 3 dos 5 critérios)
- Dispneia EVA ≥ 5
- FR ≥ 24cpm
- FC ≥ 95bpm
- SpO2 repouso < 92% aa ou OLD habitual E/OU variação > 3% (quando conhecido valor basal)
- PCR ≥ 10mg/L
- Gasimetria, se disponível, pode evidenciar hipoxemia (PaO2 ≤60mmHg e/ou hipercapnia (PaCO2 >45mmHg, mas não acidose)
Exacerbação de DPOC - grave (2 critérios)
- Dispneia, FR, FC, SpO2 e PCR = moderada
- Gasimetria: hipercapnia e acidose (PaCO2 >45mmHg e pH <7.35)
Exacerbação da DPOC - tratamento: objetivos
Objetivos: minimizar impacto da exacerbação e evitar desenvolvimento de eventos subsequentes
Exacerbação da DPOC - tratamento: abordagem
Abordagem dependendo de gravidade da exacerbação e comorbilidades
* ambulatório (>80%)
* BD, CCT sistémica, ATB
Exacerbação da DPOC - tratamento: 6 indicadores para avaliação/abordagem em ambiente hospitalar
- Sintomas graves como agravamento súbito da dispneia em repouso, taquipneia, ↓ SpO2, confusão, sonolência;
- Insuficiência respiratória aguda/agudizada;
- Sinais de novo (e.g. cianose, edema periférico);
- Falha da terapêutica inicial;
- Comorbilidades graves (e.g. IC, arritmias de novo…);
- Ausência de suporte familiar
Exacerbação da DPOC - Tratamento: inaladores
SABA ± SAMA são recomendados como broncodilatadores iniciais no tratamento da exacerbação
✓ Nebulização (com ar) ou MDI ± câmara expansora [sem diferenças significativas no FEV1, segundo RS]
✓ Manter terapêutica de base com LAMA/LABA ± ICS
✓ MDI 1-2 puffs a cada hora durante 2-3 doses → a cada 2-4 h, de acordo com resposta
Exacerbação da DPOC - Tratamento: CCT
Os CCT sistémicos podem melhorar a função pulmonar (FEV1), oxigenação e diminuir o tempo de recuperação/duração da hospitalização. A duração do tratamento não deve ultrapassar geralmente os 5 dias (evidência A)
✓ Dose equivalente 40mg/dia de prednisolona, via oral;
✓ Duração superior associada maior risco de pneumonia e mortalidade;
✓ Menos eficazes se baixos níveis de eosinófilos no sangue periférico (?)
Exacerbação da DPOC - Tratamento: antibióticos
Os antibióticos, quando indicados, podem diminuir o tempo de recuperação, reduzir o risco de recorrência, falha terapêutica e a duração da hospitalização. O tratamento deve durar habitualmente 5 dias (Evidência B)
Exacerbação da DPOC - tratamento: indicações para antibioterapia
Indicação para antibioterapia – presença dos sintomas cardinais:
o Agravamento dispneia
o Volume da expetoração ↑
o Purulência da expetoração ↑
[dois dos três sintomas se um deles for ↑ purulência da expetoração]
Ou necessidade de ventilação (invasiva ou não invasiva)
Exacerbação da DPOC - tratamento: antibioterapia empírica
Amoxicilina+ácido clavulânico, macrólido, tetraciclina, quinolona (doentes selecionados)
✓ Preferência para via oral
Exacerbação da DPOC - tratamento: eficácia da terapêutica
Melhoria da dispneia e da purulência da expetoração
Exacerbação da DPOC - tratamento: metilxantinas
Metilxantinas não são recomendadas devido ao risco de efeitos adversos (Evidência B)
Exacerbação da DPOC - tratamento: 1ª escolha terapêutica ventilatória no doente com DPOC com insuficiência respiratória aguda
VNI deve ser a 1ª escolha terapêutica ventilatória no doente com DPOC com insuficiência respiratória aguda, na
ausência de contraindicação (Evidência A)
Exacerbação da DPOC - Tratamento: cultura de expetoração se… (3)
Cultura de expetoração se:
* exacerbação frequente
* limitação grave de fluxo aéreo
* exacerbações com necessidade de VM
(possibilidade de Gram negativos como
Pseudomonas, ou agentes resistentes)
Exacerbação da DPOC - 3 fatores que aumentam a readmissão hospitalar
- Comorbilidades
- Exacerbações prévias
- Duração internamento
Exacerbação da DPOC - 4 fatores que aumentam a mortalidade
- Idade
- Acidose respiratória
- Necessidade de suporte ventilatório
- Comorbilidades (como ansiedade e
depressão
Exacerbação da DPOC - avaliação prognóstico
BODE (FEV1, distância na prova 6min marcha; MMRC; IMC)
Exacerbação da DPOC - TC pulmonar
TC pulmonar se múltiplas
exacerbações (bronquiectasias,
enfisema, neoplasia?)
Exacerbação da DPOC - follow-up (8 passos)
1 - revisão completa de todos os dados clínicos e laboratoriais
2 - avaliar a terapêutica de manutenção e a sua compreensão
3 - reavaliar a técnica inalatória
4 - assegurar conhecimento da retirada de medicação para a fase aguda (esteróides ou antibióticos)
5 - avaliar a necessidade de continuação da terapêutica com oxigénio
6 - avaliação e gestão das comorbilidades e follow-up
7 - assegurar reavaliações de follow-up: precoce (inferior a 4 semanas) e tardio (menos de 12 semanas)
8 - todas as alterações clínicas ou laboratoriais foram identificadas
Follow-up 1-4 semanas
- avaliar a capacidade para a gestão no seu ambiente normal
- rever e conhecer o regime de tratamento
- reavaliação da técnica de inalação
- reavaliação da necessidade de oxigénio a longo prazo
- documentar a capacidade para fazer atividade física e considerar a eligibilidade dos pacientes para reabilitação pulmonar
- documentar sintomas: CAT ou mMRC
- determinar o estado das comorbilidades
Follow-up 12-16 semanas
- avaliar a capacidade de gerir no seu próprio ambiente
- rever a compreensão do regime de tratamento
- reavaliação da técnica inalatória
- reavaliação da necessidade de oxigénio a longo prazo
- documentar a capacidade para fazer atividade física e atividades da vida diária
- medição por espirometria: FEV1
- documentar sintomas: CAT ou mMRC
- determinar o estado das comorbilidades
Exacerbação da DPOC - prevenção: broncodilatadores (3)
LABAs
LAMAs
LABA+LAMA
Exacerbação da DPOC - prevenção: regime com corticosteroide (2)
LABA + ICS
LABA + LAMA + ICS
Exacerbação da DPOC - prevenção: anti-inflamatório não esteroide
Roflumilast
Exacerbação da DPOC - prevenção: anti-infeciosos (2)
- vacinas
- macrólidos de longo prazo
Exacerbação da DPOC - prevenção: mucoreguladores (3)
- N-acetilcisteína
- carbocisteína
- erdosteína
Exacerbação da DPOC - prevenção: outros (5)
- cessação tabágica
- reabilitação
- redução do volume pulmonar
- vitamina D
- medidas de proteção, como uso de máscara, minimizar contacto social, lavagem frequente das mãos
Nas exacerbações agudas da DPOC devem ser prescritos, na abordagem clínica inicial: (4)
a) SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes (C, I) após verificação da técnica inalatória,
podendo recorrer-se à utilização de câmara expansora quando necessário;
b) Prednisolona 40 mg/dia, via oral, ou equivalente, durante 5 dias (A, I);
c) Terapêutica antibiótica empírica, durante 5 a 7 dias, quando as exacerbações cursam com aumento da dispneia, aumento do volume e purulência da expetoração ou necessidade de ventilação mecânica (B, I):
i. Amoxicilina com Ácido Clavulânico;
ii. Em caso de reação alérgica aos betalactâmicos, um Macrólido ou Doxiciclina;
iii. Levofloxacina (ou Moxifloxacina) em pessoas com terapêutica antibiótica prévia ou fatores de risco
epidemiológicos adicionais;
d) Oxigenoterapia em pessoas com hipoxemia para saturações alvo de 88-92%
Devem ser referenciados ao Serviço de Urgência as pessoas com exacerbação de DPOC caracterizada por: (4)
a) Dispneia grave
b) Hipoxemia e/ou sinais de insuficiência respiratória
c) Alteração do estado de consciência
d) Refratoriedade à terapêutica inicial
SABA (2)
salbutamol
e
terbutalina
SAMA (1)
Brometo de ipratrópio
ICS (corticoides inalados) - 4
budesonida
fluticasona
beclometasona
mometasona
LABA (4)
formoterol
salmeterol
indacaterol
olodaterol
LAMA (4)
brometo de tiotrópio
brometo de glicopirrónio
brometo de aclidínio
brometo de umeclidínio
