Raynaud Flashcards by Laurence G

Prévalence Raynaud

5% population mondiale
11% F et 8% H USA

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Distinction épidémiologie Raynaud primaire et secondaire

Primaire (80-90%)
Prévalence 5-17%
20F&raquo_space; 1H
< 30 ans

Secondaire (10-20%)
< 3%
3F > 1H
> 30 ans

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Classification Raynaud

Primaire (80-90%)
Secondaire (10-20%)

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Description Raynaud

Vasospasme épisodique des artères digitales après exposition au froid
triphasique (blanc, bleu, rouge)
biphasique (blanc et bleu)

Primaire (3-5% de la population)
Adolescentes et jeunes femmes
Pas d’association à maladie sous-jacente

Secondaire
Association avec maladie sous-jacente

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Mécanisme du changement de couleur de la peau avec Raynaud

Blanc
Vasoconstriction avec diminution du flot sanguin

Bleu
Hypoxie tissulaire suite à la diminution d’apport en oxygène

Rouge
Reperfusion après vasodilatation

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Distinction Raynaud primaire et secondaire (9)

Sexe
1 : 20F > 1H
2 : 4F > 1H

Âge
1 : puberté
2 : > 25 ans

Fréquence
1 : < 5 par jour
2 : 5-10x die

Déclencheurs
1 : froid et stress émotionnel
2 : froid

Dommage ischémique
1 : absent
2 : présent

Capillaroscopie
1 : N
2 : anormale > 95%

ANA
1 : absents ou faible titre
2 : positifs 90-95%

Anticorps positifs SSc
1 : négatifs
2 : anti-centromère (30-40%), anti-topoisomérase 1 (Scl-70) (20-30%), anti-RNA polymerase 3 (10-20%)

Activation plaquettaire in vivo
1 : absente
2 : > 75%

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Critères Raynaud primaire (2014) (5)

Histoire classique (3+)
triphasique
épisodes déclenchés par autre chose que le froid
sensibilité ou paresthésie associée
zone de changement de couleur bien délimitée
photographie du patient compatible
épisodes occasionnels ailleurs qu’onx mains
symétrique (2 mains)
Capillaroscopie normale
Aucun signe clinique de cause secondaire
Pas de connectivite
ANA négatif ou < 1:40

*critères initiaux LeRoy et Medsger 1992 avaient VPP 89%

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Particularité clinique Raynaud secondaire

Atteinte asymétrique
Atteinte du pouce plus fréquente
Douleur plus importante et persistante
Plus souvent uniphasique
vaisseaux incapables de rétablir une perfusion adéquate
Persistance de la pâleur
Persistance de douleur ou paresthésie entre les épisodes
Dommage tissulaire
pits
ulcérations
nécrose
gangrène
amputation
Changements capillaires
capillaires géants
microhémorragies
zones avasculaires
Changements unguéaux
onycholyse
ptérygion dorsal
Signes de connectivite à l’examen physique

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Signes à rechercher dermoscopie repli unguéal pour Raynaud

Précoce
Capillaires géants (plus subtils)
Hémorragies

Actif
Capillaires géants
Hémorragies

Tardif
Zones avasculaires
Angiogenèse
capillaires irréguliers

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Distinction capillaroscopie et dermoscopie pour Raynaud

Capillaroscopie permet de juger plus sévèrement les atteintes

Mais dermoscopie est fiable

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Sites touchés par Raynaud secondaire (7)

Doigts (#1)
Orteils
Pointe nasale
Hélix de l’oreille
Langue
Lèvres
Mamelons

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DDx clinique Raynaud (15+)

Vasculopathies structurelles
Artères de grand et moyen calibre
Thoracic outlet syndrome
Maladie du tronc brachiocéphalique
athérosclérose
Takayasu
Buerger (TAO)
Crutch pressure

Petites artères et artérioles
SSc
LED
DM
Syndromes de chevauchement
Cold injury
Maladies de vibration
hand-arm vibration syndrome
hypothenar hammer syndrome
Chimiothérapie
bléomycine
vinca alcaloids
cisplatin
carboplatin
Vinyl chloride disease
Empoisonnement à l’arsenic

Vaisseaux normaux avec éléments sanguins anormaux
Cryoglobulinémie
Cryofibrinogénémie
Agglutinines froides
Syndromes myéloprolifératifs
TE

Vaisseaux normaux avec vasomotricité anormale
Raynaud primaire
Médication
ergot alkaloids
bromocriptine
IFN
oestrogène
CSA
agents sympathomimétiques
clonidine
cocaïne
nicotine
Tunnel carpien
Phéochromocytome
Syndrome carcinoïde
Dystrophie sympathique réflexe
Autres maladies avec vasospasme
migraine
Prinzmetal

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DDx clinique Raynaud

Rhumatologique
Sclérodermie (SSc)
LED
DM
Sjögren
MCTD
Syndrome de chevauchement

Médication ou toxines
Bléomycine
IFN alpha-2b
Ergotamine
Agents sympatomimétiques
(Autres)

Hématologique
Cryoglobulinémie
Cryofibrinogénémie
Agglutinines froides
Paranéoplasique

Endocrinien ou systémique
Phéochromocytome
Syndrome carcinoïde
Hypothyroïdie

Neurologique
Tunnel carpien
Dystrophie sympathique réflexe

Vasculaire
Défilé thoracique
Tronc brachiocéphalique
Buerger
Pression de béquilles

Environnement
Engelure
Exposition à la vibration
Perniose

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Approche Raynaud (Bolognia)

Symétrique et non compliqué
Exclure expositions environnementaires, médicamenteuses
Exclure neuropathie

Asymétrique, absence de pouls, évidence de nécrose
Doppler ou angiographie
thoracic outlet

Investigations
Ulcères digitaux
Capillaroscopie
ANA
RDS connectivite

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Approche Raynaud

Exclusion de causes exogènes et systémiques autres que connectivites
H&P

Recherche signes de connectivites
H&P
Capillaroscopie ou dermoscopie
ANA
(en pratique ne pas faire si F <25 ans, Raynaud primaire typique)
= Raynaud primaire si négatif

Si positif, rechercher profil anticorps

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Situations cliniques où considérer ANA (5)

Épidémiologie atypique
Présentation clinique atypique (uniphasique, longue durée, etc)
Lésions cicatricielles
Symptômes systémiques
Dermoscopie ou capillaroscopie anormale

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Doigts à prioriser pour faire capillaroscopie ou dermoscopie Raynaud

4e-5e doigts
(moins de traumatismes, moins de faux positifs)

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Proportion des patients avec Raynaud primaire qui développement Raynaud secondaire

12.6% (connectivites)
10.4 ans en moyenne entre le début du Raynaud et de la maladie sous-jacente

*méta-analyse Spencer-Green avec 639 patients, 82% F

Maladies fréquentes chez patients avec Raynaud primaire qui développement Raynaud secondaire (5)

SSc (#1)
MCTD
Sjögren
LED
PAR

*méta-analyse Spencer-Green avec 639 patients, 82% F

Signes les plus fiables pour prédire progression du Raynaud primaire vers Raynaud secondaire (2)

Présence d’anomalies à la capillaroscopie
Auto-anticorps spécifiques SSc

*présence de ces deux facteurs indique 80% de risque de progression
*absence de ces deux facteurs indique progression < 2%
*ANA peuvent avoir bonne VPN

Traitement Raynaud

1ère ligne
Éviter froid
Dispositifs chauffants pour mains et pieds
Cessation tabagique

2e ligne
BCC
nifedipine 30 mg die à bid
amlodipine 2.5-10 mg die

3e ligne (si ulcération)
Inhibiteurs PDE5
sildenafil
tadalafil
Bloqueurs alpha-adrénergiques
prazosin
ARA
losartan
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
bosentan

4e ligne
ISRS
fluoxétine

Traitements de base Raynaud

Mesures non pharmacologiques
Protection stricte contre les conditions froides
vêtements (front, mitaines)
éviter transition rapide températures
manoeuvre éolienne ou moulin (1978)
manoeuvre frisbee (2017)
Arrêt tabagique et autres stimulants (caféine, drogues)
même une diminution améliore
Arrêt des médicaments exacerbant
Gestion du stress

Traitements pharmacologiques de première ligne pour Raynaud

Bloqueurs des canaux calciques (BCC)
Dihydropyridines (non cardiosélectifs)
Amlodipine 2.5-10 mg PO die
Nifedipine 30-90 mg PO die

Nitroglycérine topique (si CI BCC ou absence d’amélioration)
Timbre de nitroglycérine
Préparation magistrale nitrogycérine 1-2% dans vaseline
limiter surface d’application à 5 cm2 x 6-12h (absorption systémique)

L-arginine
500-1000 mg PO bid à tid
initialement 1-2 g par jour, ad 8-10 g (diarrhée)

Effets secondaires fréquents BCC dihydropyridines (5)

Non cardio-sélectifs

Céphalée (13%)
OMI (8%)
Étourdissements (3%)
Vasodilatation (3%)
Constipation (2%)

Efficacité BCC dihydropyridines Raynaud

**Primaire > secondaire** Diminue le nombre d'attaques de 6 par semaine en moyenne (Cochrane)

Posologie nitroglycérine topique ou transdermique

*Toujours laisser un 12h par jour sans application* *effet local et systémique* **Nitroglycérine 2% dans onguent vaseliné** Application sur 1-2 cm2 de surface cutanée à la base du doigt ou phalange atteinte x 6-12h Augmenter selon tolérance jusqu’à 5 cm2 maximum x 6-12h **Timbre de nitroglycérine** Concentrations 0.2 / 0.4 / 0.6 / 0.8 mg/h Commencer avec timbre 0.2 à appliquer au dos de la main x 6-12h Possibilité de couper le timbre en 2

Effets secondaires nitroglycérine topique ou transdermique (5)

Céphalée Flushing Hypotension Tachycardie RGO

Précautions nitroglycérine topique ou transdermique

**Attentioin hypotension** Éviter chez tous patients avec inhibiteurs PDE-5 risque significatif d'hypotension

Stratégie en cas de combinaison nitroglycérine topique et inhibiteur phosphodiestérase 5

**Limiter au cas réfractaires ou sévères** Concentration nitroglycérine < 1% Utilisation locale sur les quelques doigts les plus symptomatiques *risque hypotension

Produit naturel pouvant être utile en Raynaud

**L-arginine** 500-1000 mg PO bid à tid initialement 1-2 g par jour, ad 8-10 g (diarrhée) Compétitionne contre l'inhibition et augmente NO

Traitement Raynaud primaire

Méthodes non pharmacologiques **Pharmacologique** BCC amlodipine nifedipine Nitroglycérine topique magistrale 0.5-1% L-arginine

Traitement Raynaud secondaire (10+)

Méthodes non pharmacologiques **Pharmacologique** BCC amlodipine nifedipine Nitroglycérine topique magistrale 0.5-1% L-arginine Inhibiteurs PDE 5 sildenafil tadalafil Antagoniste récepteurs endothéline bosentan Analogue prostacycline epoprostenol iloprost (non disponible au Canada) ARA2 losartan ISRS fluoxétine sertraline escitalopram Statines atorvastatin simvastatin rosuvastatin Toxine botulinique Sympathectomie (pentoxifylline, N-acetylcysteine, anticoagulants et antiplaquettaires)

Posologie inhibiteurs phosphodiestérase 5 pour Raynaud secondaire

Sildenafil 50 bid ou 20 mg tid (courte demi-vie 3-5h) étude à 20 mg tid : supérieur au placebo è 8 et 12 semaines pour guérison des plaies Tadalafil 20 mg die ou q 2 jours (demi-vie 18h) **Topique** Sildenafil magistrale ad 5% 2 mg de crème délivrent 100 mg sildenafil

Efficacité bosentan pour ulcères digitaux SSc

**Bosentan 62.5 mg bid x 4 semaines puis 125 bid x 20 semaines** Pas d'effet significatif pour guérison des ulcères existants peut-être effet si traitement prolongé... (IBER-DU) Diminution de 30% du nombre de nouveaux ulcères à 24 semaines *RAPIDS1 et 2

Effets secondaires bosentan pour ulcères digitaux SSc (4)

Élévation réversible des enzymes hépatiques Oedème périphérique Diarrhée Arthralgie

Posologie bosentan ulcères digitaux SSc

Bosentan 62.5 mg bid x 4 semaines puis 125 bid x 20 semaines

Efficacité epoprostenol pour Raynaud

Peu de données probantes **Iloprost** (non disponible au Canada) Démontré modérément efficace (Cochrane) Diminue fréquence et sévérité des attaques Guérison des ulcères digitaux existants

Posologie epoprostenol pour ulcères digitaux

Infusion IV continue (demi-vie 6 minutes) requiert hospitalisation (médecine de jour) *voie orale inefficace Raynaud

Posologie ARA pour Raynaud

**Losartan 50 mg die** Efficacité et supériorité à nifédipine 40 mg die (étude randomisée 52 patients) *attention, pas de bénéfices avec IECA

Posologie ISRS pour Raynaud

*Raynaud réfractaire aux BCC* *composante anxieuse exacerbant* Fluoxétine 10-20 mg die efficacité et supériorité à nifédipine 40 mg die (1 étude randomisée 53 patients 2001) F et primaire > autres Sertraline 25-50 mg die Escitalopram 5-10 mg die

Posologie statines pour Raynaud (3)

Atorvastatin 10-40 mg die Simvastatin 10-20 mg die Rosuvastatin 10-20 mg die *diminuent fréquence et sévérité des attaques de Raynaud *diminuent formation de nouveaux ulcères

Technique toxine botulinique pour Raynaud

*Entre 30-50 unités par main* *3 à 5 sites d'injection, 10U par site* Injection de 10 unités d'onabotulinum toxine A dans l'espace interdigital ou complexe neurovasculaire de chaque doigt affecté *points rouges = base des doigts *points bleus = palmaire *points violets = injection main proximale

Chirurgies pour Raynaud

**Sympathectomie** Amélioration soutenue surtout pour formes secondaires demeure avec haut risque de récidive suite à l'intervention (> 60% à 6 mois, ad 90% 12 mois)