HC 2.3 Toxicologie

Question 1

Op welke manieren kan je verdere absorptie voorkomen?

Answer 1

maagspoelen, actieve kool + laxans, darmlavage

Question 2

Op welke manieren kun je de eliminatie versnellen?

Answer 2

infuus, patiënt vullen met vocht, dialyse, herhaald actieve kool + laxans.

Question 3

Wat is een maagspoeling en wanneer doe je het?

Answer 3

Maagspoelen: grote slang wordt ingebracht en met veel vocht wordt de maag gespoeld en alles gaat er dan uit. Kan alleen als iemand net wat heeft ingenomen, kan tot 1 uur na inname. Want anders zit het al in de darm. Heeft alleen maar een plek bij ernstige intoxicaties. Dus wordt weinig toegepast.

Question 4

Wat is het risico van een maagspoeling?

Answer 4

aspiratie

Question 5

Wat zijn contra-indicaties van een maagspoeling?

Answer 5

• bewustzijnsdaling
• onbeschermde luchtweg door inadequate slik en hoestreflex
• ingestie van corrosiva, schuimende verbindingen en petroleumproducten met lage viscositeit (olieachtige substanties) (ivm aspiratie). Als men toch wil maagspoelen dan intuberen en cuff opblazen.

Question 6

Wat zijn de criteria voor actieve kool?

Answer 6

• tot ongeveer 4 uur na inname
• niet zinvol bij: metalen, zuren en logen, alcoholen, boraten, bromide, jodide, cyanide, koolwaterstoffen.
• Contra-indicaties: bewustzijnsdaling, onbeschermde luchtweg, maag-darmproblematiek.
• Dosering carbomix: volwassen 50 gram – kinderen: 1g/kg.
• Altijd in combinatie met laxans (natriumsulfaat).

Question 7

Wat is het doel van actieve kool?

Answer 7

binden aan geneesmiddel waardoor het niet wordt opgenomen.

Question 8

Wanneer geef je herhaalde toediening van actieve kool?

Answer 8

• Zinvol bij middelen met enterohepatische kringloop, bijv. barbituraten, carbamazepine, TCA en benzodiazepine.
• Ook bij intoxicaties met vertraagde afgifte.

Question 9

Wat zijn de symptomen van een paracetamol intoxicatie?

Answer 9

Symptomen: weinig, na enkele uren mogelijk sufheid, misselijkheid, braken en bloeddrukdaling. Soms tubulusnecrose. Bij een ernstige intoxicatie wordt na 2 tot 4 dagen een beschadiging van de lever manifesteert. –> uitval van de lever

Question 10

Hoe kan je de ernst inschatten van een paracetamol intoxicatie?

Answer 10

Inschatten ernst: hoeveelheid paracetamol per kg. 25 tabletten x 500 mg = 12,5 gram paracetamol –> 180 mg/kg –> bij inname van meer dan 150 mg/kg is er risico op leverschade.

Question 11

Moet je een spiegel prikken bij een paracetamol intoxicatie?

Answer 11

Bij paracetamol prikken we altijd een spiegel: 4 uur na verwachte inname, de absorptie hiervan kan nog wel vertraagd zijn. Dus na 4 uur weet je zeker dat alles is opgenomen.

Question 12

Bij welke spiegel behandelen we een paracetamolintoxicatie?

Answer 12

> 150 mg/l behandelen, 100-150 mg/l: behandelen indien risicopatiënt, <100 mg/l: niet behandelen. Bepaalde patiënten zijn gevoeliger voor leverschade: mensen die ondervoed zijn of een laag lichaamsgewicht. Chronisch alcohol gebruik, of mensen met al leverschade.

Question 13

Waarom screenen we vaak op paracetamol intoxicatie?

Answer 13

Screening: bij intoxicaties met andere geneesmiddelen, paracetamol is makkelijk verkrijgbaar en wordt snel gemist vanwege het ontbreken van klinische symptomen. We screenen dus heel vaak op paracetamol.

Question 14

Welke stoffen kunnen we meten in het farmaceutisch lab?

Answer 14

meten lichaamsvreemde stoffen in het bloed. Aanwezige apparatuur verschilt per ziekenhuis. Elk ziekenhuis: lithium, paracetamol, ethanol, drugs of abuse.

Question 15

Wanneer toxicologisch onderzoek?

Answer 15

• Screenend onderzoek ter identificatie/bevestiging van de intoxicatie: veelal bloed/soms urine: kwalitatieve uitslag: ja of nee antwoord
• Bloedconcentraties (kwantificatie) ter inschatting ernst van de intoxicatie. Bijv. spiegel bepalen bij paracetamol intoxicatie.
• Bloedconcentraties bij monitoren / herstart intoxicatie. Dus bij gebruik eigen medicatie.

Question 16

Welke vormen van urine-screening kunnen we doen?

Answer 16

Point of care test: dipsticks: urine onderzoek, kwalitatief, snel, relatief onbetrouwbaar, weinig toepassing tbv toxicologie in klinische setting.
DOA (drugs of abuse): immunoassay op urine, kwalitatief antwoord, gebruiken we vaak in het ziekenhuis. Vooral drugs die je hiermee kunt aantonen en sommige geneesmiddelen.

Question 17

Welke bloedscreening doen we in de praktijk?

Answer 17

HPLC of LC-Ms: vloeistof chromatografie + massaspectrometrie. Het zijn allemaal handmatige analyses en tijdrovend onderzoek: voordat je een uitslag hebt ben je al een paar uur verder. We kijken naar welke stoffen we zien in het bloed, stof niet in de bibliotheek dan weten we niet wat het is.

Question 18

Wat is de screening in stappen in de praktijk?

Answer 18

Minst invasief/tijdrovend en dan opschalen indien nodig: DOA (urine), gericht onderzoek of breed screenend onderzoek (bloed), uitslag brede screening gericht onderzoeken bv kwantificatie (bloed.

Question 19

Wat zijn voorbeelden van antidota?

Answer 19

• acetylcysteine bij paracetamol
• ethanol bij methonal
• naloxon bij opiaten
• flumazenil bij benzodiazepines

Question 20

Hoe werkt acetylcysteine bij paracetamol?

Answer 20

Paracetamol wordt door je lever omgezet in allerlei metabolieten. Een van de toxische stoffen is de metaboliet NAPQI, wordt normaal gesproken weggevangen door glutathion. Eigen voorraad hiervan is beperkt. Hoge doseringen zorgen dus voor leverschade. Mensen die gevoelig zijn voor leverschade hebben van zichzelf weinig glutathion. Door minder skeletspieren of dat de alcohol al het glutathion wegvangt. Acetylcysteine geeft extra glutathion.

Question 21

Wanneer spreken we van een lethale dosis bij een groene knolamaniet?

Answer 21

Letale dosis toxine alfa-amantine 0,1 mg/kg, 1 paddenstoel kan letaal zijn. Hittestabiel, dus bakken helpt niet.

Question 22

Wat zijn de symptomen van een intoxicatie met een groene knolamaniet?

Answer 22

De intoxicatie lijkt in eerste instantie op een voedselallergie. Daarna verbeterd het even, daarna zie je de enorme toxische werking op de lever (na 3 dagen). Ook zie je dat de nieren mee gaan doen (nefro-hepatisch syndroom).

Question 23

Wat is het antidotum van een groene knolamaniet?

Answer 23

Silibinine: zorgt ervoor dat de toxines van de paddenstoel niet kunnen worden opgenomen in de lever en daardoor is het niet schadelijk. Je behandeld dat voor 72-96 uur. Antagoneert opname aminetoxines in de levercellen en induceert p-glycoproteïne. Silibinine heeft een antioxiderende werking.

Question 24

Waar zit methanol in? En wat voor klinisch beeld geeft de intoxicatie?

Answer 24

Methanol: in spiritus, zelfgestookte alcohol. Klinisch beeld: aanvankelijk als alcohol. Na 12-24 uur: ernstige verschijnselen als hartritmestoornissen, nierfunctiestoornissen.
- Vaak onbedoeld

Question 25

Waar zit ethyleenglycol in? En wat voor klinisch beeld geeft de intoxicatie?

Answer 25

Ethyleenglycol: in antivries, koelvloeistof, remvloeistof. Klinisch beeld: aanvankelijk als alcohol, daarna vergelijkbaar met methanol.
- Vaak intentioneel

Question 26

Wat is het klinisch beeld van een ethanolintox?

Answer 26

Alcohol (ethanol): misselijkheid, braken, ataxie, spreken met dubbelen tong, ademdepressie, coma.

Question 27

Wat is het metabolisme van methanol?

Answer 27

Methanol wordt afgebroken door ADH tot formaldehyde en vervolgens tot mierenzuur en daarna tot water en koolstofdioxide. Mierenzuur is de boosdoener.

Question 27

Wat is het labonderzoek dat we doen bij een alcoholintoxicatie?

Answer 27

1. Plasma osmolaliteit (osmol gap)  opgeloste deeltje
   - Verschil berekend (met Na, glucose, ureum) en gemeten waarde
   - Normaalwaarde <10 mOsmol/kg
   - Stijging met 22 per 1 promille ethanol en 34 per 1 promille methanol.
2. Aniongap –> aanwezige zuren in het bloed
   - Verhoogd bij methanol en ethyleenglycol
3. Bepaling ketonen (afbraakproduct alcohol)
   - wijst op ethanol intoxicatie.
4. Bepaling methanol + ethanol spiegel: toxische waarden: ethanol > 5 promille en methanol > 0,2 promille

Question 28

Wat is het antidota van methanol?

Answer 28

Ethanol en fomepizol zorgen ervoor dat methanol niet wordt omgezet. Je geeft het lichaam dus tijd om methanol uit te scheiden in de urine. We geven in Nederland fomepizol, omdat ethanol ook wat nadelen heeft: je bent continu iemand dronken aan het houden en ook ingewikkeld op een afdeling.

Question 29

Waarmee behandel je mensen nog meer bij een methanolintoxicatie?

Answer 29

Naast antidota zorg je voor de versnelling van eliminatie. We gaan bij deze patiënten laagdrempelig dialyseren.

Question 30

Wat zijn de algemene eisen aan dialyse?

Answer 30

Algemene eisen aan dialyse: klein molecuulgewicht, zit vooral in het bloed, lage eiwitbinding (al de geneesmiddelen die aan albumine zijn gebonden in het bloed worden niet gefiltreerd).
- Hemodialyse is veel effectiever: dus niet bij iemand die hemodynamisch instabiel is dan doen we CVA als continue dialyse
Voorbeelden hemodialyse: alcoholen en lithium

Question 31

Wanneer gaan we behandelen bij een methanolintoxicatie?

Answer 31

Bij een methanol promillage van boven de 0,5 geven we antidota en gaan we dialyseren.

Question 32

Wat is de behandeling bij de volgende intoxicatie: 20 tabletten 500 mg paracetamol, 1 uur na inname?

Answer 32

Maagspoelen: Nee, nooit bij paracetamol, omdat het antidotum zo goed is.
Actieve kool/laxans: nee
Dialyse: nee
Antidota: ja

Question 33

Wat is de behandeling bij de volgende intoxicatie: Onbekende paddenstoel bij kind 6 jaar, 30 min na inname

Answer 33

Maagspoelen: Ja/nee
Bij groene knolameniet is de schade extreem dus dan zou je het wel kunnen overwegen.
Actieve kool/laxans: Ja/Nee
Dialyse: Nee
Antidota: Ja/nee
Je weet niet welke paddenstoel je hebt

Question 34

Wat is de behandeling bij de volgende intoxicatie: Lithium, onbekend tijdstip inname

Answer 34

Maagspoelen: Nee
Actieve kool/laxans: Nee
Dialyse: Ja/Nee
Antidota: Nee, geen antidota voor lithium. Kan dodelijk aflopen.

Question 35

Wat is de behandeling bij de volgende intoxicatie: Amitriptyline, 30 stuks 50 mg, 2 uur na inname

Answer 35

Maagspoelen: Nee
Actieve kool/laxans: Ja (herhaald)
Tricyclische antidepressiva enorm toxisch met name cardiaal. Enterohepatische kringloop.
Dialyse: Nee, enorm lipofiel zit dus met name in het vetweefsel.
Antidota: Nee

Question 36

Wat is de behandeling bij de volgende intoxicatie: 30 stuks 10 mg oxazepam, 3 uur na inname

Answer 36

Maagspoelen: Nee
Actieve kool/laxans: Ja/Nee
Dialyse: Nee
Antidota: Ja/Nee, het bestaat wel maar we zetten het niet altijd in. We doen het alleen als iemand dreigt te stoppen met ademhalen.
(medicament voor angst = benzodiazepine, milde intoxicatie) Normaal gesproken wat bewustzijnsdaling, dus we laten de patiënten uitslapen