Melasma Flashcards

1
Q

Approche hyperpigmentation (5)

A

Exclure dyschromatose

Circonscrite
PPIH
Mélasma
Médicamenteux

Diffus

Linéaire

Réticulé
Exclure érythème réticulé
Exclure poïkilodermie

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2
Q

DDx clinique PIH (4)

A

Erythema dyschromicum perstans
Melasma
Pityriasis versicolor
Atrophodermie de Pasini et Pierini

*évoquer lorsque absence d’inflammation préalable

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3
Q

DDx clinique LP pigmentosus (10+)

A

LP actinique
LP inverse
Éruption médicamenteuse lichénoïde
Erythema dyschromicum perstans (dermatose cendrée)
Naevus Hori
CTCL

Visage
Mélasma
Ochronose exogène
Hyperpigmentation médicamenteuse
PIH
DC pigmentée (Riehl)
Dépôts cutanés de mercure
Erythromelanosis follicularis faciei et colli
Poïkilodermie de Civatte
Acanthosis nigricans

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4
Q

DDx clinique melasma (9)

A

LP pigmentosus
Ochronose exogène
Hyperpigmentation médicamenteuse
PIH
LE
photosensibilité
DC
DC pigmentée (Riehl)
Dépôts cutanés de mercure
Erythromelanosis follicularis faciei et colli
Poïkilodermie de Civatte
Acanthosis nigricans

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5
Q

Épidémiologie mélasma

A

> 90% F
Jeunes ou âge moyen
Phototypes 3 à 6
Prévalence augmentée origine hispanique, asiatique, africaine

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6
Q

Pathogenèse mélasma

A

Après exposition à inducteur, mélanocytes hyperfonctionnels dans peau affectée produisent plus de mélanine
UVR
Augmentation de l’expression de KIT et de SCF

Inducteurs
UVR
CO et états hyperoestrogéniques
grossesse
Médication
phénytoïne
phototoxicité
Maladies
thyroïdite auto-immune

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7
Q

Description mélasma

A

Centrofacial (#1)
Malaire
Mandibulaire

Visage > avant-bras (zones photoexposées)
épargne philtrum

Hyperpigmentation symétrique
bordure irrégulière

Exacerbations
Exposition solaire
Grossesse
Contraceptifs oraux (CO)

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8
Q

Histologie mélasma

A

Augmentation des dépôts de mélanine dans toutes les couches de l’épiderme
couche basale

Mélanophages derme superficiel

Mélanocytes hyperfonctionnels
mélanocytes normaux ou légèrement plus nombreux, plus grande taille (dendrites proéminents)
mélanosomes plus nombreux dans mélanocytes
mitochondries, Golgi, RER plus nombreux

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9
Q

Traitement mélasma

A

Photoprotection
Cesser contraceptifs oraux
Maquillage camouflage
Patient motivé

Traitement actif
Minimum 2 mois pour début efficacité et 6 moins pour résultats satisfaisants (épidermique)

Première ligne
Triple combinaison
HQ
rétinoïde
CS
HQ 4% die HS
Acide azélaïque (15-20%)

Adjuvants locaux
Acide L-ascorbique (10-15%)
Acide kojique (1-4%)

Deuxième ligne
Peel acide glycolique (30% initial et plus ensuite selon tolérance) q 4-6 semaines
Peel acide salicylique (20-30%) q 4-6 semaines

Troisième ligne
Laser fractionné
IPL

Maintien
Photoprotection
Rétinoïde topique
Acide alpha-hydroxy topique
acide glycolique
Autres topiques
acide ascorbique (10-15%)
acide azélaïque (15-20%)
acide kojique (1-4%)

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10
Q

Facteurs pouvant exacerber mélasma (4)

A

Exposition solaire
États hyperoestrogéniques
grossesse
contraceptifs oraux (CO)
Médication
phénytoïne
phototoxicité
Maladies
thyroïdite auto-immune

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11
Q

Patrons classiques de mélasma (3)

A

Centrofacial (#1)
front
joues
nez
lèvre supérieure (épargne philtrum et pli nasolabial)
menton

Malaire
joues
nez

Mandibulaire
mâchoire

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12
Q

Évolution mélasma «masque de la grossesse»

A

Phototypes pâles
souvent diminution ou disparition après la grossesse

Phototypes foncés
persistance

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13
Q

Classification mélasma (4)

A

Épidermique
en théorie moins évident avec lampe de Wood
réponse plus favorable aux topiques
Dermique
Mixte
Indéterminé (peau très foncée)

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14
Q

Formule de Kligman (3)

A

HQ 5%
Trétinoïne 0.1%
Dexaméthasone 0.1%

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15
Q

Causes d’hyperpigmentation localisée (10+)

A

PIH
Erythema dyschromicum perstans (dermatose cendrée)
LP pigmentosus
Mélasma
Mastocytose
Amyloïdose cutanée primaire (localisée)
Trouble de pigmentation segmentaire
Hyperpigmentation progressive familiale
Tinea versicolor
Atrophodermie de Pasini et Pierini
Lentigines
CALM
Médication
chimiothérapie
antimalariques
métaux lourds

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16
Q

Maladies fréquentes avec hyperpigmentation

A

Hyperpigmentation épidermique
Éphélides
Lentigo
lentigo simple
lentigo ink spot
lentigines PUVA
lentigine muqueuse
CALM
Démarcation pigmentaire

Hyperpigmentation dermique
Hyperpigmentation maculeuse dermique acquise
LP pigmentosus
erythema dyschromicus perstans
dermatose cendrée
pigmentation maculeuse éruptive idiopathique
DC pigmentée (Riehl)
Mélanocytose dermique
mélanocytose dermique congénitale
naevus d’Ota, d’Ito, Hori, Sun

Hyperpigmentation mixte
PIH
Melasma
Hyperpigmentation médicamenteuse

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17
Q

Proportion rayons solaires qui sont lumière visible

A

50%
(lumière visible 400-700 nm)

*UV sont 5%

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18
Q

Longueurs d’onde induisant le plus de changements pigmentaires (2)

A

UVA1 (340-400 nm)
Lumière visible (400-700 nm)

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19
Q

Traitement topiques hyperpigmentation

A

Hydroquinone 4% crème
Triple combinaison
Acide azélaïque
Acide kojique
Acide ascorbique
Niacinamide
Arbutine
Bakuchiol
Thiamidol
(Acide tranexamique)

20
Q

Conseils généraux

A

Photoprotection
incluant protection lumière visible

21
Q

Mécanisme d’action hydroquinone (2+)

A

Inhibition tyrosinase
Inhibe oxydation enzymatique de la tyrosinase
**tyrosinase* convertit normalement L-DOPA en mélanine
Liaison covalente à histidine
interagit avec cuivre au site actif de tyrosinase

Destruction mélanocytaire
Mélanocytes, mélanosomes
Inhibe synthèse ADN et ARN

22
Q

Effets secondaires hydroquinone

A

Irritation
DCA
Xérodermie
Brûlement
(Hypopigmentation)

Utilisation chronique à concentrations élevées
Ochronose
Milium colloïde

23
Q

Grossesse et hydroquinone topique

A

Non sécuritaire en grossesse ou allaitement
35-45% d’absorption systémique avec utilisation topique
Effet inconnu foetus

24
Q

Posologie hydroquinone topique pour hyperpigmentation

A

Hydroquinone 4% crème
Application die à bid x 3-6 mois consécutifs maximum
ensuite pause

Si irritation
Diminuer application à 2x semaine

Si leucodermie
Cesser et débuter CS PO

*monographie canadienne bid

25
Traitement topique combiné triple pour hyperpigmentation
**Hydroquinone 4% avec trétinoïne 0.05% et 0.01% fluocinolone acetonide** Application die x 8 semaines puis bid x 6 mois pour maintien *efficacité supérieure à monothérapie et à combinaisons doubles (HQ-rétinoïde, HQ-CS, rétinoïde-CS)
26
Composés naturels utilisés pour hyperpigmentation (7)
Acide azélaïque Acide kojique Acide ascorbique (vitamine C) Niacinamide 5% Arbutine Bakuchiol 0.5% Thiamidol 0.15 ou 0.2% Cysteamine
27
Mécanisme d'action traitement combiné triple pour hyperpigmentation (3)
*Hydroquinone 4% avec trétinoïne 0.05% et fluocinolone acetonide 0.01%* **Hydroquinone** (4%) Inhibition tyrosinase **Rétinoïde** (trétinoïne 0.05%) DIminution transfert de mélanosomes Inhibition transcription tyrosinase Interruption synthèse mélanine **CS** (fluocinolone acetonide 0.01%) Suppression NS de mélanogenèse
28
Mécanisme d'action acide azélaïque topique pour hyperpigmentation (4)
Interfère avec synthèse ADN Inhibe oxidoréductase mitochondriale Inhibe compétitivement tyrosinase Diminue la formation de radicaux libres
29
Mécanisme d'action acide tranexamique topique pour hyperpigmentation
Prévient liaison de plasminogène aux kératinocytes inhibe activité plasmine induite par UV dans kératinocytes = diminution acide arachidonique et hormone alpha-MSH **Diminue mélanogenèse induite par UV et néovascularisation**
30
Mécanisme d'action cysteamine topique pour hyperpigmentation
Antioxydant intrinsèque Dépigmentation puissante inhibition tyrosinase et peroxidase = diminution mélanine
31
Posologie acide tranexamique topique pour hyperpigmentation
*Efficacité mitigée* **Acide tranexamique 2-3% crème** en combinaison + acide kojique 1% et niacinamide 5% + niacinamide 5% **Acide tranexamique 5% gel** avec écran solaire
32
Particularité cysteamine topique
Mauvaise odeur (sulfureuse vu thiol)
33
Composés naturels agissants sur tyrosinase
Acide azélaïque Acide kojique Acide ascorbique (vitamine C) via cuivre Arbutine Cysteamine ?Bakuchiol
34
Posologie cysteamine topique pour hyperpigmentation
**Cysteamine 5% crème** Application die *efficacité semble idem ou inférieure à HQ, mais moins d'irritation
35
Posologie acide tranexamique systémique pour hyperpigmentation
*Utilisation pour induire rémission, mais requiert traitement de maintien* 500 à 1500 mg par jour (en 2 ou 3 doses divisées) **325 mg bid** x 2 mois puis augmenter au besoin *doses hémostase 3000 mg par jour
36
Posologie isotrétinoïne systémique pour hyperpigmentation
*Décrit pour LP pigmentosus > EDP* **20 mg die** Amélioration chez la majorité (25/27) Faible proportion (4/27) avec 75% amélioration à 3 mois Pas de récidive 3 mois après
37
Traitements systémiques hyperpigmentation (4+)
Acide tranexamique Isotrétinoïne Extrait de *Polypodium leucotomos* Autres pulses CS ou CS continu (LPP) doxycycline (EDP) glutathione
38
Traitements procéduraux pour hyperpigmentation (4+)
Peeling chimique Microneedling IPL Lasers QS PS non ablatif fractionné ablatif fractionné
39
Efficacité acide tranexamique systémique pour mélasma
**250 mg bid** (après 2 mois) 89.7% voient amélioration 27.2-72% récidivent après arrêt
40
Effets secondaires acide tranexamique
**Événements thromboemboliques** (rares) GI Irrégularités menstruelles
41
Contre-indications acide tranexamique (5+)
**Comorbidités avec hypercoagulabilité** IR Cancer Anticoagulation Traitement pro-coagulant CO AP TEV héréditaire (thrombophilie) TPP EP thrombose artérielle AVC **Relatives** Hormonothérapie COVID-19 récente Tabagisme
42
Posologie extrait de *Polypodium leucotomos*
**240 mg tid** 480 à 1200 mg par jour sans effets secondaires significatifs
43
Mécanisme d'action *Polypodium leucotomos* pour hyperpigmentation
Supplément dérivé d'une fougère de la famille *Polypodiaceae* Antioxydant puissant Activité photoprotectrice et immunoprotectrice UVA et UVB (améliorerait effets HQ et écrans solaires sur melasma)
44
Utilisation microneedling pour hyperpigmentation
Augmentation absorption transdermique théorique Microneedling puis triple thérapie modifiée avec photoprotection jour 0 et répété jour 30 (potentiellement supérieur à TCC seule) (autres : TXA 4 mg/mL ou vitamine C 20%) *TCC trétinoïne 0.05%, 4% HQ, 1% fluocinonide acetonide *faible risque PIH = option SOC
45
Approche melasma léger
**HQ 4% die** Si insatisfaisant après 16 semaines, passer à triple combinaison Si toujours insatisfaisant, tenter resurfaçage chimique superficiel avec HQ 4% Si demeure insatisfaisant, laser **Maintien** Photoprotection stricte Non HQ die acide azélaïque acide kojique niacinamide HQ 4% 2x semaine (ou triple combinaison)
46
Approche melasma modéré à sévère
**HQ 4%, trétinoïne 0.05% et fluocinolone acetonide 0.01% die** Si insatisfaisant, tenter resurfaçage chimique superficiel avec HQ 4% Si toujours insatisfaisant, laser **Maintien** Photoprotection stricte Non HQ die acide azélaïque acide kojique niacinamide HQ 4% 2x semaine (ou triple combinaison)