HC 2.1 ABCDE in Vogelvlucht

Question 1

Wanneer wordt de secondary assessment gedaan?

Answer 1

Het meeste aanvullend onderzoek zal pas in de secondary assessment plaatsvinden. De secondary assessment wordt pas gestart als de vitale functies (ABCDE) onder controle zijn. Om dit te vast te kunnen stellen wordt de ABCDE nog een keer herhaald door middel van een re-assessment.

Question 2

Wanneer vindt er re-assessment plaats bij de ABCDE?

Answer 2

• Als de situatie verandert
• Als er sprake is van een instabiele situatie: zijn er waarden veranderd?
• Als er interventies zijn verricht, om het effect hiervan te beoordelen
• Als de hele ABCDE is afgewerkt, tevens als check om te zien of er geen onderdelen van de ABCDE zijn vergeten

Question 3

Hoe zuig je bloed of braaksel uit de mond?

Answer 3

Met een Yankauer

Question 4

Wanneer gebruik je een mayo tube? En hoe meet je de juiste maat?

Answer 4

Mayo tube meet je vanaf de kaakhoek tot aan de tandenrij. En dit breng je pas in nadat corpus alienae zijn verwijderd. Een orofaryngeale luchtweg is alleen geïndiceerd in comateuze patiënten omdat deze een braakreflex kan opwekken bij patiënten die nog te wakker zijn (EMV>8).

Question 5

Waarom is de nasofaryngeale luchtweg beter dan de Mayo tube?

Answer 5

De nasofaryngeale luchtweg heeft als voordeel boven de Mayo tube dat deze ook bij een niet-comateuze patiënt gebruikt kan worden, omdat deze beter verdragen wordt.

Question 6

Hoe breng je een nasofaryngeale tube in?

Answer 6

Inspecteer de neusholte door de punt van de neus naar boven te drukken. Kies de grootste maat die in de neusopening geplaatst kan worden en smeer de buitenzijde van de nasofaryngeale luchtweg in met glijmiddel (bijv. lidocaïne gel). Schuif het buisje via het meest ruime neusgat over de bodem van het neusgat recht naar achteren (niet richting de hersenen!) voorzichtig naar binnen. Probeer zo min mogelijk contact te maken met het neustussenschot om bloedingen te voorkomen.

Question 7

Wat zijn de contra-indicaties voor een nasofaryngeale tube?

Answer 7

Contra-indicaties voor de nasofaryngeale luchtweg zijn een bloedneus en vermoeden op een schedelbasisfractuur (vanwege het risico op het veroorzaken van een meningitis).

Question 8

Wat is endotracheale intubatie?

Answer 8

Om de luchtweg blijvend vrij te maken en te houden is endotracheale intubatie de meest geschikte methode. Alleen hiertoe bekwame hulpverleners mogen dit doen ((anesthesiologen, intensivisten). Medicatie (slaapmiddel en verslappingsmiddel) is vaak noodzakelijk.

Question 9

Wanneer doe je een chirurgische vrije luchtweg creeëren?

Answer 9

In uiterste nood kan er voor gekozen worden om op chirurgische wijze een vrije luchtweg te creëren (coniotomie). Dit geschiedt alleen maar als andere middelen falen. Hierbij wordt met een mes een opening gemaakt in het crico-thyroïd membraan waar een tracheostomie tube ingebracht kan worden.

Question 10

Wanneer is cyanose zichtbaar?

Answer 10

Bij een saturatie <80%

Question 11

Waar kan het ontbreken van longgeluiden op duiden?

Answer 11

Het ontbreken van longgeluiden kan duiden op een pneumothorax, pleuravocht, een hematothorax of een ‘silent chest’.

Question 12

Wat hoor je als er sprake is van subcutaan emfyseem?

Answer 12

Je hoort een krakend geluid als je de huid palpeert.

Question 13

Wanneer is de zuurstofsaturatie niet betrouwbaar?

Answer 13

Bij patiënten met een koolstofmonoxide(CO-)vergiftiging is de zuurstofsaturatie via de pulsoximeter vals verhoogd en daarom niet betrouwbaar. Het wordt dan ook afgeraden om deze meting in dat soort gevallen te gebruiken.

Question 14

Hoe ziet de houding eruit bij kortademige patiënten?

Answer 14

Houding: Kortademige patiënten hebben meestal baat bij een zittende of halfzittende houding, omdat dit de gasuitwisseling verbetert.

Question 15

Wat is de streefsaturatie in de acute fase bij gezonde personen en bij mensen met COPD?

Answer 15

Een normale streefzuurstofsat in de acute setting is bij gezonde mensen 94-98 en bij mensen met COPD 88-92

Question 16

Welke mensen hebben risico op een hypercapnische respiratoir insufficiëntie?

Answer 16

Bij sommige patiënten kan een hoge zuurstofsaturatie leiden tot hypercapnische respiratoire insufficiëntie. Als patiënten hierop risico hebben (bijv. bij matig-ernstig COPD, morbide obesitas, thoraxwandafwijkingen, neuromusculaire aandoeningen), streef je een saturatie na van 88-92%, totdat de pCO2 in een arterieel bloedgas bekend is. Als de pCO2 niet verhoogd is, streef je een saturatie na van 94-98% en herhaal je de bloedgas na 30-60 minuten.

Question 17

Hoe ontstaat een hypercapnische respiratoire insufficiëntie?

Answer 17

Bij COPD is je hoge CO2 niet meer de drive om te ademen, maar juist de O2. Hierdoor kunnen mensen de CO2 alleen laten stijgen  de pH daalt  hypercapnisch coma. De mensen merken niet meer dat het CO2 hoog wordt. Als je veel zuurstof geeft maak je veel CO2. Dus als je weet dat deze mensen niet ademen op CO2 dan heb je een kans dat dit gaat stapelen. Daarom moet je voorzichtig zijn met toediening van zuurstof. Daarom moet je wachten op het bloedgas.

Question 18

Wat zijn de kenmerken van een neusbril?

Answer 18

Een neusbril wordt aangesloten op een zuurstofbron met een flow van maximaal 5 l/min. De zuurstoffractie die de patiënt hierbij ontvangt is echter zeer wisselend en van diverse factoren afhankelijk, zoals het al of niet door de neus ademen, de ademfrequentie en ademdiepte enz. en is maximaal circa 40%.

Question 19

Wat zijn de kenmerken van een venturimasker?

Answer 19

Met een venturimasker is de zuurstoftoediening te reguleren. Door de flow van omgevingslucht te vergroten of te verkleinen ontstaat een zuurstoftoediening van 8-12l/min. Hiermee wordt een FiO2 bereikt tot ca 60%. Het venturimasker kan gebruikt worden om de zuurstoftoediening in de acute fase af te bouwen tot 30%.

Question 20

Wat zijn de kenmerken van een non-rebreathing masker?

Answer 20

Meestal wordt gestart met zuurstoftoediening via een non-rebreathing masker (NRM) met 15L/min. Let erop dat het zuurstofreservoir altijd goed gevuld moet blijven. Als de zuurstoftoevoer lager is dan het ademminuutvolume zal er onvoldoende gasflow voor de ventilatie van de patiënt beschikbaar zijn. Dit kan een benauwde situatie veroorzaken of kan door stapeling van de uitademingslucht de CO2-concentratie in de inademingslucht stijgen. Met dit masker kan een FiO2 bereikt worden van 60-90%.

Question 21

Wat is een distributieve shock?

Answer 21

DISTRUBITIEVE SHOCK wordt veroorzaakt door dilatatie van vaten vanwege een afname van de vaattonus en een verminderde vaatweerstand. Deze dilatatie en afname van de vaatweerstand kunnen worden veroorzaakt door sepsis, anafylaxie, dwarslaesie of intoxicaties.

Question 22

Wat is een obstructieve shock?

Answer 22

OBSTRUCTIEVE SHOCK wordt veroorzaakt door een obstructie in het cardiovasculair systeem. Oorzaken hiervan zijn onder andere: longembolie, pericardtamponade, spanningspneumothorax, dissectie van een aneurysma van de aorta en een myxoom van het atrium.

Question 23

Wat is een cardiogene shock?

Answer 23

CARDIOGENE SHOCK wordt veroorzaakt door verlies van hartminuutvolume (cardiac output). Dit kan op zichzelf weer worden veroorzaakt door verlies aan pompfunctie van het myocard zelf of mechanisch zijn (kleplijden bijvoorbeeld).

Question 24

Wat is een hypovolemische shock?

Answer 24

HYPOVOLEMISCHE SHOCK wordt veroorzaakt door een tekort aan circulerend bloedvolume. Dit verlies aan bloedvolume kan worden veroorzaakt door verlies van bloed, plasma of door vocht- en elektrolytenverlies.

Question 25

Hoe beoordeel je de kleur van de huid?

Answer 25

Kleur: bijvoorbeeld bleek (hypovolemie, anemie) of juist rood (sepsis, anafylaxie).

Question 26

Wanneer doe je een ECG?

Answer 26

Een 12-afleidingen ECG is geïndiceerd bij iedere patiënt waarbij de kans bestaat op ischemie van het hart, ritmestoornissen of andere cardiovasculaire aandoeningen.

Question 27

Wat zijn de kenmerken van een invasieve bloeddrukmeting?

Answer 27

De invasieve bloeddrukmeting geschiedt door middel van een canule in een arterie, meestal de a. radialis. Deze meting is veel nauwkeuriger dan de non-invasieve monitoring en men heeft een continue waarneming van de actuele bloeddruk bij de patiënt. Ook hier worden de systolische, diastolische en de gemiddelde bloeddruk weergegeven. Voordeel van een arterielijn is ook dat veelvuldige bloedafnames eenvoudiger zijn, bijvoorbeeld voor arteriële bloedgasbepalingen. Nadeel is dat er eerst een canule ingebracht moet worden in de a. radialis, hetgeen tijd kost en verdere maatregelen voor de stabilisatie van de patiënt in de weg kan staan.

Question 28

Waar hangt de snelheid van vloeistoftoediening vanaf?

Answer 28

De snelheid waarmee een vloeistof toegediend kan worden hangt vooral af van de binnendiameter van de canule: hoe groter de diameter, des te hoger is de flow die gegeven kan worden. Bij ernstige bloedingen of hemodynamische instabiliteit wordt gestreefd naar een zo dik mogelijke canule (grijs of oranje) om grote hoeveelheden infuusvloeistoffen of snel bloed toe te kunnen dienen. Bij acuut zieke of gewonde patiënten is het ook raadzaam om een tweede infuus in te brengen om een iv-toegang te waarborgen bij sneuvelen van het andere infuus. Tevens is het hiermee mogelijk medicamenten afzonderlijk toe te dienen die niet met elkaar compatibel zijn.

Question 29

Wat doe je als perifere veneuze toegang niet snel genoeg is?

Answer 29

Als het niet (snel genoeg) mogelijk is om een perifere veneuze toegang te verkrijgen, is een volgende optie om een intra-ossale toegang te verkrijgen via een botnaald door middel van een botboor (EZ-IO). De voorkeurslocatie bij volwassenen is de tuberculus major van de proximale humerus. Alternatief is de proximale tibia, waar moeilijker een hoge flow te verkrijgen is. Voor volwassenen is een gele naald (45 mm lengte, langst beschikbare naald) doorgaans geschikt, zowel voor humerus als tibia. Flush hierna met 5-10cc NaCl 0,9%.

Question 30

Wanneer kies je voor een centraal veneuze toegang?

Answer 30

In sommige gevallen kan gekozen worden voor een centraal veneuze toegang via de v. subclavia, v. jugularis interna of v. femoralis. Reden hiervoor kan zijn dat er medicatie toegediend moet worden die bij voorkeur centraal veneus gegeven moet worden, zoals diverse vaso-actieve middelen. Overigens kunnen grote hoeveelheden vloeistof in het kader van resuscitatie sneller via een groot perifeer infuus gegeven worden dan via een centraal veneuze lijn, omdat de diameter daarvan groter is.

Question 31

Welk soort infuusvloeistof starten we mee? En wat is de rest van het beloop?

Answer 31

Als het noodzakelijk is infuusvloeistof toe te dienen, wordt standaard begonnen met kristalloïden, bij voorkeur Ringer’s lactaat (eerste keus) of NaCl 0,9% (tweede keus). Ringer’s lactaat lijkt qua samenstelling meer op de samenstelling van bloed dan NaCl 0,9% en heeft bij patiënten met sepsis de voorkeur. Er kan bij ernstige hypovolemische shock ten gevolge van sepsis gestart worden met een bolus van maximaal 10 ml/kg over 15-20 minuten en bij voorkeur verwarmd met een temperatuur van circa 37oC. Verlaag hierna de infusiesnelheid op geleide van de klinische parameters zoals bloeddruk, hartfrequentie en mentale toestand van de patiënt (weerspiegeling van de breinperfusie). Geef initieel maximaal 2 liter kristalloïden in de resuscitatie; indien dit niet voldoende is moeten alternatieve interventies worden overwogen, zoals vasopressie.

Question 32

Welke soorten infuusvloeistoffen zijn er?

Answer 32

• Kristalloïden
• Colloïden: Het voordeel van colloïden is dat het grootste deel intravasaal blijft en weinig naar het interstitium diffundeert, mits er geen capillaire lekkage optreedt. Bij ernstig zieke, gewonde of septische patiënten is dit wel vaak het geval en zijn colloïden gecontra-ïndiceerd.
  Je gebruikt ze dus bijna nooit in de acute fase. Je gebruikt het bijv. bij een ascites drainage. Dus in de acute setting altijd ringers lactaat en als tweede keus NaCl. Ringers lactaat lijkt meer op de samenstelling van het bloed. Uitzondering is een diabetische ketoacidose, dan hebben mensen meestal baat bij zout omdat ze een zouttekort hebben.

Question 33

Wat is de streefhematocriet?

Answer 33

De streef-hematocriet is > 30%, tenzij bijkomende aandoeningen een hogere hematocriet gewenst maken. Bij grote bloedingen moet ook plasma (FFP) worden toegediend om de stolling te corrigeren.

Question 34

Wanneer mag je volledig corrigerende vloeistoftherapie geven bij ernstige bloedingen?

Answer 34

Bij ernstige bloedingen is volledig corrigerende vloeistoftherapie alleen toegestaan als de ernstige bloeding tot staan is gebracht. Indien de bloeding nog niet is gestopt wordt een systolische bloeddruk van circa 80 mmHg nagestreefd (permissive hypotension).

Question 35

Waarvoor kan je een systolische bloeddruk aanhouden van 80 mmHg?

Answer 35

Indien de bloeding nog niet is gestopt wordt een systolische bloeddruk van circa 80 mmHg nagestreefd (permissive hypotension).
Aandoeningen waarvoor dit geldt zijn onder andere:
- Gastrointestinale bloedingen
- Ectopische zwangerschap
- Grote bloedingen in thorax, buik of bekken
- Geruptureerd abdominaal aneurysma
- Traumatisch letsel van de aorta

Question 36

Wat is het nadeel van patiënten in shock?

Answer 36

Patiënten in shock kunnen snel afkoelen. Afkoeling verslechtert de prognose aanzienlijk en zal dus te allen tijde voorkomen moeten worden. Met name zullen er stollingsstoornissen optreden bij patiënten met een centrale lichaamstemperatuur van < 34oC. Daarom zullen grotere hoeveelheden infuusvloeistoffen (> 1 liter) altijd verwarmd toegediend moeten worden.

Question 37

Wat zijn de 5 punten van onderzoek die je bij de D uitvoert?

Answer 37

• Nekstijfheid
• Pupillen
• Bewustzijn: EMV bepaling met Glasgow Coma Scale
• Glucosemeting
• Lateralisatie van gelaat en motoriek

Question 38

Hoe kan meningeale prikkeling optreden?

Answer 38

Meningeale prikkeling kan optreden op basis van een infectie (meningitis) of op basis van een subarachnoïdale bloeding (SAB). Beide aandoeningen zijn ernstig en vereisen snelle actie. Echter in slechts 1/3 van de gevallen bij een meningitis is er sprake van nekstijfheid.

Question 39

Wat is de EMV score?

Answer 39

E = ogen openen
- 4 = spontaan open ogen
- 3 = opent ogen op aanspreken
- 2 = opent ogen op pijnprikkel
- 1 = opent ogen niet
M = beste motorische reactie
- 6 = voert eenvoudige opdracht uit, bijv. in de handen knijpen (dit beoordeelt tevens lateralisatie) of tong uitsteken
- 5 = lokaliseert: handen worden bewogen tot boven de kin bij pijnprikkel op de orbitarand
- 4 = normale flexie: terugtrekken of flexie van armen en pols tot boven de tepellijn met abductie van de schouder bij een pijnprikkel op de orbitarand
- 3 = abnormale flexie: flexie van armen en polsen tot onder tepellijn bij een pijnprikkel op de orbitarand
- 2 = pathologisch strekken: extensie en pronatie van armen bij een pijnprikkel op de orbitarand
- 1 = geen enkele reactie op een pijnprikkel
V = verbale reactie
- 5 = georiënteerd en adequaat
- 4 = verwarde conversatie; moeilijk te beoordelen bij afasie, dysartrie of taalbarrière
- 3 = losse woorden
- 2 = kreunen of geluiden
- 1 = geen reactie
- T = geïntubeerd

Question 40

Hoeveel glucose dien je toe bij een hypoglycemie?

Answer 40

Bij een hypoglycemie (glucose <3,9 mmol/L) wordt 10 gram glucose intraveneus toegediend: bijv. 20cc glucose 50% of 50cc glucose 20%. Controleer hierna opnieuw de glucosewaarde. De verwachte stijging per 10 gram glucose is 2 mmol/L, dus bij diepe hypoglycemieën dient meer gegeven te worden.

Question 41

Waarom is een gestructureerde methode van belang?

Answer 41

Gestructureerde methode: eerdere herkenning van problemen en juiste prioriteren stellen.

Question 42

Wat is de volgorde van handelen in de acute fase?

Answer 42

Primary assessment (duurt ongeveer een kwartier = voor evalueren en stabiliseren): beoordeling patient + probleem achterhalen –> resusitatie (vocht toedienen) –> re-assessment (kijken of het beter gaat met de patient) –> monitoren ook heel belangrijk
Secundary assessment: anamnese + LO. Daarna re-evaluatie –> definitieve care (opname + beleid maken): dan heb je wel een werkdiagnose.
Binnen een kwartier achterhaal je meestal wel in welk tractie het probleem zit.