Acidente Vascular Cerebral Flashcards
Suspeita clínica de AVC
Déficit neurológico focal súbito
Diagnóstico diferencial AVC
Hipoglicemia
Pode apresentar déficit focal súbito
Escala de triagem para paciente com AVC
Escala de Cincinatti (Sensibilidade: 70%)
- Mímica facial (desvio da rima labial)
- Membros superiores (braços elevados)
- Fala (fala arrastada)
Avaliação clínica da extensão do AVCI
Escala NIHSS
(varia de 0 a 42)
Pontuação ideal da Escala NIHSS para trombólise
4 a 22
Como fica a Escala NIHSS na resposta positiva ao trombolítico?
Redução de pelo menos 8 pontos no NIHSS (melhora parcial) OU pontuação final no NIHSS < 1 (melhora completa)
Exame neurológico orientado para AVC (6)
- Consciência
- Motricidade ocular
- Pupilas
- Força muscular
- Avaliar presença de disfasia ou disartria
- Sinais de irritação meníngea
Exames iniciais na suspeita de AVC (2)
Tomografia de crânio sem contraste (Afastar sangramento)
Glicemia capilar (afastar hipoglicemia)
Causa comum de AVC isquêmico em crianças e adultos jovens
Cardiopatia ou arteriopatias
Exemplo de causa de AVCi em crianças e adultos jovens e exame padrão-ouro de investigação
Forame oval patente (CIA Direita-Esquerda)
Ecocardiograma transesofágico com teste de microbolhas
Tipo de AVC mais comum
Isquêmico (80%)
Fisiopatologia da AVCi
Oclusão cerebral → ↓ fluxo sanguíneo → ↓glicose e O2 → Isquemia → Infarto (irreversível) + Penumbra isquêmica (Reversível)
Etiopatogenia do AVEi (3)
- Embólico (mais comum) – 45%
- Trombótico – 30%
- Criptogênico
Tipos de AVEi embólico (2)
- Cardioembólico: FA, IAM, cardiopatia dilatada
- Arterioembólico: Placa instável na carótida ou vertebral
Tipos de AVEi trombótico
- Lacunar (< 2cm): Lipo-hialionose de artérias perfurantes (cápsula interna, tálamo, núcleos da base)
- Trombose in situ de grandes/médios vasos
Dos tipos de AVEi, qual tem sintomas súbito e máximo desde o início e qual tem evolução dos sintomas gradualmente?
- Súbito e máximo: Embólico
- Gradual: Trombótico
Vaso mais afetado no AVCi
Ramo superior da artéria cerebral média
Artérias envolvidas no AVEi trombótico
Perfurantes (lacunar < 2cm) e artérias de médio e grande calibre
Principal fator de risco para AVCi
Hipertensão arterial sistêmica
Fatores de risco para AVCI (7)
- Tabagismo
- Hipertensão
- Diabetes
- Dislipidemia / Obesidade
- Arritmia
- Cardiopatia dilatada
- Prótese valvar
Área afetada e quadro clínico de AVEi lacunar
- Só cápsula interna
- Só hemiplegia
Definição de cápsula interna
Local de confluência de todos os neurônios motores advindos do córtex ipsilateral. Região anatomicamente pequena, mas funcionalmente importante
Quadro clínico no AVEi
- F: Força (↓): Hemiparesia/plegia contralareal a lesão;
- F: Facial (parasilia): contralateral
- A: Apraxia MMSS contralateral
- L: Língua desviada para o lado plégico
- S: Sensibilidade: Hemianestesia contralateral
- O: Olhar conjugado para o lado contralateral
Achados tomográficos no AVCI
Inicialmente nenhum (normal)
Após 24-48h: Área hipodensa (cinza escuro/preto), com/sem desvio da linha média (devido edema)
Agravantes em quadro de AVCi (4)
- Hiperglicemia
- Hipertermia (febre)
- Sódio (hiper/hiponatremia)
- Hipotensão (HAS permissiva no AVCi)
Tratamento de suporte além da trombólise no AVCi trombótico
- Levantar cabeceira, controle de temperatura, PA, glicemia e oximetria
- Antiagregação (AAS com ou sem clopidogrel) assim que possível (24 horas após trombólise ou imediatamente em pacientes com contraindicação a trombólise)
- Estatinas
- Heparina profilática (↓ risco de TVP)
Tratamento de suporte além da trombólise no AVCi embólico
Anticoagulação plena (indicado em pacientes com arritmia cardíaca: FA, Flutter)
Se AVEi embólico extenso, quantos dias após evento iniciar anticoagulação plena?
Após 14 dias
Tratamento base do AVCI
Reperfusão cerebral
- Trombólise em até 4,5h após início dos sintomas / última hora que o paciente foi visto bem
- Trombectomia mecânica em até 6h após início dos sintomas / última hora que o paciente foi visto bem
Principais contraindicações a trombólise
- Sangramento ativo
- Risco de sangramento (AVCH prévio, tumor intracraniano, discrasia sanguínea*/uso de anticoagulantes, TCE/AVEi nos últimos 3 meses)
- Pressão arterial > 185x110 mmHg
*Plaquetas < 100.000/mm³, INR > 1,7, TTPa > 40 s ou TP > 15s
Medicamento de escolha e posologia para trombólise no AVCI
Alteplase (rTPA) IV 0,9mg/kg (máximo de 90mg)
10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora
Indicações de trombectomia mecânica no AVEi (4)
- Delta T ≤ 6h (última diretriz indica benefício até 24 horas)
- NIHSS ≥ 6
- Escore ASPECTS ≥ 6
- Oclusão arterial (carótida interna / cerebral média M1)
O que é Escore de ASPECTS?
Divide o território da artéria cerebral média em dez regiões à TC. Cada área com hipodensidade precoce reduz 1 ponto no escore. (Normal: 10 pontos / Isquemia difusa: 0 ponto)
Meta de pressão arterial com AVCI
- Indicado trombólise: < 185x110 mmHg
- Contraindicado trombólise: < 220x120 mmHg, reduzir 10 a 15% nas primeiras 24h – Na maioria das vezes não se faz nada
Medicamentos para pacientes hipertensos com AVCI (2)
Nitroprussiato de sódio ou labetalol
Conduta no paciente hipotenso com AVEi agudo
Cristaloide e drogas vasoativas (correção agressiva)
Quando retornar com anti-hipertensivos no paciente com AVEi
Após 7 a 10 dias
Conduta para paciente com contraindicação a trombólise ou DeltaT > 4,5h
Trombectomia mecânica / terapia endovascular
Exame necessário para pré-operatório de trombectomia mecânica
Angiotomografia de crânio (avalia o vaso obstruído e a presença de vasos colaterais)
Sinônimo de angiotomografia arterial de crânio
Neuroimagem multimodal
Exame que orienta se é válido realizar trombectomia
Exame difusão-perfusão na RNM
- Difusão: Indica a área de morte neuronal (Infarto)
- Perfusão: Indica a área neuronal que está sofrendo e que pode ser recuperada (Infarto + Penumbra)
Padrão Mismatch da RNM no AVEi
RNM convencional sem área de isquemia (FLAIR -) e RNM por difusão com área de isquemia (DWI +)
Interpretação de Padrão de Mismatch da RNM no AVEi
Sinal de isquemia muito precoce
Trombolisar
Vantagens da RNM no AVEi (3)
- Diagnóstico precoce (RNM por difusão)
- Localiza áreas de infarto lacunar e fossa posterior
- Visualiza áreas de penumbra (Perfusão < Difusão)
Indicação formal de RNM de crânio no AVEi
Se o paciente acordou com o déficit ou há imprecisão do tempo do início dos sintomas
Exames que investigam a causa de um AVEi (4)
Protocolo TOAST
- ECG (Holter?)
- Ecocardiograma
- USG doppler de carótidas e vertebral ou AngioTC cervical e craniana
- Exames laboratoriais (com lipidograma)
Tratamento em pacientes com obstrução carotídea > 70%
Endarterectomia carotídea
Definição de Ataque Isquêmico Transitório
Déficit neurológico focal súbito, com resolução dos sintomas em até UMA HORA (geralmente menor que 15 minutos), com tomografia de crânio normal (diagnóstico é retrospectivo)
Sinal típico de AIT
Amaurose fugaz (cegueira total ou parcial)
Conduta de AIT
Prevenir AVE isquêmico
- Para todos: mudança estilo de vida, tratar comorbidades, estatina
- Cardioembólico: Anticoagular (INR 2-3)
- Aterotrombótico: Antiagragar (AAS com ou sem clopidogrel)
- Obstrução carotídea > 70%: Endarterectomia carotídea
Escore de risco de AIT se transformar em AVE
ABCD2
- A: Age > 60 anos;
- B: Blood Pressure: PAS > 140 ou PAD > 90
- C: Clínica: Distúrbio da fala (1 ponto) ou Paresia/plegia (2 pontos)
- D: Duração: 10 a 59 minutos (1 ponto) ou ≥ 60 minutos (2 pontos)
- D: Diabetes
Interpretação do escore de risco de AIT se transformar em AVE
- 0 a 3 pontos: Baixo risco
- 4 a 5 pontos: Moderado risco (internar)
- 6 a 7 pontos: Alto risco
Lobo frontal comando o quê? (3)
- Vontade / Comportamento
- Motor (giro pré-central)
- Articulação da fala (área de Broca)
Lobo temporal comanda o quê? (3)
- Memória (hipocampo – corpo caloso)
- Escutar (audição)
- Compreensão da fala (Área de Wernicke)
Área cerebral responsável pela compreensão da linguagem escrita e falada
Área de Wernicke
Lobo temporal do córtex dominante
Lobo parietal comanda o que?
Sensibilidade (giro pós-central)
Lobo occipital comanda o que?
Visão
Artérias que irrigam região cerebral posterior
Artérias basilar e vertebral
As artérias lenticulo-estriadas irrigam
Cápsula interna e os gânglios da base
Artéria acometida no Desvio do olhar conjugado (pro lado da hemiplegia)
Artéria pontinha (basilar)
Achados na lesão de artéria cerebral anterior (2)
- Déficit sensitivo-motor da perna contralateral;
- Abulia (incapacidade de tomar decisões voluntárias)
Achados na lesão da artéria cerebral média (4)
- Déficit sensitivo-motor contralateral (poupa a perna);
- Afasia motora (Broca);
- Afasia de Wenicke;
- Hemiplegia contralateral pura (acometimento exclusivamente motor)
Achado na lesão na cápsula interna (lentículo-estriadas)
Motor completo contralateral
Achados na lesão de artéria vértebro-basilar (5)
Alterações de pares cranianos e coordenação
- Diplopia;
- Disfagia;
- Disartria;
- Ataxia;
- Vertigem
Principal achado na lesão de artéria cerebral posterior
Déficit visual
AVE com maior letalidade
Hemorrágio (50%)
Isquêmico (20%)
AVE com melhor recuperação neurológica
Hemorrágico
Definição de pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM - PIC
Achados clínicos no AVCH intraparenquimatoso (3)
- Déficit neurológico focal súbito/agudo
- Cefaleia
- Rebaixamento progressivo da consciência (HIC)
Achado tomográfico no AVCH intraparenquimatoso
Apresenta área hiperdensa (branca) em formato circunscrito (intraparenquimatosa)
Principal causa de AVCH intraparenquimatoso (HIP)
HAS (Microaneurismas de Charcot-Bouchard)
Principal causa de AVCH intraparenquimatosa em idosos (> 70 anos) / Alzheimer
Angiopatia amiloide (Degeneração da parede vascular → Hemorragia subcortical)
Fatores de risco para AVCH intraparenquimatosa (4)
- Hipertensão
- Tumor cerebral
- Discrasia sanguínea
- AVCI
Locais mais comuns de hemorragia intraparenquimatosa (5)
- Putâmen (principal)
- Tálamo
- Cerebelo
- Ponte
- Núcleos da base
Hemorragia intraparenquimatosa no putâmen, podemos esperar lesão da…
Cápsula interna (hemiplegia)
Igual no AVEi
Achado clínico na Hemorragia intraparenquimatosa no tálamo
Desvio dos olhos para baixo e para dentro
Achado clínico e tomográficos na Hemorragia intraparenquimatosa no cerebelo
Compressão do 4º ventrículo, hidrocefalia aguda e coma
Sinais clínicos de AVCH acometendo Ponte (5)
- Tetraplegia / Tetraparesia
- Coma
- Pupilas PUNTIforme e fotorreagentes
- Ausência de reflexos córneo-palpebrais e óculo-cefálico
- Respiração apneustica (respiração curta e prolongada)
Reflexo de tosse preservado
Sinal clínico de AVCH acometendo bulbo
Ausência de reflexo de tosse
Tratamento do AVCH intraparenquimatosa
- Suporte
- Reduzir a pressão imediatamente (Manter PAS próximo de 140mmHg)
- Neurocirurgia: Se HIC ou hematoma cerebelar > 3 cm
Tratamento de suporte no AVCh intraparenquimatoso
- Cabeceira elevada
- Controle da temperatura, glicemia capilar, oximetria
- Evitar hiponatremia (piora edema cerebral)
- Glasgow ≤ 8: IOT + cateter de PAM e PIC
Tratamento de HIC na hemorragia intraparenquimatosa (5)
- Ventriculostomia
- Sedação
- Manitol
- Hiperventilação transitória
- Corrigir hipotensão
Alvo de PPC no tratamento da HIC da hemorragia intraparenquimatosa
Pressão de perfusão cerebral > 70mmHg
Tempo sem AAS no paciente com hemorragia intraparenquimatosa
1 a 2 semanas
Tempo sem heparina profilática no paciente com hemorragia intraparenquimatosa
1 a 4 dias
Tempo sem anticoagulação plena no paciente com hemorragia intraparenquimatosa
3 a 4 semanas
Principal causa de AVCH subaracnóidea
Ruptura de aneurisma sacular
Principal causa de AVCH subaracnoide em jovens (15 a 30 anos)
Malformação arteriovenosa
Fatores de risco para AVCH subaracnóidea (HSA) (6)
- Trauma
- Aneurisma (história pessoal ou familiar)
- Síndrome de Marfan
- Rins policísticos
- Hipertensão
- Tabagismo / Etilismo
- Uso de drogas simpaticomiméticas
Achados clínicos de AVCH subaracnóidea
- Déficit neurológico focal agudo (somente após 3º dia)
- Cefaleia intensa em trovão (pior da vida): Thunderclap Headache
- Irritação meníngea (Rigidez de nuca após 12 a 24 horas)
- Alteração do nível de consciência (Se HIC)
Achado no exame de fundo de olho no AVEh subaracnoide
Hemorragias sub-hialoides
Escalas que avaliam AVCH subaracnóideo (HSA)
- Escala de Fisher (escala tomográfica que avalia risco de vasoespasmo)
- Escala Hunt-Hess (Escala que avalia comprometimento clínico e prognóstico)
Interpretação e graus da Escala de Fisher na HSA
Classificação tomografia do prognóstico e avalia risco de vasoespasmo
Interpretação e graus da Escala de Hunter-Hess na HSA
Escala que avalia comprometimento clínico e prognóstico
- Grau 1: Lúcido, cefaleia leve
- Grau 2: Cefaleia e rigidez
- Grau 3: Sonolento
- Grau 4: Torpor e déficit focal
- Grau 5: Coma
(Graus 4 e 5: Alta mortalidade)
Achados tomográficos de AVCH subaracnóidea
Área hipodensa difundida (“Sinal do Mickey”), com preenchimento de cisternas e ventrículos
Suspeita de AVCH com TC normal
Punção lombar com sangue no líquor
Diferenças de hemorragia subaracnoide e punção liquórica traumática
- HSA: Macrófago com hemossiderina, Xantocromia, pressão liquórica elevada, eritróciso em tubos sequências constantes (todos saem com mesma intensidade de vermelhidão)
- Trauma de punção: Coagulação, pressão liquórica normal, eritrócitos em tubos sequênciais decrescentes (primeiros saem bem vermelhos e vão ficando claros)
Qual exame pedir após confirmação diagnóstica de HSA (AVCh)?
Exame vascular para planejar intervenção neurocirúrgica
- Angio TC / Angio RNM
- Arteriografia de 4 vasos
Tratamento de AVH subaracnóidea
- Acionar neurocirurgia
- Reduzir pressão arterial imediatamente (Manter PAS em torno de 160mmHg: NIMODIPINO → Evitar vasoespasmo)
Até quando pode realizar cirurgia na HSA e em quem fazer?
Até o 3º dia ou após o 14º dia (fora do período de vasoespasmo)
(Na ausência de rebaixamento do nível de consciência)
Tipos de cirurgia realizada na HSA (2)
- Craniotomia para clipagem cirúrgica
- Arteriogradia: terapia endovascular (Coli) – Aneurima é ocluído
Na HSA, antes e após o clampeamento do aneurisma, manter PAS menor que
- Antes: Entre 140 e 160mmHg
- Após: < 200mmHg (Desde que não haja ↑ PIC)
Conduta se rebaixamento da consciência na HSA
Instalar PIC + Tratar HIC
Complicações da AVCH subaracnóidea (4)
- Ressangramento (1º ao 7º dia)
- Vasoespasmo (3º ou 14º dia → Sangue irrita as estruturas adjacentes levando a vasoespasmo e consequente isquemia)
- Hidrocefalia (coágulo bloqueia drenagem do LCR)
- Hiponatremia (normo ou hipovolêmica)
Prevenção de ressangramento no AVCh subaracnóidea (2)
- Intervenção precoce (Ideal em menos de 24 horas) → Clipagem cirúrgica ou endovascular (Coli)
- Controle da PA (manter PAS < 160mmHg)
Acompanhamento e conduta se vasoespasmo no HSA
- Doppler transcraniano diário
- Induzir HAS
Conduta nos casos refratários de vasoespamo na HAS
Infusão intra-arterial de papaverina ou angioplastia
Medicamento que evita repercussão de vasoespasmo no AVCH subaracnóidea
Nimodipina 60mg 4/4h por 14 a 21 dias (↓ influxo neuronal de cálcio → ↓ apoptose)
Conduta no caso de hidrocefalia na HSA
Derivação ventricular externa (DVE)
Conduta no caso de hiponatremia na HSA
- Hipovolemia (SCPS): repor volume;
- Normovolemia (SIADH): repor sódio
Achados clínicos de aneurisma de comunicante posterior
Estrabismo divergente + Midríase (jato de sangue no III par)
Para que serve a Regra de Ottawa?
Essa regra é para diagnóstico de cefaleia é de uso exclusivo para pacientes com cefaleia não-traumática, de início súbito, com pico de dor dentro de até 1 hora do início, sem déficits neurológicos
Critérios da Regra de Ottawa (6)
– Idade ≥40 anos;
– Dor ou rigidez no pescoço;
– Perda de consciência;
– Início durante esforço;
– Pico súbito da dor (em trovoada);
– Limitação à flexão do pescoço ao exame
Interpretação da Regra de Ottawa
- Na ausência de todos os critérios: Não realizar TC de crânio
- Na presença de um ou mais critérios e menos de 6 horas do início da dor: TC de crânio pode excluir HSA com segurança (exceto se anemia)
- Na presença de um ou mais critérios, mais de 6 horas do início da dor e TC normal: Se alto risco de HSA pele regra realizar punção lombar
Características da paralisia facial central (3)
- Contralateral à lesão;
- Poupa hemiface superior;
- Ipsilateral à hemiplegia braquiocrural.
Características da paralisia facial periférica (3)
- Ipsilateral à lesão;
- Acomete toda a hemiface;
- Contralateral à hemiplegia braquiocrural
O que são síndromes pedunculares?
Lesões localizadas em pequeno segmento do encéfalo, que se manifestam de múltiplas formas dependendo do local atingido
Quais são as síndromes pedunculares (4)
- Síndrome de Foville
- Síndrome de Guber-Weber
- Síndrome de Wallemberg
- Síndrome de Dejerine-Roussy
Local de lesão e achados clínico (4) da síndrome de Foville
Base da ponte
- Hemiplegia braquiocrural contralateral
- Paralisia facial periférica ipsilateral;
- Paralisia VI par (abducente) ipsi;
- Olhar desviado para lado hemiplégico
Local de lesão e achados clínico (2) da síndrome de Guber-Weber
Mesencéfalo anterior
- Hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral;
- Paralisia III par ipsilateral
Local de lesão e achados clínico (3) da síndrome de Wallemberg
Bulbo lateral
- Hemianestesia termoálgica contralateral;
- Anestesia hemiface ipsilateral;
- Paralisia IX e X pares (disfonia, disfagia, sd. vestibular), sem déficit motor
Local de lesão e achados clínico (e) da síndrome de Déjérine-Roussy
- Tálamo (núcleo dorsolateral)
- Hemianestesia;
- Dor talâmica, contralaterais à lesão
