HC 3.4 Stille icterus Flashcards
Wat is van belang bij het opstellen van een differentiaal diagnose?
Epidemiologie (patiënt karakteristieken en risicofactoren) en context (voorgeschiedenis en familiegeschiedenis), aanvullend onderzoek (bloedonderzoek en beeldvorming)
Wat zijn miecellen?
De vorming van miecellen is essentieel omdat miecellen galzouten, cholesterol, en fosfolipiden binden. Dit is cruciaal voor:
- Vetvertering en opname: Miecellen helpen bij de opname van vetten en vetoplosbare vitamines (A, D, E, en K) in de darmen. Zonder miecellen zou vet slecht worden geabsorbeerd.
- Bescherming van levercellen: Door galzouten in miecellen te binden, wordt hun toxische effect op lever- en darmcellen verminderd. Een verstoring in de vorming van miecellen kan leiden tot ophoping van toxische galzouten, wat leverziekten kan veroorzaken.
Wat zijn de kenmerken van gal en galzouten?
Gal bestaat uit: galzouten (67%), fosfolipiden, cholesterol, bicarbonaat, bilirubine, en de uitscheiding van medicatie. Galzouten ondergaan een enterohepatische cyclus, waarbij 95% van de galzouten wordt teruggeresorbeerd in het terminale ileum en terugkeert naar de lever.
Galzouten zijn toxisch. Verschillende soorten galzouten hebben verschillende toxiciteitsniveaus, waarbij UDCA niet toxisch de volgende galzouten wel CA, CDCA, en DCA. UDCA (ursodeoxycholzuur) is een galzout dat wordt gebruikt als behandeling bij verschillende leverziekten vanwege zijn lagere toxiciteit. Het heeft het vermogen om galzouten te ontgiften.
Wat is de DD van cholestase?
Je kunt onderscheid maken op basis van:
- Stil vs pijnlijk
- Geconjugeerd ((post-)hepatisch) vs ongeconjugeerd (prehepatisch)
o Meeste ziektebeelden gaan over geconjugeerd. Ongeconjugeerd is door bijv. hemolyse.
- Extrahepatisch (problemen met galuitscheiding) vs intrahepatisch (problemen met galvorming)
Wat is een auto-immuun intrahepatisch probleem dat kan zorgen voor cholestase?
Auto-immuunziekten die zorgen voor een intrahepatisch probleem zijn bijvoorbeeld PSC en PBC die tasten de bicarbonaat transporter aan.
Wat zijn voorbeelden van problemen met de galuitscheiding?
Galstenen, galwegstricturen, pancreaskopcarcinoom
Wat zijn voorbeelden van problemen met de galvorming?
Auto-immuun, medicatie/alcohol, genetisch, virussen. Hierbij zie je niks aan de galwegen.
Wat is de DD van stille icterus?
Stille icterus komt met name door maligniteiten. Oorzaken van stille icterus kunnen zijn: HCC, cholangiocarcinoom, levermetastasen, lymfadenopathie (hilair), galblaascarcinoom, duodenumcarcinoom, papil van Vater carcinoom, pancreaskopcarcinoom.
Wat kun je zeggen over de incidentie van maligniteiten die stille icterus veroorzaken?
De incidentie van maligniteiten neemt toe met de leeftijd. HCC komt met name voor bij levercirrose.
Hoe ga je te werk bij cholestase?
Start met een echo of CT-scan om te kijken of er een obstructie is.
Als er een obstructie is, volgt verdere diagnostiek. Als er geen obstructie is, beoordeel dan of er een hoge verdenking op obstructie blijft bestaan.
Bij een hoge verdenking op obstructie, voer een MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreatografie) of EUS (endoscopische echografie) uit voor verdere beeldvorming.
- MRCP heeft een sensitiviteit van 93% en specificiteit van 89%.
- EUS heeft een sensitiviteit van 91% en specificiteit van 86%.
Als er geen obstructie is of de verdenking laag is, doe aanvullend bloedonderzoek naar onderliggende leverziekten, zoals virale of auto-immuun aandoeningen. Bij een onduidelijke uitslag kan een leverbiopt nodig zijn.
Echo-abdomen of CT?
Echo abdomen: snel toegankelijk, geen straling nodig. CT-scan: stadiëring maligniteit
Wat zijn de 5 F’s bij galstenen?
Female, forty, fat, fertile, fair.
Hoe stel je de diagnose PBC?
- Verhoogde ALP (alkalische fosfatase) in het bloed: Dit wijst op galwegschade en is een kenmerkende bloedafwijking bij PBC.
- Aanwezigheid van antimitochondriale antistoffen (AMA): Deze auto-antistoffen worden bij meer dan 90% van de PBC-patiënten gevonden. Dit is een belangrijke serologische marker voor PBC.
- Leverbiopsie (in sommige gevallen): Als de diagnose niet volledig duidelijk is op basis van bloedonderzoek en beeldvorming, kan een leverbiopt helpen om typische kenmerken van PBC zoals galwegontsteking en fibrose aan te tonen.
Wat is de behandeling van PBC?
Ursodeoxycholzuur (UDCA): Dit is de eerste keus behandeling. UDCA helpt de galstroom te verbeteren en vertraagt de progressie van leverziekte. Het is effectief bij het verlagen van leverenzymen en het verbeteren van de leverfunctie.
Wat past er in de DD bij een gezwollen pancreas op een CT scan?
Chronische pancreatitis (maar dan zie je ook verlittekening), auto-immuunhepatisch en pancreascarcinoom.
Waar hangt de resectabiliteit van een pancreascarcinoom vanaf?
Van de vaatbetrokkenheid en op basis van de volgende criteria bepalen ze of het resectabel is of niet:
Resectabel: Alle vier de criteria moeten voldoen, waarbij er geen contact is tussen de tumor en de genoemde bloedvaten:
- AMS (arteria mesenterica superior): Geen contact
- Truncus coeliacus: Geen contact
- Hepatica communis: Geen contact
- VMS/VP (vena mesenterica superior / vena portae): ≤90° contact
Borderline resectabel: Als er maximaal één van de volgende criteria van toepassing is:
- AMS, Truncus coeliacus, of a. Hepatica communis: ≤90° contact
- VMS/VP: 90-270° contact
Locally advanced (lokaal gevorderd): Minstens één van de volgende criteria is noodzakelijk:
- AMS, Truncus coeliacus, of a. Hepatica communis: >90° contact
- VMS/VP: >270° contact
Wat is de behandeling van gastric outlet obstruction?
Gastrojejunostomie door chirurg, duodenum stent of endoscopische GJ door MDL-arts. Voorkeur is voor de laatste. Omdat je daarmee de volgende dag als weer kan eten en de stent is maar 1 cm lang. Stent doen we alleen bij een hele korte levensverwachting.
