HC 7.7 Klinisch redeneren neurologische uitval bij solide tumoren Flashcards
Vrouw van 40 jaar bekend met mammacarcinoom in het verleden: hiervoor behandeld geweest. Nu 3 jaar later met klachten van misselijkheid, duizeligheid, wazig zien. Ze vraagt of het kan komen door de chemo. Minder kracht aan de linkerkant.
Aan welke diagnoses kun je denken?
- Neurologische uitval past bij aantasting van het centrale zenuwstelsel.
- Leptomeningeale metastasen: uitzaaiingen op het hersenvlies: deze kunnen de klachten misselijkheid, duizeligheid en wazig zien geven. Kan de druk verhogen en veel problemen geven. Is ook moeilijk te behandelen.
Wat kan ook neurologische klachten geven?
Hypercalciëmie kan ook neurologische klachten geven. Daarnaast kan het samen met verhoogd AF duiden op botmetastasen.
Op de MRI van de hersenen zien we een metastase op de rechter hemisfeer passend bij de klachten. Wat zijn de vervolgstappen?
- Je wilt kijken of er nog meer uitzaaiingen zijn: CT-thorax abdomen.
Het was de enige tumor die is gevonden. Wat is de behandeling van een metastase op de rechter hemisfeer?
- Dexamethason: is ontstekingsremmend, de hersentumor zorgt voor veel oedeem. Dit neemt af door dexamethason hierdoor nemen de klachten ook snel af.
- Stereotactische radiotherapie om de tumor te behandelen. Ze heeft een stadium 4 tumor. Dus eventueel na radiotherapie nog hormoontherapie geven, als de tumor hormoongevoelig is.
Vergevorderde borstkanker, na operatie chemotherapie. Krijgt last van vingers voeten, tintelt en brandt, lijkt ook een beetje gevoelig. Waar denk je aan?
Kan het gevolg zijn van neuropathie door de chemo (zeker omdat het aan beide kanten zit).
Waarom geeft chemo neuropathie?
Chemotherapie werkt tegen snel delende cellen. Je remt dus de celdeling. De vorming van microtubuli wordt verstoord door taxanen. Het eiwit waarop dit werkt zit ook in je lange zenuwen, in de myelinescheden. Hierdoor krijg je neuropathie. Als zenuwen kapot zijn dan blijft het kapot.
Wat is er kenmerkend aan afwijkingen in het centrale zenuwstelsel?
Iets in het centraal zenuwstelsel geeft meestal klachten aan één kant.
Waarmee bestrijd je neuropathische pijn?
Je probeert de pijn te bestrijden. Met pijnstillers die aangrijpen op neuropathische pijn: gabapentine, pregabaline, amitryptiline.
Man van 73 met prostaatkanker. Uitgezaaid naar de botten, hiervoor heeft hij hormoontherapie. Pijnscheuten in zijn been en rug. Moeite met plas ophouden, moeite met uitplassen, been niet goed bewegen. Meneer is al langere tijd wat knorrig en chagrijning.
Welke DD past hierbij en wat voor LO doe je?
DD: wervelmetastasen (met aantasting ruggenmerg), hernia, inzakkingsfractuur. Kijken of er sprake is van kloppijn. Test van Laserge: been omhoog doen: je verlengd hierbij je ruggenmerg, dit zou pijn moeten doen als hier wat zit.
Wat voor aanvullend onderzoek ga je doen bij de patiënt? Hij heeft kloppijn bij L1 en L2.
We gaan een MRI maken bij de patiënt. Botmetastasen worden zwaar onderschat op CT-scans. Dus je kan beter een PET-CT, MRI of botscintigrafie maken.
We zien een metastase in de wervel met bulging naar het ruggenmerg. Dit verklaard de klachten. Wat is de behandeling?
- Stap 1: neurochirurgie: myelum is bekneld het zit bijna helemaal dicht, dus spoedoperatie geïndiceerd, anders kan het leiden tot een dwarsleasie. Het bestralen heeft wel effect, maar dit duurt 3 tot 4 weken. En er ontstaat oedeem waardoor het meer bekneld kan raken. En alsnog een dwarslaesie kan ontstaan. Dus eerst decompressie nodig, door de neurochirurg.
- Stap 2: pijnstilling: pijnstilling: NSAIDs werken heel goed bij ossale metastasen, daarnaast ook nog neuropathische pijnstiller
- Stap 3: radiotherapie: dexamethason bij de radiotherapie geven om te voorkomen dat er veel oedeem ontstaat.
40 jarige patiënt met een gemetastaseerd melanoom. CTLA4 + PD-1 combi (ipilimumab/nivolumab). Goede respons bij eerste CT. Meneer heeft veel last van ze rechteroog: ptosis. Kan zijn oog niet open houden. Meneer is wat zwakker, minder spierkracht en kortademig bij inspanning. Waar denk je aan?
3M syndroom: myastenie (zenuwverzwakking systemisch: oogspier is hier het meest gevoelig voor, dus is ptosis vaak de eerste presentatie), myositis (ontsteking van de spieren), myocarditis (ontsteking van het hart).
- De helft van de mensen die dit heeft overlijdt hieraan. Mensen overlijden aan de myocarditis. Kan heel snel fibrose geven, bij een zenuw kan dit leiden tot ritmestoornis, hier overlijden mensen aan.
Wat voor diagnostiek ga je doen bij verdenking op 3M syndroom?
Je kunt troponines, NT-proBNP en CK testen in het bloed. Troponines en CK heel erg verhoogd.
Wat kan het gevolg zijn van creatinekinase?
CK kan in de nier gaan kristalliseren en nierschade geven.
