HC 8.7 Neutropene koorts Flashcards
Wat is de functie van neutrofiele granulocyten?
Neutrofiele granulocyten zorgen voor fagocytose en opruimen van bacteriën en schimmels.
Wat valt onder aangeboren immuniteit?
Aangeboren immuniteit: epitheliale barrières, fagocyten, dendritische cellen, complement, NK-cellen.
Waardoor ontstaat neutropenie?
Bij onderliggende hematologische ziekte: Gestoorde aanmaak of functie, verdringen van normale cellijnen.
Neutropenie bij welke patiënten?
Ziekte geïnduceerde neutropenie: bv. aplastische anemie of acute myeloïde leukemie.
- Aplastische anemie: maakt het beenmerg niks: pancytopenie. Het is een auto-immuunziekte die het beenmerg aanvalt. Kan je ook krijgen als je lang genoeg chemo geeft.
Chemotherapie geïnduceerde neutropenie:
- Kortdurend (< 10 dagen): bv. lymfoom of solide tumoren (= laag risico als geen andere co-morbiditeit). Als bijwerking van de chemo.
- Langdurend (> 10 dagen): bv. acute myeloïde leukemie of stamceltransplantatie (= hoog risico)
o Je ziet meer gevaarlijke verwekkers bij langdurende neutropenie.
Hoe wordt neutropene koorts gedefinieerd? En wat is er bijzonder aan het klinische beeld van een infectie bij een neutropenie?
Neutropenie = absolute neutrofiele granulocyten onder <0,5 (of te verwachten binnen 24-48). Koorts: 1x > 38,7 of 2x boven 38,2.
Klinisch beeld van infectie bij neutropenie is atypisch en misleidend en is snel levensbedreigend.
Hoeveel van de patiënten met neutropene koorts blijkt een bacteriemie te hebben?
30%, mensen die wat zieker zijn hebben dan een sepsis.
Wanneer zit gewoonlijk de dip van neutro’s bij chemo?
Op dag 10-14 zit gewoonlijk de dip van neutrofielen bij chemo.
Wat voor onderzoek moet je altijd doen bij koorts na chemo?
Altijd:
- Bloedkweken perifeer en uit centrale lijn
- Urine aanvullend onderzoek en urine kweek
- X-thorax alleen bij respiratoire klachten.
Wat is het gevaar van neutropene koorts?
- 70% kon toch dood gaan aan neutropene koorts. Dus we gaan altijd pre-emperisch AB geven. Je moet iets geven wat grampositieve en gramnegatieve bacteriën dekt.
- We zien bij mensen met neutropene koorts bij 10-25% een bacteriemie en een klinische infectie bij 20-30%.
- Gebrek aan klinische tekenen van infectie (geen roodheid, pus, abces) –> snelle progressie van het klinische beeld.
Wat voor AB geven we bij neutropene koorts?
We geven breedspectrum AB: binnen een uur. We kunnen AB oraal geven. Je moet hoog risico of laag risico afwegen via MASCC score: laag risico thuis AB geven. Bij opname geven we piperacilline-tazobactam, thuis medicatie geven we augmentim + ciprofloxacine. Meropenem geven we als reserve.
AML, Sinds 2007 MDS nu AML. Inductie chemo (7 dagen) en op dag 12 neutropene koorts + diarree. Bij LO: mucositis, veneuze catheter ziet er rood en pijnlijk uit.
Differentiaal diagnose
Waar kan je allemaal aan denken bij deze patiënt?
- Barrière problemen: mucositis, infectieuze diarree (bv clostridium), neutropene enterocolitis / typhlitis, perianale infectie
- Katheter gerelateerde infectie: exit-site infectie, tunnel infectie
- Niet-infectieus: medicatie, mucositis, repopulatie, bloedtransfusie reactie.
- Rest: pneumonie, CZS infectie
AML, Sinds 2007 MDS nu AML. Inductie chemo (7 dagen) en op dag 12 neutropene koorts + diarree. Bij LO: mucositis, veneuze catheter ziet er rood en pijnlijk uit. Welke diagnostiek zetten we in bij deze patiënt?
- Bloedkweken uit de lijn en perifeer: Indien de bloedkweek uit lijn 2 uur eerder positief dan perifere bloedkweek, dan wijst dit meer op een lijn infectie.
- Urinekweek
- X-thorax
- Faeceskweken, PCR op faeces
Moet je een geïnfecteerde diep veneuze katheter altijd verwijderen?
Paar gevallen waarbij het wel altijd moet. Ja bij ernstige sepsis, complicatie (tromboflebitis, endocarditis), persisterende bloedkweken en niet koortsvrij > 72 u na start AB. Bepaalde verwekkers: s. aureus, candida, gram negatieve staven = altijd verwijderen.
Waardoor ontstaan catheter gerelateerde infecties? Wat is de pathogenese erachter?
Catheter gerelateerd infectie: vaak door huidflora, bv CNS. Pathogenese:
1. Migratie van huidorganismen
2. Directe contaminatie katheter door handcontact
3. Injectie van gecontamineerde vloeistoffen
4. Via de bloedbaan door infectie op afstand
Wanneer is er sprake van een exit site infectie en wanneer is er sprake van een tunnelinfectie? En wat is daarvoor het beleid?
Exit site infectie:
- Klinische tekens van infectie <2 cm verwijderd van het insteekpunt van de katheter
- Vancomycine of lijn verwijderen
Tunnelinfectie:
- Klinische tekens van infectie >2cm verwijderd van insteekpunt van de katheter en langs het subcutane gedeelte van de katheter
- Altijd verwijdering van de lijn! Daarnaast vancomycine, afhankelijk van klinisch beeld en bloedkweken duur bepalen (2 dagen).
Wat is neutropene enterocolitis? Wat is daarvoor de behandeling?
Verdikking van de darmwand vol met ontsteking en inflammatie. Doet heel veel pijn. Daarnaast kan het gepaard gaan met koorts en diarree. Het is een ernstig ziektebeeld met hoge mortaliteit. Behandeling conservatief: vochttoedienig + voeding, adequate pijnstilling, breedspectrum AB.
Wat is een halosign? Wat doe je als vervolgonderzoek als je dat vindt op de CT?
Halo sign: schimmel. We gaan nu een BAL doen. Hieruit kwam dat de kweek negatief was, en de galactomannan test positief. Mannan: test naar de celwand van schimmels.
Wat zie je als je een halosign niet behandeld op de CT?
Als je het laat vindt dan zie je een air crescent sign.
Waarbij past een reversed halo sign?
Reversed halo sign: bij mucomucose, gevaarlijker dan aspergillose.
