HC 7.2 Multiple Myeloom

Question 1

Wat zijn de kenmerken van de hematopoëse? En wat gaat er fout bij een multiple myeloom?

Answer 1

Alle bloedcellen ontstaan uit de stamcel. Er zijn 3 groepen bloedcellen: erytrocyten, trombocyten en leukocyten. Leukocyten kun je ook in 2 groepen indelen: myeloide leukocyten en lymfatische leukocyten (T- en B-lymfocyten). Plasmacel wordt kwaadaardig bij een multiple myeloom.

Question 2

Wat is de functie van plasmacellen?

Answer 2

Plasmacellen zijn geavanceerd omdat ze de mogelijkheid hebben om antistoffen te maken. Per infectie, maakt de cel 1 specifieke antistof. Dit is een heel specifiek systeem.

Question 3

Hoe ziet de structuur van immunoglobulines eruit?

Answer 3

Je hebt twee zware ketens (IgG/A/D/E/M) en twee lichte ketens (kappa en Lambda).

Question 4

Wat is het verschil tussen gezonde immunoglobulines en M-proteïne?

Answer 4

Gezond: verschillende plasmacellen maken verschillende immunoglobulines. Als een plasmacel kanker wordt, dan krijg je allemaal kopieën van deze cel, ze maken dus maar 1 type immunoglobulines. Al deze dezelfde immunoglobulines noemen we M-proteïne: deze immunoglobulines zijn afunctioneel. Altijd maar 1 type zware en lichte keten.

Question 5

Wat zijn de kenmerken van woekering van plasmacellen?

Answer 5

1. Woekering van aantal plasmacellen beenmerg: plasmaceldyscrasie
2. Plasmacellen zijn allemaal hetzelfde: monoklonale plasmacelpopulatie
3. Productie van allemaal dezelfde immunoglobuline: m-proteïne

Question 6

Welke typen plasmaceldyscrasie zijn er?

Answer 6

MGUS, smoldering myeloom en multiple myeloom.

Question 7

Hoe kun je differentiëren tussen de verschillende plasmaceldyscrasieën?

Answer 7

Alleen bij een multiple myeloom moet je behandelen. Je moet kijken naar 3 factoren om onderscheid te maken: hoogte M-proteïne, hoeveelheid plasmacellen in het beenmerg, schade aan andere organen. Alleen bij multiple myeloom zie je orgaanschade. Elke multiple myeloom heeft vooraf een MGUS, andersom hoeft niet.

Question 8

Hoeveel procent van de 80-jarigen heeft een MGUS? Wat is de kans dat een MGUS zich ontwikkeld tot een multiple myeloom?

Answer 8

10% van de 80 jarige heeft een MGUS, maar 1% kans per jaar op een MM. Op jongere leeftijd MGUS hoe groter de kans op een multiple myeloom.

Question 9

Wat is nog een stap erger dan multiple myeloom?

Answer 9

Erger dan MM is een plasmacelleukemie: dan zitten de gemuteerde plasmacellen niet alleen in je beenmerg maar ook in je bloed en dit heeft een slechtere prognose.

Question 10

Wat is serum eiwit elektroforese? En hoe ziet dit eruit bij multiple myeloom?

Answer 10

Serum eiwit elektroforese (SPEP). Bij SPEP slaat eiwit neer afhankelijk van lading en grootte. Albumine is heel groot en slaat als eerste neer. De elektroforese streep voor immunoglobulines is bij multiple myeloom een dunne streep. Normaal is dit een brede streep door het uitgebreide assortiment van immunoglobulines. Je meet de amplitude en hierdoor weet je hoe veel M-proteïne er is. Albumine is normaalgesproken 40.

Question 11

Wat is serum immunofixatie?

Answer 11

Immunofixatie kun je gebruiken om kleine hoeveelheden m-proteïne te detecteren. Je kijkt dan naar welk type M-proteïne er is en je kunt kleine hoeveelheden zien. Je kan het alleen niet kwantificeren.

Question 12

Wat zijn de kenmerken van een beenmergpunctie bij Multiple Myeloom?

Answer 12

Foetushouding, bekkenkam (botvlies verdoven), met appelboortje naar het zachte gedeelte: beenmergbloed opzuigen en botbiopt nemen. We nemen bij MM een botbiopt omdat de ziekte ook focaal voor kan komen, en dan kan je het dus missen met een aspiraat. Onder de microscoop bekijk je de morfologie van de cellen in het uitstrijkje. Plasmacellen hebben een excentrische celkern. Daarnaast kijken we ook naar cytogenetica: met FISH: we kijken dan naar DNA-foutjes die geassocieerd zijn met een slechte prognose.

Question 13

Welke genetische mutatie is geassocieerd met een slechte prognose bij MM?

Answer 13

Een voorbeeld hiervan is deletie 17p, hiervoor geldt de volgende behandeling 2x hoge dosis chemotherapie + autologe stamceltransplantatie.

Question 14

Welke genetische mutatie is geassocieerd met een gunstige prognose bij MM?

Answer 14

Hyperdiploïdie = gunstig.

Question 15

Wat zijn de CRAB criteria?

Answer 15

• C = Calcium: Hypercalciëmie (verhoogde calciumwaarden in het bloed): Serumcalcium > 2.75 mmol/L (of > 11 mg/dL)
• R = Renal failure (nierfalen): Serumcreatinine > 177 µmol/L
• A = Anemia (bloedarmoede): Hemoglobinewaarde > 2 g/dL onder de ondergrens van normaal
• B = Bone lesions (botlaesies): Aanwezigheid van lytische botlaesies, zichtbaar op röntgenfoto’s of andere beeldvormingstechnieken

Question 16

Wat zijn de oorzaken van een hypercalciëmie bij multiple myeloom?

Answer 16

• Activatie van osteoclasten, dit leidt tot bot afbraak. Je hebt geen activatie van osteoblasten. Ook wordt de cortex zwak door expansie van de plasmacellen: hierdoor gemakkelijker fracturen.

Question 17

Wat zijn de oorzaken van nierfalen bij multiple myeloom?

Answer 17

• Castnefropathie: lichte ketens kunnen soms alleen voorkomen bij MM. Deze kunnen dan neerslaan in de tubuli van de nier. Dit zorgt voor verstopping en voor nierschade.
• Hypercalciëmie: je probeert het calcium uit te plassen, hierbij verlies je veel water, waardoor je een prerenale nierinsufficiëntie kunt krijgen.

Question 18

Wat zijn de oorzaken van een anemie bij multiple myeloom?

Answer 18

Beenmergverdringing, nierinsufficiëntie (geen EPO), volume-expansie bij grote hoeveelheid M-proteïne in het bloed: eiwit trekt vocht aan, hierdoor krijg je een relatieve anemie.

Question 19

Wat zijn de oorzaken van lytische botlaesies bij multiple myeloom?

Answer 19

Activatie van osteoclasten.

Question 20

Wanneer behandelen we mensen met een smouldering myeloom wel?

Answer 20

Smouldering patiënten behandelen we wel bij de volgende criteria:
- Beenmerg: > 60% plasmacellen
- Involved : uninvolved serum vrij lichte keten ratio > 100
- > 1 focale laesie op de MRI

Question 21

Wat is een plasmacytoom?

Answer 21

Plasmacytoom: plasmacellen zijn zo gaan woekeren en dan krijg je een solide tumor.

Question 22

Wat is de etiologie van multiple myeloom?

Answer 22

• onbekend hoe het ontstaat
• risicofactoren: leeftijd (boven de 60 jaar), Afrikaanse afkomst, blootstelling aan bepaalde virussen, gif, straling
• Vaak worden cytogenetische afwijkingen gevonden

Question 23

Wat is de epidemiologie van multiple myeloom?

Answer 23

Komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Incidentie: 1200 mensen per jaar. Is de tweede meest voorkomende hematologische maligniteit. Diffuus grootcellig B-cel lymfoom komt het meest voor. MM is 1% van alle kankers en 13% van alle hematologische maligniteiten.

Question 24

Welke immunoglobulines komen het meest voor bij multiple myeloom?

Answer 24

De meeste mensen met MM hebben IgG, daarna IgA, en daarna alleen lichte keten.

Question 25

Wat kun je zeggen over de prognose van MM?

Answer 25

Levensverwachting van patiënten met MM neemt toe: dit neemt toe door verbeterde supportive care en nieuwe behandelopties. De prognose van oudere patiënten is wel slechter.

Question 26

Wat is de behandeling voor de orgaanschade die multiple myeloom aanricht?

Answer 26

• Hypercalcemie: hyperhydratie, anti-myeloom behandeling, APD (bisfosfonaten), evt. dialyse
• Acuut nierfalen: hyperhydratie, anti-myeloom therapie, (dialyse)
• Bedreigd myelum: radiotherapie met spoed of operatie
• Voorkomen nieuwe botbreuken en hypercalciaemie: APD
• Pijnstilling

Question 27

Wat is de behandeling van het multiple myeloom zelf?

Answer 27

We combineren 4 verschillende categorieën van middelen: immuunmodulatoire middelen, proteasoomremmers, monoklonale antilichamen (waaronder daratumumab) en immunotherapie.
- We gebruiken nog steeds een van de oudste middelen: Melfalan
- Middelen worden eerst getest op mensen die uitbehandeld zijn.

Question 28

Wat zegt de richtlijn over de behandeling van multiple myeloom?

Answer 28

We maken onderscheid tussen mensen onder en boven de 70 jaar. Bij mensen van onder de 70 starten we met 4 kuren van quadruple therapie, gevolgd door Melfalan + autologe stamceltransplantatie. Hierna geef je nog 2 kuren van quadruple therapie en vervolgens geef je lenalidomide totdat er progressie ontstaat.
Bij mensen ouder dan 70 of mensen die niet fit zijn geef je triple therapie totdat er progressie ontstaat. Bortezomib: geeft veel neuropathie dus dit geven we niet bij ouderen.

Question 29

Wat is het effect van de introductie van daratumumab aan de eerstelijnsbehandeling van MM?

Answer 29

De toevoeging van daratumumab aan de eerstelijnsbehandeling van MM geeft een verdubbeling van de tijd die je leeft zonder ziekte: 4 middelen ipv 3 middelen.

Question 30

Waarom geef je een autologe stamceltransplantatie?

Answer 30

Je geeft auto-SCT om hoge dosis chemotherapie te kunnen geven.

Question 31

Wat kun je zeggen over de duur van remissie? En waar overlijden mensen aan met MM?

Answer 31

De duur van remissie is altijd korter in de tweede lijn. Meestal overlijden mensen aan een infectie of pijn.