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MGF1 > Registos clínicos (terminado) > Flashcards

Registos clínicos (terminado) Flashcards

1
Q

ICPC-2 : definição

A

Classificação internacional de Cuidados de Saúde Primários - 2ª edição

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Q

ICPC-2 : estrutura simples, que assente em 2 eixos

A

o 17 capítulos, cada um com um código alfa

o 7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos:
o as rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo;
o as rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez

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3
Q

ICPC-2 : capítulos - código

A

17 capítulos, cada um com um código alfa

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4
Q

ICPC-2: número de capítulos

A

17 capítulos

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5
Q

ICPC - 2: quantos componentes?

A

7 componentes

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6
Q

ICPC-2: componentes - códigos

A

7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos

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7
Q

ICPC-2: rubricas dos componentes 1 e 7

A

As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo

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8
Q

ICPC-2: rubricas dos componentes 2 a 6

A

As rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez

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9
Q

ICPC - 2: a cada rubrica é atribuído… (3)

A

A cada rubrica é atribuído:
o número de três dígitos;
o título pequeno;
o códigos das respetivas rubricas da CID-10

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10
Q

ICPC - 2: rubricas residuais (3)

A

Rubricas residuais:
o no fim de cada secção e subsecção;
o cuja descrição inclui a palavra “outros”;
o “Não especificado de outra forma” (NE) refere-se a todos os termos destas rubricas

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11
Q

Capítulo A

A

Geral e inespecífico

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12
Q

Capítulo B

A

Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos

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13
Q

Capítulo D

A

Aparelho digestivo

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14
Q

Capítulo F

A

Olhos

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15
Q

Capítulo H

A

Ouvidos

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16
Q

Capítulo K

A

Aparelho circulatório

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17
Q

Capítulo L

A

Sistema musculo-esquelético

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18
Q

Capítulo N

A

Sistema nervoso

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19
Q

Capítulo P

A

Psicológico

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20
Q

Capítulo R

A

Aparelho respiratório

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21
Q

Capítulo S

A

Pele

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22
Q

Capítulo T

A

Endócrino, metabólico e nutricional

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23
Q

Capítulo U

A

Aparelho urinário

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24
Q

Capítulo W

A

Gravidez e planeamento familiar

25
Q

Capítulo X

A

Aparelho genital feminino (incluindo mama)

26
Q

Capítulo Y

A

Aparelho genital masculino

27
Q

Capítulo Z

A

Problemas sociais

28
Q

Componente 1

A

Sinais e sintomas

29
Q

Componente 2

A

Procedimentos diagnósticos e preventivos

30
Q

Componente 3

A

Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos

31
Q

Componente 4

A

Resultados de exames

32
Q

Componente 5

A

Administrativo

33
Q

Componente 6

A

Seguimento e outros motivos de consulta

34
Q

Componente 7

A

Diagnósticos e doenças, incluindo:
- doenças infeciosas
- neoplasias
- lesões
- anomalias congénitas
- outras doenças específicas

35
Q

Maioria das rubricas:

A

o “Inclui”, “Exclui”, “Critérios”, “A considerar” e “Códigos CID10”

o Referências cruzadas
❖ Além dos critérios de inclusão, cada rubrica pode incluir a seguinte informação:
* Inclui: uma lista de sinónimos e de descrições alternativas incluídas na rubrica;
* Exclui: uma lista de condições semelhantes que deverão ser codificadas sob outra rubrica, com o
respetivo código;
* Considerar: uma lista de rubricas com os respetivos códigos, geralmente menos específicos, que poderão ser consideradas se a condição do doente não satisfizer os critérios de inclusão

36
Q

Listagem exaustiva?

A

Não se pretendeu uma listagem exaustiva, incluindo apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em cuidados primários → suficientemente vasta para permitir a classificação dos principais aspetos dos
cuidados primários

37
Q

Doença cardiaca isquemia com angina

A

Código K74

38
Q

ICPC - limitações

A

o As rubricas dos componentes 2 a 6, referentes ao processo de cuidados, são muito generalizadas e
inespecíficas;

o Uma classificação de terapêuticas e medicamentos não foi ainda formalmente incluída;

o Não inclui quaisquer resultados objetivos de exames físicos ou investigação

39
Q

Episódio de cuidados - definição

A

o um conceito central da medicina geral e familiar (MGF);

o unidade de avaliação apropriada → definição da WONCA de médico de família (MF);

o começa desde o momento em que o problema de saúde ou a doença são apresentados ao agente de
saúde, e termina aquando do fim da última consulta para o mesmo problema de saúde ou doença

40
Q

Episódio de cuidados - descrição

A

Início do episódio:
- problema de saúde -> necessidade de cuidados sentida -> motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos

Segunda consulta do mesmo episódio: motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos

41
Q

Base de um episódio de cuidados:

A

o motivos de consulta;
o os problemas de saúde / diagnósticos;
o os procedimentos de cuidados / intervenções

42
Q

Episódio de cuidados refere-se a…

A

Todo o tipo de cuidados prestados a um determinado doente que apresente um problema de saúde ou uma doença

43
Q

Motivo de consulta (MC)

A

o deverá ser identificado e clarificado tal como foi expresso pelo doente;

o sem quaisquer juízos de valor relativamente à correção e à exatidão desse motivo

44
Q

Motivo de consulta (MC) - 3 s princípios orientam este uso da ICPC

A

o o MC deverá ficar claro entre o doente e o médico

o a rubrica ICPC escolhida deverá ser tão próxima quanto possível das palavras originais utilizadas pelo doente para apresentar o motivo

o a lista de critérios das rubricas para registo de problemas de saúde / diagnósticos NÃO deverão ser usadas:
❖ o MC deve ser registado a partir do ponto de vista do doente, e totalmente baseado na descrição do
motivo feita pelo mesmo;
❖ a forma como um doente exprime os seus motivos de consulta determina o capítulo e a componente
a usar;
❖ toda a classificação é aplicável: doente pode descrever os seus MC sob a forma de sintomas ou
queixas, de pedidos de certos serviços ou de problemas de saúde

45
Q

Para codificar o motivo de consulta:

A
  • escolher o sistema anatómico ou o capítulo corretos;
  • atribuir-lhe o código alfa certo;
  • atribuir o código numérico de dois dígitos da componente em causa, como um sintoma ou sinal, um diagnóstico ou um procedimento
46
Q

Para codificar o motivo de consulta: índice alfabético

A

O índice alfabético deverá ser utilizado quando houver dúvidas quanto ao capítulo ou à componente em que a
consulta deve ser inserida

47
Q

Para codificar o motivo de consulta: capítulo A

A

O capítulo A é usado para consultas relacionadas com sistemas anatómicos múltiplos ou inespecíficos

48
Q

Para codificar o motivo de consulta: aplicam-se 4 regras para o uso dos capítulos

A
  • Regra 1:
    o MC deve ser codificado tão especificamente quanto possível e poderá exigir algum esclarecimento por
    parte do médico
  • Regra 2:
    o Quando o doente for bastante específico, use a sua terminologia
  • Regra 3:
    o Quando o doente não é capaz de descrever a sua queixa, a razão apresentada pela pessoa que o
    acompanha pode ser aceite como se do doente se tratasse (por exemplo a mãe da criança ou o familiar
    que acompanha um doente inconsciente)
  • Regra 4:
    o Qualquer problema apresentado pelo doente deve ser registado como motivo da consulta;
    o Se o doente apresentar mais de uma razão impõe-se uma codificação múltipla;
    o Todas as razões devem ser codificadas, independentemente do momento da consulta em que surgem
49
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: se não forem doenças…

A

Muitos problemas de saúde tratados nos cuidados primários podem não ser denominados como doenças: sinais e sintomas, que se encontram enumerados no Componente 1

50
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: quando não há problema de saúde

A

Quando não há qualquer problema de saúde envolvido num episódio de cuidados (um pedido de vacina, uma citologia ou um conselho) → registo como A97 (Sem doença) ou A98 (Medicina preventiva / de manutenção da saúde)

51
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: componentes 1 e 7 - códigos CID-10

A

Nos Componentes 1 e 7 os correspondentes nos códigos CID-10 estão listados para cada rubrica

Por vezes verifica-se uma correspondência exata de um para um, mas geralmente há vários códigos CID para uma rubrica ICPC-2, e outras vezes vários códigos ICPC-2 para uma só rubrica CID-10

52
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: fiabilidade

A

De forma a garantir a fiabilidade da codificação de problemas de saúde através da ICPC-2, muitas das rubricas do Componente 7 especificam os critérios de inclusão

53
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: rubricas dos componentes 1 e 7 (informação adicional)

A

As rubricas das Componentes 1 e 7 vêm muitas vezes acompanhadas de informação adicional que funciona como uma espécie de guia para o uso:
o listas de sinónimos e descrições alternativas como termos de inclusão;
o listas de estados semelhantes que devem ser codificados noutro local como termos de exclusão;
o listas de códigos menos específicos que podem ser usados quando o estado do doente não satisfaz os
critérios de inclusão

54
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: regras gerais para codificar os problemas de saúde

A
  • registar em cada encontro o leque completo dos problemas de saúde: problemas de ordem orgânica, psicológica e social;
  • o registo deve ser feito com o máximo de precisão diagnóstica por parte do utilizador e com uma satisfação total dos critérios de inclusão de cada rubrica
55
Q

A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes…

A

A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes 2, 3, 5 e parte do Componente 6

55
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 2

A

Componente 2 - Procedimentos diagnósticos e preventivos: os procedimentos diagnósticos e preventivos cobrem um leque vasto de cuidados de saúde, como imunizações, rastreios, avaliação de riscos, educação para a saúde e aconselhamento

55
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 3

A

Componente 3 - Medicação, tratamentos, procedimentos terapêuticos: este componente compreende os procedimentos feitos no local pelo prestador de cuidados primários. As imunizações estão codificadas no Componente 2

56
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 5

A

Componente 5 – Administrativa: pretende classificar os casos em que o doente solicita um documento ou certificado escrito previsto pela lei em vigor, quer esse documento seja para si próprio ou para outrem

57
Q

Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 6

A

Componente 6 – Referenciações: as referenciações para outros prestadores de cuidados de saúde primários, médicos, hospitais, clínicas e serviços terapêuticos ou de aconselhamento devem ser codificadas neste componente

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