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*TRF > Immunothérapie > Flashcards

Immunothérapie Flashcards

1
Q

Immunothérapies pour carcinomes kératinocytaires (5)

A

Inhibiteurs PD-1
Agonistes TLR-7
IFN-alpha
Virus oncolytique (talimogene laherparepvec T-VEC)
Inhibiteur CTLA-4

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1
Q

Immunothérapies pour CBC (4)

A

Cemiplimab (CBC avancé ou métastatique)
Ipilimumab (CBC avancé off label)

Topiques
Imiquimod (CBC superficiel < 2 cm au tronc, cou ou extrémités excluant mains et pieds)

IL
IFN-alpha-2b (CBC superficiel ou nodulaire off label)

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2
Q

Immunothérapies pour CSC (6)

A

Cemiplimab (CSC avancé)
Pembrolizumab (CSC avancé)
Talimogene laherparepvec (CSC off label)
Ipilimumab (CSC avancé off label)

Topiques
Imiquimod (CSCis off label)

IL
IFN-alpha-2b (CSC avancé off label)

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3
Q

Populations particulières pour immunothérapie en cancers kératinocytaires (6)

A

Greffés d’organes solides (rejet)

Maladie auto-immune (détérioration)

Cancer hématologique (potentielle diminution de l’efficacité)

Immunodéficience suite à infection virale (potentielle diminution de l’efficacité et séquelles auto-immunes)

Plaies chroniques (potentielle diminution de l’efficacité)

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4
Q

Effets secondaires cutanés de l’imiquimod (5)

A

Prurit (50%)
Dermatose inflammatoire (site de traitement ou à distance)
- érythème
- éruption papuleuse
Érosion
Induration
Réaction exagérée au site d’application

Autres
- dermatose pustuleuse érosive
- psoriasis
- LE-like reaction
- KA éruptifs (site de traitement ou à distance)

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5
Q

Effets secondaires cutanés de talimogene laherparepvec (4)

A

Douleur au site d’injection
Nécrose
Ulcération
Détérioration du psoriasis

Autres
- mauvaise guérison des plaies
- pseudolymphome
- incontinence pigmentaire extensive

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6
Q

Effets secondaires cutanés les plus fréquents avec l’immunothérapie (5+)

A

Éruption maculopapuleuse (#1)
Prurit (#2)
Éruption psoriasiforme
Éruption lichénoïde
Éruption eczémateuse

(autres incluent PB, vitiligo, alopécie, atypie squameuse éruptive aux MIs)
(rare SJS, DRESS)

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7
Q

Délai d’apparition des effets cutanés secondaires de l’immunothérapie

A

< 1 mois à > 6 mois
(souvent dans les 6 premières semaines)

(PB plus tardif qu’éruption maculopapuleuse ou lichénoïde)

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8
Q

Pronostic sous immunothérapie avec éruption lichénoïde

A

*en cancers kératinocytaires (bien que peu de données)

Éruptions lichénoïde et psoriasiforme = idem overall survival

Éruption lichénoïde = amélioration de la survie sans progression

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9
Q

Prise en charge des effets secondaires cutanés légers à modérés de l’immunothérapie (2)

A

Multiples guidelines distincts

Léger (< 10% BSA)
CS topiques
Antihistaminiques

Modéré (10-30% BSA)
Prednisone 0.5-1 mg/kg/jour

Si bulleux : rituximab
Si eczémateux : dupilumab
Si urticarien : omalizumab
Si psoriasiforme : rétinoïdes ou biologiques
Si maculo-papuleux ou lichénoïde : infliximab ou tocilizumab

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10
Q

Prise en charge des effets secondaires cutanés sévères de l’immunothérapie

A

Multiples guidelines distincts
Suspendre immunothérapie

SJS/TEN
Hospitalisation et arrêt définitif immunothérapie
Biopsie cutanée
Prednisone 1-2 mg/kg/jour
Consultations spécialistes (ophtalmologie, urologie)

Autres
Prednisone 1 mg/kg/jour (tenter sevrage sur 4 semaines)
Traiter ad grade 1 puis envisager reprise immunothérapie

Bulleux : rituximab ou IVIG
Lichénoïde : TNFi
Psoriasiforme : MTX, biologiques

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11
Q

Prise en charge des éruptions eczémateuses avec immunothérapie (3)

A

Léger-modéré
CS topiques
Antihistaminiques

CS systémiques

Sévère
Dupilumab (off label)

Éviter NB-UVB si patient avec cancer kératinocytaire

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12
Q

Prise en charge des éruptions lichénoïdes avec immunothérapie (3)

A

Peu de distinction dans les guidelines entre éruptions eczémateuses et lichénoïdes

Grade 1
CS topiques puissants bid
(Antihistaminiques)

Grade 2
CS topiques puissants bid
Au besoin, prednisone 0.5-1 mg/kg

Grade 3+
Suspendre immunothérapie ad grade 1
Prednisone 0.5-1 mg/kg (ad 2 mg/kg)
Acitrétine
Photothérapie
Biologiques (infliximab, tocilizumab)

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13
Q

Prise en charge des éruptions bulleuses avec immunothérapie (3+)

A

PB >LP pemphigoïdes, PV

Grade 1
CS topiques puissants bid

Grade 2
Suspendre immunothérapie ad grade 1
CS topiques puissants bid
Prednisone 0.5-1 mg/kg

Attention doxycycline peut réduire effets antitumoraux (altère microbiome intestinal)

Grade 3+
Suspendre immunothérapie ad grade 1
Prednisone 0.5-1 mg/kg (ad 2 mg/kg)
Rituximab
(Dupilumab)

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14
Q

Prise en charge des éruptions psoriasiformes avec immunothérapie (3)

A

Grade 1
CS topiques puissants bid

Grade 2
CS topiques puissants bid
Analogues vitamine D
Photothérapie ou apremilast

Acitretin (peut aussi prévenir nouveaux cancers kératinocytaires)

Grade 3+
Suspendre immunothérapie ad grade 1
(MTX, CSA)
Rétinoïdes
Biologiques (IL-17 n’aurait pas d’effet sur survie overall)
secukinumab
guselkumab
risankizumab
(infliximab, adalimumab)

*éviter ustekinumab vu risque de cancer kératinocytaire
*éviter NB-UVB si risque de cancer kératinocytaire

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15
Q

Prise en charge des atypies squameuses éruptives avec immunothérapie (1)

A

Acitretin
(CS IL ou topiques pour KA dans une série de cas)

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16
Q

Ré-introduction de l’immunothérapie après effets secondaires cutanés

A

Suspendre si grade 3 ou 4 ou absence d’amélioration avec les traitements

Reprendre si amélioration et diminution de la sévérité à léger-modéré

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17
Q

Gradation des effets secondaires cutanés de l’immunothérapie (4)

A

Grade 1
< 10% BSA

Grade 2
10-30% BSA
ou atteinte qualité de vie
ou > 30% avec minimes symptômes

Grade 3
> 30% BSA avec symptômes modérés ou sévères (douleur, altération AVQ)
ou SCAR < 10% (SJS/TEN, DRESS)

Grade 4
> 30% BSA avec anomalies liquidiennes, électrolytiques, hépatiques
ou SCAR > 10%

Requiert hospitalisation

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18
Q

Indications d’immunothérapie en dermatologie (3)

A

Mélanome
CSC
Merkel

19
Q

Immunothérapies anti-PD-1 (2)

A

Pembrolizumab
Nivolumab
Cemiplimab

20
Q

Immunothérapies anti-PD-L1 (3)

A

Atezolizumab
Avelumab
Durvalumab

21
Q

Immunothérapie anti-CTLA-4

A

Ipilimumab

22
Q

Immunothérapies les plus efficaces en mélanome

A

Ipilimumab et nivolumab (ORR 58%)
>
Nivolumab seul (ORR 40%)
Pembrolizumab seul (ORR 45%)
>
Ipilimumab seul (ORR 20%)

*profil de sécurité inférieur pour ipilimumab

23
Q

Fréquence des irAE grades 3-5 avec immunothérapies pour mélanome

A

Ipilimumab et nivolumab (combinaison) : 55%
Ipilimumab seul : 10-25%
Nivolumab seul : 5-15%
Pembrolizumab seul : 5-15%

24
Immunothérapies pour Merkel (3)
**Métastatique** Avelumab (anti-PD-L1) 10 mg/kg q 2 semaines Pembrolizumab 2 mg/kg q 3 semaines Nivolumab
25
Effets secondaires cutanés plus caractéristiques des inhibiteurs PD-1 et PD-L1 (3)
PB Hypopigmentation vitiligo-like Éruption psoriasiforme *éruption maculopapuleuse et prurit plus fréquents avec CTLA-4
26
Classification de la sévérité des irAE cutanés avec immunothérapie (4)
**Grade 1** BSA < 10% avec ou sans symptômes (prurit, brûlement, tightness) **Grade 2** BSA 10-30% avec ou sans symptômes (prurit, brûlement, tightness) OU BSA 10-30% avec limitation AVQ OU BSA > 30% pas de limitation AVQ avec ou sans symptômes légers (prurit, brûlement, tightness) **Grade 3** BSA > 30% avec symptômes modérés ou sévères OU limitation AVQ **Grade 4+** Conséquences menaçant la vie requérant intervention urgente
27
Description des éruptions maculopapuleuses avec immunothérapie (5+)
Précoce dans le traitement (3-6 semaines après dose initiale) Dose dépendant Tronc et extenseurs Parfois Koebner 4% sont de grade 3-4 (sévère) CTLA-4 (49-68%) PD-1/PD-L1 (20%)
28
Histologie des éruptions maculopapuleuses avec immunothérapie (3)
*Infiltrat lymphocytaire avec ou sans éosinophiles* Spongiose légère Oedème du derme papillaire Cellules dyskératotiques rares
29
Prise en charge des éruptions maculopapuleuses avec immunothérapie (3)
**Grade 1-2** Continuer immunothérapie CS topiques puissants bid Grade 2 peut considérer prednisone 0.5-1 mg/kg **Grade 3** Suspendre immunothérapie ad grade 1 (avec traitement) Prednisone 1 mg/kg avec sevrage sur 4 semaines dose ad 2 mg/kg au besoin **Grade 4** Cesser immunothérapie Solumédrol 2 mg/kg Considérer biologiques (infliximab, tocilizumab)
30
Prise en charge du prurit avec immunothérapie (3)
**Grade 1** Émollients Antihistaminiques +/- CS topiques puissants bid **Grade 2** CS topiques puissants bid et analogues GABA **Grade 3+** Suspendre immunothérapie ad grade 1 Antihistaminiques et analogues GABA (Aprepitant) Omalizumab ou dupilumab
31
Prise en charge des toxicités muqueuses avec immunothérapie (3)
CS topiques Lidocaïne **Sévère** Suspendre immunothérapie ad grade 1 CS topiques Lidocaïne
32
Description des éruptions lichénoïdes avec immunothérapie (3)
Apparition retardée vs éruptions maculopapuleuses (6-12 semaines) Papules et plaques érythémateuses ou violacées Tronc >> extrémités, PP, muqueuse buccale Immunothérapie PD-1/PD-L1
33
Histologie des éruptions lichénoïdes avec immunothérapie (4)
Infiltrat lymphocytaire superficiel dense, en bande Dégénération vacuolaire Kératinocytes apoptotiques dans la couche basale de l'épiderme Légère spongiose
34
Description des éruptions bulleuses avec immunothérapie (4)
Apparition tardive > 14 semaines après le début du traitement Persistance possible pour des mois après arrêt de l'immunothérapie Prodrome non bulleux avec prurit Bulles tendues tronc et extrémités 10-30% atteinte buccale IFI ELISA positive anticorps anti BP180 et BP230 Immunothérapie PD-1/PD-L1 mélanome NSCLC carcinome urothélial CSC tête et cou
35
Histologie des éruptions bulleuses avec immunothérapie (2)
**Histologie** Fente sous-épidermique Infiltrat éosinophilique **IFD** Dépôts linéaires d'IgG et complément C3 à la jonction dermo-épidermique Salt-split peut distinguer d'EBA et pemphigoïde cicatricielle (PB IgG plafond bulle)
36
Pronostic sous immunothérapie avec vitiligo
*chez 2 à 8.3% des patients avec mélanome Développement en cours de traitement = association avec plus de bénéfices cliniques de l'immunothérapie - plus de réponse antitumorale - survie sans progression 2-4x supérieure
37
Description de la réaction vitiligo-like avec immunothérapie (4)
Multiples macules dépigmentées flecked Évolution en larges taches Zones photoexposées Pas de résolution après la fin du traitement
38
Effets secondaires cutanés plus caractéristiques des inhibiteurs CTLA-4 (2)
Éruption maculopapuleuse Prurit *PB, vitiligo-like, psoriasiforme plus avec PD-1/PD-L1
39
Description et histologie des éruptions psoriasiformes avec immunothérapie
**Description** Apparition après 3 semaines de traitement Tronc et extrémités **Histologie** Parakératose Hypogranulose Acanthose avec allongement des crêtes épidermiques Infiltrat lymphocytaire
40
Description de l'alopécie areata avec immunothérapie (3)
Apparition en 3-6 mois de traitement Traitement avec CS IL et topiques Poliose décrite avec repousses
41
Description des toxicités muqueuses avec immunothérapie (5)
Xérostomie Réactions lichénoïdes Stomatite NS Inflammation muqueuse Maladie parodontaire (periodontal disease)
42
Doses des immunothérapies en mélanome (4)
**Nivolumab** 3 mg/kg q 2 semaines x 2 ans (1 an si adjuvant) **Pembrolizumab** 2 mg/kg ou 200 mg q 3 semaines OU 400 mg q 6 semaines **Ipilimumab** 3 mg/kg q 3 semaines x 4 doses
43
Immunothérapie avec le plus d'irAE
Anti-CTLA-4 Mécanisme d'action moins spécifique : active LT qui ne sont pas déjà primés dans le microenvironnement de la tumeur (ganglions) 90% anti-CTLA-4 auront irAE (vs 70 PD-1/PD-L1) < 25% grade 3-4 (vs < 20% PD-1/PD-L1)
44
Description de la leucodermie du mélanome (6)
Début après 50 ans Pas de Koebner Pas d'AF de vitiligo Dépigmentation limitée aux zones photo-exposées Macules dépigmentées mouchetées évoluant en de larges taches sur zones photoexposées Pas de dépigmentation périorificielle
45
Types de changements capillaires avec immunothérapie
Alopecie areata Telogene effluvium Leucotrichie (avec vitiligo)

*TRF (146 decks)

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