Registos clínicos (terminado) Flashcards
1
Q
ICPC-2 : definição
A
Classificação internacional de Cuidados de Saúde Primários - 2ª edição
2
Q
ICPC-2 : estrutura simples, que assente em 2 eixos
A
o 17 capítulos, cada um com um código alfa
o 7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos:
o as rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo;
o as rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez
3
Q
ICPC-2 : capítulos - código
A
17 capítulos, cada um com um código alfa
4
Q
ICPC-2: número de capítulos
A
17 capítulos
5
Q
ICPC - 2: quantos componentes?
A
7 componentes
6
Q
ICPC-2: componentes - códigos
A
7 componentes idênticos com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos
7
Q
ICPC-2: rubricas dos componentes 1 e 7
A
As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo
8
Q
ICPC-2: rubricas dos componentes 2 a 6
A
As rubricas dos componentes 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos sendo mencionadas apenas uma vez
9
Q
ICPC - 2: a cada rubrica é atribuído… (3)
A
A cada rubrica é atribuído:
o número de três dígitos;
o título pequeno;
o códigos das respetivas rubricas da CID-10
10
Q
ICPC - 2: rubricas residuais (3)
A
Rubricas residuais:
o no fim de cada secção e subsecção;
o cuja descrição inclui a palavra “outros”;
o “Não especificado de outra forma” (NE) refere-se a todos os termos destas rubricas
11
Q
Capítulo A
A
Geral e inespecífico
12
Q
Capítulo B
A
Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos
13
Q
Capítulo D
A
Aparelho digestivo
14
Q
Capítulo F
A
Olhos
15
Q
Capítulo H
A
Ouvidos
16
Q
Capítulo K
A
Aparelho circulatório
17
Q
Capítulo L
A
Sistema musculo-esquelético
18
Q
Capítulo N
A
Sistema nervoso
19
Q
Capítulo P
A
Psicológico
20
Q
Capítulo R
A
Aparelho respiratório
21
Q
Capítulo S
A
Pele
22
Q
Capítulo T
A
Endócrino, metabólico e nutricional
23
Q
Capítulo U
A
Aparelho urinário
24
Q
Capítulo W
A
Gravidez e planeamento familiar
25
Capítulo X
Aparelho genital feminino (incluindo mama)
26
Capítulo Y
Aparelho genital masculino
27
Capítulo Z
Problemas sociais
28
Componente 1
Sinais e sintomas
29
Componente 2
Procedimentos diagnósticos e preventivos
30
Componente 3
Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos
31
Componente 4
Resultados de exames
32
Componente 5
Administrativo
33
Componente 6
Seguimento e outros motivos de consulta
34
Componente 7
Diagnósticos e doenças, incluindo:
- doenças infeciosas
- neoplasias
- lesões
- anomalias congénitas
- outras doenças específicas
35
Maioria das rubricas:
o “Inclui”, “Exclui”, “Critérios”, “A considerar” e “Códigos CID10”
o Referências cruzadas
❖ Além dos critérios de inclusão, cada rubrica pode incluir a seguinte informação:
* Inclui: uma lista de sinónimos e de descrições alternativas incluídas na rubrica;
* Exclui: uma lista de condições semelhantes que deverão ser codificadas sob outra rubrica, com o
respetivo código;
* Considerar: uma lista de rubricas com os respetivos códigos, geralmente menos específicos, que poderão ser consideradas se a condição do doente não satisfizer os critérios de inclusão
36
Listagem exaustiva?
Não se pretendeu uma listagem exaustiva, incluindo apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em cuidados primários → suficientemente vasta para permitir a classificação dos principais aspetos dos
cuidados primários
37
Doença cardiaca isquemia com angina
Código K74
38
ICPC - limitações
o As rubricas dos componentes 2 a 6, referentes ao processo de cuidados, são muito generalizadas e
inespecíficas;
o Uma classificação de terapêuticas e medicamentos não foi ainda formalmente incluída;
o Não inclui quaisquer resultados objetivos de exames físicos ou investigação
39
Episódio de cuidados - definição
o um conceito central da medicina geral e familiar (MGF);
o unidade de avaliação apropriada → definição da WONCA de médico de família (MF);
o começa desde o momento em que o problema de saúde ou a doença são apresentados ao agente de
saúde, e termina aquando do fim da última consulta para o mesmo problema de saúde ou doença
40
Episódio de cuidados - descrição
Início do episódio:
- problema de saúde -> necessidade de cuidados sentida -> motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos
Segunda consulta do mesmo episódio: motivo de consulta -> problema de saúde sentido -> intervenção, procedimentos
41
Base de um episódio de cuidados:
o motivos de consulta;
o os problemas de saúde / diagnósticos;
o os procedimentos de cuidados / intervenções
42
Episódio de cuidados refere-se a...
Todo o tipo de cuidados prestados a um determinado doente que apresente um problema de saúde ou uma doença
43
Motivo de consulta (MC)
o deverá ser identificado e clarificado tal como foi expresso pelo doente;
o sem quaisquer juízos de valor relativamente à correção e à exatidão desse motivo
44
Motivo de consulta (MC) - 3 s princípios orientam este uso da ICPC
o o MC deverá ficar claro entre o doente e o médico
o a rubrica ICPC escolhida deverá ser tão próxima quanto possível das palavras originais utilizadas pelo doente para apresentar o motivo
o a lista de critérios das rubricas para registo de problemas de saúde / diagnósticos NÃO deverão ser usadas:
❖ o MC deve ser registado a partir do ponto de vista do doente, e totalmente baseado na descrição do
motivo feita pelo mesmo;
❖ a forma como um doente exprime os seus motivos de consulta determina o capítulo e a componente
a usar;
❖ toda a classificação é aplicável: doente pode descrever os seus MC sob a forma de sintomas ou
queixas, de pedidos de certos serviços ou de problemas de saúde
45
Para codificar o motivo de consulta:
* escolher o sistema anatómico ou o capítulo corretos;
* atribuir-lhe o código alfa certo;
* atribuir o código numérico de dois dígitos da componente em causa, como um sintoma ou sinal, um diagnóstico ou um procedimento
46
Para codificar o motivo de consulta: índice alfabético
O índice alfabético deverá ser utilizado quando houver dúvidas quanto ao capítulo ou à componente em que a
consulta deve ser inserida
47
Para codificar o motivo de consulta: capítulo A
O capítulo A é usado para consultas relacionadas com sistemas anatómicos múltiplos ou inespecíficos
48
Para codificar o motivo de consulta: aplicam-se 4 regras para o uso dos capítulos
* Regra 1:
o MC deve ser codificado tão especificamente quanto possível e poderá exigir algum esclarecimento por
parte do médico
* Regra 2:
o Quando o doente for bastante específico, use a sua terminologia
* Regra 3:
o Quando o doente não é capaz de descrever a sua queixa, a razão apresentada pela pessoa que o
acompanha pode ser aceite como se do doente se tratasse (por exemplo a mãe da criança ou o familiar
que acompanha um doente inconsciente)
* Regra 4:
o Qualquer problema apresentado pelo doente deve ser registado como motivo da consulta;
o Se o doente apresentar mais de uma razão impõe-se uma codificação múltipla;
o Todas as razões devem ser codificadas, independentemente do momento da consulta em que surgem
49
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: se não forem doenças...
Muitos problemas de saúde tratados nos cuidados primários podem não ser denominados como doenças: sinais e sintomas, que se encontram enumerados no Componente 1
50
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: quando não há problema de saúde
Quando não há qualquer problema de saúde envolvido num episódio de cuidados (um pedido de vacina, uma citologia ou um conselho) → registo como A97 (Sem doença) ou A98 (Medicina preventiva / de manutenção da saúde)
51
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: componentes 1 e 7 - códigos CID-10
Nos Componentes 1 e 7 os correspondentes nos códigos CID-10 estão listados para cada rubrica
Por vezes verifica-se uma correspondência exata de um para um, mas geralmente há vários códigos CID para uma rubrica ICPC-2, e outras vezes vários códigos ICPC-2 para uma só rubrica CID-10
52
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: fiabilidade
De forma a garantir a fiabilidade da codificação de problemas de saúde através da ICPC-2, muitas das rubricas do Componente 7 especificam os critérios de inclusão
53
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: rubricas dos componentes 1 e 7 (informação adicional)
As rubricas das Componentes 1 e 7 vêm muitas vezes acompanhadas de informação adicional que funciona como uma espécie de guia para o uso:
o listas de sinónimos e descrições alternativas como termos de inclusão;
o listas de estados semelhantes que devem ser codificados noutro local como termos de exclusão;
o listas de códigos menos específicos que podem ser usados quando o estado do doente não satisfaz os
critérios de inclusão
54
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos: regras gerais para codificar os problemas de saúde
* registar em cada encontro o leque completo dos problemas de saúde: problemas de ordem orgânica, psicológica e social;
* o registo deve ser feito com o máximo de precisão diagnóstica por parte do utilizador e com uma satisfação total dos critérios de inclusão de cada rubrica
55
A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes...
A ICPC pode ser usada para classificar os procedimentos com os Componentes 2, 3, 5 e parte do Componente 6
55
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 2
Componente 2 - Procedimentos diagnósticos e preventivos: os procedimentos diagnósticos e preventivos cobrem um leque vasto de cuidados de saúde, como imunizações, rastreios, avaliação de riscos, educação para a saúde e aconselhamento
55
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 3
Componente 3 - Medicação, tratamentos, procedimentos terapêuticos: este componente compreende os procedimentos feitos no local pelo prestador de cuidados primários. As imunizações estão codificadas no Componente 2
56
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 5
Componente 5 – Administrativa: pretende classificar os casos em que o doente solicita um documento ou certificado escrito previsto pela lei em vigor, quer esse documento seja para si próprio ou para outrem
57
Uso da ICPC para registar problemas de saúde e procedimentos - componente 6
Componente 6 – Referenciações: as referenciações para outros prestadores de cuidados de saúde primários, médicos, hospitais, clínicas e serviços terapêuticos ou de aconselhamento devem ser codificadas neste componente
