HC 5.1 Acute nierinsufficiëntie Flashcards
Een 54-jarige man komt vanwege hoofdpijn en hoesten bij de huisarts. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt er sprake van een bronchitis. Op verzoek van de patiënt wordt er een beperkt labonderzoek verricht. Dit toont het volgende:
- Kreatinine 178 μmol/l; eGFR (CKD-EPI) 35 ml/min/1,73 m2
- Kalium 4,0 mmol/l (normaal 3,5-4,5 mmol/l)
- Fosfaat 1,3 mmol/l (normaal 1,0-1,5 mmol/l)
- Hemoglobine 7,8 mmol/l (normaal 8,0-10 mmol/l)
- Echografie van de nieren toont twee nieren die ongeveer even groot zijn, namelijk 8,5 cm. Er is geen dilatatie van het nierbekken.
De huisarts concludeert dat de patiënt een acute nierinsufficiëntie heeft.
Heeft de huisarts gelijk? Is er een acute nierinsufficiëntie?
Nee er is sprake van chronische nierinsufficiëntie omdat de nieren klein zijn. De nieren zijn 8,5 cm groot. Dit is echt wel kleiner dan normaal (normaal is 10-12). Dus de nieren zijn verschrompeld en fibrotisch. Dus dit is een teken voor chronische nierinsufficiëntie.
Wat als de nieren groter waren geweest dan normaal kon het dan nog steeds chronische nierinsufficiëntie zijn?
Waren ze groter geweest dan normaal dan had het ook nog chronisch kunnen zijn.
Wanneer ga je nierinsufficiëntie behandelen als acuut?
Als ze normale grote waren geweest hadden we ze behandeld als acuut. We behandelen deze patiënten meteen omdat dit te herstellen is. Chronisch is niet te herstellen, alleen verslechtering voorkomen.
Bij wie verloopt nierfunctieverlies meestal asymptomatisch?
Nierfunctie verlies kan optreden zonder enige klachten. Hoe jonger je bent hoe vaker het asymptomatisch verloopt.
Wat is de definitie van acute nierinsufficientie?
Geen universele definitie en vaak vaag omschreven. Significante stijging serum kreatinine
- 50% in enkele weken / één week
- Stijging van meer dan 26.5 umol/l in 48 uur
- Tevens criteria t.a.v. urineproductie (< 0.5 ml/kg/uur > 6 uur)
Je gaat er bij deze definitie vanuit dat er een t=0 waarde is.
60 jarige vrouw met koorts, 39C sinds 2 dagen. Misselijkheid, overgeven en bovenbuiksklachten Diurese is afgenomen. Bij lichamelijk onderzoek icterisch. Bloeddruk 95/60 mmHg, pols 112/min. Spaarzame peristaltiek, drukpijn rechts bovenin de buik
Hb 6.9 mmol/l, Natrium 140 mmol/l, Kalium 6.4 mmol, Bicarbonaat 18 mmol/l, Kreatinine 500 umolil; eGFR 8 ml/min, ureum 40 mmol, Urine: stick neg voor ery’s en eiwit.
Wat is de diagnose die het best hierbij past?
De diagnose die het best erbij past is cholangitis.
Welke diagnostiek doe je bij acute nierinsufficientie?
- Anamnese en lichamelijk onderzoek
- Algemeen bloedonderzoek
- Urineonderzoek
- Echografie
Op indicatie - Specifiek bloedonderzoek
o Antistoffen (o.a. ANCA, ANA, PLA2R)
o Eiwitten (o.a. C3/C4, paraproteine) - Nierbiopsie
Wat is de anatomische indeling van acute nierinsufficientie?
- Prerenaal: alles wat ervoor zorgt dat de nier geen druk heeft of geen flow.
- Renaal
- Postrenaal
Wat is de incidentie van acute nierinsufficientie?
Incidentie onbekend, door veel onderrapportage, veel mensen zieken thuis gewoon uit.
- Huisarts: 0,1-0,2%
- Ziekenhuis: ongeveer 5%
- Op IC > 20-25%
Wat is de oorzaak van prerenale nierinsufficientie?
Hypotensie/hypoperfusie
- Verminderde vochtinname
- Extern verlies
- Intern verlies
- Perifere vasodilatatie
Verminderd hartminuutvolume
- Hartfalen
Stoornissen in de autoregulatie
- Preglomerulaire vasoconstrictie
- Postglomerulaire vasodilatatie
- Hepatorenaal syndroom
Hartfalen kan als het wat langer duurt ook renale problemen geven.
Wat is de oorzaak van renale nierinsufficientie?
- Glomerulonefritis/glomerulaire ziekte
- Tubulair/interstitieel
o Acute tubulus necrose (ATN)
Ischemisch
Nefrotoxische medicatie
Pigmentletsel
Kristalletsel
Metabole oorzaken
o TIN - Vasculair
o (Thromboembolie (ook vene!) / stenose
o Trombotische micro-angiopathie: endotheel is geprikkeld en dit trekt complement aan.
ATN is de meest voorkomende oorzaak van renale nierinsufficiëntie: komt met name door medicatie en in het ziekenhuis meestal door ischemie.
Wat is de oorzaak van postrenale nierinsufficientie?
- Urethra obstructio
- Blaasontledigingsstoomis
o Prostaathypertrofie
o Neurogene blaas - Bilaterale ureterstenose
o Stenen
o Retroperitonale massa (bloeding/fibrose/tumoren)
o Endometriose
Bilateraal probleem tenzij je maar 1 (functionele) nier hebt.
Wat is het mechanisme achter ATN?
Glomerulus heeft een aanvoerende en afvoerende tak. De afvoerende tak gaat nog langs de tubuli. Tubuli verbruiken veel zuurstof (95% moet weer worden opgenomen). Lage bloeddruk zorgt voor efferente tak gaat knijpen. Om een grote flow te generen. Dit heeft als gevolg dat er minder bloeddoorstroming is langs de tubuli.
Zuurstofspanning in de nier is het laagst, daarom maakt de nier EPO aan.
Wat is de theorie achter ATN bij sepsis?
- Traditionele theorie is dat bij sepsis / hypotensie er verstoring is verminderde nierdoorbloeding
- Therapie is dan ook vooral bloeddruk op peil houden met vocht en vasopressie
- Recente ontdekking is dat LPS (van bacteriën) via specifieke receptoren (TLR-4) ook celschade kan geven
- Zou deur kunnen openen voor nieuwe behandelingen bij acute nierinsufficiëntie
- Celherstel na ATN komt vooral van gededifferentieerde tubuluscellen, 1400 genen betrokken
Hoe onderscheid een ATN zich van een prerenale nierinsufficientie? (kies alle goede antwoorden)
- Prerenaal herstelt direct bij het wegnemen van de oorzaak
- Bij prerenaal is er sterk geconcentreerde urine
ATN: tubuli doen hun functie niet meer goed dus ze kunnen de urine niet goed concentreren.
