Síndrome coronariana Flashcards
1
Q
Definição de angina típica
A
Presença dos 3 fatores:
- Dor ou desconforto retroesternal;
- Piora com estresse/exercício;
- Aliviada por repouso ou nitrato
(Se < 3 fatores: Atípica)
2
Q
Definição do Sinal de Levine
A
- Mão fechada colocada de maneira imprecisa sobre região esternal
- Sugestivo de dor torácica de origem cardíaca
3
Q
Classificação da angina quanto a intensidade
A
I – Angina desencadeada apenas após esforços intensos, prolongados ou muito rápidos
II – Angina desencadeadas por atividades habituais, com pouca limitação funcional
III – Angina desencadeada por atividades habituais, com significativa limitação funcional
IV – Angina desencadeada por qualquer atividade e em repouso
4
Q
Classificação da angina quanto a origem
A
A (definitivamente anginosa): Dor retroesternal em pressão/aperto + Irradiada para cervical e MMSS + Precedida pelo esforço + Alivia com repouso ou nitrato
B (provavelmente anginosa): Tem algumas das características (mas não todas) de angina típica
C (provavelmente não anginosa): Tem poucas características de angina típica
D (definitivamente não anginosa): Não tem nenhuma característica de angina típica
5
Q
Sinais e sintomas equivalentes a angina (8)
A
- Dor epigástrica isolada
- Sensação de plenitude gástrica
- Dor perfurante ou dor pleurítica
- Dispneia
- Mal-estar
- Confusão mental
- Síncope
- Edema pulmonar
6
Q
Grupo de risco para equivalentes anginosos (4)
A
- Mulheres
- Idosos (> 75 anos)
- Diabetes
- Insuficiência renal
7
Q
1º exame indicado para angina estável e achado esperado
A
- Teste ergométrico
- Positivo se Infra de ST ≥ 1 mm (descendente ou retificado)
8
Q
Contraindicações a realização de teste ergométrico (2)
A
- Limitação física que atrapalhe o exame
- ECG de base alterado (BRE, hipertrofia ventricular esquerda)
9
Q
Exame para paciente com angina estável com ECG de base alterado ou teste ergométrico inconclusivo. Qual a vantagem desse exame?
A
- Cintilografia / PET
- Localiza defeito de perfusão desencadeado pelo esforço e avalia a viabilidade miocárdica (reversível X irreversível)
10
Q
Exames alternativos para investigação de angina estável
A
Teste com estresse farmacológico:
- Cintilografia com dipiridamol ou dobutamina;
- ECO ou RM com dobutamina
11
Q
Contraindicações ao dipiridamol realizado na cintilografia de estresse (3)
A
- DPOC
- Asma
- Aminofilina
12
Q
Exame padrão-ouro para obstrução vascular coronariana
A
Coronariografia (CATE)
13
Q
Indicações de coronariografia na angina estável (3)
A
- Causa indefinida;
- Angina limitante refratária (indicar RVM ou ICP);
- Teste diagnóstico de alto risco (isquemia com baixa carga, múltiplos déficits de perfusão)
14
Q
Medicamentos que reduzem mortalidade na angina estável (4)
A
- AAS (inibe agregação plaquetária)
- Betabloqueador (↑ tempo diástole e antiarritmico)
- IECA ( ↓ remodelamento cardiaco)
- Estatina (independente do LDL) - Estabiliza placa de ateroma
15
Q
Opções de medicamentos antianginosos para angina estável (5)
A
- Betabloqueadores (↑ tempo diástole) → 1º linha
- BCC (Vasodilatação)
- Nitrato (Vasodilatação)
- Trimetazidina / Vastarel
- Ivabradina (↓ FC)
16
Q
Medicação que auxilia na estabilização da placa ateromatosa na angina estável
A
Colchicina
17
Q
Conduta para casos de angina estável refratário ao tratamento clínico
A
CATE + RVM/angioplastia
18
Q
Indicações de revascularização na angina estável (5)
A
- Lesão de tronco de coronária esquerda > 50%;
- Disfunção de VE;
- Diabéticos;
- Lesão em DA proximal + Cx (> 70%);
- Suboclusão triarterial
19
Q
Definição da Angina de Prinzmetal
A
Vasoespasmo com supra de ST súbito e transitório
20
Q
Período em que ocorre a angina de Prinzmetal
A
Durante repouso (madrugada / início da manhã)
21
Q
Como diferenciar as Síndromes coronarianas agudas
A
- Angina instável: Troponina negativa
- IAM sem supra ST: Troponina + e ECG sem supra ST
- IAM com supra ST: ECG com supra ST
22
Q
Quadro clínico de angina instável (3)
A
- Angina durando > 15-20 min;
- Aos pequenos esforços ou em repouso;
- Instalação rápida, “em crescendo”
23
Q
1º exame indicado para angina instável e achado esperado
A
- ECG repouso
- Inversão de onda T e infra de ST
24
Q
Tipos de Síndromes coronarianas Sem Supra de ST (4)
A
- Angina instável
- IAM sem supra ST
- MINOCA
- TINOCA
25
Definição de MINOCA
IAM sem a presença de doença arterial coronariana obstrutiva
26
Causas de MINOCA
- Disfunção coronária epicárdica: Ruptura de placa aterosclerótica, ulceração, fissuração, erosão ou dissecção coronária
- Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio: espasmo coronariano e embolia coronariana.
- Disfunção endotelial coronariana: doença microvascular
27
Definição de TINOCA
Elevação da troponina ultrassensível na ausência de obstrução coronariana e manifestações clínicas de infarto
28
Causas de TINOCA (2)
- Isquêmica: MINOCA
- Não isquêmicas: Miocardite, síndrome de Takotsubo
29
Causas de elevação da troponina (10)
- SCA
- Emergência hipertensiva
- IC aguda
- Miocardite
- Taquiarritimias
- TEP
- Dissecção de aorta
- Sepse
- Embolia pulmonar
- Insuficiência renal
30
Biomarcadores de necrose cardíaca
Troponina
CK-MB
Mioglobina
31
Subunidades da troponina e quem produz elas
Troponina C → Fibras musculares esqueléticas de contração lenta (não é específico para coração)
Troponina T e Troponina I cardíaca → Específicas para coração
32
Quando realizar cateterismo no caso de IAM sem supra ST?
- Imediato: Se instabilidade hemodinâmica ou arritmias ventriculares complexas
- Primeiras 24h: > 65 anos, elevação da troponina, > 2 episódios de angina nas últimas 24h, infra de ST e comorbidades
33
Parâmetros do escore HEART (5)
H: história (suspeita ou não);
E: ECG (infra de ST ou normal);
A: Age (> 65 ou < 45 anos);
R: Risco (> 3 fatores ou nenhum);
T: Troponina (> 3x ou normal).
(cada item pontua 0, 1 ou 2)
34
Critérios do escore TIMI (7)
Torácica (dor): 2 anginas em 24h;
Infra ST;
Marcadores de necrose (+);
Idade ≥ 65 anos;
Superior ≥ 50% de obstrução;
Com 3 fatores de risco p/ DAC;
AAS recente (7 dias)
(cada critério vale 1 ponto)
35
Interpretação dos critérios de TIMI
0-2 pontos: baixo risco;
3-4 pontos: risco intermediário;
> 5 pontos: alto risco
36
Conduta em caso de angina instável
Estratificar risco + Exames com estresse*
*Teste ergométrico / ECO com administração de dobutamina / Cintilografia miocárdica
37
Conduta em paciente com dor torácica aguda, sem supra de ST e com baixo risco pré-teste
Angiotomografia de coronárias
38
Indicação de cirurgia de revascularização em paciente com angina instável
Pacientes diabéticos, com fração de ejeção reduzida e lesões bi/multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda
39
Tratamento no IAM sem supra ST
- ↓ trombos (antiagregação e anticoagulação)
---- AAS: 300mg
---- Clopidogrel: 600mg (se ICP) / 300mg (se TTO conservador)
----- Enoxaparina 1mg/kg 12/12h (Corrigir para > 75 anos e TFG < 30)
- ↓ danos (BB, IECA, Estatina)
- ↓ sintomas (nitrato)
40
Indicações de arteriografia/revascularização em até 2 horas (imediato) no IAMSSST (4)
- Angina refratária / recorrente / repouso
- Instabilidade hemodinâmica
- IC aguda
- TV sustentada ou FV
41
Indicações de arteriografia/revascularização em até 24 horas (retardada) no IAMSSST (4)
- DM
- Insuficiência renal
- IC
- Revascularização prévia
42
Medicações prescritas na alta hospitalar da SCASSST (5)
- Betabloqueador
- IECA / BRA
- AAS
- Clopidogrel (12 meses)
- Sinvastatina
Obs: Espironolactona se ICFER e ISGLT2 se DM
43
Classificação dos tipos de infarto
- Tipo 1: Instabilidade da placa aterosclerótica
- Tipo 2: Desbalanço de oferta e demanda de O2
- Tipo 3: IAM com morte súbita associada
- Tipo 4: IAM relacionado a angioplastia (≤ 48h)
- Tipo 5: IAM relacionado a cirurgia de revascularinação miocárdica (≤ 48h)
44
Causas de IAM do tipo II (3)
Anemia
Dessaturação
Cocaína (Taquicardia)
45
Medicação que deve ser evitada em paciente usuário de cocaína com SCA
Betabloqueador
46
Definição de Supra de ST
- Supradesnível ≥ 1mm em pelo menos duas derivações contíguas
- Exceto em V3R, V4R, V7 a V9 → ≥ 0,5mm
- Exceto em V2 e V3: Mulheres ≥ 1,5mm / Homem ≥ 40 anos: ≥ 2,0mm / Homem < 40 anos: ≥ 2,5mm
47
Fases evolutivas do Supra ST
48
Padrões eletrocardiográficos equivalentes a Supra ST (8)
- BRE ou BRD novo ou presumivelmente novo → Critérios de Sgarbosa modificados
- Imagem em espelho
- Padrão de Winter
- Síndrome de Wellens
- Sinal da Bandeira da África do do Sul
- Sinal de Shark Fin
- Padrão de infradifuso e supra de AVR
- Padrão de Aslanger
49
Critérios de Sgarbosa
50
Definição do Padrão de Winter
- Infra de ST com ondas T altas e positivas em V1-V4, além de um Supra de aVR
(Oclusão proximal de Descendente Anterior)
51
Definição do Padrão de Wellens
- Ondas T profundamente invertidas ou bifásicas (plus/minus) em V1-V4
(Oclusão proximal de Descendente Anterior)
52
Sinônimos e definição do Sinal de Shark Fin
- “Ondas Lambdas”; “Ondas R gigantes”; “Ondas triangulares”
- Caracterizado pela confusão do QRS e da onda T devido extremo desvio de ST em parede anterolateral
- Associado a oclusão de tronco da A. Coronária Esquerda ou da A Descendente Anterior Proximal
53
Doenças de que podem apresentar Sinal de Shark Fin (2)
- Oclusão de Coronária Esquerda ou ADA
- Cardiomiopatia de Takotsubo
54
Definição do Padrão de Infradifuso e supra de aVR
- Supra em aVR com infra em ≥ 6 derivações
(Lesão de tronco coronário)
55
Definição do Padrão do Sinal da Bandeira da África do Sul
- Supradenivelamento do ST em DI, aVL e V2 e Infra de DIII (Pode ter de DII e aVF)
(Oclusão da primeira diagonal → Cor. Esq.)
56
Definição do Padrão de Aslanger
- Supra isolado de DIII
- Infra concomitante em qualquer derivação de V4 a V6 com onda T ou final da onda T positiva
- Segmento ST em V1 mais alto do que em V2
(Infarto de Parede Inferior)
57
Definição da imagem em espelho
- Fenômenos que ocorrem na parede posterior podem ser visualizados de forma invertida na parede anterior
- Anterior-Posterior: Infra em V1-V3 com ondas R proeminentes em V1-V2 e ondas T positivas em V1-V3
(Oclusão de descendente posterior → CX ou CD)
58
Imagem em espelho da parede lateral alta (DI e aVL)
Parede inferior (DII, DIII e aVF)
59
Paredes e Artérias acometidas no IAM com Supra de ST
- V1 a V6 + DI e aVL → Anterior extensa → Descendente anterior
- DI e aVL → Lateral → Circunflexa
- DII, DIII e aVF → Inferior → Coronária direita
- V3R e V4R → Ventrículo Direito → Coronária direita
- V7, V8 e V9 → Posterior → Coronária direita
60
Bradicardia mais comum no IAM inferior
Bradicardia sinusal
61
Bloqueios mais comuns no IAM inferior
BAV1º e BAV 2º Mobitz I
62
Bloqueios mais comuns no IAM anterior
BAV 2º Mobitz II e BAVT
63
Classificação prognóstica de IAM com Supra de ST
Classificação de Killip
I: Sem sinais de IC
II: IC discreta (estertores nas bases e B3)
III: Edema agudo de pulmão
IV: Choque cardiogênico
64
Definição de Tempo porta-balão
Realização do cateterismo com angioplastia primária em até 90 minutos do início do atendimento ou até 120 minutos se tiver que transferir
65
Definição de Tempo Porta-Agulha
Realização de Fibrinólise em até 30 minutos do início do atendimento (dentro de 12 hora do início dos sintomas) para pacientes que não conseguirão realizar cateterismo no tempo adequado
66
Trombolítico de escolha no IAM com supra
Tenecteplase
67
Principal complicação durante trombólise e conduta
- Hipotensão
- Suspender temporariamente a infusão + cristaloides (se PAS < 90 mmHg) → retornar à infusão lentamente
68
Contraindicações ABSOLUTAS aos fibrinolíticos no IAMCSSST (8)
- Qualquer sangramento intracraniano prévio
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses
- Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
- Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses
- Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
- Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa)
- Dissecção aguda de aorta
- Discrasia sanguínea
69
Critérios de reperfusão (3)
- Melhora da dor
- Redução do Supra em ≥ 50%
- Arritmia de reperfusão (RIVA - Ritmo idioventricular acelerado)
70
Características do ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
- Ritmo ventricular (QRS > 120ms)
- Sem onda P antes do QRS
- Ritmo regular (FC varia entre 50 a 100pm)
71
Como confirmar reperfusão após trombólise
CATE em até 24 horas (estratégia farmacoinvasiva)
72
Até quando indicar angioplastia no IAM com Supra (2)
- < 120 min da admissão (com ou sem transferência);
- Choque cardiogênico (independente do tempo de admissão) → Angioplastia com colocação de balão intra-aórtico (BIA)
73
Tratamento para IAM com Supra ST
*Reperfusão – Fibrinólise / Angioplastia
*Diminuir agregação plaquetária e cascata de coagulação para evitar novos trombos:
--- Anticoagulação (Exonaparina) → 8 dias ou até alta hospitalar
--- Dupla antiagregação → AAS (ad eternum) e clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel (12 meses)
*Sintomáticos
74
Qual antiagregante utilizar no IAM com supra ST
AAS +
- Se fibrinólise → Clopidogrel 300mg
- Se angioplastia → Clopidogrel 600mg / Ticagrelor / Prasugrel (Tem que conhecer a anatomia) → Na sala de hemodinâmica
75
Inibidores da GPIIB/IIIA usados no IAMCSST
Tirofiban e Abciximabe
76
Anticoagulação usada na síndrome coronariana aguda
- Na entrada: 0,5mg/kg de enoxaparina EV, em bolus (máximo de 30mg)
- Manutenção: 1mg/kg de enoxaparina SC de 12/12h (corrigido para idosos e nefropatas)
77
Medicamentos sintomáticos no IAM com Supra ST
- Oxigênio → Se SatO2 < 94%
- Nitroglicerina (Tridil) → Se precordialgia ou hipertensão
- Morfina → Se dor refratária
78
Conduta se IAM de ventrículo direito (2)
Hidratação vigorosa com monitorização e inotrópico
79
Medicações contraindicadas para IAM de Ventrículo Direito (4)
- Morfina
- Nitrato
- Betabloqueador (se hipotenso ou bradicardico)
- Diuréticos
80
Indicações de morfina na SCA
Analgesia para casos refratários e para Edema Agudo de Pulmão
81
Contra indicações de Nitroglicerina no IAM com Supra ST (3)
Infra de VD, hipotensão e uso de Sildenafila nas últimas 24h ou Tadalafila nas últimas 48h
82
Contraindicação de Morfina no IAM com Supra ST
IAM de VD
83
Opção de analgesia para IAM de VD
Doses baixas de fentanil
84
Conduta para controle de danos no Supra de ST
Iniciar nas primeiras 24h após evento:
- Estatina de alta potência (estabilizar placa aterosclerótica)
- Betabloqueador cardiosseletivos (↑ tempo de enchimento coronário)
- IECA/BRA (↓ remodelamento cardíaco)
- Espironolactona (Se FE < 40%)
85
Complicações mecânicas do IAM (4)
- Insuficiência mitral aguda (Ruptura das cordas tendíneas) → EAP → Cirurgia de emergência
- Ruptura do septo interventricular/CIV (Shunt E-D) → Sopro holossistólico em foco tricúspide → Cirurgia emergência
- Ruptura da parede livre do VE → Tamponamento cardíaco → Pericardiocentese
- Trombo no VE → Ecocardiograma → Anticoagulação plena
86
Complicações elétricas do IAM
Arritmias
- Taquicardias ventriculares
- Assistolia ou AESP
- BAV e bradicardia (principalmente se coronária direita)
87
Complicações inflamatórias do IAM
Pericardite epistenocárdica
Síndrome de Dressler
88
Localização do sopro na CIV e insuficiência mitral por IAMCSST
- CIV: Borda esternal
- Insuficiência mitral: Ápice
89
Classificação de pericardite pós-IAM
- Aguda: Até duas semanas (por contiguidade)
- Síndrome de Dressler: Entre 2 a 6 semanas (mecanismo imune)
90
Tratamento para pericardite pós-IAM
- Precoce/Aguda: AAS
- Síndrome de Dressler: AAS + Corticoide
91
Indicações do tratamento cirúrgico de urgência/ emergência no IAM
Complicações mecânicas graves que levam a choque cardiogênico grave: ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo, a ruptura do septo interventricular e a insuficiência mitral aguda
92
Definição de Zona Eletricamente Inativa (ZEI) e achado característico
- Região miocárdica que não reage a ativação elétrica, causada por infarto prévio ou doenças de depósito
- Presença de onda Q patológica
93
Características da Onda Q patológica
Onda Q com pelo menos 0,3 a 0,4 segundos de duração e apresentar pelo menos 1/3 da amplitude do QRS, em pelo menos duas derivações contíguas
94
Causas de zona elétrica inativa (3)
- Infarto miocárdico agudo ou crônico
- Fibrose secundária a processos infecciosos (como miocardite)
- Doenças de depósito
95
Localização da lesão em IAM com infra de ST
Lesão subendocárdica
96
Localização da lesão em IAM com supra de ST
Lesão subepicárdica
