Raynaud

Question 1

Prévalence Raynaud

Answer 1

5% population mondiale
11% F et 8% H USA

Question 2

Distinction épidémiologie Raynaud primaire et secondaire

Answer 2

Primaire (80-90%)
Prévalence 5-17%
20F&raquo_space; 1H
< 30 ans

Secondaire (10-20%)
< 3%
3F > 1H
> 30 ans

Question 3

Classification Raynaud

Answer 3

Primaire (80-90%)
Secondaire (10-20%)

Question 4

Description Raynaud

Answer 4

Vasospasme épisodique des artères digitales après exposition au froid
triphasique (blanc, bleu, rouge)
biphasique (blanc et bleu)

Primaire (3-5% de la population)
Adolescentes et jeunes femmes
Pas d’association à maladie sous-jacente

Secondaire
Association avec maladie sous-jacente

Question 5

Mécanisme du changement de couleur de la peau avec Raynaud

Answer 5

Blanc
Vasoconstriction avec diminution du flot sanguin

Bleu
Hypoxie tissulaire suite à la diminution d’apport en oxygène

Rouge
Reperfusion après vasodilatation

Question 6

Distinction Raynaud primaire et secondaire (9)

Answer 6

Sexe
1 : 20F > 1H
2 : 4F > 1H

Âge
1 : puberté
2 : > 25 ans

Fréquence
1 : < 5 par jour
2 : 5-10x die

Déclencheurs
1 : froid et stress émotionnel
2 : froid

Dommage ischémique
1 : absent
2 : présent

Capillaroscopie
1 : N
2 : anormale > 95%

ANA
1 : absents ou faible titre
2 : positifs 90-95%

Anticorps positifs SSc
1 : négatifs
2 : anti-centromère (30-40%), anti-topoisomérase 1 (Scl-70) (20-30%), anti-RNA polymerase 3 (10-20%)

Activation plaquettaire in vivo
1 : absente
2 : > 75%

Question 7

Critères Raynaud primaire (2014) (5)

Answer 7

Histoire classique (3+)
triphasique
épisodes déclenchés par autre chose que le froid
sensibilité ou paresthésie associée
zone de changement de couleur bien délimitée
photographie du patient compatible
épisodes occasionnels ailleurs qu’onx mains
symétrique (2 mains)
Capillaroscopie normale
Aucun signe clinique de cause secondaire
Pas de connectivite
ANA négatif ou < 1:40

*critères initiaux LeRoy et Medsger 1992 avaient VPP 89%

Question 8

Particularité clinique Raynaud secondaire

Answer 8

Atteinte asymétrique
Atteinte du pouce plus fréquente
Douleur plus importante et persistante
Plus souvent uniphasique
vaisseaux incapables de rétablir une perfusion adéquate
Persistance de la pâleur
Persistance de douleur ou paresthésie entre les épisodes
Dommage tissulaire
pits
ulcérations
nécrose
gangrène
amputation
Changements capillaires
capillaires géants
microhémorragies
zones avasculaires
Changements unguéaux
onycholyse
ptérygion dorsal
Signes de connectivite à l’examen physique

Question 9

Signes à rechercher dermoscopie repli unguéal pour Raynaud

Answer 9

Précoce
Capillaires géants (plus subtils)
Hémorragies

Actif
Capillaires géants
Hémorragies

Tardif
Zones avasculaires
Angiogenèse
capillaires irréguliers

Question 10

Distinction capillaroscopie et dermoscopie pour Raynaud

Answer 10

Capillaroscopie permet de juger plus sévèrement les atteintes

Mais dermoscopie est fiable

Question 11

Sites touchés par Raynaud secondaire (7)

Answer 11

Doigts (#1)
Orteils
Pointe nasale
Hélix de l’oreille
Langue
Lèvres
Mamelons

Question 12

DDx clinique Raynaud (15+)

Answer 12

Vasculopathies structurelles
Artères de grand et moyen calibre
Thoracic outlet syndrome
Maladie du tronc brachiocéphalique
athérosclérose
Takayasu
Buerger (TAO)
Crutch pressure

Petites artères et artérioles
SSc
LED
DM
Syndromes de chevauchement
Cold injury
Maladies de vibration
hand-arm vibration syndrome
hypothenar hammer syndrome
Chimiothérapie
bléomycine
vinca alcaloids
cisplatin
carboplatin
Vinyl chloride disease
Empoisonnement à l’arsenic

Vaisseaux normaux avec éléments sanguins anormaux
Cryoglobulinémie
Cryofibrinogénémie
Agglutinines froides
Syndromes myéloprolifératifs
TE

Vaisseaux normaux avec vasomotricité anormale
Raynaud primaire
Médication
ergot alkaloids
bromocriptine
IFN
oestrogène
CSA
agents sympathomimétiques
clonidine
cocaïne
nicotine
Tunnel carpien
Phéochromocytome
Syndrome carcinoïde
Dystrophie sympathique réflexe
Autres maladies avec vasospasme
migraine
Prinzmetal

Question 13

DDx clinique Raynaud

Answer 13

Rhumatologique
Sclérodermie (SSc)
LED
DM
Sjögren
MCTD
Syndrome de chevauchement

Médication ou toxines
Bléomycine
IFN alpha-2b
Ergotamine
Agents sympatomimétiques
(Autres)

Hématologique
Cryoglobulinémie
Cryofibrinogénémie
Agglutinines froides
Paranéoplasique

Endocrinien ou systémique
Phéochromocytome
Syndrome carcinoïde
Hypothyroïdie

Neurologique
Tunnel carpien
Dystrophie sympathique réflexe

Vasculaire
Défilé thoracique
Tronc brachiocéphalique
Buerger
Pression de béquilles

Environnement
Engelure
Exposition à la vibration
Perniose

Question 14

Approche Raynaud (Bolognia)

Answer 14

Symétrique et non compliqué
Exclure expositions environnementaires, médicamenteuses
Exclure neuropathie

Asymétrique, absence de pouls, évidence de nécrose
Doppler ou angiographie
thoracic outlet

Investigations
Ulcères digitaux
Capillaroscopie
ANA
RDS connectivite

Question 15

Approche Raynaud

Answer 15

Exclusion de causes exogènes et systémiques autres que connectivites
H&P

Recherche signes de connectivites
H&P
Capillaroscopie ou dermoscopie
ANA
(en pratique ne pas faire si F <25 ans, Raynaud primaire typique)
= Raynaud primaire si négatif

Si positif, rechercher profil anticorps

Question 16

Situations cliniques où considérer ANA (5)

Answer 16

Épidémiologie atypique
Présentation clinique atypique (uniphasique, longue durée, etc)
Lésions cicatricielles
Symptômes systémiques
Dermoscopie ou capillaroscopie anormale

Question 17

Doigts à prioriser pour faire capillaroscopie ou dermoscopie Raynaud

Answer 17

4e-5e doigts
(moins de traumatismes, moins de faux positifs)

Question 18

Proportion des patients avec Raynaud primaire qui développement Raynaud secondaire

Answer 18

12.6% (connectivites)
10.4 ans en moyenne entre le début du Raynaud et de la maladie sous-jacente

*méta-analyse Spencer-Green avec 639 patients, 82% F

Question 19

Maladies fréquentes chez patients avec Raynaud primaire qui développement Raynaud secondaire (5)

Answer 19

SSc (#1)
MCTD
Sjögren
LED
PAR

*méta-analyse Spencer-Green avec 639 patients, 82% F

Question 20

Signes les plus fiables pour prédire progression du Raynaud primaire vers Raynaud secondaire (2)

Answer 20

Présence d’anomalies à la capillaroscopie
Auto-anticorps spécifiques SSc

*présence de ces deux facteurs indique 80% de risque de progression
*absence de ces deux facteurs indique progression < 2%
*ANA peuvent avoir bonne VPN

Question 21

Traitement Raynaud

Answer 21

1ère ligne
Éviter froid
Dispositifs chauffants pour mains et pieds
Cessation tabagique

2e ligne
BCC
nifedipine 30 mg die à bid
amlodipine 2.5-10 mg die

3e ligne (si ulcération)
Inhibiteurs PDE5
sildenafil
tadalafil
Bloqueurs alpha-adrénergiques
prazosin
ARA
losartan
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
bosentan

4e ligne
ISRS
fluoxétine

Question 22

Traitements de base Raynaud

Answer 22

Mesures non pharmacologiques
Protection stricte contre les conditions froides
vêtements (front, mitaines)
éviter transition rapide températures
manoeuvre éolienne ou moulin (1978)
manoeuvre frisbee (2017)
Arrêt tabagique et autres stimulants (caféine, drogues)
même une diminution améliore
Arrêt des médicaments exacerbant
Gestion du stress

Question 23

Traitements pharmacologiques de première ligne pour Raynaud

Answer 23

Bloqueurs des canaux calciques (BCC)
Dihydropyridines (non cardiosélectifs)
Amlodipine 2.5-10 mg PO die
Nifedipine 30-90 mg PO die

Nitroglycérine topique (si CI BCC ou absence d’amélioration)
Timbre de nitroglycérine
Préparation magistrale nitrogycérine 1-2% dans vaseline
limiter surface d’application à 5 cm2 x 6-12h (absorption systémique)

L-arginine
500-1000 mg PO bid à tid
initialement 1-2 g par jour, ad 8-10 g (diarrhée)

Question 24

Effets secondaires fréquents BCC dihydropyridines (5)

Answer 24

Non cardio-sélectifs

Céphalée (13%)
OMI (8%)
Étourdissements (3%)
Vasodilatation (3%)
Constipation (2%)

Question 25

Efficacité BCC dihydropyridines Raynaud

Answer 25

Primaire > secondaire
Diminue le nombre d’attaques de 6 par semaine en moyenne (Cochrane)

Question 26

Posologie nitroglycérine topique ou transdermique

Answer 26

Toujours laisser un 12h par jour sans application
effet local et systémique

Nitroglycérine 2% dans onguent vaseliné
Application sur 1-2 cm2 de surface cutanée à la base du doigt ou phalange atteinte x 6-12h
Augmenter selon tolérance jusqu’à 5 cm2 maximum x 6-12h

Timbre de nitroglycérine
Concentrations 0.2 / 0.4 / 0.6 / 0.8 mg/h
Commencer avec timbre 0.2 à appliquer au dos de la main x 6-12h
Possibilité de couper le timbre en 2

Question 27

Effets secondaires nitroglycérine topique ou transdermique (5)

Answer 27

Céphalée
Flushing
Hypotension
Tachycardie
RGO

Question 28

Précautions nitroglycérine topique ou transdermique

Answer 28

Attentioin hypotension
Éviter chez tous patients avec inhibiteurs PDE-5
risque significatif d’hypotension

Question 29

Stratégie en cas de combinaison nitroglycérine topique et inhibiteur phosphodiestérase 5

Answer 29

Limiter au cas réfractaires ou sévères
Concentration nitroglycérine < 1%
Utilisation locale sur les quelques doigts les plus symptomatiques

*risque hypotension

Question 30

Produit naturel pouvant être utile en Raynaud

Answer 30

L-arginine
500-1000 mg PO bid à tid
initialement 1-2 g par jour, ad 8-10 g (diarrhée)

Compétitionne contre l’inhibition et augmente NO

Question 31

Traitement Raynaud primaire

Answer 31

Méthodes non pharmacologiques

Pharmacologique
BCC
amlodipine
nifedipine
Nitroglycérine topique
magistrale 0.5-1%
L-arginine

Question 32

Traitement Raynaud secondaire (10+)

Answer 32

Méthodes non pharmacologiques

Pharmacologique
BCC
amlodipine
nifedipine
Nitroglycérine topique
magistrale 0.5-1%
L-arginine

Inhibiteurs PDE 5
sildenafil
tadalafil
Antagoniste récepteurs endothéline
bosentan
Analogue prostacycline
epoprostenol
iloprost (non disponible au Canada)
ARA2
losartan
ISRS
fluoxétine
sertraline
escitalopram
Statines
atorvastatin
simvastatin
rosuvastatin

Toxine botulinique
Sympathectomie

(pentoxifylline, N-acetylcysteine, anticoagulants et antiplaquettaires)

Question 33

Posologie inhibiteurs phosphodiestérase 5 pour Raynaud secondaire

Answer 33

Sildenafil 50 bid ou 20 mg tid (courte demi-vie 3-5h)
étude à 20 mg tid : supérieur au placebo è 8 et 12 semaines pour guérison des plaies
Tadalafil 20 mg die ou q 2 jours (demi-vie 18h)

Topique
Sildenafil magistrale ad 5%
2 mg de crème délivrent 100 mg sildenafil

Question 34

Efficacité bosentan pour ulcères digitaux SSc

Answer 34

Bosentan 62.5 mg bid x 4 semaines puis 125 bid x 20 semaines
Pas d’effet significatif pour guérison des ulcères existants
peut-être effet si traitement prolongé… (IBER-DU)

Diminution de 30% du nombre de nouveaux ulcères à 24 semaines

*RAPIDS1 et 2

Question 35

Effets secondaires bosentan pour ulcères digitaux SSc (4)

Answer 35

Élévation réversible des enzymes hépatiques
Oedème périphérique
Diarrhée
Arthralgie

Question 36

Posologie bosentan ulcères digitaux SSc

Answer 36

Bosentan 62.5 mg bid x 4 semaines
puis 125 bid x 20 semaines

Question 37

Efficacité epoprostenol pour Raynaud

Answer 37

Peu de données probantes

Iloprost (non disponible au Canada)
Démontré modérément efficace (Cochrane)
Diminue fréquence et sévérité des attaques
Guérison des ulcères digitaux existants

Question 38

Posologie epoprostenol pour ulcères digitaux

Answer 38

Infusion IV continue (demi-vie 6 minutes)
requiert hospitalisation (médecine de jour)

*voie orale inefficace Raynaud

Question 39

Posologie ARA pour Raynaud

Answer 39

Losartan 50 mg die
Efficacité et supériorité à nifédipine 40 mg die (étude randomisée 52 patients)

*attention, pas de bénéfices avec IECA

Question 40

Posologie ISRS pour Raynaud

Answer 40

Raynaud réfractaire aux BCC
composante anxieuse exacerbant

Fluoxétine 10-20 mg die
efficacité et supériorité à nifédipine 40 mg die (1 étude randomisée 53 patients 2001)
F et primaire > autres

Sertraline 25-50 mg die

Escitalopram 5-10 mg die

Question 41

Posologie statines pour Raynaud (3)

Answer 41

Atorvastatin 10-40 mg die
Simvastatin 10-20 mg die
Rosuvastatin 10-20 mg die

*diminuent fréquence et sévérité des attaques de Raynaud
*diminuent formation de nouveaux ulcères

Question 42

Technique toxine botulinique pour Raynaud

Answer 42

Entre 30-50 unités par main
3 à 5 sites d’injection, 10U par site

Injection de 10 unités d’onabotulinum toxine A dans l’espace interdigital ou complexe neurovasculaire de chaque doigt affecté

*points rouges = base des doigts
*points bleus = palmaire
*points violets = injection main proximale

Question 43

Chirurgies pour Raynaud

Answer 43

Sympathectomie
Amélioration soutenue surtout pour formes secondaires
demeure avec haut risque de récidive suite à l’intervention (> 60% à 6 mois, ad 90% 12 mois)