Pneumonia adquirida na comunidade Flashcards
Definição de pneumonia adquirida na comunidade
Infecção dos alvéolos e bronquíolos fora do ambiente hospitalar ou até 48h da admissão
Epidemiologia da pneumonia adquirida na comunidade
Extremos de idade (< 5 e > 65)
Outono e inverno
Diagnóstico de pneumonia
Quadro respiratório agudo (3 a 7 dias) + infiltrado pulmonar (RX ou USG ou TC)
Classificação de pneumonia adquirida na comunidade quanto as estruturas acometidas
1) Broncopneumonia: Lesão em parede brônquica e inflamação peribrônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos
2) Pneumonia alveolar: Inflamação na luz dos alvéolos
3) Pneumonia intersticial: Inflamação intersticial alveolar/peribrônquico
Agentes típicos de PAC (6)
- Pneumococo;
- Haemophilus;
- S. aureus;
- Klebsiella;
- Pseudomonas;
- Moraxella
Agentes atípicos de PAC (3)
- Mycoplasma;
- Legionella;
- Chlamydia pneumoniae
Agentes anaeróbicos de PAC (3)
- Peptoestreptococcus;
- Prevotella;
- Fusobacterium
Agentes etiológicos mais comum em ordem de prevalência (5)
- Pneumococo (Diplococo gram +)
- Mycoplasma;
- Vírus;
- Chlamydia pneumoniae;
- Haemophilus
Agente etiológico de pneumonia atípica que causa acometimento sistêmico com mialgia, artralgia, otalgia, eritema multiforme, miringite bolhosa e anemia hemolítica por anticorpos frios
Mycoplasma pneumoniae
Situações que o pneumococo não é o agente de PAC mais comum (3)
- RN: Streptococcus agalactiae;
- DPOC: Haemophilus influenzae;
- Fibrose cística: Pseudomonas aeruginosa
Agentes causadores de PAC em DPOC em ordem de prevalência
Segundo UpToDate: Pneumococo → Haemophilus → Moraxella (Gram -)
Algumas fontes indicam que Haemophilus é mais comum que pneumococo
Principais agentes etiológicos de pneumonia adquirida na comunidade em PVHA
- CD4 > 200 → Semelhante imunocompetentes
- CD4 < 200 → Pneumocistose, Staphylococcus aureus e pseudômona aeruginosa
- CD4 < 100 → Criptococose
- CD4 < 50 → Citomegalovírus, micobactérias atípicas
Principais sinais e sintomas para diagnóstico de pneumonia (5)
- Febre;
- Broncofonia;
- Crepitações;
- Debilitado (↓estado geral);
- Expectoração (tosse com)
Achados clínicos mais característicos da pneumonia adquirida na comunidade (3)
- Tosse
- Expectoração
- Febre (> 37,8)
Achados clínicos menos característicos da pneumonia adquirida na comunidade (5)
- Dor torácica
- Dispneia
- Ausculta pulmonar alterada
- Confusão mental
- Leucocitose > 12.000
Achados no exame físico de pneumonia adquirida na comunidade (3)
Frêmito toracovocal aumentado
Macicez a percussão
Estertores crepitantes
Broncofonia (Ressonância da voz)
Quadro clínico de PAC por agentes típicos (5)
- Dispneia;
- Dor torácica;
- Crepitações;
- Febre alta;
- Tosse produtiva
Quadro clínico de PAC por agentes atípicos (2)
Gripe com tosse seca prolongada + dissociação clínico-radiológica
Relação entre RX e USG entre sensibilidade e especificidade para diagnóstico de PAC
USG tem maior sensibilidade e especificidade
Achado no RX de perfil indicativo de pneumonia
Ausência do degradê da coluna
(O normal é a coluna começar branquinha e acabar escura. Se tiver alguma parte branca no final é indicativo de infiltrado pulmonar)
Escores de avaliação de gravidade na admissão de pneumonia adquirida na comunidade
1) Índice de gravidade de pneumonia (PSI)
2) CURB-65
3) CRB-65
4) Diretriz da ATS/IDSA 2007
Critérios CURB-65
- Confusão mental
- Ureia > 50
- FR > 30
- Baixa PA (PAS < 90 ou PAD < 60)
- > 65 anos
Interpretação do critério CURB-65
0-1 → Ambulatorial
2 → Considerar internação
3 a 5 → Internação (considerar UTI)
Critérios CRB-65
- Confusão mental
- FR > 30
- Baixa PA (PAS < 90 ou PAD < 60)
- > 65 anos
Interpretação do critério CRB-65
0 → Ambulatorial
1-2 → Considerar internação
3 -4 → Internação (considerar UTI)
Escore que indicação que paciente com PAC tem maior risco de VM ou DVA
Escore SAP
Critério utilizado para indicar tratamento de PAC em UTI
IDSA/ATS
(1 maior ou 3 menores)
Critérios maiores de IDSA/ATS para PAC (2)
- Necessidade de ventilação mecânica;
- Choque séptico
Critérios menores de IDSA/ATS para PAC (6)
- Critérios do “CURB”;
- Temperatura < 36ºC;
- PaO2/FiO2 ≤ 250;
- Acometimento multilobar;
- Leucócitos < 4.000;
- Plaquetas < 100.000
Definição de pneumonia grave
Pneumonia que necessita de tratamento na UTI
Quando necessita investigar agente etiológico de PAC (3)
1) PAC grave
2) Refratário ao tratamento empírico
3) Internados em UTI
Métodos de pesquisa etiológica de PAC (4)
- Escarro (exame direto e cultura);
- Hemocultura;
- Antígeno urinário;
- Testes moleculares (especialmente na suspeita viral)
Tratamento AMBULATORIAL de PAC em pacientes sem comorbidade, sem fator de risco de resistência, sem alergia e sem uso de ATB recente
1) Amoxicilina com ou sem clavulanato por 7 dias
ou
2) Azitromicina por 3 a 5 ou claritromicina por 7 dias
Tratamento AMBULATORIAL de PAC em pacientes COM comorbidade OU uso de ATB recente
Beta-lactâmico + Macrolídeo por 5 a 7 dias
Tratamento AMBULATORIAL de PAC em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos
Moxifloxacina ou levofloxacina por 5 a 7 dias
Tratamento HOSPITALAR em enfermaria de paciente com PAC
1) Ceftriaxona/Cefotaxima + macrolídeo/amoxicilina com clavulanato por 7 a 10 dias
ou
2) Ampicilina/sulbactam + macrolídeo por 7 a 10 dias
ou
3) Moxifloxacina ou levofloxacina por 5 a 7 dias
Tratamento HOSPITALAR em UTI de paciente com PAC
1) Ceftriaxona/Cefotaxima + macrolídeo por 7 a 14 dias
2) Ampicilina/sulbactam + macrolídeo por 7 a 14 dias
3) Ceftriaxona/Cefotaxima + Quinolona respiratória por 7 a 14 dias
Fatores de risco para PAC por pneumococo resistente a penicilina (6)
- Idade > 65 anos
- Uso de beta-lactâmico nos últimos 3 meses
- Alcoolismo
- Imunodepressão (incluindo prednisona 10 mg/dia)
- Múltiplas comorbidades
- Contato com crianças em creches
Terapia alvo-específica para PAC por pneumococo resistente a penicilina
Não grave:
- Amoxicilina 3g/dia ou Amoxi+clavulanato 4g/dia + macrolídeo/fluoroquinolona por 5 a 7 dias
- Cefalosporina de 3º/4º geração + macrolídeo/fluoroquinolona por 5 a 7 dias
Grave:
- Cefalosporina de 3º/4º geração por 7 a 10 dias
Fatores de risco para PAC por Haemophilus influenzae (3)
Idosos e DPOC e Tabagismo
Fatores de risco para PAC por Staphylococcus aureus (7)
- Lactentes;
- Fibrose cística;
- Bronquiectasias;
- Drogas IV
- Infecção prévia por influenza
- Endocardite de câmaras direitas
- Manipulação cirúrgica recente
Complicações radiográficas de PAC por S. aureus (4)
- Pneumonia necrotizante (lesão < 2 cm);
- Abscesso (lesão ≥ 2 cm);
- Pneumatoceles (rompimento → pneumotórax);
- Derrame pleural
Tratamento clínico para PAC com abscesso pulmonar (3)
- Clindamicina (escolha);
- AmoxiClav;
- Oxacilina
Agente etiológico de pneumoatocele em imunocompetentes e em imunossuprimidos
- Imunocompetentes: S. aureus
- Imunossuprimidos: Pneumocystis jirovecii
Terapia alvo-específica para PAC por Staphylococcus aureus e MRSA
S Aureus: Oxacilina → Alternativa: Clindamicina
MRSA: Vancomicina por 7 a 21 dias → Alternativa: Linezolida por 7 a 21 dias OU Teicoplanina
OBS: Daptomicina cobre S aureus, porém tem baixa penetração pulmonar
Terapia alvo-específica para PAC por Enterobacterias produtoras de betalactamase de espectro estendido
Ertapenem por 7 a 14 dias
Fatores de risco para PAC por Pseudomonas aeruginosa (5)
1) Bronquiectasias;
2) Fibrose cística;
3) Tratamento crônico com corticóides em dose superior a 10mg/dia;
4) Tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior (por mais de sete dias);
5) Desnutrição
Terapia alvo-específica para PAC por Pseudomonas spp
1) Fluoroquinolonas antipseudomonas
2) Piperacilina/Tazobactan
3) Meropenem
4) Polimixina B
Monoterapia ou terapia combinada por 10 a 14 dias
Antibióticos com cobertura para Pseudomonas
Ceftazidima
Cefepime
Piperacilina+tazobactam
Quinolonas
Quando suspeitar em PAC por Legionella pneumophila (6)
- Grave;
- ↑TGO/TGP;
- HipoNa+ (SIADH);
- Diarréia;
- Dor abdominal;
- Sinal de Faget
Definição do Sinal de Faget
Dissociação pulso-temperatura (Febre sem elevação proporcional da frequência cardíaca)
Causas do Sinal de Faget (3)
1) Febre tifoide
2) Febre amarela
3) Pneumonia por Legionella
Fatores de risco para PAC por Legionella pneumophila (3)
- Ar condicionado;
- Sistema de tubulações;
- Encanamentos
Agente etiológico de pneumonia grave + hiponatremia ou elevação de transaminases ou diarreia
Legionella pneumophila
Agentes etiológicos que o Teste do antígeno urinário consegue diagnosticar (2)
Legionella pneumophila e Streptococcus pneumoniae
Drogas de escolha para tratamento de PAC por Legionella pneumophila (2)
Macrolídeos e quinolonas respiratórias
Medicamentos que as bactérias atípicas são resistentes e sensíveis
- Resistente: Beta-lactâmicos
- Sensível: Quinolonas respiratórias
Fatores de risco para PAC por Klebsiella (2)
Etilistas e diabéticos
Agente etiológico mais prevalente e o classicamente associado a pneumonia do lobo pesado
- Mais prevalente: Pneumonia
- Classicamente associado: Klebsiella
Fatores de risco para PAC por Moraxella (2)
DPOC e imunossupressão
Fatores de risco para PAC por agentes anaeróbicos
- Dentes em mal estado de conservação
- Macroaspiração (etilistas e neuropatias)
- Expectoração volumosa e fétida
- Raio-x com abcesso pulmonar
- Pneumonia necrotisante
- Pneumonia aspirativa (síndrome de Mendelson)
Quadro clínico de pneumonite química por aspiração
- Sintomas respiratórios súbitos (dispneia, tosse, hipoxemia)
-Febre - Estertores crepitantes ou sibilos
- Consolidações em lobos inferiores ou mesmo padrão inflamatório difuso - geralmente os achados radiológicos aparecem em até 2 horas após o evento da aspiração
Tratamento de pneumonite química por aspiração
Suporte, com proteção das vias aéreas para impedir novas aspirações.
O uso de antimicrobianos não é indicado de forma precoce, já que a enorme maioria dos pacientes tem resolução espontânea → Só devem ser utilizados em pacientes com sintomas persistentes ou progressivos
Definição da síndrome de Mendelson
Pneumonia química resultante da aspiração de substâncias tóxicas (ácido gástrico) para as vias aéreas inferiores → Se resolve em 24 a 48h ou pode evoluir para pneumonia aspirativa (geralmente após 24 a 48h)
Localização típica de PAC por anaeróbicos
Pulmão direito:
1. Segmento posterior do lobo superior (aspiração em decúbito horizontal);
2. Segmento superior do lobo inferior (aspiração com cabeceira inclinada)
Complicação clássica de PAC por anaeróbicos
Abscesso pulmonar
Quando indicar drenagem de abscesso de PAC por anaeróbicos (2)
- Ausência de melhora da febre em 7 a 10 dias;
- Abscesso maior que 6 a 8 cm
PAC por anaeróbicos devido macroaspiração pode causar (2)
- Pneumonite química aguda → Síndrome de Mendelson (não tratar);
- Pneumonia necrosante + abscesso (tratar)
Germes causadores de pneumonia aspirativa
Gram negativos
Anaeróbios
Terapia alvo-específica para PAC em pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa
Quinolonas ou cefalosporinas de 3º geração por 7 a 10 dias
Terapia alvo-específica para PAC por aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrotisante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave
1) Amoxicilina/clavulanato
2) Piperacilina/tazobactan
3) Clindamicina
4) Moxifloxacina
Por 7 a 21 dias
Quando pensar em PAC por agente atípico?
Quadro clínico insidioso: Tosse seca e febrícula
Só confirma quando identifica um germe atípico.
Definição de falha terapêutica na PAC
Ausência de melhora ou piora do quadro clínico e radiológico após 48 a 72 horas
Causas de falha terapêutica na PAC (4)
1) Diagnóstico errado
2) Hospedeiro imunossuprimido
3) Antibiótico incorreto ou dose inadequada
4) Patógeno resistente ou associação de microrganismos
Terapia coadjuvante em caso de PAC grave
1) Metilprednisolona 0,5mg/kg de 12/12h por 5 dias;
ou
2) Hidrocortisona 200mg/dia por 7 dias
Critérios para troca de terapia EV po VO em paciente com PAC
Melhora clínica e preencham os seguintes critérios:
- Capacidade de manter ingestão oral
- Sinais clínicos estáveis (temperatura ≤ 37,8°C, FR ≤ 24 resp/min., PAS ≥ 90 mmHg sem vasopressor por pelo menos 8 h)
- Ausência de exacerbação de comorbidades maiores (insuficiência cardíaca, DPOC)
Critérios de alta hospitalar em paciente com PAC
- Possibilidade de troca de ATB para VO
- Estado mental basal
- Oximetria de pulso ≥ 90% em ar ambiente
Prevenção para PAC
Vacinação para influenza e pneumococo
Complicações mais comuns de PAC (2)
Derrame pleural parapneumônico e empiema
Quando puncionar um derrame parapneumônico? (4)
Se derrame significativo (identificar se tem germe ou se está muito inflamado)
- ≥ 20% hemitórax ao Rx tórax PA;
- > 5 cm de altura ao Rx tórax perfil;
- > 1 cm de altura ao Laurell
- Presença de loculações
Quando drenar um derrame parapneumônico?
Presença de germe
Líquido purulento
pH < 7,2
Glicose < 40
Quando realizar cirurgia na presença de derrame parapneumônico?
Se líquido espesso (Não drena)
Presença de múltiplas lojas
Ausência de resposta
Critérios de Light de derrame pleural
Exsudato se pelo menos 1:
1. Proteína líquido pleural/sérica > 0,5;
2. LDH líquido pleural/sérica > 0,6;
3. LDH líquido pleural > 2/3 do valor normal no sangue (> 200 UI/L)
Definição de derrame parapneumônico
Acúmulo de líquido pleural não-purulento. Pode ser simples (“exsudato estéril”) ou complicado (“exsudato contaminado”)
Fases do derrame parapneumônico (3) e seus tratamento
1) Exsudativa (24 a 72h) → Derrame não complicado (sem bactéria) → Antibioticoterapia
2) Fibrinopurulenta (7 a 10 dias) → Derrame complicado (com bactéria) → Antibioticoterapia com drenagem ou toracoscopia
3) Organização (2 a 4 semanas) → Fibrose e encarceramento pulmonar → Toracotomia ou decorticação pulmonar
Parâmetros que definem derrame parapneumônico complicado (5)
Pelo menos um:
1. pH < 7,2;
2. Glicose < 40;
3. LDH > 1.000;
4. Bacteriologia positiva;
5. Empiema (pus)
Tem que drenar
Definição de empiema
Acúmulo de pus no espaço pleural. Diferente macroscopicamente do derrame parapneumônico complicado (“exsudato contaminado”)
Fases do empiema pleural
Fase I / Exsudativa → Líquido fluido e livre na cavidade pleural, sem septações. Pode estar estéril. A reexpansão pulmonar costuma ser imediata.
Fase II / Fibrinopurulenta → A secreção já é purulenta, espessa, com grande número de células com predomínio de polimorfonucleares. Deposição de fibrina, formando uma membrana moderadamente espessa, produzindo septações.
Fase III / Crônica → Proliferação mais acentuada de fibroblastos, membrana mais espessa e consistente, restringindo a reexpansão do pulmão. O líquido torna-se denso, cremoso. Nesses casos, o tratamento ideal consiste na decorticação pulmonar.
Achados do líquido pleural de um derrame pleural devido tuberculose (5)
- Exsudato com discreto consumo de glicose e predomínio de linfócitos
- DHL elevado
- Proteínas elevadas
- Ausência de células mesoteliais
- Aumento de ADA (adenosina deaminase)
Conduta no caso de PAC com derrame parapneumônico não complicado
Manter antibiótico
Conduta no caso de PAC com derrame parapneumônico complicado
Drenagem em selo d’água + antiobioticoterapia
Conduta se derrame pleural refratário à drenagem (2)
Pleuroscopia e lise de aderências
Critérios para retirada de dreno torácico no derrame pleural (3)
- Melhora clínica;
- Drenagem < 200 mL/dia (ou ausência de escape aéreo);
- Reexpansão completa da cavidade
Definição do sinal de edema de reexpansão
Desejo iminente de tosse durante a toracocentese de alívio (geralmente ao retirar > 1,5L
(Complicação da toracocentese)
Critérios para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) (5)
Síndrome gripal + PODAR
1. Pressão baixa;
2. Oxigênio (SpO2 < 95%);
3. Descompensar doença de base;
4. Ar (dispneia);
5. Respiração rápida (↑FR)
Indicações de tratamento de gripo com Oseltamivir/Zanamivir (2)
- SRAG;
- Alto risco:
— Extremos de idade;
— Comorbidades;
— Imunodepressão;
— Indígena;
— IMC ≥ 40;
—Gestante ou puérpera
Quando repetir radiografia de tórax após tratamento de pneumonia?
Em pacientes com alto risco de câncer de pulmão (> 50 anos e tabagistas)
Repetir RX tórax 2 meses após TTO
