HC 2.4 College C: Shock en sepsis

Question 1

Waar kijk luister en voel je naar bij een C probleem?

Answer 1

• Kijk
  o Kleur: rood (veel vasodilatatie), bleek, grauw
  o Centraal veneuze druk
  o Bloedingen
  o Slijmvliezen: dehydratie
  o Zweet: bij bijv. mensen met shock
• Luister
  o Hart: souffles, hartritmeproblemen (kan passen bij cardiogene shock)
• Voelen
  o Capillary refill
  o Temperatuur van de extremiteiten
  o Polsdruk (polsdeficit)

Question 2

Hoe kun je een C-probleem monitoren?

Answer 2

Monitoren: bloeddruk, hartslag, ECG (het liefst 12 afleidingen), urine productie (bij onvoldoende circulatie dan stop je met plassen, het is alleen nuttig voor de follow-up, catheter inbrengen om het te monitoren), bloedgas met lactaat (teken van anaerobe verbranding). In spoedsituatie doen we laagdrempelig een bloedgas, ook belangrijk voor de follow-up.

Question 3

Wat is de belangrijkste oorzaak van een C-probleem?

Answer 3

Shock

Question 4

Wat is de behandeling van een C-probleem?

Answer 4

Ten minste 1 IV-toegang, vaak in de praktijk 2. Resuscitatie met vocht/bloedproducten. Aan de hand van het type shock geldt verder een andere behandeling.

Question 5

Wat is shock?

Answer 5

Op weefselniveau een tekort aan zuurstof. Er is verminderde perfusie van de weefsel wat leidt tot minder zuurstof toevoer.

Question 6

Wat gaat er mis op systemisch niveau bij shock?

Answer 6

Hierdoor gaan er allerlei processen mis op cellulair niveau –> hierdoor krijg je op systemisch niveau klachten: verstoring van de pH (metabole acidose), endotheel dysfunctie, stimulatie van inflammatoire en anti-inflammatoire cascades.

Question 7

Wat zijn de effecten op cellulair niveau van shock?

Answer 7

• Celmembraan-pomp dysfunctie
• Intracellulair oedeem
• Lekkage van celinhoud naar extracellulair
• Verstoring van de pH (metabole acidose)

Question 8

Wat is het gevolg van minder zuurstof?

Answer 8

Minder O2 –> celdood –> eindorgaan schade –> multi-orgaan falen (als het gevolg van het uitvallen van andere organen) –> overlijden patiënt
- Dus vroege herkenning is essentieel.

Question 9

Welke type shock heeft de beste prognose?

Answer 9

Traumatische shock heeft een slechte prognose, als er een ziekte onderliggend is dan heb je vaak een iets betere prognose.

Question 10

Wat is hypovolemische shock?

Answer 10

Hypovolemisch: veroorzaakt door tekort aan circulerend volume: SV x HF.

Question 11

Wat zijn de oorzaken van hypovolemische shock?

Answer 11

• Bloedverlies: trauma, GI-bloeding, inwendige bloeding
• Vocht of zout verlies
  o Heatstroke: na een marathon, te veel inspanning in te hoge temperatuur
  o diarree braken
  o transpireren
  o brandwonden
  o verlies naar de derde ruimte: vaten zijn lek zoals bij ascites.

Question 12

Wat is de kliniek van een hypovolemische shock?

Answer 12

Kliniek: hypotensie/tachycardie en tachypneu. Mensen hebben een lage CVD, koude extremiteiten (door vasoconstrictie), oligurie
- Knieën: marmering –> serieus probleem met de circulatie

Question 13

Wat is de behandeling van een hypovolemische shock?

Answer 13

Behandeling: ABCDE, oorzaak behandelen!, resuscitatie, get expert help.

Question 14

Hoe wordt shock ingedeeld?

Answer 14

Indeling shock: graad 1 t/m 4
Bloedverlies > 40%: acute levensbedreigende situatie. Klassieke shockverschijnselen duidelijk zichtbaar. Bloedverlies ca. 50%: bewustzijnsverlies –> wegvallen meetbare pols en bloeddruk (2,5-3 liter bloedverlies).

Question 15

Wat is cardiogene shock?

Answer 15

Pompfalen van het hart waardoor er uiteindelijk verlies van CO ontstaat.

Question 16

Wat zijn oorzaken van cardiogene shock?

Answer 16

• Cardiomyopathie: met name als gevolg van een MI
• Arytmieën: atriumfibrilleren, atriumflutten, ventrikeltachycardie (geen tijd voor het bloed om in het hart te komen), ventrikelfibrilleren, compleet hartblok, brady-aritmieën.
• Mechanische afwijkingen: klepfalen, geruptureerde ventrikelwand, VSD (septumdefect) /VSR.

Question 17

Waardoor wordt de cardiogene shock versterkt?

Answer 17

De cardiogene shock versterkt zichzelf: door het dichtknijpen van de arteriën. De vasoconstrictie vindt plaatst om de bloeddruk op peil te houden. Hierdoor vindt er wel minder perfusie plaats want er is minder flow. Het bloed staat in de rij in het veneuze systeem. Hierdoor is de druk ook hoog in het veneuze systeem waardoor er oedeem ontstaat.

Question 18

Wat is de kliniek bij cardiogene shock?

Answer 18

• Longoedeem: bij linkerhartfalen
• Oedeem: bij rechterhartfalen
• CVD verhoogd
• koud en klam: output van het hart is onvoldoende
• hypotensie, tachycardie, tachypnoe
• oligurie

Question 19

Wat is de behandeling van cardiogene shock?

Answer 19

• ABCDE, oorzaak behandelen, niet vullen, geen diuretica, get expert help, inotropica (hart beter laten kloppen)
• Niet vullen: de rij wordt groter en dan ga je het hart nog meer belasten.
• Diuretica heeft geen nut: want er zit geen vocht aan de voorkant.

Question 20

Wat is de distributieve shock?

Answer 20

Vaatverwijding door afname van vaatwandspanning/weerstand, na verhouding dus maar een klein beetje bloed: sepsis, anafylaxie, neurogeen/dwarslaesie.
distributieve shock: hieronder valt neurogene shock: bloedvaten worden niet meer goed aangestuurd hierdoor wordt je vasopleeg doordat ze dilateren.

Question 21

Wat is de kliniek van een distributieve shock?

Answer 21

Klinisch: tachycardie, tachypneu, hypotensie.
- Warme extremiteiten/vasodilatatie en klam
- CVD normaal
- oligurie
- tekenen van een infectie of anafylaxie of neurologische uitval
- febriel

Question 22

Wat is de behandeling van een distributieve shock?

Answer 22

ABCDE, onderliggende oorzaak: sepsis: AB, anafylaxie: adrenaline, resuscitatie, get expert help.

Question 23

Wat is de qSOFA?

Answer 23

• Systolische bloeddruk < 100 mmHg
• mentale status veranderd (EMV < 15)
• tachypneu > 22
  Meer dan of gelijk aan 2 = een kans van 10% op mortaliteit.

Question 24

Wat is een obstructieve shock?

Answer 24

Obstructieve shock: wordt veroorzaakt door een obstructie in de circulatie.

Question 25

Wat zijn oorzaken van een obstructieve shock?

Answer 25

• LE (ruiterembolus)
• Spanningspneumothorax
• Harttamponade
• Hematothorax: bloed wordt getamponeerd in de pleuraholte, heeft dus niet de ruimte om ongelimiteerd te bloeden. Daarom is het eerder een obstructieve shock omdat het eerder het hart in de weg gaat zitten.

Question 26

Wat is de kliniek van een obstructieve shock?

Answer 26

Klinisch: tachycardie, tachypneu, hypotensie.
- verhoogde CVD
- oligurie

Question 27

Wat is de behandeling van een obstructieve shock?

Answer 27

Behandeling: ABCDE, onderliggende oorzaak, ruiterembolie: antistolling, spanningspneu: zsm venflon/thoraxdrain, tamponade: pericardiocentesis, get expert help.

Question 28

Wat zijn de red flags van circulatie?

Answer 28

Red flags: bleek, daling bewustzijn, zweten, systolische bloeddruk < 90, pols > 140, huid marmering (onvoldoende perfusie huid), aritmieën gepaard met hypotensie.

Question 29

Hoe kun je onderscheid maken tussen de verschillende soorten shock?

Answer 29

Question 30

Wat is het verloop naar een septische shock?

Answer 30

SIRS (pancreatitis, trauma, brandwonden) – sepsis – ernstige sepsis – septische shock

Question 31

Wat is sepsis?

Answer 31

Levensbedreigende situatie met orgaandysfunctie, ontstaan door dysregulatie van de immuunrespons van de host, in reactie op infectie

Question 32

Wat is een infectie en wat is een bacteriemie?

Answer 32

Infectie: ontstekingsreactie op micro-organismen, invasie van normaalgesproken sterielweefsel.
- We kennen ook zoiets als kolonisatie: darm en huid.
Bacteriemie: bacteriën in de bloedbaan: zijn mensen erg ziek van.
- ook parasieten, virussen en candida’s in de bloedbaan.

Question 33

Wat is de pathologie achter sepsis?

Answer 33

Immuunrespons: infectie: pro en anti-inflammatoire respons. Bij sepsis heeft de pro-inflammatoire respons de overhand gekregen.

Question 34

Hoe herken je orgaanfalen in sepsis?

Answer 34

Orgaandysfunctie: alles kan zijn aangedaan. vasodilatie, bloeddruk wordt lager, weefsels onvoldoende perfusie, capillaire lek.
- Hart: Hypotensie, shock
- lever: bili stijgen, verstoord lactaat metabolisme, stollingsfactoren uitvallen
- Nier: creat stijgen, verminderde urineproductie
- Longen, ernstige oxygenatiestoornissen (ARDS)
- Brein: Verwardheid, EMV daling
- Stollingssysteem: DIS: trombopenie en of stollingsstoornissen.

Question 35

Wat is een septische shock?

Answer 35

Septische shock, ondanks volume resuscitatie:
1. Vasopressie nodig om MAP > 65 te houden
2. Lactaat > 2 mmol/L
Sepsis met circulatoire, cellulaire en metabole afwijkingen die groter risico geven op overlijden dan bij ‘alleen’ sepsis

Question 36

Wat is de behandeling van een sepsis?

Answer 36

Behandeling: ABCDE, 15 L zuurstof, vullen: ringerslactaat, 2 toegangen,
Behandeling: alles kweken, lactaat bepalen, vocht, zuurstof, antibiotica, source control (AB komt niet in je abces, de infectiehaard ook lokaal behandelen). Follow up met urine productie en lactaat.
AB: < 1 uur, breedspectrum, je kijkt naar bron, verwekker, lokaal resistentiepatroon, kijk naar oude kweken, recent AB gebruik en allergie. Hoe sneller je het toedient hoe lager de kans op een infectie.