HC 3.12 Buikpijn en gewichtsverlies

Question 1

Wat zijn risicofactoren voor CRC?

Answer 1

Rood vlees is een risico voor colorectaal carcinoom. Ook ultra bewerkt voedsel geeft een verhoogd risico op colorectaal carcinoom.

Question 2

Wat zijn alarmsymptomen bij buikklachten?

Answer 2

• Rectaal bloedverlies of melena (zwart of grijs en ruikt anders)
• Veranderd defecatiepatroon
• Nachtzweten
• Toegenomen buikomvang (hepatomegalie (door levermetastasen) of ascites)
• Gewichtsverlies

Question 3

Wat is het verschil van normale kanker met NET?

Answer 3

NET: heeft een betere prognose maar kunnen wel veel uitgebreidere metastasen geven.

Question 4

Jonge vrouw, pancreas NET, veel pijn, gewichtsverlies, verwezen door chemo. Mevrouw had een tumor die in de vaten en zenuwen groeit rondom de pancreas: geeft enorm veel pijn. Wat kun je hiervoor doen?

Answer 4

N. splanchicus blokkade (met lidocaïne) om de pijn weg te nemen en dexamethason om de eetlust te stimuleren. Hierna knapte ze op waardoor we chemotherapie konden geven. Na 4 jaar alsnog progressie. N. splanchicus loopt naar de milt. Deze zenuw wordt vaak overwoekerd door een pancreas carcinoom.

Question 5

Wat zijn de oncologische oorzaken van buikpijn?

Answer 5

• Hepatomegalie > kapselrek
• Wervelmetastase > radiculair syndroom (kan een pijn geven die uitstraalt naar buikpijn)
• Darmobstructie (peritonitis, intraluminale tumor)
• Zenuwingroei (m.n. bovenbuik)
• Spieringroei (m. psoas: pijn die uitstraalt naar de been. Kan je een psoas sign test doen: gestrekt been omhoog duwen en als dat pijn geeft: positieve test)
• En alle niet-oncologische oorzaken: denk ook aan cardiale ischemie en darmischemie.

Question 6

Wat valt er dan aan te doen, aan de oncologische oorzaken van buikpijn?

Answer 6

• De tumor behandelen: systemisch / lokaal (RTH, MVA, etc.)
• En systemische of lokale pijnstilling

Question 7

Is elk gewichtsverlies aanleiding voor verder onderzoek?

Answer 7

Iedereen wordt alleen maar zwaarder omdat eigenlijk je stofwisseling minder wordt. Als er dus niks veranderd is in je leven dan hoort je gewicht niet af te nemen.

Question 8

Geeft elke maligniteit gewichtsverlies?

Answer 8

Nee

Question 9

Hoe val je af bij een maligniteit?

Answer 9

• Passageproblemen
  o lineitis plastica
  o Slokdarmstenose (maligne of benigne)
  o Peritonitis carcinomatosa
• Malabsorptie
  o coeliakie
  o pancreasinsufficientie: steatorroe (ontkleurd en vettig): hierbij heb je ook verminderde opname omdat de pancreasenzymen niet in de darm komen.
• Diarree
  o IBS
  o IBD
  o infectieus
• Cachexie (>5% gewichtsverlies of sarcopenie (verlies skeletspieren)): je komt in een katabole staat. Door veel maligne cellen die veel energie verbruiken.

Question 10

Welke soorten maagcarcinoom zijn er?

Answer 10

Meerderheid maagcarcinomen intestinaal type. Deze zijn met name H. pylori geassocieerd. Risicofactoren: roken, dieet, alcohol. Bij dit type maagcarcinoom zijn de intercellulaire adhesie moleculen intact. De maligne cellen groeien dus niet te maagwand in maar als een bolletje.
Minderheid diffuus type. Hierbij zijn de intercellulaire adhesiemoleculen defect door inactief CDH1 (kan erfelijk zijn!). Wanneer infiltratie gehele maag > lineitis plastica (geplastificeerde maag, alle elasticiteit is eruit). Dit geeft een slechte prognose: omdat je snel in een slechte conditie raakt en het moeilijk is om chemotherapie te geven, dit omdat je slecht kan eten. Mensen zitten ontzettend vol en braken met name aan het einde van de dag.

Question 11

Wat is cachexie?

Answer 11

• Hypercatabole staat: versneld verlies van skeletspieren, bij chronische inflammatoire respons.
• Verhoogd basaal metabolisme door cytokinerelease (TNF-alfa, IL-6, IL1beta).
• Komt voor bij gevorderde maligniteit.
• Maar ook bij: chronische infectie, AIDS, hartfalen, Reumatoïde artritis, COPD.

Question 12

Wat moet je doen als de pt zegt dokter ik kon wel wat kwijt?

Answer 12

Maar dokter ik kon wel wat kwijt, Toch verwijzen naar de diëtiste (met name belangrijk eiwitrijk eten). Gewichtsverlies is onafhankelijk geassocieerd met een slechtere overleving in zowel curatieve als palliatieve setting.

Question 13

Wat is de meest voorkomende maligniteit die zich presenteerd met gewichtsverlies en buikpijn?

Answer 13

CRC

Question 14

Omschrijf een hoog risico patiënt voor CRC?

Answer 14

Familie anamnese, voorgeschiedenis: IBD, colonpoliepen, Barrett oesofagus.

Question 15

Wat zijn redenen van CRC?

Answer 15

Redenen van CRC: 75% sporadisch voorkomend CRC, 15-20% familiare voorkomend CRC, 1% IBD, 1% FAP, HNPCC (lynch) 5%.

Question 16

Wat is de correlatie van IBD voor het ontstaan van CRC?

Answer 16

Inflammatoire darmziektes: jongere leeftijd bij diagnose (40-50 vs 60 jaar), vaker synchrone tumoren Relatief risico: Crohn: 2,1-21x (bij patiënten < 30 jaar), CU: alleen bij lang-bestaande colitis: pancolitis absoluut risico 30% na 35 jaar ziekte.

Question 17

Wat is de pathogenese van CRC?

Answer 17

APC mutatie (risico nog geen adenoom) –> KRAS of p53 (adenoom) –> transitie naar carcinoom (kunnen veel soorten mutaties veroorzaken).
Mutaties in de mismatch repair genen: genen die zorgen dat als er een fout ontstaat in het DNA dat ze die herstellen. Double hit: MSI phenotype (adenoom) –> nog meer mutaties leidt tot een maligniteit.
- Als je aangeboren de mutaties hebt dan heb je lynch.

Question 18

Hoe kan je patiënten indelen met CRC?

Answer 18

• Oligo vs uitgebreid gemetastaseerde ziekte.
• Linkszijdig (longen) vs. rechtszijdig (lever en peritoneum): zijn ook genetisch anders, links presenteert zich eerder
• MSI vs MSS
• KRAS/NRAS gemuteerd vs. wildtype
• BRAF gemuteerd vs wildtype

Question 19

Wat is de behandeling van CRC met oligometastasen?

Answer 19

• In geselecteerde populaties 5-jaarsoverleving na leversegmentresectie 30-60%. Geen gerandomizeerde studies (chemotherapie vs. resectie)
• Voorkeur voor resectie: eventueel na inductiechemotherapie of v. porta embolisatie
• Alternatieven resectie: RFA, stereotactische RTx, MWA
• Ook beperkte extrahepatische metastasen te reseceren > echter onduidelijk effect op overleving
  Onderzoek: het doen van een operatie geeft geen meerwaarde ten opzicht van chemo

Question 20

Wat is het verschil tussen linkszijdige en rechtszijdig CRC?

Answer 20

Latere presentatie rechtszijdige tumoren > slechtere prognose. Echter ook moleculaire verschillen
Links:
- Vaker EGFR copy number gain
- Betere respons op cetuximab
Rechts:
- vaker BRAFV600E mutatie
- Vaker PIK3CA mutatie
- Meer MSI-fenotype
- Betere respons op bevacizumab (anti-VEGF)

Question 21

Wat is de flowchart voor de behandeling van CRC?

Answer 21

Question 22

Wat is kenmerkend aan MSI?

Answer 22

Microsatellieten zijn short-tandem reapeats van 1-6 basen. DNA polymerases maken eerder fouten in deze regio’s –> mismatched DNA strands. Defect mismatch repair systeem (MMR) –> mutaties.
- Primair CRC: 15% dMMR (2,5% erfelijk)
- Gemetastaseerd CRC: 4% dMMR
- Dus: prognostisch gunstig
Hoe meer neo-epitopen de tumor heeft hoe beter de T-cellen ze kunnen herkennen en hoe beter de immuuntherapie werkt.

Question 23

Wat zijn de kenmerken van een KRAS mutatie bij CRC?

Answer 23

KRAS komt vaker voor 36-40%: Agressievere tumor: Zorgt er ook voor dat veel medicijnen niet werken. EGFR-remmers die doen het bijvoorbeeld niet.

Question 24

Wat zijn de kenmerken van een BRAF mutatie bij CRC?

Answer 24

snel progressief, wel doel gerichte behandeling. 8-15% van de CRC tumoren is BRAF-gemuteerd
- Reageren slecht op chemotherapie
- BRAF-remmers als monotherapie marginaal actief, waarschijnlijk door positieve feedback naar EGFR
- BRAF-remmer + EGFR-remmer vs. chemotherapie + EGFR-remmer: braf + egfr = beter