Tireoidites e nódulos de tireoide Flashcards
Definição de tireoidites
É o processo inflamatório da tireoide levando a disfunção da tireoide de forma transitória ou permanente
Classificação e causas de tireoidites (4)
1) Aguda (Resolução em até 7 dias) → Tireoidite Supurativa / infecciosa
2) Subaguda (Resolução em poucos meses) → Tireoidite DeQuervain ou Tireoidite linfocítica subaguda
3) Crônica (Início insidioso sem resolução) → Tireoidite de Hashimoto ou Tireoidite de Riedel
4) Tireoidites induzidas por medicamentos → Amiodarona
Achados da cintilografia de tireoide nas tireoideites
- Quente (muito captante): Grande produção hormonal levando a tireotoxicose
- Frio (pouco captante): Destruição tireoidiana, liberando hormônios armazenados, levando a tireotoxicose
Sinônimo e epidemiologia da tireoidite aguda
Tireoidite infecciosa ou supurativa aguda
Rara, mais comum em imunossuprimidos
Etiologias das tireoideites infecciosas
- Bacteriana (70%): S. aureus, S. pyogenes e S. pneumoniae
- Fungos (imunossuprimidos): Aspergillus, Candida albicans e Pneumocystis jivorecii (PVHA)
Quadro clínico das tireoidites infecciosas
- Nodulação cervical assimétrica dolorosa com sinais inflamatórios, febre, sudorese, astenia
- Irradiação da dor para mandíbula ou ouvido ipsilateral
- Pode apresentar Disfonia e disfagia
- Quadros graves → Sepse ou mediastinite.
- Raramente tem sintomas de hipertireoidismo transitório
Diagnóstico de tireoidite infecciosa
Clínica + Precedida por IVAS + PAAF
PAAF (Bacterioscopia ou cultura): Infiltrado leucocitário, necrose ou abscesso
USG (obrigatório): Localizar abscesso (anecoico com reforço acústico) ou processo supurativo
Cintilografia (Não obrigatório): Captação normal
Tratamento da tireoidite infecciosa
- Drenagem
- Antibiótico empírico
Principal causa de tireoidite subaguda
Tireoidite granulomatosa subaguda (de De Quervain)
Sinônimo da Tireoidite de DeQuervain (2)
- Tireoidite Granulomatosa Subaguda
- Tireoidite Subaguda Dolorosa Células Gigantes
Etiologias da Tireoidite de DeQuervain
Infecção viral semanas antes
→ Gera inflamação autoimune
Quadro clínico da Tireoidite de DeQuervain
- Pródomos → Infecção viral VAS
- Evolução → Febre elevada + dor tireoidiana (moderada / intensa) com irradiação para pescoço, mandíbula, garganta e ouvidos
- Sinais e sintomas de hipertireoidismo (devido inflamação difusa da glândula)
Evolução da função tireoidiana na tireoidite de DeQuervain
Hipertireoidismo (Dolorosa aguda inicial) → Eutireoidismo → Hipotireoidismo → Eutireoidismo
Exames complementares na Tireoidite de DeQuervain
USG: Hipoecoico irregular e mal definido
Cintilografia: Hipocaptante ou normal
PAAF histológico: Infiltrado polimorfonuclear, mononuclear e células gigantes, microabscessos e fibrose
Tratamento da tireoidite de DeQuervain
- Sintomático (AINE, corticoide, analgésicos)
- Controlar sintomas de tireotoxicose (raro) → Betabloqueadores
Sinônimo da Tireoidite Linfocítica Subaguda
Tireoidite linfocítica indolor
Tireoidite silenciosa
Etiologia da Tireoidite linfocítica subaguda
Espontâneo ou pós-parto (↑ níveis de Anti-TPO no 1º trimestre de puerpério)
Diagnóstico diferencial de Tireoidite linfocítica subaguda
Depressão pós-parto
Quadro clínico da Tireoidite linfocítica subaguda
Quadro clínico e evolução da função tireoidiana semelhante a Tireidite de DeQuervain
- Evolução → Febre elevada (INDOLOR)
- Sinais e sintomas de hipertireoidismo (devido inflamação difusa da glândula)
Diferença da Tireoidite linfocítica subaguda para tireoidite de DeQuervain
Apenas o achado histológico
Formas de apresentação da função tireoidiana na Tireoidite linfocítica subaguda
- Apenas hipertireoidismo transitório
- Apenas hipotireoidismo transitório (mais comum)
- Hipertireoidismo (inicia no 1º a 4º mês de puerpério, com duração de 4 a 8 semanas) → Hipotireoidismo (duração de 2 a 8 semanas) → Eutireoidimo (recuperação)
Tratamento da tireoidite linfocítica subaguda
- Sintomático (AINE, corticoide, analgésicos)
- Controlar sintomas de tireotoxicose (raro) → Betabloqueadores
- Tratar hipotireoidismo (raro)
Principal causa de tireoidite crônica
Tireoidite linfocítica crônica (de Hashimoto)
Epidemiologia da Tireoidite de Hashimoto
Mulheres (5:1), ≥ 50 anos
Anticorpos presentes na tireoidite de Hashimoto (3)
- Anti-TPO (95-100%);
- Antitireoglobulina (60%);
- TRAb (15-20%)
Quadro clínico da tireoidite de Hashimoto
Tireoidite indolor com tireotoxicose (por 2-8 semanas) seguido de hipotireoidismo subclínico + formação de bócio
Achados laboratoriais de tireoidite de Hashimoto (3)
- ↓T4L;
- ↑TSH;
- ↑Anti-TPO
Exame solicitado na presenta de Tireoidite de Hasimoto + Aspecto nodular
Biópsia (infiltrado linfocítico folicular)
Tratamento de tireoidite de Hashimoto
Levotiroxina ad eternum
Tireoidite de Hashimoto apresenta risco para qual lesão maligna?
Linfoma de tireoide
Epônimo e epidemiologia da Tireoidite Fibrosante Invasiva
Tireoidite de Riedel
Rara, idosos 40 a 60 anos, feminino
Doenças associadas a Tireoidite fibrosante invasiva (3)
- Doença de Graves
- Anemia perniciosa
- Síndrome esclerosantes
Quadro clínico da Tireoidite Fibrosante Invasiva
- Fibrose extensa da glândula tireoide
- Bócio de consistência endurecida e indolor
- Crescimento cervical indolor insidioso e crônico
- Sintomas de compressão (frequentes e graves): Disfagia, rouquidão, estridor, dispneia, tosse, asfixia
- Acometimento extenso: Pode levar a hipotireoidismo
- Pode apresentar hipoparatireoidismo associado
Exames complementares na tireoidite fibrosante invasiva
- Função tireoidiana normal, exceto se extenso
- Anticorpos positivos em 67% dos casos
- PAAF não é elucidativa e cintilografia é normal
- USG e TC (delimitar extensão)
Exame diagnóstico de Tireoidite Fibrosante Invasiva
Biópsia cirúrgica: Fibrose intensa, comprometendo a glândula e tecidos vizinhos
Tratamento da tireoidite fibrosante invasiva
- Geralmente não precisa tratar
- Se tiver sintomas compressivos / suspeita de malignidade → Cirurgia
- Alívio dos sintomas → Glicocorticoide, Tamoxifeno, metotrexato
Substâncias que podem levar a tireoidite induzida por medicamentos
Amiodarona
Lítio
Ingestão de T3 (Tireotoxicose factícia por ingestão de T3)
Principal causa de Tireoidite induzida por medicamentos
Amiodarona (Rico em iodo)
Pode levar a:
- Hipotireoidismo: Efeito Wolff-Chaikoff
- Hipertireoidismo: Efeito Jod-Basedow
Tipos de tireoidite induzidas por amiodarona e tratamento
Tireotoxicose tipo1 (Autoimune / Graves-Like) → Hipercaptante na cintilografia
— Tionamidas em doses elevadas
— Perclorato de potássio
— Definitivo: > 10% captação: Iodoterapia / < 10% captação: Cirurgia
Tireotoxicose tipo 2 (inflamatória) → Hipercaptante na cintilografia
— Corticoide por 3 meses → Refratário: Cirurgia
Hipotireoidismo: Hipocaptante na cintilografia
— Levotiroxina e avaliar suspender amiodarona
Manifestação da tireoidite actínica
Hipertireoidismo podendo ser dolorosa, após administração de iodo radioativo
Exame solicitado na suspeita de nódulo tireoidiano
USG de tireoide (deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de nódulo tireoidiano ou bócio nodular no exame físico ou com nódulos observados incidentalmente em outros estudos de imagem
Características ultrassonográficas de malignidade do nódulo de tireoide
> 1cm
Sólido
Hipoecoide
Microcalcificações
Margens irregulares
Mais alto que largo
Fluxo sanguíneo central
Fatores preditivos de malignidade de nódulos de tireoide
Idade < 20 ou > 70
Masculino
História de radioterapia cervical
Microcalcificação
Fluxo sanguíneo central
Nódulo frio à cintilografia
Investigação de nódulo de tireoide
Características do nódulo espongiforme de tireoide
Nódulo benigno
Partes sólidas e partes líquidas no interior (“Esponja”)
Indicações de PAAF no nódulo de tireoide
- Risco de câncer alto ou suspeito de metástase linfonodal: ≥ 0,5cm
- Hipoecoico ≥ 1,0cm
- Hiperecoico ≥ 1,5cm
- Espongiforme ≥ 2,0cm (pode só observar)
- Parcialmente cístico sem outras características de malignidade ≥ 2,0cm (pode só observar)
Quando não realizar PAAF no nódulo de tireoide
Nódulos puramente císticos
Avaliação citológica da PAAF do nódulo de tireoide
Classificação de Bethesda
I: Repetir PAAF
II: Acompanhamento
III: Repetir PAAF em 6 meses ou testes moleculares
IV: Tireoidectomia ou testes moleculares
V e VI: Tireoidectomia
Cuidado com Bethesda IV
Não dá para diferenciar adenoma folicular de carcinoma folicular → Tem que fazer tireoidectomia
Conduta frente a classificação de Bethesda para nódulos de tireoide
I: Repetir PAAF
II: Sem procedimento adicional
III: Repetir PAAF
IV: Tireoidectomia
V: Tireoidectomia
VI: Tireoidectomia
Técnica cirúrgica indicada para nódulos de tireoide
Cirurgia minimamente invasiva assistida por robótica via transoral ou transaxilar (Inclusive para alguns nódulos malignos)
Tipos de Câncer de Tireoide
1) Cânceres diferenciados:
- Carcinoma papilífero
- Carcinoma folicular
2) Câncer medular
3) Câncer indiferenciado (Anaplásico)
Tipos de câncer de tireoide mais comuns
Cânceres diferenciados:
1) Carcinoma papilífero (85%)
2) Carcinoma folicular (12%)
Tipo de câncer mais agressivo
Indiferenciado (Anaplásico) → Letalidade próxima de 100% em 4 meses
Características do Carcinoma papilífero
- Mais comum (85%)
- Mais associado a exposição a radiação
- Metástase com disseminação linfonodal (80%)
- Dica na biópsia: Corpos Psanomatosos e núcleos em vidro fosco ou olhos da órfã Annie
- Conduta: Tireoidectomia total + ablação comiodo
- Seguimento: Tireoglobulina
Características do Carcinoma folicular
- Segundo câncer de tireoide mais comum (12%)
- Mais comum em áreas de deficiência de iodo
- Metástase com disseminação hematogênica (10 a 15%) → Pulmão e ossos
- Conduta: Tireoidectomia total + ablação com iodo
- Seguimento: Tireoglobulina
Sítios de metástase do carcinoma folicular de tireoide
Pulmões e ossos
Definição do Carcinoma de Células de Hürthle
Variante do Carcinoma folicular de tireoide (3% dos CA de tireoide) → Tem comportamento agressivo
Indicações de radioiodoterapia pós-tireoidectomia
Indicado para cânceres diferenciados de tireoide:
- Fazer se alto risco de recorrência local
- Considerar se risco intermediário de recorrência local
Não fazer se baixo risco de recorrência local
Características do Câncer Medular de tireoide (CMT)
- 1 a 2% dos cânceres de tireoide
- Tumor de células parafoliculares (Células C) produtoras de Calcitonina (↓ reabsorção de cálcio ósseo e renal)
- 25% associado a NEM tipo 2 (Mutação no gene RET)
— NEM 2a → Carcinoma medular tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primário
— NEM 2b → Carcinoma medular tireoide + Feocromocitoma + hábito marfanoide (ganglioneuromas) - Conduta: Tireoidectomia total
- Seguimento: Dosagem de calcitonina
- Em caso de NEM, opera-se o tumor com doença presente, se mais de um tumor concomitantemente: priorizar feocromocitoma
Características do câncer indiferenciado (anaplásico) de tireoide
- Raros e extremamente agressivos
- Mais comum em idoso em áreas com deficiência de iodo
- Massa tireoideiana com metástase a distância (90%)
- Conduta: Tireoidectomia (se tumor operável e sem metástase)
Tratamento do câncer medular de tireoide
Tireoidectomia total e ressecção de metástases locais e reginais
Se doença residual ou recorrente: Quimio ou radioterapia
Complicações da tireoidectomia
1) Hipotireoidismo (todos os casos de tireoidectomia total)
2) Hipoparatireoidismo transitório (Paratireoidectomia acidental) → PTH baixo, hipocalcemia, hiperfosfatemia → Reposição de gluconato de cálcio
3) Lesões de nervo laríngeo recorrente:
– Unilateral: Paresia ou paralisia da corda vocal ipsilateral → Disfonia (rouquidão) e dispneia
– Bilateral: Dispneia grave, estridor e oclusão respiratória (Traqueostomia)
4) Lesão do nervo laríngeo superior: ↓ capacidade de modular a voz (Dificuldade para emitir timbres agudos) e disfonia
5) Síndrome de Horner: Lesão do SN autônomo simpático: Miose, anidrose e ptose
Complicação da tireoidectomia mais precoce
Hipoparatireoidismo transitório
Achados do hipoparatireodismo transitório decorrente da complicação da tireoidectomia
- Hipocalcemia transitória (até 6 meses) ou definitiva ( > 6 meses)
- Manifestação da hipocalcemia:
— Sinal de Chvostek: Espasmo da musculatura do nervo facial quando percutido
— Sinal de Trousseau: Espasmo carpal até 3 min após esfigmo inflado acima da PAS
Monitorização de câncer de tireoide após tratamento
- USG cervical
- Antitireoglobulina
- Tireoglobulina (Apenas após tireoidectomia total)
- Calcitonina (Para CA medular - Antes e após tireroidectomia)
