HSV et VZV Flashcards

Question

HSV avec tropisme OGE

Answer 1

HSV-2 (plus de récidives) (#1 responsable HSV OGE) *infection HSV-1 OGE est maintenant la cause principale chez jeunes adultes

Answer 2

Âge 15-30 ans Nombre élevé de partenaires sexuels Faible revenu Faible niveau d'éducation VIH+ *HSV-2 génital augmente le risque d'acquérir et transmettre VIH

Answer 3

**HSV-1** Contact direct avec sécrétions infectées (salive) **HSV-2** Contact direct sexuel

Answer 4

**Réplication** Réplication du virus dans les sites mucocutanés d'infection *Réponse inflammatoire* Limite réplication virale et recrute autres cellules inflammatoires TLR permettent priming CD8+ **Propagation** Via flot axonal rétrograde vers ganglions racine dorsale **Latence** (ganglions racine dorsale) Latence ad réactivation Évasion du système immunitaire par plusieurs mécanismes *Lymphocytes T CD8+ mémoire* tentent de contrôler infection et prévenir récidives

Answer 5

Stress émotionnel UVR Fièvre Menstruation Immunosuppression Procédures dentaires ou chirurgicales Dommage tissulaire local *réactivation spontané existe

Answer 6

3-7 jours après exposition (incubation) Durée 2-6 semaines **Prodrome** Adénopathies douloureuses Fièvre Fatigue Anorexie **Lésions mucocutanées** *Résolution en 2-6 semaines* Vésicules groupées douloureuses sur base érythémateuse ombilication, pustules, érosions ou ulcérations possibles Bordure festonnée caractéristique *Oral* (majorité aSx) Gingivostomatite (enfant) Pharyngite et syndrome mononucléosique (adulte) Ulcérations oropharyngées parfois avec oedème et douleur dysphagie hypersalivation (drooling) *Génital* (parfois aSx) F : col, fesses, périnée H : gland, verge > fesses Balanite, vulvite ou vaginite érosive douloureuse Adénopathie inguinale Dysurie Atteinte systémique (F > H) Atteinte extra-génitale possible lésions cutanées extra-génitales 20% rétention urinaire 10-15% méningite aseptique 10% *récidives avec moins de lésions et durée plus courte

Answer 7

**Primo-infection** Atteinte locale extensive Adénopathies régionales Fièvre *résolution plus rapide récidives (OGE 7-10 jours vs 20) *fréquence des récidives corrèle avec sévérité de infection primaire

Answer 8

20-40% (bordure vermillon des lèvres > autres sites)

Answer 9

**Vermillon** (#1) > Peau périorale Muqueuse nasale Joue Muqueuse orale attachée (gencive, palais dur) *immunosupprimés muqueuse non attachée

Answer 10

Orolabial Génital Eczéma herpéticum (éruption varicelliforme de Kaposi) Panaris herpétique (whitlow) Herpes gladiatorum Folliculite HSV Infections sévères ou chroniques HSV ulcérations chroniques HSV vegetans HSV disséminé HSV néonatal **Extra-cutané** Kératoconjonctivite herpétique HSV-1 enfants et adultes (HSV-2 nouveaux-nés) lésions cornéennes dendritiques Encéphalite herpétique (HSV-1) Proctite Stomatite Oesophagite ou GI

Answer 11

HSV orolabial HSV génital (HSV-2 > HSV-1) Panaris herpétique (jeunes enfants) (plus souvent HSV-2 adultes) Herpes gladiatorum Folliculite HSV HSV néonatal (HSV-1 et HSV-2) **Extra-cutané** Encéphalite herpétique HSV oculaire (enfants et adultes) (plus souvent HSV-2 nouveaux-nés)

Answer 12

Panaris herpétique (adultes) (plus souvent HSV-1 jeunes enfants) HSV néonatal (HSV-1 et HSV-2) HSV génital (HSV-2) **Extra-cutané** HSV oculaire (nouveaux-nés) (plus souvent HSV-1 enfants et adultes)

Answer 13

Orolabial Génital Eczéma herpéticum (éruption varicelliforme de Kaposi) Panaris herpétique (whitlow) Herpes gladiatorum Folliculite HSV Infections sévères ou chroniques HSV ulcérations chroniques HSV vegetans HSV disséminé HSV néonatal

Answer 14

*Éruption varicelliforme de Kaposi* HSV-1 **Risque** Nourrissons et enfants > adultes DA (surtout si mutation *FLG*) autres maladies avec bris de la barrière cutanée après procédure laser ablatif ou 5-FU topique **Présentation** Dissémination rapide d'HSV dans des zones de perturbation de la barrière cutanée Érosions monomorphes distinctes 2-3 mm avec croutes hémorragiques vésicules intactes peu visibles Parfois fièvre, fatigue et adénopathie *Complications* Dissémination systémique HSV Surinfection bactérienne *S. aureus* SGA

Answer 15

*Éruption varicelliforme de Kaposi* Eczéma coxsackium Impétigo Brûlures DCI Pemphigus PF PV Darier Hailey-Hailey MF Sézary Ichtyoses > Grover PRP (avec acantholyse) Après traitement laser ablatif Après 5-FU topique *maladies avec perturbation de la barrière cutanée

Answer 16

Jeunes enfants (HSV-1) > adultes (HSV-2) adultes contact digital et génital **Présentation** Vésicules groupées, oedème et douleur d'un doigts Récidives au même site possibles *DDx dactylite bulleuse ou paronychie

Answer 17

HSV-1 Sports de contact (lutte) Lésions herpétiques distribuées aux sites de contact avec la peau d'un autre athlète parfois distribution étendue

Answer 18

HSV-1 VIH+ ou immunosuppression Rasage avec lame de rasoir (sycose herpétique lorsque dans la zone de la barbe) Apparition rapide de vésicules et pustules folliculaires

Answer 19

HSV oculaire HSV-1 enfants et adultes HSV-2 nouveaux-nés lésions cornéennes dendritiques Encéphalite herpétique HSV-1 risque accru sous natalizumab (anti-α4 integrin) Proctite HARSAH HSV néonatal

Answer 20

*HSV-2 nouveaux-nés* *HSV-1 enfants et adultes* Kératoconjonctivite (UL ou BL) oedème des paupières larmoiement photophobie chemosis adénopathie préauriculaire **lésions cornéennes dendritiques** Récidives fréquentes (habituellement UL) Complications possibles ulcération cornéenne et cicatrices rupture du globe oculaire cécité

Answer 21

Ulcération cornéenne et cicatrice Rupture du globe oculaire Cécité

Answer 22

*HSV-1* **Risque** Mutation gènes encodant TLR-3 ou UNC-93B altération des réponses cellulaires antivirales avec IFN Natalizumab (anti-intégrine α4) **Présentation** Fièvre AEC Comportements bizarres Signes neurologiques focaux **Mortalité** > 70% sans traitement Cause #1 d'encéphalite virale fatale USA

Answer 23

HARSAH Diarrhée Douleur anale Sensation de plénitude rectale (fullness)

Answer 24

*1:10 000 nouveaux-nés USA* *HSV-2 30-50% des cas* **Exposition à HSV pendant accouchement vaginal** Risque le plus élevé si acquisition HSV génital (aSx) près de la date d'accouchement Risque < 1-3% pour HSV récidivant **Présentation** Apparition naissance ad 2 semaines souvent 5+ jours Cuir chevelu et tronc ou disséminé atteinte orale, oculaire, SNC, organes internes possibles Vésicules ad bulles et érosions **Mortalité** Encéphalite et atteinte systémique > 50% sans traitement 15% avec traitement nombreux avec déficits neurologiques résiduels

Answer 25

**Tzanck** (lésion précoce, base d'une vésicule) Cellules épithéliales géantes multinucléées (60-75%) *ne permet pas distinction HSV-1 ou HSV-2

Answer 26

PCR Sérologie glycoprotéines G1 ou G2 spécifiques HSV-1 ou HSV-2 séroconversion 3-4 semaines après infection initiale Culture virale (plusieurs jours) Direct fluorescent antibody array (DFA)

Answer 27

3-4 semaines après infection initiale

Answer 28

**Précoce** Noyaux de kératinocytes de grande taille couleur gris ardoise margination de la chromatine **Mature** Vésicules intra-épidermiques **Dégénération ballooning** des kératinocytes surtout à la base de la vésicule possible dans annexes **Cellules géantes multinucléées** kératinocytes pâles et oedématiés qui fusionnent **corps d'inclusion éosinophiliques** entourés d'une fente artéfactuelle (inclusions Cowdry type A) Infiltrat de densité variable (plus léger si récidive) lymphocytes neutrophiles éosinophiles Nécrose hémorragique Perivascular cuffing Nécrose épidermique possible *ne permet pas distinction HSV-1 ou HSV-2

Answer 29

**Antiviral** Acyclovir (IV ou PO) Valacyclovir (PO) Famciclovir (PO) **HSV orolabial** Récidive (diminue durée, douleur et shedding) valacyclovir 2 g bid x 1 jour (2 doses total) famciclovir 1.5 g x1 **HSV génital** Primo-infection (diminue durée, douleur et shedding) valacyclovir 1 g PO bid x 10 jours famciclovir 250 mg PO tid x 10 jours Récidive valacyclovir 1 g PO bid x 5 jours valacyclovir 500 mg PO bid x 3 jours famciclovir 1 g PO bid x 1 jour **HSV néonatal** Acyclovir 20 mg/kg/jour IV q 8h x 14-21 jours

Answer 30

**Valacyclovir** 500 mg PO die si < 10 épisodes par année 1g PO die si 10+ épisodes par année **Famciclovir** 250 mg PO bid

Answer 31

*Immunosuppression traitement ad guérison des lésions mucocutanées* **Primo-infection** (diminue durée, douleur et shedding) Valacyclovir 1 g PO bid x 10 jours Famciclovir 250 mg PO tid x 10 jours *immunosuppression* 500 mg bid **Récidive** Valacyclovir 1 g PO bid x 5 jours Valacyclovir 500 mg PO bid x 3 jours Famciclovir 1 g PO bid x 1 jour

Answer 32

**Récidive** (diminue durée, douleur et shedding) Valacyclovir 2 g bid x 1 jour (2 doses total) Famciclovir 1.5 g x1

Answer 33

Acyclovir 20 mg/kg/jour IV q 8h x 14-21 jours

Answer 34

10-14 jours ou ad guérison (si immunosupprimé) Valacyclovir 1 g PO bid Famciclovir 500 mg PO bid Acyclovir PO : 15 mg/kg (400 mg max) 3–5x par jour IV (sévère) : 5 mg/kg (≥ 12 ans) à 10 mg/kg (< 12 ans) q 8h

Answer 35

*Présence de 2+ FdR* **Facteurs de risque de complication** Âge < 1 an Garçon Fébrile Symptômes systémiques *Considérer* Non fiabilité ou perte de l'unité parentale *acyclovir IV 15-30 mg/kg/jour divisé tid ad amélioration clinique; relai PO 30-60 mg/kg/jour divisé tid (total 10 jours) *selon cours Dr J. Coulombe et articles 2011-2013 *valacyclovir aussi considéré sécuritaire

Answer 36

Ad guérison des lésions mucocutanées Valacyclovir 1 g PO bid Famciclovir 500 mg PO bid Acyclovir PO : 400 mg PO 5x par jour IV (sévère) : 5 mg/kg (≥ 12 ans) à 10 mg/kg (< 12 ans) q 8h

Answer 37

Diminue nombre de crises (ou les élimine) Diminue shedding > 95% = diminue transmission

Answer 38

Traitement suppressif de la personne infectée Port du condom (ne prévient pas toutes les transmissions) Éviter relations sexuelles pendant les récidives

Answer 39

Acyclovir 5% onguent (Zovirax) application q3h ou 6x par jour x 7-10 jours Acyclovir 5% avec HC 1% crème (Xérèse) application 5x par jour x 5 jours Acyclovir comprimé mucoadhésif (Sitavig USA) 50 mg placer dans canine fossa (gencive supérieure) du côté affecté Penciclovir 1% crème (Denavir USA) application q 2h lorsque éveille x 4 jours Docosanol (Abreva) (vente libre) application 5x par jour ad guérison

Answer 40

**IV** Foscarnet (FDA) Cidofovir *attention toxicité rénale importante

Answer 41

Poussées plus sévères Poussées plus fréquentes Plus de shedding viral

Answer 42

**HSV génital** *Primaire* ClCr 10-29 : 500 mg die ClCr < 10 : 500 mg die *Récidive* ClCr < 30 : 500 mg die **Suppression** ClCr < 30 : 500 mg q 48h ou die **Zona** ClCr 30-49 : 1 g bid ClCr 10-29 : 1 g die ClCr < 10 : 500 mg die

Answer 43

*Extrêmement contagieux (80-90% household développe infection VZV clinique)* Gouttelettes aériennes Contact direct avec liquide vésiculaire *incubation 11-20 jours *infection 1-2 jours avant apparition des lésions ad croûtes *zona transmission 15% par contact du liquide seulement

Answer 44

Transmission aérienne et contact avec fluide des vésicules Incubation 11-20 jours Contagieux 1-2 jours avant apparition des lésions ad croutes) **Virémie primaire** 2-4 jours après début de l'exposition réplication virale dans les ganglions Réplication foie, rate, autres organes **Virémie secondaire** Ensemence corps entier 14-16 jours post-exposition Entrée du virus dans l'épiderme invasion des cellules endothéliales capillaires **Latence** Transport vers ganglions des racines dorsales Réactivation subséquente **Réactivation** Réplication dans le ganglion de la racine dorsale ganglionite douloureuse inflammation neuronale et nécrose (névralgie) Extension du virus le long du nerf sensitif

Answer 45

20% adultes en santé 50% immunosupprimés

Answer 46

Varicelle Varicelle congénitale Varicelle néonatale Zona

Answer 47

Transmission aérienne ou contact direct avec fluide des vésicules **Prodrome** (surtout adultes) Fièvre légère Malaise Myalgies **Éruption cutanée** Macules et papules érythémateuses prurigineuses céphalocaudal 12h après transformation en vésicules claires avec petits halos rouges *gouttes de rosée sur une pétale de rose* atteinte orale fréquente épargne extrémités distales Progression vers pustules et croutes guérison en 7-10 jours **Lésions d'âge différents** **Évolution** Auto-résolution Bénin chez enfants en santé *Complications principales* (adultes, immunosupprimés) Surinfection bactérienne (#1) Encéphalite et ataxie cérébelleuse aigue Reye Pneumonie *incubation 11-20 jours *infection 1-2 jours avant apparition des lésions ad croûtes

Answer 48

Éruption cutanée étendue et atypique lésions hémorragiques ou purpuriques **Relativement fréquent** Atteinte pulmonaire Atteinte hépatique Atteinte SNC

Answer 49

*Surtout VZV adultes ou immunosupprimés* Surinfection bactérienne (#1) Encéphalite et ataxie cérébelleuse aigue Syndrome de Reye Pneumonie (mortalité 10-30% si non traitée) Thrombocytopénie Hépatite GN Névrite optique Kératite Arthrite Myocardite Pancréatite Orchite Vasculite

Answer 50

**ASA + VZV** Encéphalite Stéatose hépatique

Answer 51

*Embryopathie VZV* Risque 2% si varicelle maternelle pendant les 20 premières semaines de grossesse **Malformations congénitales** PPN Cicatrices cutanées Anomalies oculaires Atrophie corticale Retard psychomoteur Hypoplasie des membres

Answer 52

*Absence de protection du nouveau-né par les anticorps maternels* Risque si varicelle maternelle pendant les 5 jours avant l'accouchement ad 2 jours après

Answer 53

Âge (risque 5x plus grand 80 ans qu'entre 20-50 ans) Stress émotionnel Stress physique fièvre traumatisme radiothérapie AF zona Médication tofacitinib inhibiteurs de protéasome (bortezomib, carfilzomib) Immunosuppression VIH+ GMO allogénique Non vacciné pour zona *VZV pendant la première année de vie met à risque d'avoir zona plus jeune

Answer 54

*À tout moment après infection VZV* **Prodrome** (90%) Prurit Tingling Sensibilité Hyperesthésie (parfois *zoster sine herpete*) **Éruption cutanée** (majorité) Distribution dermatomale (tronc > visage > autres) parfois plusieurs dermatomes tout site possible Vésicules groupées sur base érythémateuse Résolution sans séquelle chez enfants et jeunes adultes **Complications** Névralgie post-herpétique persistante chez 10-20% (augmente avec âge et sévérité) Surinfection bactérienne Cicatrices Méningoencéphalite Pneumonite Hépatite Maladie cutanée dans le site de zona

Answer 55

Névralgie post-herpétique persistante chez 10-20% (augmente avec âge et sévérité) Surinfection bactérienne Cicatrices Méningoencéphalite Pneumonite Hépatite Maladie cutanée dans le site de zona **Selon le dermatome affecté** V1 (50% ont atteinte oculaire) conjonctivite sclérite et épisclérite kératite uvéite nécrose rétinienne aigue névrite optique cicatrices et perte de vision Ganglion géniculé du nerf facial (CAE, membrane tympanique, langue antérieure, palais dur) douleur auriculaire paralysie périphérique du nerf facial perte du gout dans le 2/3 antérieur de la langue bouche sèche et yeux secs tinnitus, surdite ou vertige si atteinte du nerf vestibulocochléaire Dermatome cervical neuropathie périphérique motrice MS faiblesse diaphragmatique (C3-5) Dermatome thoracique faiblesse muscles abdominaux pseudohémie paroi abdominale Dermatome lombaire neuropathie périphérique motrice MI

Answer 56

V1 (front et dorsum du nez) V2 (maxillaire) V3 (mandibulaire) C2 (cuir chevelu) T1 (aisselle et face interne MS) T4 (mamelon) L4 (gros orteil, plante des pieds, dos du genou) S1 (cheville, face postérieure MI) S1 (face postérieure MI)

Answer 57

**V1** (50% ont atteinte oculaire) *Hutchinson's sign avec atteinte branche nasociliaire* Conjonctivite Sclérite et épisclérite Kératite Uvéite Nécrose rétinienne aigue Névrite optique Cicatrices et perte de vision **Ganglion géniculé du nerf facial** (CAE, membrane tympanique, langue antérieure, palais dur) *Ramsay-Hunt* Douleur auriculaire Paralysie périphérique du nerf facial Perte du gout dans le 2/3 antérieur de la langue Bouche sèche et yeux secs Tinnitus, surdite ou vertige si atteinte du nerf vestibulocochléaire **Dermatome cervical** Neuropathie périphérique motrice MS Faiblesse diaphragmatique (C3-5) **Dermatome thoracique** Faiblesse muscles abdominaux Pseudohémie paroi abdominale **Dermatome lombaire** Neuropathie périphérique motrice MI

Answer 58

**Signe de Hutchinson** (zona) Risque augmenté d'atteinte oculaire Nerf ophtalmique a branche nasociliaire qui innerve une portion du nez, le canthus médial et la cornée portion innervée du nez par branche nasociliaire du nerf facial : pointe nasale, dorsum, racine

Answer 59

> 20 vésicules hors du dermatome principal et des dermatomes adjacents

Answer 60

Atteinte plus sévère Présentation clinique atypique lésions croutées persistantes lésions verruqueuses (VIH+) hyperhidrose post-herpétique **Dissémination** plus fréquente 10% ont zona disséminé et/ou atteinte viscérale

Answer 61

*Idem à HSV : distinction avec IHC* **Précoce** Noyaux de kératinocytes de grande taille couleur gris ardoise margination de la chromatine **Mature** Vésicules intra-épidermiques **Dégénération ballooning** des kératinocytes surtout à la base de la vésicule possible dans annexes **Cellules géantes multinucléées** kératinocytes pâles et oedématiés qui fusionnent **corps d'inclusion éosinophiliques** entourés d'une fente artéfactuelle (inclusions Cowdry type A) Infiltrat de densité variable (plus léger si récidive) lymphocytes neutrophiles éosinophiles Nécrose hémorragique Perivascular cuffing Nécrose épidermique possible

Answer 62

**Enfants immunocompétents** Support antipyrétiques antihistaminiques calamine bains d'eau tiède **Plus vieux, maladie immunitaire, pulmonaire sous-jacente** Acyclovir ou valacyclovir (2+ ans) débuter en 24-72h de l'éruption cutanée diminue durée et sévérité **PPE grossesse ou nouveaux-nés à risque** Ig VZV IM (< 96h exposition) ou IVIg PPE dure 3 semaines Acyclovir x 1 semaine à commencer 7-10 jours après exposition (doses de traitement) Vaccination post-exposition (en 72-120h)

Answer 63

*Varivax* Vaccin vivant atténué Séroprotection 85% 1 dose et > 99% après 2 doses 1 dose prévient 70-90% des infections 1 dose prévient 95-100% maladies sévères *CI grossesse, immunosuppression

Answer 64

**Antiviral** *Débuter dans les 72h de l'apparition des lésions cutanées (bénéfice ad 7 jours)* Valacyclovir 1g PO tid x 7 jours ajustement IR Famciclovir 500 mg PO tid x 7 jours Acyclovir 800 mg PO 5x par jour x 7-10 jours *Immunosuppression ou dissémination* (considérer ad guérison des lésions) Acyclovir 10 mg/kg/jour (500 mg/m2) IV q 8h x 7-10 jours ou ad arrêt d'apparition de nouvelles lésions **Névralgie** Analgésie (AINS, acétaminophène de base) Gabapentinoïdes si débuté avec antiviral, meilleur contrôle névralgie TCA faible dose amitriptyline nortriptyline Capsaïcine 8% timbre Capsaïcine 0.025% crème

Answer 65

Immunosuppression Nouvelles lésions en apparition Âge avancé fragile

Answer 66

10-15% (surtout > 60 ans)

Answer 67

*Débuter dans les 72h de l'apparition des lésions cutanées (bénéfice ad 7 jours)* Valacyclovir 1g PO tid x 7 jours ajustement IR Famciclovir 500 mg PO tid x 7 jours Acyclovir 800 mg PO 5x par jour x 7-10 jours *Immunosuppression ou dissémination* (considérer ad guérison des lésions) Acyclovir 10 mg/kg/jour (500 mg/m2) IV q 8h x 7-10 jours ou ad arrêt d'apparition de nouvelles lésions

Answer 68

**Topiques** Capsaïcine crème 0.025% (Zostrix) à 0.075% : application qid timbre 8% : application par professionnel après anesthésie locale 60 min, répéter q 3 mois Lidocaïne timbres 5% (ad 3 timbres sur la zone affectée, max 12h die) **Systémiques** *Gabapentinoïdes* Gabapentin (1800 ad 3600 mg) (mieux toléré) 300 mg jour 1 300 mg bid jour 2 300 mg tid jour 3 ensuite augmenter 300 mg q 3 jours (ad 600 mg tid) Pregabaline (ad 300 mg bid) 75 mg bid x 1 semaine puis 150 mg bid x 1-3 semaines puis 300 mg bid *TCA* Amitriptyline (ad 50 au besoin, maximum 150 mg) 10 mg HS puis augmentation graduelle au besoin ad 50 mg HS Nortriptyline (max 150 mg) 10 mg HS puis augmentation 10-20 mg q semaine au besoin Desipramine (max 150 mg) 25 mg HS puis augmentation 25 mg q semaine au besoin *Autres* AE (acide valproïque, carbamazépine, oxcarbamazépine, lamotrigine) ISRS (duloxétine, venlafaxine) Opioïdes

Answer 69

**Anticholinergique** (amitriptyline > nortriptyline, desipramine) Sédation Xérostomie HTO Allongement QT Gain de poids Dysfonction sexuelle Rétention urinaire (Insomnie)

Answer 70

Shingrix chez 50+ : diminue risque de zona de 97% et risque névralgie postherpétique 90% >> Zostavax (vaccin vivant atténué) chez 60+ : diminue risque de zona de 51% et risque névralgie postherpétique 67%

Answer 71

*Réponse isotopique de Wolf* **Granulomateuse** GA (incluant perforant) Dermatite granulomateuse (sarcoïdosique, tuberculoïde, autres) Vasculite granulomateuse Dermatite granulomateuse et lichénoïde **Infiltrative** Pseudolymphome Rosai-Dorfman Xanthomateux **Cancers** *Hématologiques* Leucémie (particulièrement LLC) Lymphome cutané *Autres* Sarcome de Kaposi (forme VIH+) Angiosarcome Métastases d'organes solides **Papulosquameuse et eczémateuse** Psoriasis LP GVHD lichénoïde DCA DCI **Sclérosante** LS Morphée Chéloïde ou cicatrice hypertrophique **Ulcérative** Syndrome trophique du trijumeau **Autres** Maladie perforante acquise Dégénération solaire nodulaire Tinea PB Urticaire localisé chronique *Acnéiforme* Comédons Furonculose Éruption acnéiforme Rosacée (trijumeau)