HC 7.11 Acute leukemie

Question 1

Wat zijn de belangrijkste vormen van acute leukemie?

Answer 1

ALL en AML.

Question 2

Vanuit welke cellen ontstaan een ALL en AML?

Answer 2

Als het uit gaat van een lymfoblast dan noemen we het ALL. De andere blasten geven een AML, dit zijn de myeloblast, monoblast, megakaryoblast en proerytroblast.

Question 3

Wat is de pathofysiologie van acute leukemie?

Answer 3

Bepaalde mutaties die je krijgt gedurende je leven geeft een grotere kans op acute leukemie. DNMT3A: krijg je op vroege leeftijd, hierdoor kunnen er meerdere mutaties ontstaan.

Question 4

Welke bloedwaarde hoort bij een acute leukemie?
Patiënt A
- Hb 7.0 mmol/L
- Trombo 100 x 10^9/l
- Leuko 2.0 x 10^9/l
Patiënt B
- Hb 3.5 mmol/L
- Trombo 30 x 10^9/l
- Leuko 150 x 10^9/

Answer 4

Beide bloedbeelden passen bij een acute leukemie
- Het bloedbeeld van patiënt B is overduidelijk een leukemie, het kan namelijk nog maar weinig andere dingen zijn dan een acute leukemie.
- Bij bloedbeeld A is alles een beetje te laag, dit is iets wat je vaak in de praktijk ziet bij een acute leukemie. Blasten horen niet in het bloed. Eerst gaan ze het beenmerg opvullen, dan gaan de bloedwaardes inzakken en dan pas komen ze later in het bloed terecht. Waardoor de leuko’s in het bloed stijgen.

Question 5

Wat voor diagnostiek doen we bij een verdenking op acute leukemie?

Answer 5

Beenmergpunctie
- Diagnose: morfologie, immunofenotypering. De diagnose kun je hebben binnen een dag.
- Prognose: cytogenetica, moleculaire diagnostiek

Question 6

Wanneer spreken we van acute leukemie op basis van morfologie?

Answer 6

We spreken van een acute leukemie bij meer dan 20% blasten in het beenmerg.

Question 7

Wat is het nut van immunofenotypering bij het stellen van de diagnose acute leukemie?

Answer 7

Immunofenotypering gebruik je om onderscheid te maken tussen AML (CD-13, CD33) en ALL (B-cellen: CD20, CD19, CD22, T-cellen: CD3 en CD5). Immunofenotypering is belangrijk voor de diagnose en deels voor de follow-up. Dit kun je allemaal doen binnen een uur.

Question 8

Waar kijk je naar bij cytogenetica? En waarom is dit belangrijk?

Answer 8

• Gebalanceerde translocaties / inversies
• Karyotypering
• Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH)
  Geassocieerd met bepaalde prognoses.

Question 9

Waarom doen we moleculaire diagnostiek?

Answer 9

Met moleculaire diagnostiek kijk je naar fusieproducten of eiwitten die tot expressie worden gebracht. Bepaalde mutaties komen vaker samen voor. Dit is met name van belang voor de prognose. En het heeft geleid tot aanknopingspunten voor behandeling. We zien ook dat nieuwe middelen gericht op moleculaire mutaties steeds meer worden ingezet. Hiermee krijgen mensen een hogere respons, je ziet wel andere toxiciteit dan bij chemotherapie.

Question 10

Hoe deel je acute leukemie in op basis van risico?

Answer 10

Je deelt acute leukemie in in favorable, intermediate, adverse risk.

Question 11

Wat is de prognose van AML?

Answer 11

• Laag risico: relaps 30%, overleving 60%
• Intermediair risico: relaps 50%, overleving 40%
• Hoog risico: relaps 80%, overleving ca. 20%.
  Slechtste Hodgkin dan kom je in de buurt van de beste AML. Het is er of het is er niet je kan het niet rustig houden.

Question 12

Wat is de behandeling van AML?

Answer 12

Je moet bepalen of iemand fit genoeg is om intensieve chemotherapie te krijgen. We gaan hiervoor nu ook veel vaker de geriater erin betrekken. Als iemand fit is krijgt diegene dus intensieve chemotherapie. Als iemand niet fit is dan kan iemand niet intensieve therapie krijgen of supportive care.

Question 13

Hoe ziet de intensieve therapie eruit bij AML?

Answer 13

Inductie: cytarabine + antracycline:
- 7 + 3
- 2 cycli
Consolidatie:
- Laag risico AML: autologe stamceltransplantatie of 3e kuur (het werkzame bestanddeel is chemotherapie). Autologe stamceltransplantatie heeft hiervoor de voorkeur, omdat het herstel sneller is, dan bij een derde kuur chemo.
- Hoog risico AML: allogene stamceltransplantatie

Question 14

Wat is het FLT3 eiwit?

Answer 14

FLT3 is een anti-apoptose eiwit.
Mutatie in FLT3 leidt tot:
- Proliferatie
- Verminderde differentiatie
- Slechte prognose

Question 15

Wat is het effect van midostaurine?

Answer 15

FLT3 staat bij de mutatie continu aan. Midostaurine remt dit. Dit verbetert de prognose een beetje. Stijgen van de 5 jaarsoverleving van 40% naar 55%. Het heeft een acceptabele toxiciteit: het geeft rash en misselijkheid.

Question 16

Wat is het effect van ivosidenib en enasidenib?

Answer 16

Veelbelovende resultaten bij fase 1 studies bij relapse AML. 40% responskans, mediane overleving van meer dan 9 maanden. Nu fase 3 studie lopend: toevoegen aan 7+3, resultaten volgen. Maar 10% van de mensen hebben een IDH1.

Question 17

Welke niet-intensieve behandelmogelijkheden zijn er voor mensen met AML?

Answer 17

• Met venetoclax probeer je BCL2 te remmen waardoor de kankercel in apoptose gaat.
• Azacitidine en decitabine zijn hypomethylerende middelen: ze kunnen zelf ingebouwd worden in het DNA, dit leidt tot apoptose. Ze kunnen ook het methyleringspatroon van DNA beïnvloeden, waardoor het DNA niet goed kan worden afgelezen wat ook zorgt voor apoptose.

Question 18

Wat is het effect van venetoclax combineren met azacytidine?

Answer 18

Venetoclax combineren met azacytidine. Dit geven we bij niet fitte patiënten: bijv. met een leeftijd van boven 75 en co-morbiditeit. Voordeel: 5 maanden meer overleving, nadeel: meer neutropene koorts. Deze survival was eerst ondenkbaar bij mensen zonder intensieve chemotherapie.

Question 19

Hoe heet dit beeld van bloeden en stollen tegelijkertijd?

Answer 19

Diffuse intravasale stolling

Question 20

Wat is diffuse intravasale stolling?

Answer 20

Systemische inflammatoire respons met activatie van vele cytokinen die leiden tot stollingsactivatie; o.a. IL-1bèta en TNF-alfa. Daarnaast vindt er ook vrijlating plaats van procoagulant materiaal in de bloedbaan: o.a. tissue factor en thrombine. Bij mensen met diffuus intravasale stolling zie je bloeden en stolling tegelijk (omdat je zo veel van je stolling verbruikt). Het is een symptoom dus je moet nog op zoek naar de oorzaak. Je kunt ook een DIS lab doen: trombocyten, fibrinogeen, D-dimeer, PT, APTT (je ziet dan lage trombo’s en fibrinogeen, het D-dimeer, PT en APTT zijn verhoogd).

Question 21

Wat zijn oorzaken van een DIS?

Answer 21

• Sepsis/ernstige infecties (shock, hypoxie)
• Trauma, brandwonden (hypothermie)
• Orgaandestructie (pancreatitis)
• Ernstig leverfalen
• Maligniteiten (solide tumoren, hematologische maligniteiten)
• Obstetrische complicaties: amnionvocht embolieën, placentaruptuur, pre-eclampsie
• Vasculaire abnormaliteiten: aneurysmata, grote hemangiomen
• Toxische substanties en immunologische fenomenen: slangenbeten, recreatieve drugs, ABO transfusie incompatibiliteit, rejectie transplantaat
  Alles wat veel inflammatie geeft kan DIS geven

Question 22

Wat is kenmerkend aan de diagnostiek bij APL?

Answer 22

Je ziet promyelocyten, in de promyelocyten zitten Auerse staven, daarnaast zie je kernen over elkaar (dit noem je angel wings). Daarnaast zie je een kenmerkende translocatie 15:17 en dit codeert voor PML-RARa.

Question 23

Moet je als je verdenking hebt op een APL een botbiopt afnemen?

Answer 23

Verdenking APL dan hoeft je geen botbiopt af te nemen. Je kan op basis van de morfologie de diagnose al stellen. Daarnaast wil je liever niet iemand prikken bij APL, want als ze last hebben van DIS kan iemand alleen maar gaan bloeden,

Question 24

Wat is de prognose van APL?

Answer 24

Prognose APL: 80% na 12 jaar. Als je de bloedingscomplicaties overleefd dan ga je niet meer dood.

Question 25

Wat is de behandeling van APL?

Answer 25

Bij APL is er sprake van een PML-RARA fusie door translocatie 15:17. De behandeling bestaat uit differentiatie-inducerende therapie (ATRA/ATO). Dit zorgt ervoor dat de abnormale promyelocyten gaan differentiëren tot volwassen witte bloedcellen. Bij verdenking APL kun je meteen ATRA starten.

Question 26

Wat zijn de bijwerkingen van ATRA/ATO?

Answer 26

• APL differentiatiesyndroom: koorts, longinfiltraten, pleuravocht of pericardvocht. Het differentiatiesyndroom ontstaat doordat de leukemische promyelocyten zich snel differentiëren en massaal afsterven, wat leidt tot een ontstekingsreactie en lekkage van de bloedvaten.
• Pseudotumor cerebri: verhoogde druk in de hersenen, na lumbaal punctie knappen patiënten op.
• Hepatotoxiciteit
• QT-verlenging.