Choque Flashcards
Definição de choque
Hipoperfusão tecidual sistêmica aguda devido a uma incapacidade do sistema circulatório em atender as demandas metabólicas, levando à uma disfunção orgânica
Fórmula de pressão arterial
PA = DC X RVP
Fórmula do débito cardíaco
DC = VS X FC
Definição de delivery de oxigênio (DO2)
Taxa de oferta de oxigênio
Principais variáveis que influenciam no Delivery de Oxigênio (DO2) (3)
Débito cardíaco
Nível de hemoglobina
Saturação arterial de oxigênio
Definição de consumo de oxigênio (VO2)
Taxa de oxigênio que é consumido pelos tecidos
Definição da Taxa de Extração de Oxigênio (TEO2)
Da quantidade ofertada, quanto os tecidos conseguem extrair de oxigênio
Como avaliar a Saturação Venosa Central (SvCO2)?
Sangue coletado por acesso venoso central ao chegar no átrio direito
Como avaliar a Saturação Venosa Mista (SvO2)?
Sangue coletado por cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar
Fatores que aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (4)
↓ concentração de H+ (alcalose)
↓ Temperatura
↓ PaCO2
↓ 2,3-Difosfoglicerato
Fatores que diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (4)
↑ concentração H+ (acidose)
↑ temperatura
↑ PaCO2
↑ 2,3-Difosfoglicerato
Formas de monitorização da macrocirculação (3)
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Débito cardíaco
Formas de monitorização da microcirculação (4)
Lactato (se elevado e sem melhor = sinal de mal prognóstico)
Saturação venosa central
Saturação mista de oxigênio
Taxa de extração de oxigênio
Métodos de avaliação da perfusão tecidual (8)
1) PA
2) Débito urinário
3) Nível de consciência
4) Tempo de enchimento capilar
5) Perfusão da pele/ presença de livedo
6) Frequência cardíaca
7) Lactato sérico
8) pH arterial
Achado no exame físico do joelho de um paciente com choque que está relacionado a alta mortalidade
Presença de livedo reticular
Situações de elevação do lactato não relacionada a hipóxia (2)
Disfunção hepática
Medicamentos (Metformian e linezolida)
Critérios avaliados pelo POCUS em casos de choque (5)
1) Derrame pericárdico
2) Medição do tamanho e função do CD e VE
3) Variação respiratória da veia cava inferior
4) Cálculo da integral da velocidade aórtica pela via de saída do VE
5) Avaliação abdominal (+ aorta) e torácico (+ pneumotórax)
Tipos de choque (4)
Choque hipovolêmico
Choque cardiogênico
Choque obstrutivo
Choque distributivo
Tipo de choque mais comum na emergência
Choque hipovolêmico
Causas de choque hemorrágico (2)
- Hemorrágico → Digestiva, rotura de aorta, pancreatites hemorrágicas, fraturas, traumas
- Não hemorrágicas → Diarreia, vômitos, poliúria, queimaduras, peritonites, ascites
Como identificar um choque hipovolêmico grau II?
FC entre 100 e 120bpm
Como identificar um choque grau III?
FC entre 120 e 140 associado a hipotensão
Como identificar um choque hipovolêmico grau IV?
FC > 140 + Hipotensão + Torporoso
Conduta para cada grau de choque hipovolêmico
I e II: SF 0,9% ou RL 20ml/kg
III: SF 0,9% ou RL + Sangue tipado
IV: SF 0,9% ou RL + Sangue O-
Definição de hipotensão permissiva no choque hemorrágico
Manutenção de níveis tensionais menores (PAS 80-90) em pacientes com choque hemorrágicos até a realização do tratamento definitivo, pois a reposição volêmica eleva a PA e rompe as fracas redes de fibrina, mantendo a hemorragia
Cenário de exceção em que não se tolera a hipotensão permissiva no choque hemorrágico
TCE → Precisa manter níveis altos de PA para mentar perfusão cerebral
Composição do protocolo de transfusão maciça
1 concentrado de hemácias +
1 concentrado de plaquetas +
1 bolsa de plasma
Distúrbio eletrolítico causado pela transfusão maciça
Hipocalcemia
(devido citrato como anticoagulante)
Tríade letal do trauma
Hipotensão + Acidose + Hipotermia
Definição de choque cardiogênico
Perda abrupta da função cardíaca (VE), com redução do débito cardíaco
Principal causa de choque cardiogênico
SCA → Disfunção sistólica esquerda e ↓ DC
Classificação das causas de choque cardiogênico (3)
Cardiomiopatias
Arrítmicas
Mecânicas
Causas de choque cardiogênico por cardiomiopatia (6)
1) SCA
2) Exacerbação da IC por cardiomiopatia dilatada
3) Miocárdio atordoado pós-PCR
4) Circulação extracorpórea prolongada
5) Depressão miocárdica por choque séptico ou neurogênico
6) Miocardite
Causas de choque cardiogênico por alterações mecânicas
1) Valvulopatias
2) Ruptura músculos papilares ou cordas tendíneas
3) Dissecção retrógrada da aorta ascendente
4) Ruptura do septo interventricular
5) Mixomas atriais
6) Ruptura do aneurisma da parede livre ventricular
Quadro clínico do choque cardiogênico (6)
Hipotensão
Congestão pulmonar
Dispneia
Oligúria
Confusão mental
TEC aumentado
Tipos de perfil hemodinâmico no choque cardiogênico (4)
A: Quente e seco
B: Quente e úmido
C: Frio e úmido
L: Frio e seco
Tratamento do choque cardiogênico perfil A
Manutenção do tratamento clínico
Tratamento do choque cardiogênico perfil B
Diurético + Vasopressor
Tratamento do choque cardiogênico perfil C
Diurético + Vasopressor + Inotrópico
Tratamento de choque cardiogênico perfil L
Volume + Vasopressor + Inotrópico
Definição de choque obstrutivo
Presença de um impedimento para o enchimento ventricular, levando a sinais de baixo débito
Causas de choque obstrutivo (2)
1) Vascular pulmonar: TEP e hipertensão pulmonar grave
2) Mecânica: Pneumotórax hipertensivo, pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva
Fisiologia do choque distributivo
Diminuição da resistência vascular sistêmica
Causas do choque distributivo (6)
Choque séptico / SIRS
Choque anafilático
Choque neurogênico
Reações a drogas e toxinas (cianeto e CO)
Insuficiência adrenal
Coma mixedematoso
Tipo de choque mais comum em UTI
Choque distributivo (séptico)
Fisiopatologia do choque neurogênico
Vítimas de TCE ou lesão medular (principalmente acima de T6) → Interrupção das vias autonômicas → ↓ resistência vascular e alteração do tônus vagal
Fisiopatologia do choque distributivo por intoxicação com cianeto e monóxido de carbono
(Os dois) Não consegue utilizar o oxigênio por bloqueio da fosforilação oxidativa
(Apenas CO) Tem muita afinidade pela hemoglobina, dificultando a ligação com oxigênio
Tratamento do choque anafilático
Adrenalina IM imediato → Vasopressor + corticoide
Parâmetros que avaliam cada perfil hemodinâmico (4)
1) Pré-Carga → Pressão venosa central e Pressão de enchimento ventricular (Pressão de oclusão da artéria pulmonar -PAOP)
2) Pós-carga → Resistência vascular periférica
3) Bomba → Débito cardíaco
4) Perfusão tecidual → Saturação venosa mista de oxigênio
Perfil hemodinâmico do choque hipovolêmico (4)
Pressão oclusão da artéria pulmonar (PAOP): Precoce normal e reduzido tardiamente
Débito cardíaco: Precoce normal e reduzido tardiamente
Resistência vascular periférica: Aumentado
Saturação venosa mista de oxigênio: Precoce > 65% e tardiamente < 65%
Perfil hemodinâmico do choque cardiogênico (4)
Pressão oclusão da artéria pulmonar (PAOP): Aumentado
Débito cardíaco: Reduzido
Resistência vascular periférica: Aumentado
Saturação venosa mista de oxigênio: < 65%
Perfil hemodinâmico do choque distributivo (4)
Pressão oclusão da artéria pulmonar (PAOP): Precoce normal e reduzido tardiamente
Débito cardíaco: Precoce aumentado e reduzido tardiamente
Resistência vascular periférica: reduzido
Saturação venosa mista de oxigênio: > 65%
Perfil hemodinâmico do choque obstrutivo por TEP, pneumotórax hipertensivo ou hipertensão pulmonar (4)
Pressão oclusão da artéria pulmonar (PAOP): Precoce normal e reduzido tardiamente
Débito cardíaco: Precoce aumentado e reduzido tardiamente
Resistência vascular periférica: Aumentado
Saturação venosa mista de oxigênio: > 65%
Perfil hemodinâmico do choque obstrutivo por tamponamento cardíaco (4)
Pressão oclusão da artéria pulmonar (PAOP): Aumentado
Débito cardíaco: Reduzido
Resistência vascular periférica: Aumentado
Saturação venosa mista de oxigênio: < 65%
Estratégias de tratamento de choque para reduzir consumo de Oxigênio (VO2) (5)
↓ Estresse
↓ Dor
↓ Hipertermia
↓ Calafrios
↓ Trabalho respiratório
Estratégias de tratamento de choque para aumentar a oferta de Oxigênio (DO2) (4)
1) ↑ Pré-carga → Cristaloides e suporte transfusional
2) ↓ Pós-carga → DVA (Vasopressores e vasodilatadores)
3) ↑ Débito cardíaco → Inotrópico
4) Otimizar oxigenação → Manter SatO2 > 90%
Alvos clínicos do manejo inicial do choque
1) PAM > 65mmHg
2) TEC < 3s
3) Diurese > 0,5ml/kg/h
4) Extremidades perfundidas
Qual solução utilizar para ressuscitação volêmica no choque?
Para maioria dos casos: Cristaloides (SF0,9% ou RL)
Para cirróticos com hipoalbuminemia, redução do volume intravascular e sobrecarga volêmica: Albumina 20%
Quando é contraindicado realizar albumina 20% no tratamento de choque?
TCE
(↑ mortalidade)
Receptores que recebem ação da noradrenalina (2)
Alfa-1 e Beta-1
Receptores que recebem ação da dopamina (3)
- Dose < 5mg/kg/min: Receptores dopa
- Dose entre 5 e 10mcg/kg/min: Receptores beta
- Dose > 10mcg/kg/min: Receptores alfa
Receptor que recebe ação da vasopressina
V1
Vasopressor de escolha para choque
Noradrenalina
(Exceto anafilático)
Vasopressor de escolha para choque séptico refratário a noradrenalina
Vasopressina
Vasopressor de escolha para choque anafilático
Adrenalina
Ação de cada vasodilatador e sua indicação
Nitroglicerina (Tridil) → Vasodilatação venosa e do leito coronariano → Isquemia miocárdica e IC descompensada
Nitroprussiato de sódio (Nipride) → Vasodilatação arterial e periférica (roubo coronariano) → Todos, exceto isquemia miocárdica e IC descompensado
Receptores que recebe ação da dobutamina
Beta-1 e Beta-2
Como se basear para fornecer oxigênio durante choque?
Gasometria arterial
(Não usar oximetria devido vasoconstrição periférica)
Cuidado que deve se ter ao utilizar a sedação e o bloqueador neuromuscular no choque
Dose mais baixa de sedação (pois piora o choque)
Dose mais alta de bloqueador neuromuscular devido hipoperfusão
Quando indicar hemotransfusão no choque?
Choque III ou IV
Hb < 7,0
