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*TRF > Prurit et prurigo nodulaire > Flashcards

Prurit et prurigo nodulaire Flashcards

1
Q

Grandes familles d’étiologies non dermatologiques de prurit (7)

A

Rénal
Hépatobiliaire
Endocrinien
Hémato-oncologique
Médicamenteux
Neuropathique
Psychogénique

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Q

Approche au prurit chronique (5)

A

6 semaines

Dermatologique?
Bx et IFD
IFI

Systémique?
FSC
bilan hépatique
fonction rénale
TSH
HbA1c
si < 12 mois : considérer recherche cancer (bilan selon l’âge, échographie hépatique, RXP, EPPS, LDH, ganglions)

 autres selon clinique : VIH, hépatites, vitamines D et B12 (malabsorption)

Neuropathique?
Psychogénique?

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3
Q

Bilan de base prurit

A

FSC
CRP / VS
Rénal : créatinine, urée, électrolytes
Hépatique : AST/ALT, PALC, GGT, bilirubine
Hématologique : LDH
Endocrinien : glucose, A1c, TSH (T4/T3)

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4
Q

Mécanisme de prurit médicamenteux (5+)

A

Cholestase
Chlorpromazine
Erythromycin estolate
Oestrogènes (incluant contraceptifs oraux)
Captopril
Sulfonamides

Hépatotoxicité
Acétaminophène
Stéroïdes anabolisants (incluant testostérone)
Isoniazide
Minocycline
Amoxicilline-clavulanic acid
Halothane
Phénytoïne
Sulfonamides

Sébostase ou xérose
BB
Rétinoïdes
Tamoxifène
Busulfan
Clofibrate

Phototoxicité
8-methoxypsoralen

Neurologique
Tramadol
Codéine
Cocaïne
Morphine
Butorphanol
Fentanyl
Methamphetamine

Signalisation sérotoninergique accrue
ISRS (sertraline, fluoxétine)

Taux de bradykinine augmenté
IECA

Taux de leucotriène augmenté
AINS

Analogue de l’histamine
Betahistine

Stimulation des MRGPR
Chloroquine (généralisé, mains-pieds, aquagénique)

Activation LT par inhibition CTLA-4 ou PD-1
Ipilimumab
Nivolumab
Pembrolizumab

Inhibition EGFR
Panitumumab
Gefitinib
Cetuximab
Erlotinib

Inhibition sélective BRAF ou MEK
Vemurafenib
Dabrafenib
Trametinib
Cobimetinib

Autres inhibiteurs de tyrosine kinase
Sorafenib (prurit cuir chevelu)
Imatinib
Dasatinib
Nilotinib

Dépôt
Hydroxyethyl starch

Idiopathique
Clonidine
Sels d’or
Lithium
Bléomycine

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5
Q

Médication associée à du prurit (5+)

A

Oncologie : thérapie ciblée et immunothérapie
inhibiteurs EGFR
anti-BRAF
anti-CTLA4
anti-PD-1 ou PDL-1
Opioïdes : tramadol, codéine, morphine
Antimalariques (dont chloroquine)

Hormones : oestrogènes, testostérone, stéroïdes anabolisants
tamoxifène

TA : BB, IECA

Autres : minocycline, rétinoïdes, AINS, acétaminophène, isoniazide, érythromycine

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6
Q

Étiologies de prurit neuropathique (10+)

A

Localisées mais peuvent devenir généralisées

Mono-neuropathies avec prurit et dysesthésie
Prurit brachioradial
Notalgia paresthetica
Meralgia paresthetica
Cheiralgia paresthetica
Digitalgia paresthetica

Dysesthésies régionales avec brûlure ou douleur
Burning mouth syndrome
Névralgie trijumeau et syndrome trophique du trijumeau
Dysesthésie du cuir chevelu
Dysesthésie anogénitale
Syndrome douloureux régional complexe (dystrophie sympathique réflexe)

Autres
AVC
Infections cérébrales (encéphalite, Creutzfeldt-Jakob)
Neuropathie des petites fibres
(insensibilité congénitale à la douleur)

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7
Q

Dermatomes atteints dans prurit brachioradial

A

C3-C7
Nerf antébrachial radial dorsal

Associations
Changements dégénératifs de la colonne cervicale
Dommage solaire
Tumeurs spinales (IRM)

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8
Q

Dermatomes atteints dans notalgia paresthetica

A

T2-T6
Compression des nerfs spinaux

*association : amyloïdose, MEN2A

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9
Q

Dermatomes atteints dans dysesthésie du cuir chevelu

A

C2-C7
Changements dégénératifs

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10
Q

Dermatomes atteints dans prurit anogénital

A

L4-S2
Changements dégénératifs

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11
Q

Traitements généraux prurit neuropathique (5+)

A

Locaux
Capsaïcine
Anesthésiants topiques (ramoxine, lidocaïne)
Agents refroidissants (menthol, camphre)
CS faibles (HC1%)
Inhibiteurs de calcineurine topique
Amitriptyline
Doxépine
Kétamine
Polidocanol

Systémiques
Antidépresseurs
ISRS
TCA
Antagonistes opioïdes (naltrexone mu)
Gabapentinoïdes (gabapentin, pregabaline)

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12
Q

Questionnaire prurit

A

ATCD

Rx

Hx
Prurit nocturne (gale)
Déclencheurs exogènes
travail
irritants (dermatite de contact)
eau (prurit aquagénique)
chaleur (cholinergique)
sueur
Symptômes systémiques

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13
Q

Classes de traitements locaux du prurit (10)

A

CS

Inhibiteurs calcineurine (tacrolimus 0.03%-0.1%)

Anesthésiants (pramoxine, lidocaïne, prilocaïne)
magistrale kétamine/amitriptyline/lidocaïne 10-5-5%

Capsaïcine

Agents rafraîchissants (menthol, camphre)

Cannabinoïdes (N-palmitoylethanolamine)

Inhibiteurs PDE4 (crisaborole 2%)

TCA (doxépine 5%)

Gabapentinoïdes (gabapentin 6% à 10%)

Toxine botulinique (2-10U)

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14
Q

Anesthésiants locaux pouvant être utilisés en prurit (4+)

A

Pramoxine 1%

Lidocaïne
crème 2.5-5%
timbre 5%

Prilocaïne 2.5%

Ketamine-amitriptyline-lidocaine 10%-5%-5%
(ne pas appliquer à plus de 50% BSA vu risque d’encéphalopathie toxique par absorption systémique)

(prurit neuropathique, idiopathique, rénal)

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15
Q

Formulations de capsaïcine pouvant être utilisées en prurit (2)

A

Capsaïcine crème 0.025%-1%
Capsaïcine timbre 8%

(prurit neuropathique, rénal, aquagénique)

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16
Q

Agents rafraîchissants pouvant être utilisés en prurit (2)

A

Menthol 1%-3%
Camphre 0.5%

(prurit neuropathique)

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17
Q

Classes de traitements systémiques du prurit (11)

A

Antihistaminiques
Immunosuppresseurs
CS, MTX, CSA, MMF, AZA
Thalidomide
Biologiques et petites molécules
(off label - dupilumab et tofacitinib)
Antidépresseurs
AE
Modulateurs des récepteurs opioïdes
naltrexone, butorphanol
Résines d’acides biliaires (cholestyramine)
Rifampin
Inhibiteurs de neurokinine 1 (aprépitant)

Photothérapie

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18
Q

Immunosuppresseurs pouvant être utilisés en prurit (5)

A

Prednisone (40-60 mg sur 7-10 jours)
MTX (7.5-20 mg semaine)
CSA (2.5-5 mg/kg)
MMF (1-2 g)
AZA (50-200 mg)

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19
Q

Antidépresseurs pouvant être utilisés en prurit (5)

A

Amitriptyline (25-75 mg)
Doxépine (10-50 mg)
Sertraline (75-100 mg)
Paroxétine (10-40 mg)
Mirtazapine (7.5-15 mg)

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20
Q

Anticonvulsivants utilisés pour traiter le prurit (3)

A

Gabapentin (100-1200 mg tid)
Pregabalin (25-100 mg tid)
Carbamazépine (200-1200 mg die)

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21
Q

Modulateurs des récepteurs opioïdes utilisés pour traiter le prurit (3)

A

Naltrexone (2-50 mg)
Butorphanol (1-4 mg)
Naloxone (1 ug/mL IV)

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22
Q

Échelle de traitement prurit rénal (4+)

A

Exclure hyperPTH

Topiques
Anesthésiants topiques (pramoxine)

Systémique
Gabapentinoïdes (après HD) (#1 Bolognia)
gabapentin 100-300 mg PO
pregabalin 75 mg PO
Photothérapie (NB ou BB-UVB) (#1 Bolognia)

Modulateurs opioïdes (#2 Bolognia)
naltrexone 25-200 mg PO

Autres (Bolognia)
doxépine
cromolyn sodium
thalidomide
charbon activé
montelukast

(respecte aussi CME)

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23
Q

Échelle de traitement prurit cholestatique (5)

A

Cholestyramine (4-16g die) (#1 Bolognia)
Ursodiol (13-15 mg/kg ou 1g die) en grossesse

Rifampin (300-600 mg die) (#2 Bolognia)

Modulateurs opioïdes (#3 Bolognia)
naloxone (bolus 0.4 mg IV puis 0.2 mcg/kg/min IV et ensuite naltrexone)
naltrexone (25 mg bid jour 1 puis 50 mg die)

Sertraline (50-100 mg PO die) (#4 Bolognia)
Photothérapie (NB ou BB-UVB)

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24
Q

Échelle de traitement prurit neuropathique (5)

A

Capsaïcine
Anesthésiants topiques

Gabapentinoïdes
TCA

Modulateurs opioïdes

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25
Échelle de traitement prurit aquagénique (4)
Capsaïcine Photothérapie BB Modulateurs opioïdes
26
Signes suggestifs d'immuno-sénescence chez prurit chronique idiopathique (3)
Éosinophilie > 4% ou > 0.30 K/mm3 Spongiose à l'histologie Augmentation des IgE *différenciation Th2 *suggestif de bonne réponse au MTX, dupilumab, NB-UVB
27
Titration des gabapentinoïdes (2)
**Titration de la dose avec sevrage nécessaire à l'arrêt** Gabapentin : dose initiale 300 mg HS (100 si âgés) augmentation de la dose q 4-5 jours (max 3600 mg par jour) administrer 2-3x par jour Pregabalin : dose initiale 75 mg HS augmentation 75 bid après 1 semaine augmentation prn ensuite (ad 300 mg par jour) *pregabalin agit plus rapidement que gabapentin *clairance rénale = attention IRC
28
Mécanisme d'action des différents modulateurs des récepteurs opioïdes (5)
Naltrexone : antagoniste u Naloxone : antagoniste u Difelikafalin : agoniste k Butorphanol : antagoniste u et agoniste k Nalfurafine : agoniste k (Japon) *attention utilisation long terme d'agonistes augmente risque de dépendance
29
Approche simplifiée au prurit
Lésion primaire? Aucune lésion primaire? localisé ou régional? généralisé? Localisé = considérer neuropathique ou dysesthésie Généralisé = évaluation de causes sytémique rénal PB ou DH précoces cancers endocrinien ou métabolique psychogénique
30
Bilan élargi des causes de prurit (15+)
Biopsie cutanée avec IFD **Laboratoires** (cf image) Ferritine, fer HbA1c Hépatites virales, VIH Anti-transglutaminases et IgA IFI EPPS Analyse d'urine Recherche de parasites dans les selles **Imagerie** RXP ou CT thorax Échographie abdominale ou CT AP Échographie ganglionnaire IRM ME (prurit régional) **Recherche de cancer** (incluant dépistage selon l'âge)
31
Prise en charge du prurit réfractaire en CTCL (4)
Gabapentin (900–2400 mg par jour en doses divisées) Mirtazapine (7.5–15 mg HS) Antagonistes opioïdes Naltrexone (50–150 mg daily) Aprepitant
32
DDx clinique prurigo nodulaire (10)
Prurit systémique Maladie perforante (dermatose perforante acquise) Pemphigoïde nodulaire LP hypertrophique LE hypertrophique Nodules scabieux (gale) Réactions aux piqûres d'insectes persistantes EB dominante dystrophique prurigineuse Néoplasies multiples (KA, tumeurs à cellules granuleuses) Mycobactéries ou ecthyma
33
Histologie prurigo nodulaire
**Épiderme** Hyperkératose compacte Hyperplasie épidermique marquée Absence d'atypies kératinocytaires Petites érosions possibles **Derme** Fibrose du derme papillaire fibres de collagène disposées verticalement augmentation du nombre de fibroblastes et de capillaires Infiltrat périvasculaire ou interstitiel mixte
34
Histologie LSC
**Épiderme** Hyperkératose Acanthose irrégulière Hypergranulose **Derme** Orientation verticale des paquets de collagène du derme papillaire
35
Prise en charge LSC (4+)
Cesser le cycle de prurit-grattage CS topiques (occlusion) CS IL Pansements hydrocolloïdes Antiprurigineux topiques Timbres de lidocaïne 5% ou capsaïcine 8% (névralgie post-herpétique)
36
Étiologies prurit anal secondaire (12)
Diarrhée chronique Incontinence fécale Hémorroïdes Fissures ou fistules anales Prolapsus rectal Maladie cutanée primaire psoriasis lichen scléreux DS DCA Maladies transmises sexuellement Infections Infestations (pinworms) AP RöTx Néoplasies (cancer anal) Prurit neuropathique compression ou irritation des disques intervertébraux fractures vertébrales processus ostéophytiques (25-95% des prurit anaux)
37
Prise en charge prurit anal (7+)
Bains de siège (avec astringents incluant thé noir) Compresses froides Hygiène méticuleuse avec papier de toilette humide sans fragrance ou bidet Sécher avec blotting la zone Éviter frottement Éviter savons alcalins Barrière avec oxyde de zinc CS Inhibiteurs de calcineurine topique
38
Étiologie prurit aquagénique (15)
Polycythémie vraie (ruddy complexion) Mastocytose (signe de Darier) HES Hémochromatose (hyperpigmentation diffuse) Dermographisme Urticaire au froid Urticaire cholinergique (eau chaude) Urticaire aquagénique Lymphome de Hodgkin SMD Thrombocytose essentielle Érythrocytose induite par la testostéroone Médicamenteux (antimalariques, bupropion, clomipramine) Prurit aquagénique de la personne âgée (xérose subtile) Idiopathique (primaire)
39
Étiologies prurit vulvaire et scrotal secondaires (7+)
**Vulvaire** *Aigu* infections (Candida) DCA, DCI **Vulvaire et scrotal** *Chronique* Dermatoses psoriasis DA LS LP Cancer Paget extra-mammaire SCC Vulvovaginite atrophique Radiculopathie lombosacrée Irritation (nettoyage, habitudes de toilette)
40
Description de prurit aquagénique
Débute dans les 30 minutes suivant le contact avec de l'eau Durée ad 2h Commence MI avant généralisation Épargne tête, paumes, plantes et muqueuses
41
Traitements prurit aquagénique (9)
**Général** Alcalinisation de l'eau du bain (pH 8 avec bicarbonate de sodium) Photothérapie (NB-UVB ou PUVA) Capsaïcine crème 0.025-0.1% application 3-6x par jour pour 4+ semaines **Systémiques** Cyproheptadine PO Cimetidine PO Cholestyramine PO ISRS **Condition sous jacente** ASA 300-500 mg 1-3x par jour Antihistaminiques (urticaire)
42
Traitements prurit associé aux cicatrices (4)
Émollients CS topiques et IL Feuillets de gel de silicone Pentoxifylline PO (400 mg 2-3x par jour)
43
Traitements prurit associé aux brûlures (5)
Émollients Anesthésiants topiques (lidocaïne, prilocaïne) Massage Bains d'eau huileuse ou avec avoine colloïdale Gabapentin > antihistaminiques (Morphine peut contribuer au prurit)
44
Traitements prurit associé aux maladies hématologiques (6)
ASA (81-500 mg die à tid) Photothérapie (UVB, PUVA) ISRS JAKi IFN-alpha IM Antagonistes des récepteurs H1 ou H2
45
Dermatoses prurigineuses pouvant survenir avec VIH (9)
Éruption papuleuse prurigineuse Folliculite éosinophilique DS sévère Psoriasis Gale Réactions aux piqûres d'insectes Éruptions médicamenteuses Xérose Ichtyose acquise (Sarcome de Kaposi)
46
Facteurs prédisposants à meralgia paresthetica (5)
Obésité Grossesse Position assise prolongée Vêtements serrés Transport de portefeuilles lourds dans des poches de pantalons *souvent par pression sur nerf fémoro-cutané latéral (lorsque passe sous ligament inguinal) *rarement par radiculopathie lombaire
47
Causes secondaires de burning mouth syndrome (9+)
**Localisé** Lésion maligne (SCC) Dentiers mal ajustés Candidose orale Xérostomie DCA au matériel dentaire **Généralisé** Déficience en fer, zonc, folate, vitamine B12 Diabète type 2 Hypothyroïdie Ménopause
48
Traitements pour burning mouth syndrome (6+)
TCA (amitriptyline, doxépine) BZD faible dose Gabapentin Anesthésiants Rince-bouche avec anesthésiants, nystatin, tétracycline, HC, diphenhydramine, Maalox CBT
49
Causes secondaires de burning scalp syndrome (5)
DS Folliculite LPP DCA ou DCI LE discoïde (Dépression et anxiété associées)
50
Causes secondaires de dysesthésies anogénitales (5+)
**Anal** Hémorroïdes Fissures **Génital** Traumatisme Infection (Chlamydia, HSV, candidiase) Torsion testiculaire Cancer
51
Causes secondaires de névralgie du trijumeau (3)
SEP Traumatisme Tumeur
52
Traitements de névralgie du trijumeau (5)
**Interventions médicales** Carbamazépine Autres AE : oxcarbazepine, lamotrigine, baclofen Toxine botulinique A **Intervention chirurgicale** Décompression microvasculaire Procédures ablatives (radiochirurgie gamma knife)
53
Traitements de syndrome trophique du trijumeau (4+)
Traitements médicaux avec efficacité limitée carbamazepine gabapentin amitriptyline pimozide Barrières protectrices à porter la nuit Éducation du patient Réparation chirurgicale (lambeaux avec leur propre innervation)
54
Mesures générales de traitement du prurit (5+)
Éducation et évitement des facteurs déclencheurs interruption du cycle prurit-grattage : lingette froide, pression douce ongles courts exercice relaxation Port de vêtements doux et respirants (pas de laine ou tissus raides) Éviter bains excessifs (eau tiède, douche avec syndets) Émollients die spécifiquement avec application après bain ou douche Prise en charge du dermographisme prn
55
Traitements topiques du prurit (10+)
**Agents refroidissants** (3) Menthol Camphre Capsaïcine **Anesthésiants** (5) Pramoxine Lidocaïne Prilocaïne Polidocanol Palmitoylethanolamine **Anti-inflammatoires** (2) CS TCI **Autres** Doxépine Capsaïcine
56
Traitements systémiques et physiques du prurit (10+)
*Systémiques* **Antihistaminiques** (surtout si dermographisme ou urticaire) **Neuromodulateurs** Gabapentin Pregabalin **Antidépresseurs** ISRS (fluoxétine, paroxétine, sertraline) venlafaxine TCA (amitriptyline, doxépine) Mirtazapine **Antagonistes opioïdes** Naltrexone Butorphanol (spray nasal) Autres **Autres** Thalidomide (prurigo nodulaire) Aprepitant (antagnosite récepteur NK1) *Physiques* **Photothérapie** UVB (BB ou NB) PUVA UVA ou UVA-1 **TENS** **Acupuncture**
57
Traitements non pharmacologiques du prurit (2)
Thérapie de modification du comportement, biofeedback Groupes de support Exercice physique contrôlé (Photothérapie compte peut-être comme non pharmacologique)
58
Dermatoses prurigineuses répondant à la photothérapie (7+)
Dermatoses inflammatoires prurigineuses Urticaire pigmentaire Prurit rénal Prurit cholestatique Prurit associé au VIH Prurit aquagénique Prurigo nodulaire
59
Nerf atteint dans prurit brachioradial
Nerf antébrachial radial dorsal *ou changements dégénératifs de la colonne cervicale (C3-C7)
60
Comorbidités des patients avec prurigo nodulaire (8+)
Dermatologie : DA, psoriasis, excoriations neurotiques Psychiatrie : anxiété, dépression et autres VIH Cancer : hématologiques (lymphomes dont Hodgkin et LNH), GI Endocrinologie : DM1 et DM2, HTA, DLPD, obésité Cardiovasculaire : IC, AVC, MCAS Rénal : IRCt Autres : anémie, MPOC, auto-immunité (CU, Crohn, Hashimoto)
61
Étiologies de prurigo nodulaire (10+)
**Hépatique** **Rénal** **Néoplasique** lymphome maladies myéloprolifératives (PV, TE) HES **Endocrinien** ou métabolique dysthyroïdie hyperparathyroïdie diabète **Métabolique** : hémochromatose, déficience en fer **Infectieux** : VIH, hépatite C, infestations **Dermatologique** : DA, psoriasis, PB précoce, DH **Psychogénique** (anxiété, dépression) Crohn/CU
62
Bilans initiaux prurigo nodulaire (7+)
**Similaires à ceux de prurit** FSC Fonction rénale Bilan hépatique **Selon présence de facteurs de risque** : thyroïde, A1c, VIH, HBV/HCV **Selon revue des systèmes** : EPPS et immunofixation, A/U, RXP, recherche de parasites dans les selles, bilan martial dépistage néoplasique selon l'âge plus de bilan si < 1 an **Bx si présentation atypique** Urticaire et personne âgée : IFD
63
Traitements locaux en prurigo nodulaire (5+)
CS puissants sous occlusion CS IL triamcinolone acetonide 10 mg/mL Inhibiteurs calcineurine Analogues vitamine D (calcipotriène) Capsaïcine topique 0.025-0.3% crème 4-6x/jour Anesthésiants topiques (pramoxine) **Autres** Menthol Doxepine, amitriptyline Kétamine
64
Traitements systémiques prurigo nodulaire (5)
**Immunomodulateurs** MTX : 15-25 mg par semaine CSA : 2.5-5 mg/kg/jour MMF : 500-3000 mg/jour AZA : 50-150 mg/jour Dupilumab : induction 600 mg puis 300 mg q 2 semaines Nemolizumab **Neuromodulateurs** Anti-histaminique (doxépine) Antagonistes opioïdes (naltrexone, butorphanol) naltrexone (antagoniste mu) : 25-50 mg/jour butorphanol (agoniste kappa > mu) : 1 mg IN q 4h Gabapentinoïdes gabapentin : 100-3600 mg/jour pregabalin : 75-600 mg/jour Antidépresseurs mirtazapine ISRS (duloxétine, paroxétine, fluvoxamine) Thalidomide : 50-150 mg/jour Aprépitant : 80 mg/jour *ne pas oublier photothérapie
65
Traitements systémiques immunomodulateurs et leurs doses décrites en prurigo nodulaire (5)
MTX : 15-25 mg par semaine CSA : 2.5-5 mg/kg/jour MMF : 500-3000 mg/jour AZA : 50-150 mg/jour Dupilumab : induction 600 mg puis 300 mg q 2 semaines
66
Traitements systémiques neuromodulateurs et leurs doses décrites en prurigo nodulaire (9)
Gabapentin : 100-3600 mg/jour Pregabalin : 75-600 mg/jour Aprepitant : 80 mg/jour Naltrexone : 25-50 mg/jour Butorphanol : 1 mg IN q 4h prn Duloxétine : 20-60 mg/jour Paroxétine : 10 mg/jour 3 jours puis maintien 30-60 mg/jour Fluvoxamine : 25 mg/jour 3 jours puis maintien 50-150 mg/jour Thalidomide : 50-150 mg/jour
67
Effets secondaires cyclosporine (7)
HTA Néphrotoxicité Neurotoxicité Anomalies métaboliques hyperlipidémie intolérance au glucose et diabète mellitus hyperuricémie et goutte hypoMg hyperK Augmentation du risque de cancer cutané Augmentation du risque d'infections GI Tératogène
68
Effets secondaires thalidomide (7)
Anomalies foetales Aménorrhée Neuropathie périphérique Sédation Constipation Xérose Prurit

*TRF (146 decks)

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