Síndrome coronariana Flashcards
Definição de angina típica
Presença dos 3 fatores:
- Dor ou desconforto retroesternal;
- Piora com estresse/exercício;
- Aliviada por repouso ou nitrato
(Se < 3 fatores: Atípica)
Definição do Sinal de Levine
- Mão fechada colocada de maneira imprecisa sobre região esternal
- Sugestivo de dor torácica de origem cardíaca
Classificação da angina quanto a intensidade
I – Angina desencadeada apenas após esforços intensos, prolongados ou muito rápidos
II – Angina desencadeadas por atividades habituais, com pouca limitação funcional
III – Angina desencadeada por atividades habituais, com significativa limitação funcional
IV – Angina desencadeada por qualquer atividade e em repouso
Classificação da angina quanto a origem
A (definitivamente anginosa): Dor retroesternal em pressão/aperto + Irradiada para cervical e MMSS + Precedida pelo esforço + Alivia com repouso ou nitrato
B (provavelmente anginosa): Tem algumas das características (mas não todas) de angina típica
C (provavelmente não anginosa): Tem poucas características de angina típica
D (definitivamente não anginosa): Não tem nenhuma característica de angina típica
Sinais e sintomas equivalentes a angina (8)
- Dor epigástrica isolada
- Sensação de plenitude gástrica
- Dor perfurante ou dor pleurítica
- Dispneia
- Mal-estar
- Confusão mental
- Síncope
- Edema pulmonar
Grupo de risco para equivalentes anginosos (4)
- Mulheres
- Idosos (> 75 anos)
- Diabetes
- Insuficiência renal
1º exame indicado para angina estável e achado esperado
- Teste ergométrico
- Positivo se Infra de ST ≥ 1 mm (descendente ou retificado)
Contraindicações a realização de teste ergométrico (2)
- Limitação física que atrapalhe o exame
- ECG de base alterado (BRE, hipertrofia ventricular esquerda)
Exame para paciente com angina estável com ECG de base alterado ou teste ergométrico inconclusivo. Qual a vantagem desse exame?
- Cintilografia / PET
- Localiza defeito de perfusão desencadeado pelo esforço e avalia a viabilidade miocárdica (reversível X irreversível)
Exame alternativo para investigação de angina estável
Teste com estresse farmacológico:
- Cintilografia com dipiridamol ou dobutamina;
- ECO ou RM com dobutamina
Contraindicações ao dipiridamol realizado na cintilografia de estresse (3)
- DPOC
- Asma
- Aminofilina
Exame padrão-ouro para obstrução vascular coronariana
Coronariografia (CATE)
Indicações de coronariografia na angina estável (3)
- Causa indefinida;
- Angina limitante refratária (indicar RVM ou ICP);
- Teste diagnóstico de alto risco (isquemia com baixa carga, múltiplos déficits de perfusão)
Medicamentos que reduzem mortalidade na angina estável (4)
- AAS (inibe agregação plaquetária)
- Betabloqueador (↑ tempo diástole e antiarritmico)
- IECA ( ↓ remodelamento cardiaco)
- Estatina (independente do LDL) - Estabiliza placa de ateroma
Opções de medicamentos antianginosos para angina estável (5)
- Betabloqueadores (↑ tempo diástole) → 1º linha
- BCC (Vasodilatação)
- Nitrato (Vasodilatação)
- Trimetazidina / Vastarel
- Ivabradina (↓ FC)
Medicação que auxilia na estabilização da placa ateromatosa na angina estável
Colchicina
Conduta para casos de angina estável refratário ao tratamento clínico
CAT + Cirurgia/angioplastia
Indicações de revascularização na angina estável (5)
- Lesão de tronco de coronária esquerda > 50%;
- Disfunção de VE;
- Diabéticos;
- Lesão em DA proximal + Cx (> 70%);
- Suboclusão triarterial
Definição da Angina de Prinzmetal
Vasoespasmo com supra de ST súbito e transitório
Período em que ocorre a angina de Prinzmetal
Durante repouso (madrugada / início da manhã)
Como diferenciar as Síndromes coronarianas agudas
- Angina instável: Troponina negativa
- IAM sem supra ST: Troponina + e ECG sem supra ST
- IAM com supra ST: ECG com supra ST
Quadro clínico de angina instável (3)
- Angina durando > 15-20 min;
- Aos pequenos esforços ou em repouso;
- Instalação rápida, “em crescendo”
1º exame indicado para angina instável e achado esperado
- ECG repouso
- Inversão de onda T e infra de ST
Tipos de Síndromes coronarianas Sem Supra de ST (4)
- Angina instável
- IAM sem supra ST
- MINOMA
- TINOCA
Definição de MINOCA
IAM sem a presença de doença arterial coronariana obstrutiva
Causas de MINOCA
- Disfunção coronária epicárdica: Ruptura de placa aterosclerótica, ulceração, fissuração, erosão ou dissecção coronária
- Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio: espasmo coronariano e embolia coronariana.
- Disfunção endotelial coronariana: doença microvascular
Definição de TINOCA
Elevação da troponina ultrassensível na ausência de obstrução coronariana e manifestações clínicas de infarto
Causas de TINOCA (2)
- Isquêmica: MINOCA
- Não isquêmicas: Miocardite, síndrome de Takotsubo
Causas de elevação da troponina (10)
- SCA
- Emergência hipertensiva
- IC aguda
- Miocardite
- Taquiarritimias
- TEP
- Dissecção de aorta
- Sepse
- Embolia pulmonar
- Insuficiência renal
Biomarcadores de necrose cardíaca
Troponina
CK-MB
Mioglobina
Subunidades da troponina e quem produz elas
Troponina C → Fibras musculares esqueléticas de contração lenta (não é específico para coração)
Troponina T e Troponina I cardíaca → Específicas para coração
Quando realizar cateterismo no caso de IAM sem supra ST?
- Imediato: Se instabilidade hemodinâmica ou arritmias ventriculares complexas
- Primeiras 24h: > 65 anos, elevação da troponina, > 2 episódios de angina nas últimas 24h, infra de ST e comorbidades
Parâmetros do escore HEART (5)
H: história (suspeita ou não);
E: ECG (infra de ST ou normal);
A: Age (> 65 ou < 45 anos);
R: Risco (> 3 fatores ou nenhum);
T: Troponina (> 3x ou normal).
(cada item pontua 0, 1 ou 2)
Critérios do escore TIMI (7)
Torácica (dor): 2 anginas em 24h;
Infra ST;
Marcadores de necrose (+);
Idade ≥ 65 anos;
Superior ≥ 50% de obstrução;
Com 3 fatores de risco p/ DAC;
AAS recente (7 dias)
(cada critério vale 1 ponto)
Interpretação dos critérios de TIMI
0-2 pontos: baixo risco;
3-4 pontos: risco intermediário;
> 5 pontos: alto risco
Conduta em caso de angina instável
Estratificar risco + Exames com estresse*
*Teste ergométrico / ECO com administração de dobutamina / Cintilografia miocárdica
Indicação de cirurgia de revascularização em paciente com angina instável
Pacientes diabéticos, com fração de ejeção reduzida e lesões bi/multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda
Tratamento no IAM sem supra ST
- ↓ trombos (antiagregação e anticoagulação)
—- AAS: 300mg
—- Clopidogrel: 600mg (se ICP) / 300mg (se TTO conservador)
—– Enoxaparina 1mg/kg 12/12h (Corrigir para > 75 anos e TFG < 30) - ↓ danos (BB, IECA, Estatina)
- ↓ sintomas (nitrato)
Indicações de arteriografia/revascularização em até 2 horas (imediato) no IAMSSST (4)
- Angina refratária / recorrente / repouso
- Instabilidade hemodinâmica
- IC aguda
- TV sustentada ou FV
Indicações de arteriografia/revascularização em até 24 horas (retardada) no IAMSSST (4)
- DM
- Insuficiência renal
- IC
- Revascularização prévia
Medicações prescritas na alta hospitalar da SCASSST (5)
- Betabloqueador
- IECA / BRA
- AAS
- Clopidogrel (12 meses)
- Sinvastatina
Obs: Espironolactona se ICFER e ISGLT2 se DM
Classificação dos tipos de infarto
- Tipo 1: Instabilidade da placa aterosclerótica
- Tipo 2: Desbalanço de oferta e demanda de O2
- Tipo 3: IAM com morte súbita associada
- Tipo 4: IAM relacionado a angioplastia (≤ 48h)
- Tipo 5: IAM relacionado a cirurgia de revascularinação miocárdica (≤ 48h)
Definição de Supra de ST
- Supradesnível ≥ 1mm em pelo menos duas derivações contíguas
- Exceto em V3R, V4R, V7 a V9 → ≥ 0,5mm
- Exceto em V2 e V3: Mulheres ≥ 1,5mm / Homem ≥ 40 anos: ≥ 2,0mm / Homem < 40 anos: ≥ 2,5mm
Fases evolutivas do Supra ST
Padrões eletrocardiográficos equivalentes a Supra ST (8)
- BRE ou BRD novo ou presumivelmente novo → Critérios de Sgarbosa modificados
- Imagem em espelho
- Padrão de Winter
- Síndrome de Wellens
- Sinal da Bandeira da África do do Sul
- Sinal de Shark Fin
- Padrão de infradifuso e supra de AVR
- Padrão de Aslanger
Critérios de Sgarbosa
Definição do Padrão de Winter
- Infra de ST com ondas T altas e positivas em V1-V4, além de um Supra de aVR
(Oclusão proximal de Descendente Anterior)
Definição do Padrão de Wellens
- Ondas T profundamente invertidas ou bifásicas (plus/minus) em V1-V4
(Oclusão proximal de Descendente Anterior)
Sinônimos e definição do Sinal de Shark Fin
- “Ondas Lambdas”; “Ondas R gigantes”; “Ondas triangulares”
- Caracterizado pela confusão do QRS e da onda T devido extremo desvio de ST em parede anterolateral
- Associado a oclusão de tronco da A. Coronária Esquerda ou da A Descendente Anterior Proximal
Doenças de que podem apresentar Sinal de Shark Fin (2)
- Oclusão de Coronária Esquerda ou ADA
- Cardiomiopatia de Takotsubo
Definição do Padrão de Infradifuso e supra de aVR
- Supra em aVR com infra em ≥ 6 derivações
(Lesão de tronco coronário)
Definição do Padrão do Sinal da Bandeira da África do Sul
- Supradenivelamento do ST em DI, aVL e V2 e Infra de DIII (Pode ter de DII e aVF)
(Oclusão da primeira diagonal → Cor. Esq.)
Definição do Padrão de Aslanger
- Supra isolado de DIII
- Infra concomitante em qualquer derivação de V4 a V6 com onda T ou final da onda T positiva
- Segmento ST em V1 mais alto do que em V2
(Infarto de Parede Inferior)
Definição da imagem em espelho
- Fenômenos que ocorrem na parede posterior podem ser visualizados de forma invertida na parede anterior
- Anterior-Posterior: Infra em V1-V3 com ondas R proeminentes em V1-V2 e ondas T positivas em V1-V3
(Oclusão de descendente posterior → CX ou CD)
Imagem em espelho da parede lateral alta (DI e aVL)
Parede inferior (DII, DIII e aVF)
Paredes e Artérias acometidas no IAM com Supra de ST
- V1 a V6 + DI e aVL → Anterior extensa → Descendente anterior
- DI e aVL → Lateral → Circunflexa
- DII, DIII e aVF → Inferior → Coronária direita
- V3R e V4R → Ventrículo Direito → Coronária direita
- V7, V8 e V9 → Posterior → Coronária direita
Bradicardia mais comum no IAM inferior
Bradicardia sinusal
Bloqueios mais comuns no IAM inferior
BAV1º e BAV 2º Mobitz I
Bloqueios mais comuns no IAM anterior
BAV 2º Mobitz II e BAVT
Classificação prognóstica de IAM com Supra de ST
Classificação de Killip
I: Sem sinais de IC
II: IC discreta (estertores nas bases e B3)
III: Edema agudo de pulmão
IV: Choque cardiogênico
Definição de Tempo porta-balão
Realização do cateterismo com angioplastia primária em até 90 minutos do início do atendimento ou até 120 minutos se tiver que transferir
Definição de Tempo Porta-Agulha
Realização de Fibrinólise em até 30 minutos do início do atendimento (dentro de 12 hora do início dos sintomas) para pacientes que não conseguirão realizar cateterismo no tempo adequado
Trombolítico de escolha no IAM com supra
Tenecteplase
Principal complicação durante trombólise e conduta
- Hipotensão
- Suspender temporariamente a infusão + cristaloides (se PAS < 90 mmHg) → retornar à infusão lentamente
Contraindicações ABSOLUTAS aos fibrinolíticos no IAMCSSST (8)
- Qualquer sangramento intracraniano prévio
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses
- Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
- Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses
- Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
- Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa)
- Dissecção aguda de aorta
- Discrasia sanguínea
Critérios de reperfusão (3)
- Melhora da dor
- Redução do Supra em ≥ 50%
- Arritmia de reperfusão (RIVA - Ritmo idioventricular acelerado)
Características do ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
- Ritmo ventricular (QRS > 120ms)
- Sem onda P antes do QRS
- Ritmo regular (FC varia entre 50 a 100pm)
Como confirmar reperfusão após trombólise
CATE em até 24 horas (estratégia farmacoinvasiva)
Até quando indicar angioplastia no IAM com Supra (2)
- < 120 min da admissão (com ou sem transferência);
- Choque cardiogênico (independente do tempo de admissão) → Angioplastia com colocação de balão intra-aórtico (BIA)
Tratamento para IAM com Supra ST
*Reperfusão – Fibrinólise / Angioplastia
*Diminuir agregação plaquetária e cascata de coagulação para evitar novos trombos:
— Anticoagulação (Exonaparina) → 8 dias ou até alta hospitalar
— Dupla antiagregação → AAS (ad eternum) e clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel (12 meses)
*Sintomáticos
Qual antiagregante utilizar no IAM com supra ST
AAS +
- Se fibrinólise → Clopidogrel 300mg
- Se angioplastia → Clopidogrel 600mg / Ticagrelor / Prasugrel (Tem que conhecer a anatomia) → Na sala de hemodinâmica
Inibidores da GPIIB/IIIA usados no IAMCSST
Tirofiban e Abciximabe
Anticoagulação usada na síndrome coronariana aguda
- Na entrada: 0,5mg/kg de enoxaparina EV, em bolus (máximo de 30mg)
- Manutenção: 1mg/kg de enoxaparina SC de 12/12h (corrigido para idosos e nefropatas)
Medicamentos sintomáticos no IAM com Supra ST
- Oxigênio → Se SatO2 < 94%
- Nitroglicerina (Tridil) → Se precordialgia ou hipertensão
- Morfina → Se dor refratária
Conduta se IAM de ventrículo direito (2)
Hidratação vigorosa com monitorização e inotrópico
Medicações contraindicadas para IAM de Ventrículo Direito (4)
- Morfina
- Nitrato
- Betabloqueador (se hipotenso ou bradicardico)
- Diuréticos
Indicações de morfina na SCA
Analgesia para casos refratários e para Edema Agudo de Pulmão
Contra indicações de Nitroglicerina no IAM com Supra ST (3)
Infra de VD, hipotensão e uso de Sildenafila nas últimas 24h ou Tadalafila nas últimas 48h
Contraindicação de Morfina no IAM com Supra ST
IAM de VD
Opção de analgesia para IAM de VD
Doses baixas de fentanil
Conduta para controle de danos no Supra de ST
Iniciar nas primeiras 24h após evento:
- Estatina de alta potência (estabilizar placa aterosclerótica)
- Betabloqueador cardiosseletivos (↑ tempo de enchimento coronário)
- IECA/BRA (↓ remodelamento cardíaco)
- Espironolactona (Se FE < 40%)
Complicações mecânicas do IAM (4)
- Insuficiência mitral aguda (Ruptura das cordas tendíneas) → EAP → Cirurgia de emergência
- Ruptura do septo interventricular/CIV (Shunt E-D) → Sopro holossistólico em foco tricúspide → Cirurgia emergência
- Ruptura da parede livre do VE → Tamponamento cardíaco → Pericardiocentese
- Trombo no VE → Ecocardiograma → Anticoagulação plena
Complicações elétricas do IAM
Arritmias
- Taquicardias ventriculares
- Assistolia ou AESP
- BAV e bradicardia (principalmente se coronária direita)
Complicações inflamatórias do IAM
Pericardite epistenocárdica
Síndrome de Dressler
Localização do sopro na CIV e insuficiência mitral por IAMCSST
- CIV: Borda esternal
- Insuficiência mitral: Ápice
Classificação de pericardite pós-IAM
- Aguda: Até duas semanas (por contiguidade)
- Síndrome de Dressler: Entre 2 a 6 semanas (mecanismo imune)
Tratamento para pericardite pós-IAM
- Precoce/Aguda: AAS
- Síndrome de Dressler: AAS + Corticoide
Indicações do tratamento cirúrgico de urgência/ emergência no IAM
Complicações mecânicas graves que levam a choque cardiogênico grave: ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo, a ruptura do septo interventricular e a insuficiência mitral aguda
Definição de Zona Eletricamente Inativa (ZEI) e achado característico
- Região miocárdica que não reage a ativação elétrica, causada por infarto prévio ou doenças de depósito
- Onda Q patológica
Características da Onda Q patológica
Onda Q com pelo menos 0,4 segundos de duração e apresentar pelo menos 1/3 da amplitude do QRS, em duas derivações contíguas
Medicação que deve ser evitada em paciente usuário de cocaína com SCA
Betabloqueador
