Síndromes glomerulares Flashcards
Fisiologia das glomerulopatias
Deposição de imunocomplexos depositados no glomérulo → Desestruturação funcional e histológica → Aumenta a permeabilidade capilar à proteínas e/ou hemácias → Levando a hematúria e/ou proteinúria
Valores fisiológicos de proteinúria
- < 150mg de proteína em 24h
- < 30mg de albumina por g de creatina em amostra isolada
Estruturas glomerulares que podem ter depósito de imunocomplexos nas glomerulopatias
- Endotélio do capilar glomerular
- Membrana basal glomerular
- Podócitos / Célula podocitária
- Mesângio
Apresentação clínicas das glomerulopatias (6)
- Assintomáticos
- Hematúria micrcoscópica isolada
- Síndrome nefrítica (proliferativa)
- Síndrome nefrótica
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente glomerulares)
- Glomerulonefrite cronificada
Diferenças entre síndrome nefrótica e síndrome nefrítica
(Início, edema, PA, Proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos, albuminemia, urina, doenças)
Valores que definem proteinúria nefrótica (4)
- ≥ 3,5g/dia
- > 50mg/kg/dia (crianças)
- 2mg de proteínas/mg de Cr (para bebês)
- TFG < 40mg/m2/h
Manejo do edema e da proteinúria da síndrome nefrótica
Edema:
— ↓ sódio dieta
— Suspender BCC e BB
— Administrar diuréticos
— Diálise se refratário
Proteinúria:
— ↓ proteína dieta
— Controle pressórico
– Antiproteinúrico: IECA/BRA (↑ arteríola eferente)
— Tratar causa: imunossupressão
Principais complicações da síndrome nefrótica
- Risco infeccioso
- Deficiência de minerais e vitaminas
- Dislipidemia e lipidúria
- Desnutrição proteica
- Risco tromboembólico (perda de antitrombina III) e aterosclerótico
- Edema e anasarca
- Peritonite bacteriana espontânea (devido ascite e imunodeficiência)
Causas de síndrome nefrótica associada a Trombose de Veia Renal (3)
- Nefropatia Membranosa (principal);
- Glomerulonefrite Mesangiocapilar (GNMP);
- Amiloidose
Tríada classica da trombose de veia renal
Síndrome nefrótica + Lombalgia unilateral aguda + Hematúra macroscópica
Confirmação: Doppler de veias renais
Conduta na suspeita de trombose de veia renal (2)
Doppler de artéria renal + Anticoagulação
Prevenção de eventos tromboembólicos na síndrome nefrótica (4)
- Evitar imobilização prolongada
- Anticoagulação profilática
- Antiagregantes plaquetário
- Tratar dislipidemia
Fisiopatologia e agente etiológico de peritoniete na síndrome nefrótica
- ↓ imunoglobulinas
- Pneumococo
Causas de síndrome nefrótica (4)
1) Doença de lesão mínima
2) Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
3) Nefropatia membranosa
4) Amiloidose
Quadro clínico da Síndrome Nefrótica (7)
- Proteinúria;
- Hipoalbuminemia (c/ tendência à hipotensão);
- Edema periorbital matutino;
- Ascite;
- Hiperlipidemia e lipidúria (cilindros graxos);
- Hipotireoidismo;
- Hipocalcemia
Situações que não necessitam de biópsia na Síndrome Nefrótica (2)
- Crianças < 8 anos: doença de lesão mínima por presunção;
- Diabéticos crônico: nefropatia diabética por presunção
Epidemiologia e doenças associadas a Doença de Lesão Mínima da Síndrome nefrótica
Principal causa de síndrome nefrótica em crianças
Linfoma de Hodgkin / AINE / Interferon (Glomerulopatia secundária)
Características da Doença de Lesão Mínima na Síndrome Nefrótica
Proteinúria maciça com função renal preservada
(Não precisa de biópsia em crianças)
Achados à microscopia eletrônica da Doença por Lesão Mínima
Fusão e retração podocitária
Tratamento da Doença de Lesão Mínima na Síndrome Nefrótica
- Controle de proteinúria, edema e dislipidemia
- Prednisona (Resposta dramática)
- Remissão completa: Proteinúria < 0,5 g/dia → Em caso de falha: Pode associar ciclosporina
Definição e epidemiologia da Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)
Doença primária em que os imunocomplexos se depositam em alguns segmentos do glomérulo de forma focal nos rins → Decorre da hiperfiltração
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos < 40 anos
Causas de GESF
3 Hs:
1) Hiperfiltração renal:
- DM
- Anemia falciforme
- Rim único
- Obesidade
2) HIV (GESF colapsante)
3) Heroína
Caracterísitcas clínicas e histológicas da GESF
Proteinúria variável (↓ proteinúria = Melhor prognóstico)
Depósitos de imunocomplexos de IgM e C3 de forma segmentar e focal
Tratamento da GESF
- Otimizar PA (Alvo: < 130/80 mmHg) → IECA/BRA na maior dose tolerada
- Tratar complicações (estatina, dieta, anticoagulação profilática)
- Prednisona 1 mg/kg/dia por 12 a 16 semanas
— Corticorressitente → Associar imunossupressor
— Corticodepedentes → Associar segundo imunossupressor
Epidemiologia da Nefropatia Membranosa na Síndrome Nefrótica
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos > 40 anos
Principal doença associada da Nefropatia Membranosa
Neoplasia sólidas
(Investigar antes de considerar causa primária)
Causas primárias e secundárias da nefropatia membranosa na Síndrome Nefrótica
Primárias:
– Anticorpo contra receptor fosfolipase A2 nos podócitos
Secundárias:
– Tumores sólidos
– Hepatite B
– AINE
– Nefrite lúpica classe V
Apresentação clínica e achado histológico da nefropatia membranosa na Síndrome Nefrótica
Proteinúria importante com alto risco de complicações (principalmente trombótico pela elevada perda de antitrombina III)
Depósitos subepiteliais (espessamento da membrana basal) + depósitos granulares de IgM ao longo da alça capilar glomerular
Definição e classificação de Amiloidose na Síndrome Nefrótica
Depósito extracelular de material proteico fibrilar (amiloide)
- AL: Cadeia leve de Ig → Causa: Mieloma Múltiplo
- AA: Precursor amiloide A → Causa; Estados inflamatórios crônicos reumatológicos ou infecciosos ou intestinais
- Realcionado a diálise → Fibrilas derivadas de B2 microglobulinas
Achado histológico da amiloidose na síndrome nefrótica
Depósito de material amiloide em vasos e glomérulos → Coloração vermelha do Congo positiva (Sob a luz polarizada apresenta birrefringência verde)
Tratamento da amiloidose na síndrome nefrótica
Tratar a causa de base:
– Mieloma múltiplo → Quimioterapia
– Doença reumatológicas → Imunossupressor e/ou Imunomodulador
– Otimização da diálise / transplante renal
Pêntade clássica da Síndrome Nefrítica
Hematúria dismórfica + Hipertensão + Edema + Oligúria + proteinúria subnefrótica
Causas de Síndrome Nefrítica
- Glomerulonefrite pós-estreptocócica / Difusa aguda
- Nefropatia por IgA / Doença de Berger
- Nefrite lúpica
- Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
Manejo geral das glomerulonefrites
- Restrição de água e sódio
- Diurético de alça
- Vasodilatador (hidralazina)
NÃO usar IECA/BRA
Epidemiologia e fator desencadeante da Glomerulonefrite difusa aguda
Crianças de 2 a 14 anos, masculino
Infecção por S. pyogenes (grupo A)
Intervalo entre exposição a S. pyogenes e desenvolvimento de GNDA
Faringite: 1 a 3 semanas (média de 10 dias)
Impetigo: 2 a 6 semanas (média de 20 dias)
Fisiopatologia da Glomerulonefrite difusa aguda
Infecção pelo S. pyogenes → O sistema imune gera anticorpos contra a bactéria, mas que também atuam nos glomérulos ao se ligar nos receptores renais
Exames para evidenciar infecção estreptocócica
- Faringite: ASLO / Anti-estreptolisina
- Impetigo: Anti-DNAse Beta
- Alternativa: Consumo de C3
Anticorpo mais associado à faringoamigdalite e piodermite estreptocócica na GNPE
Faringoamigdalite: ASLO
Piodermite: Anti-DNAse B
Indicações de biópsia na GNPE
- Quadro sistêmico importante
- Perda progressiva da função renal
- Oligúria > 1 semana
- Complemento consumido por mais de 2 meses
Achado à microscopia óptica e eletrônica e à imunofluorescência na GNPE
Óptica: Lesão proliferativa difusa (inespecífica)
Eletrônica: Gibas (Depósitos subepiteliais)
Imunofluorescência: Depósitos de imunocomplexos (padrão glanular)
Manejo clínico da Glomerulonefrite difusa aguda
Doença autolimitada (Não precisa biopsiar)
- Restrição de sal e líquidos + Diuréticos
- Antibiótico (evitar transmissão, não evita ter a nefropatia) → Benzetacil
- Insuficiência renal grave / congestão refratária → Diálise
Glomerulopatia primária mais comum
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
Evolução do quadro clínico após manejo para Glomerulonefrite difusa aguda
Natriurese espontânea: 48 a 72h
Remissão clínica: 2-4 sem
Complemento normal: 8 sem
Hematúria e proteinúria: Pode persistir por vários meses
Se não tiver resolução no tempo estimado = Biópsia renal
Definição de fisiopatologia da Nefrotapia por IgA
Glomerulonefrite proliferativa mesangial → Deposição de imunocomplexos de IgA
Desequilíbrio entre a produção e Clearence hepático de IgA → Associando IVAS como gatilho (não apresenta intervalo entre infecção e nefropatia)
Fatores de mal prognóstico na Doença de Berger (5)
- Masculino
- Proteinúrica > 1g/dia
- HAS
- Idade avançada
- Cr > 1,5
Quadro clínico de nefropatia por IgA
- INFECÇÃO DE OROFARINGE dias antes ou APÓS EXERCÍCIO FÍSICO
- Pode apresentar hematúria isolada ou Sd nefrítica e raramente Sd nefrótica
- Início subagudo ou mais insidioso
- Não tem consumo de complemento
Diagnóstico de Nefropatia por IgA
Biópsia renal com imunofluorescência → Identifica depósitos de IgA
Tratamento de Nefropatia por IgA
- Dieta rica em Ômega 3
- Antiproteinúrico (IECA/BRA)
- Corticoide + Ciclofosfamida (Graves)
Diferenças da Doença de Berger para GNPE (3)
- Mais velhos que na GNPE
- Sem período de incubação
- Sem consumo de complemento
Epidemiologia da Nefrite Lúpica
Mais comum em mulheres jovens
Como fica o complemento na nefrite lúpica
Consumo de C3 e C4
Classes da nefrite lúpica
II - Proliferativa mesangial → Imunocomplexos só nos mesângios e hipercelularidade mesangial
III - Proliferativa focal → Hipercelularidade endo e extracapilar e inflamação de < 50% glomérulos
IV - Proliferativa difusa → Hipercelularidade endo e extracapilar e inflamação de > 50% glomérulos
V - Membranosa → Espessamento da membrana basal e depósito de imunocomplexos subepitelial e intramembranosa
VI - Esclarosamento avançado → Esclerose de > 90% capilares glomerulares
Tratamento das Classes III e IV da nefrite lúpica
- Indução (3-6 meses): Metilprednisona 3 dias + Ciclofosfamida mensal + Prednisona 1mg/kg
- Manutenção (mínimo 2 anos): ↓ Prednisona + Associa imunossupressor (Ciclofosfamida / Azatioprina / Micofenolato / Tacrolimus)
Causa de glomerulonefrite membranoproliferativa
Geralmente é secundária a Hepatite C, Esquistossomose, endocardite, lúpus (classe III e IV)
Apresentação clínica e achado histológico da glomerulonefrite membranoproliferativa
Padrão nefrítico-nefrótico: Hematúria e proteinúria nefrótica
Consumo de complementos (C3 e C4)
Hipercelularidade e desdobramento de membrana basal
Tratamento da glomerulonefrite membranoproliferativa
Antiproteinúrico + Controle pressórico + Tratamento para causa base (Hepatite C ou Esquistossomose)
Se rapidamente progressiva: Pulsoterapia + Plasmaférese
Definição de Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
É uma complicação de qualquer glomerulopatia ou vasculite, levando a perda súbita da função renal associado a quadro glomerular
Fisiopatologia da Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
Agressão inflamatória local com atração de células inflamatórias, levando a lesão da membrana basal, com células inflamatórias preenchendo espaço de Bowman (crescente), comprimindo o tufo glomerular, levando a ↓ filtração glomerular
Tipos de glomerulonefrite rapidamente progressiva:
- Padrão de imunofluorescência
- Imunologia
- Principal causa
Relação da deposição de imunocomplexos na membrana basal
- Tipo 1: Linear e contínua → Anticorpo anti-membrana basal → Doença do anticorpo anti-membrana basal ou Síndrome de Goodpasture (se envolver rim e pulmão)
- Tipo 2: Granular (depósitos mesangiais) → Imunocomplexos → GNPE, Nefropatia por IgA, LES, crioglobulinemia
- Tipo 3: Imunofluorescência pouco visível → Paucimune (sem depósito de imunocomplexos) → Vasculite com ANCA+
Achado histopatológico da GNRP
Crescentes celulares (Gibas) em mais de 50% dos glomérulos
Duas ou mais camadas de células no espaço de Bowman
Tratamento da GNRP
Imunossupressão agressiva (Pulso de metilprednisolona e ciclofosfamida)
Nefropatias que consomem complemento
- C3 e C4: LES
- C3: Endocardite, GNPE, GNRP
- C4: Crioglobulinamia (Hepatite C)
Nefropatias que não consomem complemento
- Nefropatia por IgA
- Vasculite ANCA+
Qualquer doença que tenha muito complemento
Quadro clínico da Síndrome de Goodpasture
Síndrome pulmão-rim
(Hemoptise + Dispneia + Hematúria + GNRP grave)
Epidemiologia da Síndrome de Goodpasture
Homem (6:1), 20 a 40 anos, tabagista
Padrão na imunofluorescência na Síndrome de Goodpasture
Linear e contínua (padrão de acometimento da membrana basal glomerular)
Tratamento da Síndrome de Goodpasture
- Ataque: plasmaférese (elimina os anticorpos circulantes).
- Manutenção: prednisona + ciclofosfamida (impede nova produção de anticorpos)
Como diferenciar hematúria de causa glomerular e urológica
Glomerular: Hemácias dismórfica ou cilindros hemáticos
Urológicas: Hemácias com formato padrão
Causas glomerulares de hematúria isolada (4)
Hematúria benigna idiopática
Nefropatia da IgA
Doença de Alport
Doença da Membrana Fina
Fisiopatologia da Doença de Alport
Doença ligada ao C → Altera codificação do colágeno tipo IV → Alterações na membrana basal glomerular
Apresentação clínica da Doença de Alport
Hematúria isolada desde a infância
Surdez neurossensorial
Anormalidades oftalmológicas
Perda progressiva da função renal (Indicação de biópsia)
Diagnóstico da Doença de Alport
Microscopia eletrônica: Afilamento da membrana basal
Tratamento e prognóstico da Doença de Alport
Suporte e antiproteinúrico
Ruim
Característica da Doença da Membrana Fina
Hematúria isolada desde a infância sem surdez ou oftalmopatias
Espectro benigno da Doença de Alport
Tratamento e prognóstico da Doença da Membrana Final
Suporte e antiproteinúrico
Melhor que no Alport
Indicações de biópsia na hematúria isolada
- Presença de perda de função renal
- Presença de proteinúria
- Presença de marcadores imunológicos ou sinais/sintomas de doenças sistêmicas
Definição de proteinúria isolada
Presença de > 150 a 200 mg de proteínas na coleta de 24 horas de urina, sem alteração sistêmica e da função renal
Etiologias da proteinúria isolada
1) Proteinúria intermitente: Pós-exercício físico intenso, ostostática, febre, IC
2) Proteinúria isolada persistente: GESF e idiopática
Indicações de biópsia na proteinúria isolada
- Perda de função renal
- Marcadores imunológicos ou sinais/sintomas de doenças sistêmicas
- Piora da proteinúria ou valores próximos ao nefrótico.
- Proteinúria nefrótica em adultos
Tratamento da proteinúria isolada
Dieta + antiproteinúrico (Manter < 500 ou o menor possível)
