Registos clínicos (terminado) Flashcards
ICPC-2 : definição
Classificação internacional de Cuidados de Saúde Primários - 2ª edição
ICPC-2 : estrutura simples, que assente em 2 eixos
o 17 capítulos, cada um com um código alfa
o 7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos:
o as rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo;
o as rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez
ICPC-2 : capítulos - código
17 capítulos, cada um com um código alfa
ICPC-2: número de capítulos
17 capítulos
ICPC - 2: quantos componentes?
7 componentes
ICPC-2: componentes - códigos
7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos
ICPC-2: rubricas dos componentes 1 e 7
As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo
ICPC-2: rubricas dos componentes 2 a 6
As rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez
ICPC - 2: a cada rubrica é atribuído… (3)
A cada rubrica é atribuído:
o número de três dígitos;
o título pequeno;
o códigos das respetivas rubricas da CID-10
ICPC - 2: rubricas residuais (3)
Rubricas residuais:
o no fim de cada secção e subsecção;
o cuja descrição inclui a palavra “outros”;
o “Não especificado de outra forma” (NE) refere-se a todos os termos destas rubricas
Capítulo A
Geral e inespecífico
Capítulo B
Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos
Capítulo D
Aparelho digestivo
Capítulo F
Olhos
Capítulo H
Ouvidos
Capítulo K
Aparelho circulatório
Capítulo L
Sistema musculo-esquelético
Capítulo N
Sistema nervoso
Capítulo P
Psicológico
Capítulo R
Aparelho respiratório
Capítulo S
Pele
Capítulo T
Endócrino, metabólico e nutricional
Capítulo U
Aparelho urinário
Capítulo W
Gravidez e planeamento familiar
Capítulo X
Aparelho genital feminino (incluindo mama)
Capítulo Y
Aparelho genital masculino
Capítulo Z
Problemas sociais
Componente 1
Sinais e sintomas
Componente 2
Procedimentos diagnósticos e preventivos
Componente 3
Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos
Componente 4
Resultados de exames
Componente 5
Administrativo
Componente 6
Seguimento e outros motivos de consulta
Componente 7
Diagnósticos e doenças, incluindo:
- doenças infeciosas
- neoplasias
- lesões
- anomalias congénitas
- outras doenças específicas
Maioria das rubricas:
o “Inclui”, “Exclui”, “Critérios”, “A considerar” e “Códigos CID10”
o Referências cruzadas
❖ Além dos critérios de inclusão, cada rubrica pode incluir a seguinte informação:
* Inclui: uma lista de sinónimos e de descrições alternativas incluídas na rubrica;
* Exclui: uma lista de condições semelhantes que deverão ser codificadas sob outra rubrica, com o
respetivo código;
* Considerar: uma lista de rubricas com os respetivos códigos, geralmente menos específicos, que poderão ser consideradas se a condição do doente não satisfizer os critérios de inclusão
Listagem exaustiva?
Não se pretendeu uma listagem exaustiva, incluindo apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em cuidados primários → suficientemente vasta para permitir a classificação dos principais aspetos dos
cuidados primários
Doença cardiaca isquemia com angina
Código K74
ICPC - limitações
o As rubricas dos componentes 2 a 6, referentes ao processo de cuidados, são muito generalizadas e
inespecíficas;
o Uma classificação de terapêuticas e medicamentos não foi ainda formalmente incluída;
o Não inclui quaisquer resultados objetivos de exames físicos ou investigação
Episódio de cuidados - definição
o um conceito central da medicina geral e familiar (MGF);
o unidade de avaliação apropriada → definição da WONCA de médico de família (MF);
o começa desde o momento em que o problema de saúde ou a doença são apresentados ao agente de
saúde, e termina aquando do fim da última consulta para o mesmo problema de saúde ou doença
Episódio de cuidados - descrição
Início do episódio:
- problema de saúde -> necessidade de cuidados sentida -> motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos
Segunda consulta do mesmo episódio: motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos
Base de um episódio de cuidados:
o motivos de consulta;
o os problemas de saúde / diagnósticos;
o os procedimentos de cuidados / intervenções
Episódio de cuidados refere-se a…
Todo o tipo de cuidados prestados a um determinado doente que apresente um problema de saúde ou uma doença
Motivo de consulta (MC)
o deverá ser identificado e clarificado tal como foi expresso pelo doente;
o sem quaisquer juízos de valor relativamente à correção e à exatidão desse motivo
Motivo de consulta (MC) - 3 s princípios orientam este uso da ICPC
o o MC deverá ficar claro entre o doente e o médico
o a rubrica ICPC escolhida deverá ser tão próxima quanto possível das palavras originais utilizadas pelo doente para apresentar o motivo
o a lista de critérios das rubricas para registo de problemas de saúde / diagnósticos NÃO deverão ser usadas:
❖ o MC deve ser registado a partir do ponto de vista do doente, e totalmente baseado na descrição do
motivo feita pelo mesmo;
❖ a forma como um doente exprime os seus motivos de consulta determina o capítulo e a componente
a usar;
❖ toda a classificação é aplicável: doente pode descrever os seus MC sob a forma de sintomas ou
queixas, de pedidos de certos serviços ou de problemas de saúde
Para codificar o motivo de consulta:
- escolher o sistema anatómico ou o capítulo corretos;
- atribuir-lhe o código alfa certo;
- atribuir o código numérico de dois dígitos da componente em causa, como um sintoma ou sinal, um diagnóstico ou um procedimento
Para codificar o motivo de consulta: índice alfabético
O índice alfabético deverá ser utilizado quando houver dúvidas quanto ao capítulo ou à componente em que a
consulta deve ser inserida
Para codificar o motivo de consulta: capítulo A
O capítulo A é usado para consultas relacionadas com sistemas anatómicos múltiplos ou inespecíficos
Para codificar o motivo de consulta: aplicam-se 4 regras para o uso dos capítulos
- Regra 1:
o MC deve ser codificado tão especificamente quanto possível e poderá exigir algum esclarecimento por
parte do médico - Regra 2:
o Quando o doente for bastante específico, use a sua terminologia - Regra 3:
o Quando o doente não é capaz de descrever a sua queixa, a razão apresentada pela pessoa que o
acompanha pode ser aceite como se do doente se tratasse (por exemplo a mãe da criança ou o familiar
que acompanha um doente inconsciente) - Regra 4:
o Qualquer problema apresentado pelo doente deve ser registado como motivo da consulta;
o Se o doente apresentar mais de uma razão impõe-se uma codificação múltipla;
o Todas as razões devem ser codificadas, independentemente do momento da consulta em que surgem
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: se não forem doenças…
Muitos problemas de saúde tratados nos cuidados primários podem não ser denominados como doenças: sinais e sintomas, que se encontram enumerados no Componente 1
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: quando não há problema de saúde
Quando não há qualquer problema de saúde envolvido num episódio de cuidados (um pedido de vacina, uma citologia ou um conselho) → registo como A97 (Sem doença) ou A98 (Medicina preventiva / de manutenção da saúde)
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: componentes 1 e 7 - códigos CID-10
Nos Componentes 1 e 7 os correspondentes nos códigos CID-10 estão listados para cada rubrica
Por vezes verifica-se uma correspondência exata de um para um, mas geralmente há vários códigos CID para uma rubrica ICPC-2, e outras vezes vários códigos ICPC-2 para uma só rubrica CID-10
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: fiabilidade
De forma a garantir a fiabilidade da codificação de problemas de saúde através da ICPC-2, muitas das rubricas do Componente 7 especificam os critérios de inclusão
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: rubricas dos componentes 1 e 7 (informação adicional)
As rubricas das Componentes 1 e 7 vêm muitas vezes acompanhadas de informação adicional que funciona como uma espécie de guia para o uso:
o listas de sinónimos e descrições alternativas como termos de inclusão;
o listas de estados semelhantes que devem ser codificados noutro local como termos de exclusão;
o listas de códigos menos específicos que podem ser usados quando o estado do doente não satisfaz os
critérios de inclusão
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: regras gerais para codificar os problemas de saúde
- registar em cada encontro o leque completo dos problemas de saúde: problemas de ordem orgânica, psicológica e social;
- o registo deve ser feito com o máximo de precisão diagnóstica por parte do utilizador e com uma satisfação total dos critérios de inclusão de cada rubrica
A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes…
A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes 2, 3, 5 e parte do Componente 6
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 2
Componente 2 - Procedimentos diagnósticos e preventivos: os procedimentos diagnósticos e preventivos cobrem um leque vasto de cuidados de saúde, como imunizações, rastreios, avaliação de riscos, educação para a saúde e aconselhamento
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 3
Componente 3 - Medicação, tratamentos, procedimentos terapêuticos: este componente compreende os procedimentos feitos no local pelo prestador de cuidados primários. As imunizações estão codificadas no Componente 2
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 5
Componente 5 – Administrativa: pretende classificar os casos em que o doente solicita um documento ou certificado escrito previsto pela lei em vigor, quer esse documento seja para si próprio ou para outrem
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 6
Componente 6 – Referenciações: as referenciações para outros prestadores de cuidados de saúde primários, médicos, hospitais, clínicas e serviços terapêuticos ou de aconselhamento devem ser codificadas neste componente
