Dispepsia e DRGE

Question 1

Definição de refluxo gastroesofágico fisiológico

Answer 1

Refluxos de curta duração e assintomáticos → Ocorre por relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior para passagem do bolo alimentar durante a deglutição, mediado pelo reflexo vagal

Question 2

Definição de refluxo gastroesofágico patológico

Answer 2

Refluxos em grande quantidade e de longa duração → Ocorre incontinência do esfíncter esofágico inferior

Question 3

Mecanismos anatômicos antirrefluxos

Answer 3

• Pinçamento do diafragma → Hiato diafragmático que possibilita a passagem do esôfago para o abdome
• Ângulo de His → Ângulo agudo de entrada do esôfago no estômago

Question 4

Mecanismos fisiológicos de antirrefluxo

Answer 4

• Pressão contínua do esfíncter esofágico inferior (relaxado transitoriamente durante a deglutição)
• Clareamento esofágico → Preservada pela motilidade esofágica distal e função salivar
• Esvaziamento gástrico

Question 5

Quadro clínico típico de DRGE

Answer 5

• Azia
• Pirose
• Regurgitação
• Globus faríngeos
• Piora com posição supina, alimentos condimentados e gordurosos, café, chocolate, álcool e tabagismo
• Melhora com anti=acidos

Question 6

Quadro clínico atípico de DRGE

Answer 6

(Inflamação da via respiratória alta)

• Tosse
• Rouquidão
• Laringite
• Pigarro
• Broncoaspiração
• Pneumonia recorrente
• Asma / sibilância
• Aftas / lesões dentárias

Question 7

Sinais de alarme de DRGE

Answer 7

(Necessita de EDA)

• > 60 anos
• Hemorragia
• Anorexia
• Perda ponderal
• Disfagia / odinofagia
• Vômitos persistentes
• História familiar de 1º grau de câncer

Question 8

Indicações de endoscopia para pacientes com DRGE

Answer 8

• DRGE após os 40 anos de idade
• Sinais de alarme
• Sintomas atípicos
• Refratário ao tratamento clínico

Question 9

Classificação endoscópica de esofagite

Answer 9

Classificação por Savary-Miller:
- Grau I → 1/+ lesões não-confluentes, lineares ou ovaladas, ocupando apenas uma prega longitudinal
- Grau II → Várias lesões ocupando mais de uma prega, que podem ser confluentes, mas não são circunferenciais.
- Grau III → Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do órgão
- Grau IV → Ulcerações profundas ou estenoses, isoladas ou associadas as outras lesões.
- Grau V → Epitélio de Barrett com confirmação histológica, de extensão variável, isolada ou associada as outras lesões.

Question 10

Método padrão-ouro para detectar refluxo ácido por DRGE

Answer 10

pHmetria 24h → pH < 4 por mais de 4% do tempo de medicação (DeMeester > 14,7)

Question 11

Método padrão-ouro para detectar refluxo não-ácido por DRGE

Answer 11

Impedanciometria → Mede pHmetria e resistência em múltiplos níveis

Question 12

Tratamento não farmacológico para DRGE

Answer 12

• Evitar cintas modeladoras e cintos apertados
• Evitar AINE, colinérgicos, teofilinas, BCC
• Perda de peso
• Cessar tabagismo
• Elevar a cabeceira do leito
• Refeições fracionadas e pouco volumosas
• Não deitar por duas horas após a refeição
• Evitar alimentos que pioram sintomas

Question 13

Tratamento medicamentoso de DRGE

Answer 13

IBP em dose plena por 8 semanas + metade da dose plena por 3 a 6 meses
+
Procinéticos por 8 semanas

Na crise: Sucralfatos (película de proteção por curto período) ou Antiácidos (tampona solução ácida)

Question 14

Indicações de tratamento cirúrgico devido DRGE

Answer 14

• Tratamento clínico prolongado e dependente
• IBP por longos períodos em pacientes jovens
• Manifestações atípicas
• DRGE complicado (úlcera, estenose, Barrett)
• Hérnias hiatais sintomáticas

Question 15

Técnicas cirúrgicas para tratamento de DRGE

Answer 15

Fundoplicatura gástrica:
- Nissen → Válvula total (360º), curta e frouxa → Via abdominal
- Lind → Válvula parcial posterolateral (270º) → Via torácica

Question 16

Complicações da DRGE e tratamento

Answer 16

• Úlcera esofágica → Risco de hemorragia, perfuração e estenose → Trata com IBP por pelo menos 8 semanas
• Estenose (+ comum idosos, tabagistas e etilistas) → Disfagia → Trata com IBP e dilatação ou cirurgia antirrefluxo
• Barrett (Lesão pré-maligna)

Question 17

Fatores de risco para esôfago de Barrett

Answer 17

• DRGE com duração > 5 a 10 anos
• Homens
• Obesidade
• Presença de hérnia hiatal
• Refluxo noturno
• Tabagismo
• Parentes de 1º grau com esôfago de Barrett

Question 18

Diagnóstico de esôfago de Barrett

Answer 18

Endoscopia (Imagem em cor salmão) + Histopatológico (Metaplasia com epitélio colunar intestinal)

Question 19

Tratamento do Esôfago de Barrett

Answer 19

• Sem displasia → EDA a cada 2 anos
• Displasia de baixo grau → EDA a cada 6 meses + IBP + Cirurgia (Mucosectmia se localizada ou Radiablação se circunferêncial)
• Displasia indeterminada → 80mg de IBP por 3 meses + repetir EDA com biópsia → Se permanecer indeterminada: Tratar cm baixo grau
• Displasia de alto grau → Esofagectomia ou mucosectomia

Question 20

Efeitos deletérios do uso crônico de IBP

Answer 20

• Colite pseudomembranosa → ↓ proteção contra o Clostridium difficili
• Diminuição na atividade do Clopidogrel → Mesmo metabolismo hepático
• ↓ absorção de cálcio intestinal elevando o risco de fraturas

Question 21

Tipos de hérnias de hiato

Answer 21

I / Deslizamento → Deslocamento da junção esofagogástrica para o mediastino (+ comum)

II / Rolamento / Paraesofágica → A junção esofagogástrica está na posição correta, mas o fundo gástrico migra (rola) para o mediastino pelo hiato diafragmático

III / Mista → Junção esofagogástrica e fundo gástrico estão na cavidade torácica (Devido alargamento do hiato diafragmático)

IV / Gigante → Mais de 1/3 ou 1/2 do estômago ou qualquer outro órgão abdominal ou estrutura herniada através do diafragma

Question 22

Definição de dispepsia

Answer 22

Dor persistente ou recorrente e/ou desconforto no abdome central e superior (epigástrio)

Question 23

Definição de gastrite

Answer 23

Inflamação associada à lesão da mucosa gástrica

Question 24

Tipos de dispepsia

Answer 24

1) Funcional (70-80%)

2) Secundária a causa orgânica (20-25%)

Question 25

Classificação de dispepsia

Answer 25

1) Orgânica → Alguma doença que leva a sintomas gástricos
- Úlcera péptica
- Malignidade gastroesofágica
- Dor biliar
- Induzida por medicamentos

2) Relacionada ao H pylori → Dispepsia com EDA normal e infecção por HP, com melhora após erradicação bacteriana

3) Funcional → Dispepsia normal e sem HP

Question 26

Critérios de dispepsia funcional Roma IV

Answer 26

1) Queixas recorrentes de dispepsia nos últimos 3 meses que começaram pelo menos 6 meses antes;

2) Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
- Sensação incômoda de plenitude pós-prandial / Indigestão pós-prandial;
- Saciedade precoce;
- Dor epigástrica;
- Queimação epigástrica;

3) Nenhuma evidência de doença estrutural (incluindo endoscópica) que explique os sintomas
- Afastar parasitose intestinal → Pesquisa de ovos e larvas de parasitas nas fezes ou tratamento antiparasitário empírico

Question 27

Tipos de dispepsia funcional

Answer 27

• Síndrome da dor epigástrica
• Síndrome do desconforto pós-prandial

Question 28

Definição da síndrome da dor epigástrica (dispepsia funcional)

Answer 28

Presença de dor ou queimação epigástrica incômoda (com impacto nas atividades habituais), pelo menos 1x/sem nos últimos 3 meses, sem causa orgânica, sistêmica ou metabólica associada

Question 29

Definição da Síndrome do desconforto pós-prandial (dispepsia funcional)

Answer 29

Plenitude pós-prandial com impacto nas atividades habituais E/OU Saciedade precoce que impede terminar refeição de tamanho normal

Pelo menos 3x/sem nos últimos 3 meses, sem causa orgânica, sistêmica ou metabólica associada

Question 30

Definição da Síndrome do Intestino Irritável

Answer 30

Dor ou desconforto abdominal associado a alteração na forma ou frequência das evacuações

60% está associada a dispepsia funcional

Question 31

Classificação de gastropatia baseada na etioogia

Answer 31

1) Reativa / química → Refluxo biliar, álcool, AINE, sais de ferro

2) Vascular → Gastropatia portal hipertensiva (congestiva), ectasia vascular do antro gástrico

3) Isquêmica → Cocaína, hipovolemia, sepse, queimaduras, traumas, prolapso da mucosa

Question 32

Classificação de gastrite baseada na etiologia

Answer 32

1) Infecciosa → H pyori, glegmonosa (bactérias piogênicas), sifilítico, viral, parasita, fúngico

2) Autoimune

3) Granulomatosa → Crhn, Sarcoidose

4) Incerto → infocítica, Colagenosa, eosinofílica

Question 33

Sistema de Sidney para classificação de gastrite

Answer 33

1) Topografia → Pangastrite, antro, corpo, fundo

2) Categoria → Enanntematosa, erosiva plana, erosiva elevada, atrófica, hemorrágica, refluxo, pregas hiperplásicas

3) Intensidade → Leve, moderado, grave

Question 34

Sinais de alarme de dispepsia

Answer 34

(Necessita de EDA ou outra investigação)

• Perda de peso não intencional
• Vômitos persistentes
• Odinofagia
• Disfagia progressiva
• Hematêmese
• Anemia ou deficiência de ferro
• Massa abdominal palpável ou linfadenopatia
• História familiar de CA do TGI
• Cirurgia gástrica prévia
• Icterícia

Question 35

Conduta para caso de dispepsia conforme histórico do paciente

Answer 35

• Jovens e sem sinais de alarme → Prova terapêutica
• > 45 anos e/ou sinais de alarme → EDA e/ou outros exames complementares

Question 36

Tratamento de dispepsia

Answer 36

Mudar estilo de vida + suspender AINE + Cessar tabagismo e etilismo
Tratar parasitoses
Testar e erradicar H pilori
Terapia antissecretosa → IBP dose plena por 1 a 2 meses + Procinéticos por 1 mês

Question 37

Fatores de risco para H pilori

Answer 37

Condição de vida inadequada
Situação sanitária e socioeconômica precária

Question 38

Transmissão do H pylori

Answer 38

Oral-oral e fecal-oral

Question 39

Fatores que aumentam a patogenicidade do H pylori (3)

Answer 39

• Produção de urease e catalase
• Presença de flagelos
• Presença de adesinas

Question 40

Doenças associadas a H pylori

Answer 40

Gastrite aguda ou crônica
Úlcera péptica (gástrica ou duodenal)
Linfoma MALT de baixo grau
Adenocarcinoma gástrico

Question 41

Preparo para realização de EDA para investigação de H pylori

Answer 41

Interromper IBP por duas semanas (exceto se sorologia)
+
Interromper antibióticos e sais de bismuto por 4 semanas

Question 42

Escolha do teste para investigação de H pylori

Answer 42

Pacientes 40 anos ou com sinais de alarme de dispepsia ou sem resposta a IBP → Endoscopia:

*Sem sangramento de úlcera péptica:
— Sem uso de IBP/Bismuto/ATB e sem indicação de biópsia → Teste de urease
— Uso de IBP/Bismuto/ATB ou anormalidades na endoscopia (úlceras, gastropatia) → Teste histológico
— Falha no tratamento anterior (dois ciclos de ATB para H pylori) → Cultura e teste de sensibilidade

• Com sangramento de úlcera péptica → Biópsia da mucosa gástrica

Question 43

Teste diagnóstico não invasivo padrão-ouro para diagnóstico de H pylori

Answer 43

Teste respiratório da ureia marcado com carbono 13 (É caro)

Question 44

Teste diagnóstico invasivo padrão-ouro para diagnóstico de H pylori

Answer 44

Anatomopatológico (Classificação histológica japonesa)

Question 45

Indicações de tratamento para erradicação do H pylori pelo IV consenso brasileiro

Answer 45

1) Dispepsia funcional
2) Úlcera gastroduodenal ativa ou cicatrizada
3) Linfoma Mal de Baixo grau
4) Gastrite histologicamente agressiva (gastrite atrófica)
5) Risco para úlcera / complicações pelo uso de AINE / AAS cronicamente
6) Deficiência de ferro inexplicável
7) Púrpura trombocitopênica imune
8) Gastrite crônica autoimune
9) Risco de Câncer gástrico:
— Parentes de 1º grau com história de câncer
— Ressecção endoscópica ou cirúrgica
— Pangastrite grave, gastrite atrófica ou metaplasia intestinal

Question 46

Esquema tríplice inicial para H pylori

Answer 46

IBP dose plena de 12/12h + Amoxicilina 1g de 12/12h + Claritromicina 500mg 12/12h

Por 14 dias

Question 47

Esquema de retratamento de H pylori

Answer 47

(Após falha a tríplice inicial)

IBP dose plena de 12/12h + Amoxicilina 1g de 12/12h + Levofloxacina 500mg 1x/dia

Por 10 a 14 dias

Question 48

Terapia quádrupla com bismuto para H pylori

Answer 48

(Após falha do retratamento ou paciente alérgico a penicilina)

IBP dose plena de 12/12h + Bismuto 120mg 6/6h OU 240mg 12/12h + Tetraciclina 500mg 6/6h + Metronidazol 400mg 8/8h

Por 10 a 14 dias

Question 49

Opções de IBP em dose plena

Answer 49

• Omeprazol 20 mg
• Pantoprazol 40 mg
• Esomeprazol 40 mg
• Rabeprazol 20 mg
• Lansoprazol 30 mg
• Dexlanzoprazol 60 mg

Question 50

Controle de erradicação de H pylori

Answer 50

Teste respiratório marcado com carbono 13 OU Pesquisa de antígenos fecais após 4 a 6 semanas do término da terapia de erradicação → Alternativa: Teste histológico

Question 51

Exame para analisar resistência do H pylori e indicação

Answer 51

Teste molecular (genótipo) ou Cultura e antibiograma (fenótipo)

(Após falha ao 2º ou 3º esquema terapêutico)

(Teste molecular avalia resistência apenas para Claritromicina, levofloxacina e tetraciclina)

Question 52

Cascata Pelayo Correa na sequência da infecção por H pylori

Answer 52

Gastrite crônica → Atrofia glandular → Metaplasia intestinal → Displasia → CÂncer gástrico

Question 53

Características do Linfoma MALT ga´strico

Answer 53

Expansão clonal de linfócitos da zona marginal extranodal dos folículos linfodes

Crescimento lento, superficiais (mucosa e submucosa), baixo risco de metástases

Question 54

Diagnóstico de Linfoma MALT gástrico

Answer 54

Histopatológico da biópsia gástrica → Denso infiltrado linfoide comporto por pequenos linfócitos B heterogênios, infiltrando zona marginal dos folículos linfoides