HC 4.5 Peri-operatieve zorg bij de oudere patiënt

Question 1

Wat is de relatie tussen ouderen en post-operatieve complicaties?

Answer 1

Hoe ouder hoe meer kans op complicaties, daarnaast wordt ook de mortaliteit hoger bij complicaties op oudere leeftijd. Studieresultaten:
20% van >80jr had 1 of meer postoperatieve complicaties versus 12% bij <80jr
30 dagen mortaliteit <80 versus >80jr:
- Indien geen complicaties: 1 versus 4%
- Indien wel complicaties: 15 versus 26%

Question 2

Hoeveel ouderen ervaren functieverlies post-operatief?

Answer 2

1 op de 5 mensen ervaart functieverlies (achteruitgang in ADL) post-operatief.

Question 3

Welke factoren zijn geassocieerd met functieverlies post-operatief?

Answer 3

Factoren die geassocieerd waren met functieverlies zijn: preoperatieve mobiliteitsondersteuning, preoperatieve malnutritie, postoperatieve delier, postoperatieve decubitis, mobiliteitshulp bij ontslag.

Question 4

Welke factoren zijn niet geassocieerd met functieverlies post-operatief?

Answer 4

Factoren die niet geassocieerd waren met functieverlies waren: ASA klasse, BMI, roken, DM, COPD, corticosteroïden gebruik, hartfalen, ascites, dyspnoe, nierfalen, dialyse, beademing.

Question 5

Wat zijn de gevolgen van frailty op de 30 dagen mortaliteit?

Answer 5

Hoe kwetsbaarder hoe meer kans op 30-dagen mortaliteit. Ook bij een kleine operatie hebben kwetsbare mensen een hoge mortaliteit.

Question 6

Bij wie screenen we preoperatief?

Answer 6

1. Elke pt met voorgenomen operatie, 70-jaar en ouder, opnameduur 2 dagen of meer: screen op frailty en op cognitieve stoornissen.
2. Indien screening afwijkend, diagnose dementie, eerder delier, of twijfel → Verwijs voor CGA

Question 7

Wanneer krijgen mensen speciale aandacht bij anesthesiologische evaluatie?

Answer 7

Patiënten met een frailty (CFS >4) of een geschiedenis van dementie/delier hebben, krijgen speciale aandacht bij de anesthesiologische evaluatie.

Question 7

Bij wie screenen we preoperatief in het erasmusmc?

Answer 7

Preoperatieve screening vindt altijd plaats bij cardiale aandoeningen: zoals bij TAVI en CTC. Bij niet cardiale aandoeningen gebeurt dit in sommige gevallen ook.
Bij mensen boven de 70 jaar met:
- Blaaskanker
- Nierkanker met grote chirurgie
- Orthopedisch geïnfecteerde prothesen
- Orthopedische wervelkolomchirurgie
- Traumachirurgie (heup, humerus, schouderfracturen)
Daarnaast wordt er voor bepaalde kanker gescreend met G8 + MiniCOG:
- Ovariumkanker
- Pancreaskanker
- Hoofd-halskanker
- Complexe huidkanker
- Slokdarm-/maagkanker
- Colorectaal kanker
- Hematologie

Question 8

Waarom doen we een pre-operatief CGA?

Answer 8

1. Brengt nieuwe problemen aan het licht en kijkt naar hele patient
2. Geeft overzicht van (postoperatieve) risico’s en kwetsbaarheden
3. Waarde bij gezamenlijke besluitvorming
4. Pre- en postoperatief optimaliseren
   Met als doel minder risico op complicaties, behoud zelfstandigheid en QoL

Question 9

Waar kijk je naar op de somatische as bij het preoperatief CGA?

Answer 9

1. (Veel) comorbiditeit
2. Met name cardiale problematiek/ pulmonaal/nefrologisch
3. Roken en alcohol
4. Overgewicht
5. Polyfarmacie

Question 10

Waar kijk je naar op de psychische as bij het preoperatief CGA?

Answer 10

1. Eerder delier of cognitieve stoornissen
2. Depressie
3. Alcohol misbruik, roken
4. Visus en gehoorsbeperking
   Bij eerdere operaties geen delier –> gunstig. Geen afwijkingen bij MMSE/MOCA/klok –> gunstig

Question 11

Waar kijk je naar op de functionele as bij het preoperatief CGA?

Answer 11

1. Vallen
2. Loophulpmiddel
3. Ondervoeding
4. Beperkte fysieke inspanning dagelijks leven
   Bij eerdere operatie/ event een goed herstel laten zien. Bovengemiddelde spierkracht en/of loopsnelheid

Question 12

Waar is de loopsnelheid voorspellend voor?

Answer 12

Loopsnelheid is voorspellend voor:
- Mortaliteit
T.o.v. snelste gait speed tertiel (> 1.0m/sec): Middelste tertiel (0.83- 1.0m/s) OR 1.77 voor 30 dg mortaliteit. Traagste tertiel (<0.83m/s) OR 3.11 voor 30 dg mortaliteit
- Ziekenhuis opname
- Plaatsing in verpleeghuis
- Lagere kwaliteit van leven
- Cognitieve achteruitgang/ dementie
- Vallen

Question 13

Waar is verminderde handknijpkracht mee geassocieerd?

Answer 13

Een man van 82 knijpt 30 kg en een vrouw van 22 gemiddeld ook 30.
Verminderde handknijpkracht is geassocieerd met:
- Hogere risico op mortaliteit (cardiale chirurgie)
- Postoperatieve pneumonie (oesophagus chirurgie)
- Langere ziekenhuis opname (HPB chirurgie)

Question 14

Wat zeggen valincidenten preoperatief over de uitkomsten na de chirurgie?

Answer 14

Vallers versus niet niet-vallers significant:
- meer complicaties: colorectaal 59 vs 25%, cardiaal 39 vs 15%
- vaker naar zorginstelling: colorectaal 52 vs 6 %, cardiaal 62 vs 32%
- vaker heropname: colorectaal 9 vs 4%, cardiaal 23 vs 8%

Question 15

Waar kijk je naar op de sociale as bij het preoperatief CGA?

Answer 15

1. Woonsituatie
2. Kinderen
3. Sociaal vangnet, mogelijkheid inzetten zorg.

Question 16

Welke vragen kun je stellen voorafgaand aan het MDO?

Answer 16

1. Is er een (harde) indicatie voor de behandeling?
2. Wat zou levensverwachting van patiënt zijn zonder deze ziekte?
3. Wat is levensverwachting met ziekte indien geen behandeling?
4. Wat is last van ziekte indien geen behandeling plaatsvindt?
5. Wat voegt de behandeling toe aan de levensverwachting?
6. Wat draagt de behandeling bij aan vermindering van de klachten?
7. Wat is last van de behandeling?
8. Wat zijn de alternatieven (inclusief palliatieve behandeling)

Question 17

Wat bespreek je tijdens het MDO (pre-operatief, oudere patiënt)?

Answer 17

• Geriatrische assessment
• Beoordeling anesthesist
• Behandelvoorkeuren en doelen van patiënt
• Chirurgisch-technische en evt. oncologische aspecten

Question 18

Wat is het effect van CGA op de besluitvorming?

Answer 18

Aanpassing van oncologische behandeling obv (C)GA:
- Bij ca. 25% van de patienten leidt het CGA tot aanpassing van oncologisch behandelplan
Aanpassing behandelplan leidt:
- niet tot hogere 1-jaars mortaliteit
- wel tot minder dagen in ziekenhuis (5 vs 8.5 dagen, p=0.02)
- wel tot minder postoperatieve complicaties (13.3 vs 35.5%, p=0.005)

Question 19

Is pre-operatief CGA kosten-effectief?

Answer 19

Ja