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*TRF > Mélanome > Flashcards

Mélanome Flashcards

1
Q

Localisation des mélanomes les plus susceptibles d’avoir une mutation BRAF

A

Zones non chroniquement photoexposées (exposition intermittente)

*fardeau mutationnel plus faible
*moins de mutations UV signature
*mutagenèse indirecte par UVA et formation de radicaux libres (vs dimères de pyrimidine par UVB)

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2
Q

Mutations de mélanomes en zones non chroniquement photoexposées (2)

A

BRAF (80% ont mutation V600E)
>
NRAS

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3
Q

Mutations de mélanomes en zones chroniquement photoexposées (4)

A

KIT (Kronique)
>
KIT et NRAS
NRAS
BRAF

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4
Q

Mutations de mélanomes de site acral (4)

A

KIT (30-40%)
>
BRAF
>
NRAS
>
KIT et BRAF

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5
Q

Mutations de mélanomes de site muqueux (2)

A

KIT (30-40%)
>
NRAS

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6
Q

Détails de la mutation BRAF

A

Mutation somatique

V600E (80%) : substitution d’acide glutamique (E) pour valine (V) au codon 600

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7
Q

Voies de signalisation impliquées en mélanome (4)

A

MAPK
PI3K
WNT
MC1R-MITF

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8
Q

Proportion des naevi mélanocytaires avec mutations NRAS ou BRAF

A

80%
(40 à 60% ont BRAF muté)

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9
Q

Antigènes des mélanomes reconnus par le système immunitaire (3+)

A

Antigènes tumoraux mutés (p16 muté aka CDKN2A)

Antigènes spécifiques aux tumeurs (MAGE-1, MAGE-3, NY-ESO-1)

Antigènes de différenciation cellulaire spécifiques (tyrosinase, PMEL17/gp100, MART-1/Melan-A)

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10
Q

Facteur pronostic le plus important en mélanome

A

Indice de Breslow (épaisseur verticale de la tumeur)

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11
Q

Facteurs de risque pour développement de mélanome cutané

A

Génétique
AF mélanome cutané
Peau pâle
Tendance à brûler et incapacité à bronzer
Cheveux roux
Défauts de réparation de l’ADN

Environnemental
Exposition solaire intermittente intense
Exposition solaire chronique
Vivre dans latitudes équatoriales
PUVA (possible)
Utilisation des lits de bronzage (surtout < 35 ans)
Immunosuppression iatrogène ou acquise

Expression phénotypique d’interactions génétiques et environnementales
Naevi mélanocytaires et lentigos solaires
nombre total de NM > 100 (augmente risque 8-10x)
NM atypiques > 5 (augmente risque 4-6x)
lentigos solaires multiples (augmente risque 3-4x)
AP mélanome cutané

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12
Q

Proportion des mélanomes avec mutation CDKN2A

A

2%

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13
Q

Fonction de CDKN2A

A

Encode p16 et p14 (ARF)

Régulation de la progression du cycle cellulaire avec Rb (p16 et p53 via p14 ARF)

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14
Q

Cancers non mélanome associés avec CDKN2A (2)

A

Cancer du pancréas (p16)
Tumeurs neurales (p14)

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15
Q

Conditions pour dépister des mutations CDKN2A (2)

A

AP 3+ mélanomes primaires invasifs
ou
AF 1er ou 2e degré même côté de la famille
1 mélanome primaire
ET
2+ autres cancers soit mélanome ou pancréas

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16
Q

Gènes associés avec mélanome familial (9)

A

CDKN2A (#1)
CDK4
BAP1 (#2)
CXC
TERT
POT1
ACD
TERF2IP
MITF

*CDKN2A (p16 pancréas, p14 tumeurs neurales), MITF (rénal), POT1 (gliome), BAP1 (mélanome uvéal, mésothéliome, rénal, cholangiocarcinome, CBC)

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17
Q

Cancers associés avec mutations de mélanome familial (4+)

A

CDKN2A (#1)
p16 : pancréas
p14 : tumeurs neurales

BAP1 (#2)
Mélanome uvéal
Mésothéliome
Cholangiocarcinome
CBC (jeune)
(Bapome)

MITF
Rénal
Pancréas

POT1
Gliome
Angiosarcome (cardiaques)
(LLC)

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18
Q

Gènes de pigmentation associés avec risque accru de développer un mélanome (4)

A

MC1R (notamment risque de mélanome BRAF-muté)
TYR (tyrosinase)
TYRP1
SCL45A2

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19
Q

Tumeur non mélanome associée à mutation MITF

A

Cancer du rein

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20
Q

Tumeur non mélanome associée à mutation POT1

A

Gliome

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21
Q

Cancers associés avec mutation BAP1 (5)

A

Mélanome uvéal
Mésothéliome
Cancer du rein
Cholangiocarcinome
CBC

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22
Q

Définition naevus atypique (5)

A

3+ parmi 5
Diamètre 5+ mm
Bordures mal définies
Bordure irrégulière
Couleurs variées
Composante papuleuse et maculeuse

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23
Q

Risque de mélanome avec naevi mélanocytaires bénins (3)

A

Augmentation du risque continue avec augmentation du nombre de naevi
Risque accru dans la zone où se trouvent les naevi
Surtout SSM et nodulaire (LM associé surtout avec phototype et couleur des cheveux)

(Naevi reflètent exposition UV et dommage ADN et peuvent être précurseurs mélanome)

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24
Q

Risque de mélanome avec naevi mélanocytaires atypiques

A

Risque marqué après 5+ naevi mélanocytaires atypiques

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25
Q

Proportion des mélanomes se développant en zone photoexposée

A

80%

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26
Q

Facteur de risque le plus important de développement de mélanome

A

Présence de naevi mélanocytaires bénins

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27
Q

Types de mélanome primaire (13)

A

SSM (54.7%)
Nodulaire (21.4%)
LM (8.8%)
Acral lentigineux (4%)
Non classifiable (3.5%)

Autres (5%)
Amélanotique
Spitzoïde
Desmoplasique
Sarcome à cellules claires
Naevus bleu malin
Mélanome oculaire
Mélanome muqueux

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28
Q

Localisations les plus fréquentes de mélanome SSM (2)

A

F MI
H tronc

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29
Q

Proportion de mélanomes SSM issus d’un naevus mélanocytaire sous-jacent

A

50%

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30
Q

Localisations les plus fréquentes de mélanome nodulaire (3)

A

Tronc
Tête
Cou

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31
Q

Localisations les plus fréquentes de mélanome LM (2)

A

Visage (nez, joues)

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32
Q

Proportion des mélanomes LM qui progressent en mélanome invasif

A

5%

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33
Q

Dermoscopie mélanome LM (3)

A

Ouvertures folliculaires pigmentées (circle in a circle)
Points pigmentés dans et autour des follicules (annular granular)
Structures rhomboïdes

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34
Q

Signe de Hutchinson

A

Extension de l’hyperpigmentation à l’hyponychium ou au-delà du repli unguéal latéral ou proximal

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35
Q

Pronostic de mélanome desmoplasique

A

Localement agressif (très infiltrant) avec récidives locales fréquentes
Métastases ganglionnaires peu communes
Potentiel de métastases à distance

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36
Q

Description sarcome à cellules claires

A

Clinique
Adolescents et jeunes adultes
Extrémités distales
Pronostic similaire à mélanome (agressif)

Histologique
Nids et faisceaux de cellules ovales ou fusiformes
Noyaux vésiculeux et basophiles
Cytoplasme éosinophilique ou clair
Cellules géantes multinucléées
Mélanine

(image : cellules fusiformes dans stroma fibroblastique, changements de MMis et S100+)

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37
Q

Translocation en cause dans sarcomes à cellules claires

A

t(12; 22) (q13; q12)
fusion des gènes EWS et ATF1

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38
Q

Localisation plus fréquente de naevus bleu malin

A

Tête (cuir chevelu)

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39
Q

Mutations dans naevus bleu malin (5)

A

Portion naevus bleu
GNAQ > GNA11

Portion maligne
BAP1, SF3B1, EIFA1X

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40
Q

Origine des mélanomes oculaires (4)

A

Conjonctive

Uvée
Iris
Choroïde
Corps ciliaires

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41
Q

Mutations mélanome uvéal (2)

A

GNA11
GNAQ

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42
Q

Classification des mélanomes uvéaux

A

Profil d’expression génétique (15 gènes)

Classe 1
Risque métastatique faible
95% sans métastase à 4 ans

Classe 2
Risque métastatique élevé
< 20% sans métastase à 4 ans
(BAP1)

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43
Q

Origine des mélanomes muqueux (4)

A

Bouche
Nasopharynx
Larynx
Muqueuse anogénitale

*souvent près de la jonction mucocutanée
*approximativement 35% seraient amélanotiques

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44
Q

Indices cliniques diagnostics pour mélanome (4)

A

Ugly duckling sign
Little red riding hood (érytheme ou inflammation)
EFG (élévation, ferme, taille qui augmente)
Garbe’s rule (patient inquiet d’une lésion spécifique sp)

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45
Q

DDx clinique de mélanome SSM (7)

A

Lésions mélanocytaires
KS
Hémangiome thrombosé
Angiokératome
CBC pigmenté
Paget extra-mammaire
Kératose actinique ou CSCis incluant variante pigmentée

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46
Q

DDx clinique de mélanome nodulaire (9)

A

KS
GP
DF
Hémangiome thrombosé
Angiokératome
CBC pigmenté
Porome et porocarcinome pigmentés
Pilomatrixome pigmenté
DFSP pigmenté (Bednar)

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47
Q

DDx clinique de mélanome LM (3)

A

KS maculeuse
Kératose solaire incluant variante pigmentée
CBC pigmenté

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48
Q

DDx clinique de mélanome palmo-plantaire (acral lentigineux) (5)

A

Talon noir (hémorragie dans couche cornée)
Verrues plantaires
Ulcères trophiques
Callosités plantaires
Tinea nigra

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49
Q

DDx clinique de mélanome sous-unguéal (acral lentigineux) (5)

A

Hématome sous-unguéal
CSCis
Verrue
Paronychie
Pigmentation unguéale médicamenteuse

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50
Q

DDx clinique de mélanome amélanotique (4)

A

CBC superficiel
CSCis
Kératose lichénoïde bénigne
GP

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51
Q

DDx clinique mélanonychie longitudinale (16)

A

Activation mélanocytaire
Raciale
Traumatique
manicure
onychotillomanie
friction (surtout orteils)
Médicamenteux
chimiothérapie
zidovudine (AZT)
psoralens
Radiation
Grossesse
Laugier-Hunziker
Peutz-Jeghers
Addison
VIH
Post-inflammatoire
LP
psoriasis pustuleux
onychomycose

Tumeurs non mélanocytaires
CSCis
Onychopapillome
Onychomatrixome

Néoplasies ou hyperplasies mélanocytaires
Lentigo de la matrice unguéale
Naevus mélanocytaire de la matrice unguéale
Mélanome de la matrice unguéale

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52
Q

Critères pour biopsie de la matrice unguéale d’une mélanonychie longitudinale (6)

A

A
Âge 40 à 70 ans
Africains, asiatiques et Autochtones (premières nations américaines)

B
Brun ou noir
Bande 3+ mm

C
Changement de l’ongle ou absence d’amélioration avec traitement

D
Doigts les plus souvent atteints (pouce ou autres)

E
Extension du pigment au repli unguéal proximal ou latéral (Hutchinson’s)

F
AF ou AP de naevus dysplasique ou mélanome

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53
Q

3 point checklist en dermoscopie pour mélanome

A

1+ critère suggère lésion suspecte

Asymétrie (couleurs ou caractéristiques dermoscopiques)
Réseau atypique (> 1 type de réseau avec distribution irrégulière dans la lésion)
mélanome précoce
Structures bleu-blanc
mélanome
CBC pigmenté

54
Q

7 point checklist pour distinguer mélanome et lésions mélanocytaires bénignes

A

3+ points suggèrent mélanome

*Réseau pigmenté atypique (> 1 type, distribution irrégulière)
*Voile bleu-blanc
*Réseau vasculaire atypique (vaisseaux linéaires irréguliers ou punctiformes difficiles à visualiser dans les zones de régression)
Stries irrégulières (inclut pseudopodes)
Points ou globules irréguliers
Blotches irréguliers (zones sans structures distribuées asymétriquement dans la lésion)
Structures de régression (dépigmentation blanche cicatricielle ou granules bleutées pepper-like)

*= 2 points

55
Q

Menzies scoring pour distinguer mélanome et lésions mélanocytaires bénignes

A

Mélanome n’a aucune caractéristique négative et 1+ parmi les caractéristiques positives

Négatives
Symétrie du patron (symétrie de la forme n’est pas requise à ce stade)
Couleur unique

Positives
Voile bleu-blanc (sans lacunes rouge-bleu)
Multiples points bruns
Pseudopodes
Stries radiaires (finger-like projections aux bordures, non symétriques)
Dépigmentation cicatricielle
Points ou globules brun-noir périphériques
Couleurs multiples (5-6) (blanc n’est pas considéré une couleur)
Multiples points bleu-gris (pepper-like)
Réseau élargi (cordons plus épais dans le réseau)

56
Q

Dermoscopie mélanome (9+)

A

Présence de plusieurs patrons
Patrons NS

Réseau (réticulé) atypique (irrégulier)
Globules ou points irréguliers

Stries radiaires
Voile bleu-blanc
Structures de régression
Zones sans structure (blotches) à distribution asymétrique
Vaisseaux irréguliers ou punctiformes

Visage
Structures annulaires-granulaires (points bleu-gris entourant les ostia folliculaires)
Pseudo-réseau gris (pigmentation grise autour des ostia folliculaires par confluence des structures annulaires-granulaires)
Structures rhomboïdes (pigmentation gris-brun autour des ostia folliculaires avec apparence rhomboïde)
Follicules à pigmentation asymétrique (excentrique autour des ostia folliculaires)

Paumes et plantes
Patron parallel ridges

57
Q

Dermoscopie des vaisseaux en mélanome amélanotique (6)

A

Vx hairpin sans halo
Vx polymorphes
Vx linéaires irréguliers
Vx en serpentins
Vx en points (dotted)
Vx en virgules

58
Q

Histologie des sous-types de mélanome (5+)

A

MMis
Nids de mélanocytes dans l’épiderme asymétriques, mal délimités et irrégulièrement distribués
Taille et forme variable avec confluence par endroits
Mélanocytes isolés
Extension dans l’épithélium annexiel

SSM
Pas de maturation des mélanocytes (pas de diminution de la taille des noyaux)
Pas de diminution de la taille des nids de mélanocytes en profondeur

Nodulaire
Extension verticale de le tumeur avec atteinte relativement limitée de l’épiderme
Architecture nodulaire, polypoïde ou pédonculée

LM
Élastose solaire et atrophie épidermique
Peu d’ascension pagetoïde dans l’épiderme
Prolifération lentigineuse mélanocytes tumoraux isolés > nids
Présence fréquente dans l’épithélium des structures annexielles
Composante invasive plutôt fusiforme, parfois changements desmoplasiques et neurotropisme

Acral lentigineux
Épiderme hyperplasique avec prolifération lentigineuse
Nids irréguliers avec ascension pagetoïde
Mélanocytes et granules de mélanine irrégulièrement distribués dans la couche cornée
Mélanocytes dendritiques (paumes et sous-unguéal)

59
Q

Types histologiques de mélanome (17)

A

SSM
Mélanome LM
MM lentigineux acral
MM nodulaire
MM amélanotique
Naevus bleu malin
Mélanome spitzoïde
MM desmoplasique
MM oculaire
Sarcome à cellules claires
MM des muqueuses
MM neutrotropique
MM balloon cells
MM pédonculé
MM nevoïde
MM myxoïde
MM à petites cellules

60
Q

Critères histopathologiques pour diagnostic de mélanome (21)

A

Architecture
Asymétrie
Prolifération mélanocytaire intraépidermique mal délimitée
Silhouette inégale de la base tumorale (sauf mélanome nevoïde)
Absence de maturation des mélanocytes
Nids de mélanocytes dans l’épiderme irrégulièrement distribués (pas équidistants)
Variation en taille et forme des nids de mélanocytes
Nids de mélanocytes confluents
Mélanocytes présents au-dessus de la jonction dermo-épidermique (ascencion pagetoïde)
Mélanocytes en unités solitaires > nids dans l’épiderme
Pas de cohésion des mélanocytes dans les nids
Mélanocytes s’étendant dans l’épithélium annexiel
Feuillets de mélanocytes dans le derme
Nids parfois de grande taille à la base des lésions

Cytologie
Mélanocytes atypiques (noyaux pléomorphes)
Mitoses
Mélanocytes nécrotiques

Autres
Régression
Élastose solaire
Mélanine dusty dans les cellules tumorales
Mélanine distribuée non uniformément
Plasmocytes à la base de la lésion

61
Q

Contenu du rapport histopathologique en mélanome

A

DUMB report
Diagnostic MM
Épaisseur tumorale (Breslow)
Ulcération
Marges

Suggéré
Sous-type histologique
Régression, infiltrat lymphocytaire, présence de plasmocytes
Invasion vasculaire
Satellites microscopiques
Naevus associé
Mitoses

62
Q

Mesure de l’indice de Breslow

A

Épaisseur de l’invasion (en mm)
À partir du dessus de la couche granuleuse ou de la base de l’ulcère
Jusqu’au point le plus profond de pénétration tumorale

63
Q

IHC mélanocytes (5)

A

MART-1/Melan-A
MITF
SOX10
S100
HMB45
(Tyrosinase)
(p16)

*SOX10 et S100 sont facteurs de transcription nucléaires
*S100 exprimé aussi par d’autres cellules
Langerhans
autres cellules dendritiques
glandes eccrines
cellules de Schwann
chondrocytes
tissu adipeux
*tyrosinase et HMB45 peuvent être positifs dans kératinocytes en raison du transfert de mélanosomes aux kératinocytes
PMEL17/gp100 = HMB45
*p16 perdu en mélanome et présent en Spitz

64
Q

Marqueur IHC le plus fiable pour identifier mélanocytes fusiformes

A

S100
(facteur de transcription de mélanocytes)

65
Q

Cellules qui marquent avec S100 (7)

A

Mélanocytes
Langerhans
Autres cellules dendritiques
Glandes eccrines
Cellules de Schwann
Chondrocytes
Tissu adipeux

66
Q

T mélanome (AJCC 8e)

A

TX : primaire ne peut pas être évalué
T0 : primaire de site inconnu

Tis

T1 : Breslow ad 1 mm
1a : < 0.8 mm non ulcéré
1b : < 0.8 mm ulcéré ou 0.80 à 1 mm
T2 : Breslow > 1 mm ad 2 mm
T3 : Breslow > 2 mm ad 4 mm
T4 : Breslow > 4 mm

67
Q

N mélanome (AJCC 8e)

A

NX : ganglions lymphatiques ne peuvent pas être évalués
N0 : pas d’envahissement ganglionnaire clinique et/ou radiologique

N1 : 1 ganglion métastatique OU métastases endolymphatiques sans ganglion
1a : cliniquement occulte
1b : cliniquement détectable
1c : endolymphatique seul

N2 : 2-3 ganglions métastatiques OU métastases endolymphatiques AVEC 1 ganglion
2a : cliniquement occulte
2b : cliniquement détectable
2c : endolymphatique AVEC 1 ganglion

N3 : 4+ ganglions métastatiques OU métastases endolymphatiques AVEC 2+ ganglions OU conglomérat d’adénopathies
3a : 4+ cliniquement occultes
3b : 1+ cliniquement détectable OU conglomérat
3c : endolymphathique AVEC 2+ ganglions OU endolymphatique AVEC conglomérat

*métastases endolymphatiques = locorégionales non ganglionnaires
métastase en transit > 2 cm du primaire, cliniquement détectable
métastase satellite < 2 cm du primaire, cliniquement détectable
métastase microsatellite < 2 cm du primaire, histologiquement détectable
*conglomérat d’adénopathies = 2+ ganglions adhérents par envahissement métastatique commun (macroscopie)

68
Q

M mélanome (AJCC 8e)

A

M0 : pas de métastase

M1a : métastases non viscérales (peau, tissus mous incluant muscles, ganglions lymphatiques non régionaux)
M1a(0) : LDH non augmentés
M1a(1) : LDH augmentés

M1b : métastase pulmonaire (avec ou sans M1a)

M1c : métastase viscérale à distance excluant SNC (avec ou sans M1a, M1b)

M1d : métastase SNC (avec ou sans M1a, M1b, M1c)

*modificateur (0) si LDH non augmentés et (1) si augmentés
*métastases endolymphatiques = locorégionales non ganglionnaires
métastase en transit > 2 cm du primaire, cliniquement détectable
métastase satellite < 2 cm du primaire, cliniquement détectable
métastase microsatellite < 2 cm du primaire, histologiquement détectable

69
Q

Staging mélanome (AJCC 8e)

A

0
Tis

1 (N0)
1A
- T1a (< 0.8 mm non ulcéré)

1B
- T1b (< 0.8 mm ulcéré ou 0.8 à 1 mm non ulcéré)
- T2a (> 1 ad 2 mm non ulcéré)

2 (N0)
2A
- T2b (> 1 ad 2 mm ulcéré)
- T3a (> 2 ad 4 mm non ulcéré)

2B
- T3b (> 2 ad 4 mm non ulcéré)
- T4a (> 4 mm non ulcéré)

2C
- T4b (> 4 mm ulcéré)

3 (N1+, M0)
T (peu importe)
N1+
M0

4 (M1+)
T ou N (peu importe)
M1+

70
Q

Sites de métastases en mélanome (9)

A

Non-viscéraux (40-60%)
Peau
Tissu SC
Ganglions

Viscéraux
Poumons (ad 35%)
Foie (ad 20%)
Cerveau (ad 20%)
Os (15%)
GI (5%)

71
Q

Facteurs pronostics indépendants en mélanome (9)

A

Épaisseur de la tumeur (pire si > 1 mm)
Ulcération
Mitoses

Âge avancé
Sexe masculin (maladie localisée)
Site anatomique (tronc, tête et cou)

*Nombre de ganglions atteints
*Fardeau tumoral des ganglions (adénopathies palpables)
Sites de métastases à distances (viscéral pire que non viscéral)

  • = facteur de pronostic majeur pour stade 3
72
Q

Variables influençant la survie de mélanome stade 4 (3)

A

Site de métastases à distance initial
Intervalle sans maladie avant les métastases à distance
Stade de la maladie avant les métastases à distance

73
Q

DDx histologique ascension pagetoïde (4)

A

CSCis
MMis
MF
Paget et Paget extra-mammaire

74
Q

Leucodermie associée au mélanome (6)

A

Apparition après 50 ans
Absence de Koebner
Pas d’AF de vitiligo
Dépigmentation aux zones photo-exposées
Multiples macules dépigmentées
Pas de dépigmentation péri-orificielle

75
Q

Bilan d’extension pour mélanome stade 1 ou 2 asymptomatique

A

Aucun d’emblée
(Guidelines 2008 Australie-NZ)

Échographie ganglionnaire si Breslow > 1 mm
(Europe)

76
Q

Bilan d’extension pour mélanome stade 3 ou 4

A

Imagerie
CT TAP ou TEP CT
CT ou IRM cérébral

Contrôler à 6, 12, 24 mois puis selon évolution clinique

*IRM meilleur pour métastases intra-abdominales et tissus mous, CT meilleur métastases pulmonaires

77
Q

Symptômes associés avec métastases de mélanome (5+)

A

Peau, tissus mous et métastases en transit
Papules ou nodules

Cerveau
Céphalée
Nausées
Convulsions
Faiblesse localisée
Troubles visuels
Paresthésies

Poumons
DRS
Dyspnée
Toux
Hémoptysie

GI ou foie
Douleur abdominale
Anémie (fatigue, DRS)
Vomissements
Constipation
Méléna
Ictère

Os
Douleur
Fractures spontanées

78
Q

Marges d’exérèse pour mélanome (4)

A

Selon Breslow
In situ : 0.5 cm
Ad 1 mm : 1 cm
> 1 ad 2 mm : 1-2 cm
> 2 mm : 2 cm

*LM : marges peuvent être 1 cm surtout si lésion > 1.5-2 cm
exérèse Mohs
radiothérapie
imiquimod topique post-opératoire possible

*profondeur : ad fascia (si épais, ad fascia musculaire)

79
Q

Posologie d’imiquimod pour LM

A

Imiquimod 5% crème
Si chirurgie impossible ou en adjuvant

Marges de 2 cm
Application 5+ jours par semaine x 12 semaines
*ajout tazarotène 2 jours semaine entraîne résolution histologique 78%

*méta-analyse supériorité application 6-7x semaine au moins 60 applications
*taux de guérison clinique > 75% mais histologique 37%

80
Q

Options non chirurgicales pour MMis type LM (7)

A

Imiquimod 5% crème
Radiothérapie
IFN-alpha IL
Laser QS Nd:YAG ou CO2
5-FU topique
Rétinoïdes topiques (tazarotème)
Acide azélaïque

81
Q

Proportion des patients avec mélanome > 1 mm d’épaisseur avec SNB positive

A

20%

82
Q

Agents injectés pour SNB (2)

A

Technetium sulfur colloid
Blue dye
(dans peau autour du site de biopsie)

83
Q

Bénéfices de SNB pour patient avec mélanome > 1 mm d’épaisseur en l’absence de ganglions cliniquement atteints (4)

A

Staging complet
Déterminer le risque de récidive en effectuant évidement ganglionnaire complet si présence de SNB positive
Offre de traitement adjuvant
Protocoles de recherche clinique pour nouveaux adjuvants

*ne pas effectuer si pas d’intérêt pour évidement ganglionnaire, traitement adjuvant ou stadification complète

84
Q

Effets secondaires du traitement adjuvant avec IFN-alpha

A

Symptômes constitutionnels (SAG)
Effets neuropsychiatriques (dépression, idéations suicidaires)
Hématologiques
Hépatiques

85
Q

Facteurs de mauvais pronostic pour mélanome stade 4 (4)

A

Atteinte viscérale (pire que peau et tissus mous)
Plus d’une métastase
Plus d’un organe atteint
Âge avancé au diagnostic

86
Q

Indications de radiothérapie en mélanome (4)

A

Palliatif
Contrôle de la douleur et stabilisation des os atteints
Compression médullaire
Métastases cérébrales
Contrôle local de l’atteinte cutanée

*radiothérapie adjuvante dans le lit ganglionnaire permet meilleur contrôle local mais n’améliore ni la survie ni progression-free survival

87
Q

Traitements systémiques pour mélanome (4)

A

Inhibiteurs BRAF
Dabrafenib
Encorafenib
Vemurafenib

Inhibiteurs MEK
Binimetinib
Cobimetinib
Trametinib

Anticorps anti-CTLA-4
Ipilimumab

Anticorps anti-PD-1
Nivolumab
Pembrolizumab

88
Q

Intérêt d’ajouter inhibiteurs MEK aux inhibiteurs BRAF (2)

A

Résistance après 6 mois si inhibiteurs BRAF seuls
(10 mois avec les deux)

Activation paradoxale de la voie MAPK des kératinocytes avec BRAF non muté
souvent mutations RAS
CSC et KA (25%) chez patients avec inhibiteurs BRAF seuls

Réduit E2 cutanés autres des anti-BRAF
CSC / KA
kératoses plantaires
papillomes squameux
photosensibilité

89
Q

Inhibiteurs KIT utilisés en mélanome (2)

A

Imatinib ou nilotinib
(plus efficaces que dasatinib)

Sous-groupe de mélanomes avec amplification ou mutations KIT (acral lentigineux, muqueux)

90
Q

Contre-indications du vaccin oncolytique intralésionnel talimogene laherparepvec (2)

A

Immunosuppression
Grossesse

(vaccin vivant modifié herpes virus injecté directement dans les tumeurs : initialement, après 3 semaines puis q 2 semaines x > 6 mois)

91
Q

Agents de chimiothérapie utilisés en mélanome

A

Dacarbazine (DTIC) / temozolomide (prodrug DTIC)
Carboplatin / cisplatin
Vindestine / vinblastine
BCNU / fotemustine
Paclitaxel / docetaxel

*DTIC : réponse 10-15%, durée de réponse médiane 5-6 mois
*Temozolomide et fotemustine ont activité contre métastases cérébrales

92
Q

Risque de développer un deuxième mélanome primaire

A

3.5-4%

93
Q

Risque de récidive locale de mélanome

A

4%

*2-5 années après le diagnostic initial
*mélanomes épais ou ulcérés
*mélanomes tête et cou, jambes distales

94
Q

Suivi recommandé après mélanome

A

1-4x par année pour 2 ans
1-2x par année à vie ensuite

Visite
MàJ santé
RDS (nouvelles lésions, Sx B, pulmonaires)
TBSE
Cicatrices
Ganglions
Bilans selon signes et symptômes

95
Q

Options pour contrôle du bassin ganglionnaire régional après SNB positive (2)

A

Évidement ganglionnaire complet
Précision de la stratification
Contrôle rapide de la maladie ganglionnaire régionale
Risque de complications (plaie, lymphoedème)

Suivi clinique et échographique
Aux 4 mois pour années 1 et 2 ans
Aux 6 mois pour années 3 à 5 ensuite

*pas de différence de survie

96
Q

Indications de traitement médical adjuvant en mélanome

A

Stades 2B, 2C, 3, 4 complètement réséqués
chirurgie dans les 3 mois précédents

Agents
Immunothérapie anti-PD-1 : pembrolizumab, nivolumab
Thérapie ciblée : inhibiteur BRAF et MEK
mutation activatrice BRAF V600E

97
Q

Options thérapeutiques en mélanome métastatique

A

Stade 3 non résécable ou stade 4 métastatique

Immunothérapie
Double immunothérapie : ipilimumab (anti-CTLA-4) et nivolumab (anti-PD-1)
Efficacité 61%
Ipilimumab 3 mg/kg q 3 sem x 4 doses
Nivolumab 3 mg/kg q 2 sem x 2 ans

Simple immunothérapie : nivolumab ou pembrolizumab (anti-PD-1)
Efficacité 40%
Nivolumab 3 mg/kg q 2 sem x 2 ans
Pembrolizumab 2 mg/kg ou 200 mg q 3 sem OU 400 mg q 6 sem

Thérapie ciblée
Combinaisons anti-BRAF et anti-MEK
Efficacité 60%
Dabrafenib-trametinib
Vemurafenib-cobimetinib
Encorafenib-binimetinib

98
Q

Technologies disponibles pour diagnostic de mélanome cutané (5)

A

Photographie pancorporelle
Photographies dermoscopiques
Microscopie confocale
Pigmented lesion assay (PLA)
Télédermatologie

99
Q

Utilisation de photographie pancorporelle en mélanome (2)

A

Syndromes de naevi mélanocytaires atypiques ou mélanomes familiaux
AP ou AF mélanome chez patient avec phénotype de naevi mélanocytaires complexes

*peu utile pour enfants

100
Q

Utilisation de photographies dermoscopiques en mélanome (2)

A

Macule ou tache équivoque avec 1 ou 0 caractéristique de mélanome
Lésion sans caractéristiques dermoscopiques

*peu utile pour enfants
*peu utile pour naevi congénitaux
*attention si mauvaise assiduité aux suivis (requiert suivi après 3 mois, puis q 6-12 mois)

101
Q

Utilisation de pigmented lesion assay (PLA) en mélanome (4)

A

Lésions équivoques + 1 parmi
Zone cosmétiquement sensible
Zones avec mauvaise guérison de plaie
Patient peu enclin à biopsie

*éviter si lésions qui semblent malignes d’emblée

102
Q

Utilisations de la microscopie confocale en mélanome (4)

A

Lésions équivoques + 1 parmi
Zone cosmétiquement sensible
Zones avec mauvaise guérison de plaie
Patient peu enclin à biopsie

*éviter pour plusieurs types de lésions
nodulaires
croute épaisse, hyperkératose, ulcération
palmo-plantaire
inflammation ou néoplasie profonde connue
clinique peu compatible avec microscopie confocale
*répéter dans 3 mois si équivoque

103
Q

Utilisations de la télédermatologie en mélanome (2)

A

Lésions suspectes mais difficulté d’accès à un dermatologue
Besoin de suivi rapproché pour naevi cliniquement atypique

104
Q

Indications nivolumab (3)

A

FDA
Monothérapie
Mélanome avancé, non résécable ou métastatique
Adjuvant en maladie ganglionnaire (après exérèse)

Combinaison
Avec ipilimumab pour mélanome métastatique

105
Q

Indications pembrolizumab (4)

A

FDA
Monothérapie
Mélanome avancé, non résécable ou métastatique
Adjuvant en maladie ganglionnaire (après exérèse)
Adjuvant 2B/2C (après exérèse)

Combinaison
Avec ipilimumab pour mélanome métastatique (seulement si échec à autre immunothérapie ex anti-PD-1)

106
Q

Indications ipilimumab (2)

A

Mélanome métastatique (12+ ans)
surtout en combinaison vu plus d’effets secondaires seul qu’anti-PD-1 seul

Adjuvant en maladie ganglionnaire (après exérèse)

107
Q

Effets secondaires les plus fréquents avec immunothérapie

A

Fatigue
Diarrhée
Éruption cutanée
Nausée

IRAE (immune-related)
Entérocolite
Hépatite
Éruption lichénoïde
Autres dermatoses inflammatoires
Endocrinopathies
Pneumonite

108
Q

Éruptions cutanées les plus fréquentes avec immunothérapie (5)

A

Éruptions maculopapuleuses
Éruptions lichénoïdes
>
Psoriasis
Vitiligo
PB

109
Q

Pourcentage des patients sous double immunothérapie avec irAEs de grade 3 ou 4

A

> 50%

110
Q

Indications de combinaisons anti-BRAF et anti-MEK

A

Stade 3 (atteinte ganglionnaire) avec mutation BRAF V600

Mélanome métastatique ou non résécable avec mutation BRAF activatrice V600

*immunothérapies pembrolizumab (adjuvant) et atezolizumab (métastatique) pourraient être ajoutés

111
Q

Thérapies ciblées non anti-BRAF/MEK (4)

A

Mutations KIT
Imatinib

Gène fusion NTRK
Larotrectinib
Entrectinib

Mutation NRAS
Binimetinib (si progression à immunothérapie)

112
Q

Effets secondaires des thérapies ciblées

A

Pyrexie (#1)
réversible avec pauses de traitement, changements de l’horaire des doses, CS

Fatigue
GI
Arthralgies
Enzymite hépatique
Toxicités cardiovasculaires (IC, HTA)
Toxicité rénale
Troubles neurologiques

113
Q

Effets secondaires cutanés des inhibiteurs BRAF (11)

A

Hyperkératose plantaire
Verrues
Kératoses actiniques
Kératoacanthomes
CSC

surtout vemurafenib
Photosensibilité (UVA)
Éruptions médicamenteuses morbiliformes
Éruptions kératose pilaire-like
Grover
Érythrodysesthésie palmoplantaire
Naevi mélanocytaires éruptifs

*néoplasies surviennent chez 92 à 99% dans les 6 mois de traitement en monothérapie

114
Q

Effets secondaires cutanés des inhibiteurs MEK (5)

A

Éruption acnéiforme (#1)
Prurit
Xérose
Alopécie
Oedème périphérique

115
Q

Traitements intralésionnels pour mélanome (2)

A

Talimogene laherparepvec (T-VEC)
Nombre limité de métastases en transit non résécables ou non entièrement résécable
Combinaison possible avec ipilimumab si échec à autre immunothérapie ou thérapie ciblée

IL-2 (aldesleukin)
Nombre limité de métastases en transit non résécables ou non entièrement résécable
si T-VEC non disponible
Approbation initiale pour systémique en mélanome métastatique mais E2 souvent importants donc utilisé IL
bolus IV haute dose possible si métastatique ou non résécable progressant sous immunothérapie ou thérapie ciblée
Éviter si peu de réserve, faible ECOG, métastases cérébrales non traitées

*pour maladie non résécable stade 3 (satellite < 2 cm ou en transit > 2 cm du primaire)

116
Q

Effets secondaires des traitements intralésionnels de mélanome (7)

A

Pyrexie
SAG
GI
Réactions au site d’injection (douleur, érythème, oedème localisé)

Grade 2-3 T-VEC > IL-2
Cellulite
Douleur
Oedème périphérique

117
Q

Utilisations d’imiquimod en mélanome (2)

A

LM non opérable (2e ligne)
MM stade 3 (ou 4) avec lésions satellites ou en transit dans derme superficiel si chirurgie impossible

*off-label

118
Q

Effets secondaires d’imiquimod topique (4+)

A

Réactions cutanées localisées
érythème
croutes
xérodermie
érosion ou ulcération

SAG (si zone de grande taille)

Infections fongiques
Éruptions psoriasiformes

119
Q

Traitements possibles de métastases cutanées de mélanome (9)

A

Exérèse chirurgicale
Perfusion melphalan (membre entier)
TNF
Cryothérapie
Laser
IL-2 IL
T-VEC
IFN-alpha
Imiquimod

120
Q

Prise en charge de mélanome stade 3 avec SNB+ (NCCN) (3)

A

Exérèse élargie

Surveillance échographique ou dissection ganglionnaire
dissection si cliniquement +

Adjuvant : nivolumab ou pembrolizumab

121
Q

Prise en charge de mélanome stade 4 (métastatique) ou non opérable (NCCN) (3)

A

1ère ligne
Combinaison d’immunothérapies : ipilimumab et nivolumab
OU
Nivolumab / pembrolizumab en monothérapie
OU
Anti-BRAF/MEK

2e ligne
Combinaison d’immunothérapies : ipilimumab et pembrolizumab
surtout pour patient ayant eu progression sous anti-PD1
OU
Anti-BRAF/MEK

122
Q

Ré-introduction de l’immunothérapie après effets secondaires cutanés

A

Suspendre si grade 3 ou 4 ou absence d’amélioration avec les traitements

Reprendre si amélioration et diminution de la sévérité à léger-modéré

123
Q

Gradation des effets secondaires cutanés de l’immunothérapie (4)

A

Grade 1
< 10% BSA

Grade 2
10-30% BSA
ou atteinte qualité de vie
ou > 30% avec minimes symptômes

Grade 3
> 30% BSA avec symptômes modérés ou sévères (douleur, altération AVQ)
ou SCAR < 10% (SJS/TEN, DRESS)

Grade 4
> 30% BSA avec anomalies liquidiennes, électrolytiques, hépatiques
ou SCAR > 10%

Requiert hospitalisation

124
Q

Indications d’immunothérapie en dermatologie (3)

A

Mélanome
CSC
Merkel

125
Q

Biomarqueurs pouvant prédire réponse à l’immunothérapie (9+)

A

Mélanome
PD-L1 augmenté (non recommandé de routine)
Éosinophiles relatifs
Basophiles relatifs
Monocytes absolus
LDH
Ratio neutrophile:lymphocytes
irAEs
Diminution de Treg et augmentation de CD8+

CSC cutané
PD-L1 augmenté en maladie avancée (mais pas de corrélation avec activité anti-tumorale due à blocage PD-1)

Merkel
Aucun

126
Q

Immunothérapies les plus efficaces en mélanome

A

Ipilimumab et nivolumab (ORR 58%)
>
Nivolumab seul (ORR 40%)
Pembrolizumab seul (ORR 45%)
>
Ipilimumab seul (ORR 20%)

*profil de sécurité inférieur pour ipilimumab

127
Q

Fréquence des irAE grades 3-5 avec immunothérapies pour mélanome

A

Ipilimumab et nivolumab (combinaison) : 55%
Ipilimumab seul : 10-25%
Nivolumab seul : 5-15%
Pembrolizumab seul : 5-15%

128
Q

Description des éruptions bulleuses avec immunothérapie (4)

A

Apparition tardive
> 14 semaines après le début du traitement
Persistance possible pour des mois après arrêt de l’immunothérapie

Prodrome non bulleux avec prurit
Bulles tendues tronc et extrémités
10-30% atteinte buccale

IFI ELISA positive
anticorps anti BP180 et BP230

Immunothérapie PD-1/PD-L1
mélanome
NSCLC
carcinome urothélial
CSC tête et cou

129
Q

Pronostic sous immunothérapie avec vitiligo

A

*chez 2 à 8.3% des patients avec mélanome

Développement en cours de traitement = association avec plus de bénéfices cliniques de l’immunothérapie
- plus de réponse antitumorale
- survie sans progression 2-4x supérieure

130
Q

Doses des immunothérapies en mélanome (4)

A

Nivolumab
3 mg/kg q 2 semaines x 2 ans (1 an si adjuvant)

Pembrolizumab
2 mg/kg ou 200 mg q 3 semaines
OU
400 mg q 6 semaines

Ipilimumab
3 mg/kg q 3 semaines x 4 doses

131
Q

Description de la leucodermie du mélanome (6)

A

Début après 50 ans
Pas de Koebner
Pas d’AF de vitiligo
Dépigmentation limitée aux zones photo-exposées
Macules dépigmentées mouchetées évoluant en de larges taches sur zones photoexposées
Pas de dépigmentation périorificielle

*TRF (145 decks)

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