Síndrome urêmica Flashcards
Definição de anúria
Débito urinário < 100ml em 24 h
Definição de azotemia
Retenção de escórias nitrogenadas no sangue, soro ou plasma (uréia, creatinina, ácido úrico e proteínas)
Definição de uremia
Manifestação clínica de severa azotemia, ou seja, indícios de falência renal
Sintomas neurológicos / musculares de uremia (7)
- ↓Cognição, memória e concentração;
- Convulsões;
- Irritabilidade;
- Câimbras;
- Fadiga;
- Neuropatia periférica e formigamento MMII;
- Coma
Sintomas gastrointestinais de uremia (3)
- Falta de apetite;
- Hálito urêmico;
- Náuseas e vômitos
Alterações endócrinas e metabólicas secundárias a uremia (6)
- Amenorreia;
- ↑Catabolismo de proteínas musculares;
- ↑Triglicerídeos;
- Disfunção sexual;
- Infertilidade;
- Resistência à insulina
Alterações dermatológicas secundárias a uremia (4)
- Prurido;
- Pele seca;
- Neve urêmica;
- Pigmentação (equimose/hematoma)
Como ficam os eletrólitos na síndrome urêmica
Todos aumentam, exceto cálcio (quelado pelo fosfato) e sódio (dilucional)
Definição de injúria renal aguda
Deteriorização abrupta da função renal → Incapacidade dos rins em excretar escórias nitrogenadas, manter a homeostase hidroeletrolítica e a concentração urinária adequada
Fatores de risco para Injúria renal aguda
1) IRA prévia ou DRC / proteinúria
2) Idade > 65 anos
3) Sexo feminino
4) Etnia negra
5) Diabetes mellitus
6) Insuficiência cardíaca
7) Sepse
8) Desidratação
9) Uso de contraste iodado ou drogas nefrotóxicas
Classificação de KDIGO para IRA
Classificação RIFLE de IRA
Classificação de IRA quanto a fisiopatologia
1) IRA pré-renal / baixa perfusão renal
2) IRA Renal / Intrínseca
3) IRA Pós-renal
Principal localização de IRA
Pré-renal (60%)
Fisiopatologia da IRA pré-renal
Hipoperfusão renal → Ativação do SRAA → Vasoconstrição periférica → Piora da perfusão
Razão ureia/creatinina > 40 indica que tipo de IRA
Pré-renal
Causas de IRA pré-renal
↓ volume intravascular
↓ débito cardíaco
↓ volume plasmático efetivo (edema)
Causa de IRA com hipocalemia (5)
- Leptospirose;
- Aminoglicosídeo;
- Anfotericina B;
- Nefroesclerose hipertensiva maligna;
- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Alterações laboratoriais específicos da IRA pré-renal
- Fração de excreção de sódio < 1%
- Fração de excreção de ureia < 35%
Distúrbio de ácido-básico associado a IRA
Acidose metabólica com ânion gap elevado
Como diferenciar lesão renal aguda da crônica pela USG?
Forma crônica (tamanho renal < 8,5 cm) E perda da dissociação cortico-medular
Tratamento da IRA pré-renal
- Hidratação EV
- DVA para hipotensos
Definição da Síndrome Cardiorrenal
Alteração cardíaca levando a uma injúria renal pré-renal
Classificação da Síndrome cardiorrenal
- Tipo1: Disfunção cardíaca levando à IRA pré-renal (↓ baixo débito)
- Tipo 2: IC crônica levando a DRC
- Tipo 3: IRA levando à hipervolemia, causando Descompensação cardiológica
- Tipo 4: DRC levando à disfunção cardíaca crônica
- Tipo 5: Patologias sistêmicas levando a descompensação renal e cardiológica (ex.: Sepse)
Definição de IRA pós-renal
Obstrução estrutural ou funcionante das vias urinárias
Etiologias da IRA pós-renal
Obstrução intratubular → Precipitação de cristais ou proteínas
Obstrução extrarrenal: Cálculos vias urinárias / Tumores / Bexiga neurogênicas / Obstrução de sonda vesical
Razão ureia/creatinina < 20 indica que tipo de IRA
Renal ou pós-renal
Alteração de exame característico de IRA-pós renal
Dilatação pielocalicial
- Unilateral: Acima da bexiga
- Bilateral: Na bexiga ou após a mesma
Tratamento da IRA pós-renal
Desobstrução do trajeto urinário
Definição de IRA renal
Lesão diretamente nas células dos compartimentos glomerulares, túbulo-interticiais ou vasculares dos rins
Causas de IRA renal
- Lesão isquêmica (inicia com pré e evolui com NTA)
- Lesão nefrotóxica (substâncias exógenas e endógenas)
- Lesão inflamatória
Definição de Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Infiltração renal por leucócitos decorrentes de quadros infecciosos sistêmicos ou uso de medicações
História: Paciente em uso de ATB ou AINE ou infectado, apresentando “alergia”: Piora da função renal, rash cutâneo, dor lombar, eosinofilia/eosinofilúria e piúria estéril
Tratamento da IRA renal
Suporte clínico por 7 a 14 dias (reepitelização tubular)
Se NIA: Retita droga causadora e pulsoterapia com metilprednisona
Alterações laboratoriais nos diferentes tipos de IRA
Indicações de diálise na IRA
- Anúria / Oligúria prolongada (mais de 12 horas)
- Hipercalemia grave refratária (> 6,5 mEq/l)
- Acidose metabólica refratária (pH < 7,2)
- Sobrecarga hídrica não responsiva a diurético
- Uremia grave (ureia > 200 mg/dl - associar a outros fatores)
- Complicações clínicas da uremia (encefalopatia, pericardite, neuropatia, sangramento)
Definição e fisiopatologia da IRA por contraste iodado
Aumento de creatinina até 48 horas após exposição a contraste iodado
Lesão tubular direta (radicais livres e apoptose tubular) + hipóxia medular renal
Indicações de profilaxia para IRA por contraste iodado
- Considerar em pacientes com DRC IIIB (TFG entre 30 e 45 )
- Sempre em pacientes com DRC IV ou V (TFG < 30)
- Para paciente já dialítico
Profilaxia para IRA por contraste iodado
- SF 0,9% 1ml/kg/hora, 12h antes e após o uso do contraste iodado
- Pacientes que não toleram volume: Bicarbonato de sódio 3ml/kg/h, 1h antes do procedimento e 1ml/kg/h até 6 horas após o contraste
- Acetilcisteína 1.200 mg, 12/12h, 24 horas antes até 24h após o contraste iodado (controverso)
- Suspender metformina (24 a 48h antes e depois do contraste), diuréticos, IECA/BRA (sem consenso)
Complicações da IRA (4)
- Hipervolemia
- Uremia (encefalopatia, pericardite, diátese hemorrágica, náuseas
- Distúrbios eletrolíticos
- Acidose metabólica
Definição de Doença Renal Crônica
TFG < 60 por > 3 meses OU redução progressiva e irreversível
Definição de Doença Renal Crônica em crianças
TFG < 60 por mais de 3 meses OU
TFG > 60 acompanhada de danos estruturais ou anormalidade funcional (albuminúria, distúrbio tubular, histológica ou imaginológica)
Principal causa de DRC no Brasil e no mundo
- Brasil: HAS
- Mundo: DM
Causas de DRC com rins de tamanho normal ao USG
Nefropatia diabética
Amiloidose renal
Doenças infiltrativas
Nefropatia por HIV
Lesão renal aguda cronificada
Rins policísticos
Esclerose sistêmica
Anemia falciforme
Mieloma múltiplo
Neoplasias associadas a DRC (4)
- Pele
- Lábios
- Colo uterino
- Linfoma não-Hodgkin
Fórmula de Cockroft-Gault para calcular TFG
Classificação de DRC
Complicações da DRC
- Hipervolemia e HAS
- Uremia e desnutrição
- Anemia
- Desmineralização óssea
- acidose metabólica
- Distúrbios eletrolíticos (hiperK)
- Imunodeficiência
Prevenção de progressão da DRC
- Cessar tabagismo e etilismo
- Controlar comorbidades
- ↓ proteína e sódio na dieta
- IECA/BRA (vasodilatação eferente)
- ISGLT2
Tratamento da anemia na DRC
- Se ferropriva: Repor estoques de ferro EV
- Se HB < 10 e ferro normal: Eritropoetina
- Repor vit b12 e ácido fólico se necessário
Formas de Osteodistrofia renal (2)
- Osteíte fibrosa cística / Doença óssea de von Recklinghausen
- Doença óssea adinâmica
Achado laboratorial de Osteodistrofia renal (3)
- PTH > 450
- PO4 > 6,5
- ↑ fosfatase alcalina
Características da osteíte fibrosa cística (3)
- Perda de massa óssea (↑turnover ósseo);
- Substituição da massa óssea por tecido fibroso;
- Formação de tumores císticos marrons ao redor dos ossos
Achados radiográficos de osteíte fibrosa cística (hiperparatireoidismo secundário) (4)
- Reabsorção subperiosteal das falanges palmares;
- Tumor marrom (osteoclastoma);
- Crânio em sal e pimenta;
- Vértebras em “camisa listrada” (Rugger-Jersey)
Tratamento da osteíte fibrosa
Hiperparatireoidismo secundário
- ↓ fósforo na dieta
- Quelante de fósforo: Carbonato de cálcio (para não-dialíticos) e Sevelamer (para dialíticos)
- Repor VitD
Indicações de paratireoidectomia subtotal na síndrome urêmica (5)
- Hiperparatireoidismo terciário;
- Hiperparatireoidismo secundário refratário ao tratamento clínico;
- Dor óssea/prurido intratável;
- Fraturas recorrentes;
- Calcifilaxia
Definição de doença óssea adinâmica
Lesão óssea decorrente do baixo turnover ósseo, secundário ao tratamento exagerado da osteíte fibrosa da DRC
Exame diagnóstico de doença óssea adinâmica
↓ PTH
Tratamento para doença óssea adinâmica
↓ intensidade do tratamento de osteíte fibrosa
Indicações de diálise na DRC
DRC estágio 5 associado a:
- Sobrecarga de volume
- HiperK persistente
- Acidose metabólica intratável
- Pericardite
- Encefalopatia urêmica
- Desnutrição ou perda de peso inexplicável
- Declínio da qualidade de vida
Quadro clínico da encefalopatia urêmica
Letargia, confusão, Asterix, convulsões, vômitos, sangramento
Preparo para diálise
- Conversa sobre diálise se DRC estágio IV
- Encaminhar para cirurgião realizar FAV
- Introdução de cateter para díalise se FAV não maturada
Tipo de cateter e duração de cateter de curta permanência para hemodiálise
Cateter Shilley
28 dias
Tipo de cateter e duração de cateter de longa permanência para hemodiálise
Catater permicath
2 anos
Tipo de cateter para diáliseperitoneal
Cateter de Tenckhoff
Modalidades de hemodiálise
1) HD Convencional / clássica: 3x/semana
2) HD noturna: 3 a 6x/semana a noite
3) HD estendida: 3 a 6x/semana
4) HD curta diária: 5 a 6x/semana (menos tempo)
Melhores opções de diálise para cardiopatas graves
Dialise peritoneal ou HD diária
Indicações de diálise peritoneal (3)
- Crianças pequenas
- Intolerância a hemodiálise
- Acesso venoso díficil
Distúrbio eletrolítico mais comum na diálise peritoneal
Hipercalemia
Distúrbio eletrolítico mais comum na hemodiálise
Distúrbio eletrolítico mais comum na hemodiálise: Hipocalemia
Principais causas de mortalidade em pacientes dialíticos
1) Doenças cárdio e cerebrovasculares
2) Infecção (associada a cateter)
Terapia substitutiva renal de 1º escolha
Transplante renal (↑ sobrevida)
Contraindicações ao transplante renal
- Idade > 70 (relativa)
- Infecção
- Câncer ativo
- Doença psiquiátrica ou uso de drogas ilícitas
- Obesos
- Doença cardíaca descompensada
- ↓ expectativa de vida
- Incompatibilidade (ABO ou prova cruzada)
Quem pode ser um doador de rim vivo?
Voluntário
Adultos saudáveis (> 21 anos)
Compatibilidade ABO e prova cruzada
Parentesco de até 4º grau
Situações que NÃO contraindicam transplante renal
- Dislipidemia controlada, sem vasculopatia estabelecida
- HAS controlada, sem LOA
- Nefrolitíase não recorrente ou por cálculo não coraliforme
- Obesos com IMC < 35
Principal doença que contraindica transplante renal
DM
Esquema de imunossupressão após transplante renal
Terapia tríplice:
1. Corticoide;
2. Inibidor da calcineurina (tacrolimus/ciclosporina);
3. Antiproliferativo (micofenolato/azatioprina)
Quadro clínico de rejeição aguda de transplante renal
- Dor ou edema no local do enxerto
- Febre
- ↓ do volume urinário / Disúria
- Edema / Anasarca / EAP
- ↑ PA
- Queda do estado geral
