Lyme

Question 1

Épidémiologie maladie de Lyme

Answer 1

À travers le monde

USA (nord-est, mid-atlantic, grands lacs)
Canada (sud-est)
Europe (nord et est)

Question 2

Réservoirs de Borrelia (4)

Answer 2

Souris
Tamia rayé
Oiseaux
Chevreuils

Question 3

Description erythème migrans

Answer 3

Érythème annulaire au site de morsure d’une tique infectée par Borrelia burgdorferi
7-15 jours (3-30) après détachement de la tique
5+ cm diamètre
durée < 6 semaines non traité
20-25% avec lésions multiples (morsures multiples ou spirochétémie)
Tronc, aisselle, aines, fosse poplitée

Manifestation cutanée primaire de la maladie de Lyme (présent chez 60-90%)
45% ont spirochétémie
SAG, adénopathies, conjonctivite, hépatite
autres : arthrite (60%), neurologique (10%), cardiaque (5%)

Multiples lésions secondaires peuvent survenir après spirochetémie ou lymphatic spread

Question 4

Tique transmettant la maladie de Lyme

Answer 4

Ixodes
scapularis
pacificus
ricinus

Question 5

Co-infection avec maladie de Lyme (4)

Answer 5

Ixodes
Babesia microti (babesiose)
Anaplasma phagocytophilum (anaplasmose humaine granulocytaire)
Borrelia myamotoi
Powassan virus

*suspecter si infection prolongée ou sévère, cytopénies, fièvre anormalement élevée ou persistante

Question 6

Transmission de la maladie de Lyme

Answer 6

Salp15
Borrelia burgdorferi lie protéine Salp15 (salive de la tique)
protège contre destruction médiée par anticorps
inhibe réponses immunitaire contre antigènes tique et Borrelia

Réponse immunitaire innée
Cytokines produites par macrophages
Th1
Lymphcytes B

Question 7

Pathogène maladie de Lyme (3)

Answer 7

Borrelia burgdorferi (spirochète)
burgdorferi sensus stricto (Amérique du Nord)

afzelii (Europe)
garinii (Europe)

mayonii (upper midwester US)

Question 8

Stades de la maladie de Lyme (3)

Answer 8

Maladie localisée précoce
Érythème migrans

Lymphatique
adénopathies régionales

Maladie disséminée précoce
Érythème migrans ou lymphocytome borrélien (Europe)

Neurologique
méningite lymphocytaire
névrite cranienne
paralysie de Bell
radiculoneuropathie
MSK
arthralgies, arthrire
myosite
Cardiaque
bloc AV
myopéricardite ou pancardite
Lymphatique
adénopathies régionales ou généralisées
Autre
conjonctivite, iridite
hépatite
toux non productive
hématurie microscopique ou protéinurie

Maladie chronique
Acrodermatite chronique atrophique

Neurologique
encéphalopathie
encéphalomyélite
neuropathie
MSK
arthrite chronique

Question 9

Maladie de Lyme localisée précoce (2)

Answer 9

Maladie localisée précoce
Érythème migrans

Lymphatique
adénopathies régionales

Question 10

Maladie de Lyme disséminée précoce (6+)

Answer 10

Cutané
Érythème migrans
Lymphocytome borrélien (Europe)

Neurologique
Méningite lymphocytaire
Névrite cranienne
Paralysie de Bell
Radiculoneuropathie

MSK
Arthralgies, arthrire
Myosite

Cardiaque
Bloc AV
Myopéricardite ou pancardite

Lymphatique
Adénopathies régionales ou généralisées

Autre
Conjonctivite, iridite
Hépatite
Toux non productive
Hématurie microscopique ou protéinurie

Question 11

Maladie de Lyme chronique (5)

Answer 11

Cutané
Acrodermatite chronique atrophique

Neurologique
Encéphalopathie
Encéphalomyélite
Neuropathie

MSK
Arthrite chronique

Question 12

Histologie érythème migrans (3)

Answer 12

Infiltrats superficiel et profond de lymphocytes (périvasculaire ou interstitiel)
éosinophiles
plasmocytes

Cellules apoptotiques dans l’épiderme

IHC
Diminution du nombre de cellules de Langerhans

*PCR Borrelia peut être fait sur le tissu

Question 13

Détection sérologique maladie de Lyme (2)

Answer 13

IgM spécifiques pic 3-6 semaines après infection
faible sensibilité (25-40%, ad 50% si disséminé) pendant la phase aigue
apparition 1-2 semaines après

IgG spécifiques apparaissent en 1-6 semaines (selon le test ELISA C6 ou Western Blot)

Question 14

Sérologies maladie de Lyme

Answer 14

Algorithme en deux étapes
Western Blot (IgG)
Elisa (IgG)

Question 15

Milieu pour culture Borrelia burgdorferi

Answer 15

Agar spéciale
Barbour-Stoenner-Kelly modifié

Question 16

DDx clinique érythème migrans (5+)

Answer 16

Réaction exagérée à une piqûre d’arthropode
Érysipèle
Cellulite
DCA
FDE non pigmenté
>
Autres
Southern tick-associated rash illness (STARI ou Masters disease)
lone star tick Amblyomma americanum

Question 17

Risque de transmission par tique infectée par Borrelia burgdorferi

Answer 17

1-3%

*tique doit avoir été attachée > 36h pour nymphe, 48h pour tique adulte

Question 18

Pourcentage de tiques infectées par Borrelia burgdorferi en zone endémique

Answer 18

> 20%

Question 19

Indications de prophylaxie pour maladie de Lyme (3)

Answer 19

3/3 doivent être remplis

Tique I. scapularis en zone endémique
3 mm adulte non engorgé
graine de pavot si nymphe
> 36h attachée
< 72h retrait de la tique

Question 20

Prophylaxie pour maladie de Lyme (2)

Answer 20

Adulte
Doxycycline 200 mg x1

Enfant (> 8 ans, étudié > 12 ans)
Doxycycline 4.4 mg/kg (ad dose maximale 200 mg) x1

Question 21

Technique pour retirer une tique

Answer 21

Pince
Attraper la tique le plus près de la peau
éviter de l’écraser
Sortir la tique directement sans twister

Question 22

Traitement érythème migrans Lyme (3)

Answer 22

Doxycycline
100 mg bid (2 mg/kg bid)
14 jours

Amoxicilline
500 mg tid (16 mg/kg tid)
14 jours

Cefuroxime axetil
500 mg bid (15 mg/kg bid)

*doxycycline traite aussi anaplasmose
*doxycycline à éviter si enfant < 8 ans, grossesse ou allaitement

Question 23

Contre-indications doxycycline (3)

Answer 23

Enfants < 8 ans
Grossesse ou allaitement

Question 24

Traitement méningite Lyme

Answer 24

Ceftriaxone ou cefotaxime
14 jours

Question 25

Traitement paralysie nerf facial Lyme sans méningite

Answer 25

Idem à érythème migrans

Doxycycline
100 mg bid (2 mg/kg bid)
14 jours

Amoxicilline
500 mg tid (16 mg/kg tid)
14 jours

Cefuroxime axetil
500 mg bid (15 mg/kg bid)

*doxycycline traite aussi anaplasmose
*doxycycline à éviter si enfant < 8 ans, grossesse ou allaitement

Question 26

Traitement cardite Lyme

Answer 26

Ceftriaxone
14 jours

*officiellement si aSx traitement avec relai PO approprié

Question 27

Traitement arthrite Lyme

Answer 27

IV ou PO
Ceftriaxone, cefotaxime
Doxycycline, amoxicilline, cefuroxime axetil
28 jours

Question 28

DDx clinique érythèmes figurés transitoires (7)

Answer 28

Urticaire
Urticaire polymorphe
Réaction maladie sérique-like

Erythema marginatum
Erythema marginatum-like d’angioedème héréditaire

Erythrokeratodermia variabilis

Trypanosomiase africaine

Question 29

DDx clinique urticaire prolongé (figuré) (9)

Answer 29

Éruption urticarienne allergique
Érythème annulaire de l’enfance (incluant variante neutrophilique)
Syndrome de Wells
Vasculite urticarienne
Érythème migrans
Érythème annulaire centrifuge profond
Infiltrat lymphohistiocytaire de Jessner
LE tumide
Érythème annulaire de Sjögren

Question 30

Vecteur maladie de Lyme (4)

Answer 30

Ixodes
scapularis (NE Amérique)
pacificus (NO Amérique)
ricinus (Europe)
persulcatus (Asie)

Question 31

Stades de la maladie de Lyme (3)

Answer 31

Maladie localisée précoce
Érythème migrans

Lymphatique
adénopathies régionales

Maladie disséminée précoce
Érythème migrans ou lymphocytome borrélien (Europe)

Neurologique
méningite lymphocytaire
névrite cranienne
paralysie de Bell
radiculoneuropathie
MSK
arthralgies, arthrire
myosite
Cardiaque
bloc AV
myopéricardite ou pancardite
Lymphatique
adénopathies régionales ou généralisées
Autre
conjonctivite, iridite
hépatite
toux non productive
hématurie microscopique ou protéinurie

Maladie chronique
Acrodermatite chronique atrophique

Neurologique
encéphalopathie
encéphalomyélite
neuropathie
MSK
arthrite chronique

Question 32

Réservoirs de Borrelia burgdorferi (4)

Answer 32

Souris
à patte blanche (hôte principal des larves et nymphes)

Tamia rayé

Oiseaux

Chevreuils
cerf de Virginie (hôte primaire)

Question 33

Co-infection avec maladie de Lyme (4)

Answer 33

Ixodes
Babesia microti (babesiose)

Anaplasma phagocytophilum (anaplasmose humaine granulocytaire)

Borrelia myamotoi (fièvre récurrente)

Powassan virus (encéphalite de Powassan)

*suspecter si infection prolongée ou sévère, cytopénies, fièvre anormalement élevée ou persistante

Question 34

Maladie de Lyme localisée précoce (2)

Answer 34

Maladie localisée précoce
Érythème migrans

Lymphatique
adénopathies régionales

Question 35

Maladie de Lyme disséminée précoce (6+)

Answer 35

Cutané
Érythème migrans
Lymphocytome borrélien (Europe)

Neurologique
Méningite lymphocytaire
Névrite cranienne
Paralysie de Bell
Radiculoneuropathie

MSK
Arthralgies, arthrire
Myosite

Cardiaque
Bloc AV
Myopéricardite ou pancardite

Lymphatique
Adénopathies régionales ou généralisées

Autre
Conjonctivite, iridite
Hépatite
Toux non productive
Hématurie microscopique ou protéinurie

Question 36

Maladie de Lyme chronique (5)

Answer 36

Cutané
Acrodermatite chronique atrophique

Neurologique
Encéphalopathie
Encéphalomyélite
Neuropathie

MSK
Arthrite chronique

Question 37

Détection sérologique maladie de Lyme (2)

Answer 37

IgM spécifiques pic 3-6 semaines après infection
faible sensibilité (25-40%, ad 50% si disséminé) pendant la phase aigue
apparition 1-2 semaines après

IgG spécifiques plateau après plusieurs mois
apparition en 1-6 semaines
(selon le test ELISA C6 ou Western Blot)

Persistance
Traitement précoce peut empêcher séroconversion
Séropositivité peut persister plusieurs années (IgM et IgG)

Question 38

Sérologies maladie de Lyme

Answer 38

Algorithme en deux étapes
Western Blot (IgG)
Elisa (IgG)

Augmente spécificité
sensibilité faible en début d’infection (25 à 60%)
sensibilité augmente avec le temps (40 à 100%)
élevée chez les patients avec arthrite de Lyme (95 à 100%)

Question 39

Traitement érythème migrans Lyme (3)

Answer 39

Doxycycline
100 mg bid (2 mg/kg bid)
14 jours

Amoxicilline
500 mg tid (16 mg/kg tid)
14 jours

Cefuroxime axetil
500 mg bid (15 mg/kg bid)

*doxycycline traite aussi anaplasmose
*doxycycline à éviter si enfant < 8 ans, grossesse ou allaitement

Question 40

Contre-indications doxycycline (6)

Answer 40

Absolues
Hypersensibilité

Relatives
Enfants < 8 ans
Grossesse ou allaitement (sécuritaire allaitement si dose unique)
Maladie hépatique active
Myasthénie grave (décompensée ou mal contrôlée)
Maladie obstructive de l’oesophage (sténose, achalasie…)

Question 41

Identification de la tique Ixodes

Answer 41

Ressemble à une petite araignée
4 paires de pattes
pas d’ailes
pas d’antennes
Pas de constriction entre l’abdomen et le reste du corps

Taille
Nymphes ou adultes à jeun < 5 mm
Adulte engorgé 1 cm

Question 42

Description lymphocytome borrélien

Answer 42

B. afzelii et B. garinii
1% des patients avec Lyme en Europe

Plaque ou nodule bleuté ou érythémateux, parfois sensible

Lobe d’oreille (pédiatrie)
Mamelon (adulte)
Rarement : OGE, tronc ou extrémité, adénopathie

Traitement usuel maladie de Lyme x 14 jours
doxycycline 100 mg PO bid x 14 jours
résolution en 2-8 semaines

Question 43

Description acrodermatite chronique atrophique

Answer 43

B. afzelii > B. burgorferi et B. garinii
10% des cas de Lyme en Europe

F 40-70 ans
6 à 8 mois post infection

Phase précoce inflammatoire répond au traitement
Phase tardive atrophique résistante

Dos des mains et pieds
Plaques et nodules érythémateux ou violacés
initialement fluctuant (années)
Atrophie papier de cigarette avec vaisseaux sanguins proéminents
tardivement
Nodules fibreux des extenseurs (bandes ulnaires ou tibiales)
Dyspigmentation
Douleur
Prurit
Hyperesthésie ou paresthésies
Desquamation

Rares CSC et CBC associés

Traitement avec doxycycline 21-28 jours

Question 44

Bilan à faire avec suspicion érythème migrans

Answer 44

Traitement empirique

Si pas de traitement empirique (cas atypique)
Sérologie temps 0 et répéter 2-3 semaines plus tard
PCR sur biopsie cutanée (40-70% sensibilité)
Broyat sur biopsie cutanée
PCR sanguin (moins sensible)

Question 45

Faux positifs sérologies Lyme (3)

Answer 45

Spirochètes : syphilis
Virus : EBV, echovirus
Maladies auto-immunes

Question 46

Sites de biopsie pour lésions cutanées avec maladie de Lyme (3)

Answer 46

Érythème migrans
Périphérie de la lésion

Lymphocytome borrélien
Centre de la lésion

Acrodermatite chronique atrophique
Zone la plus inflammatoire

*colorations pour spirochètes : Warthin-Starry, Steiner

Question 47

Colorations pour spirochètes (2)

Answer 47

Warthin-Starry
Steiner

Question 48

Histologie lymphocytome borrélien

Answer 48

Épiderme N
Grenz zone
Infiltrat dermique dense de lymphocytes matures
architecture follicule lymphoïde
Infiltrat mixte de cellules B et T polyclonales

Question 49

Histologie acrodermatite chronique atrophique

Answer 49

Atrophie épidermique
Derme scléreux
Infiltrat mononucléaire ad tissu SC
Lymphocytes et plasmocytes périannexiels

Chronique
Perte de collagène et des fibres élastiques

Question 50

Doxycycline chez enfants < 8 ans

Answer 50

Sécuritaire
2 à 10 mg/kg/jour
Durée totale entre 6 et 20 jours

*AAP (2018) recommande doxycycline comme première ligne si < 14 jours
*dans ces conditions, pas d’effet sur la coloration ou teinte des dents définitive

Question 51

Alternatives à la doxycycline et aux beta-lactames pour traitement d’un érythème migrans isolé (2)

Answer 51

Si doxycycline et beta-lactames contre-indiqués
Azithromycine
10 mg/kg/jour PO
dose die
(max. 500 mg/jour)
7-10 jours

Clarithromycine
15 mg/kg/jour PO
doses divisées bid
(max. 500 mg/dose)
14-21 jours

Question 52

Jarisch-Herxheimer-like en maladie de Lyme

Answer 52

Lyse d’une grande quantité de spirochète
= réaction inflammatoire systémique

15% des maladies de Lymes précoces
surtout avec érythème migrans multiples (disséminée)

24-48h après début du traitement
Fièvre
Frissons
Céphalées
Myalgies

Auto-résolutif (en 24-48h)
Ne pas cesser le traitement
AINS peuvent soulager

Question 53

Prévention de la maladie de Lyme (6)

Answer 53

Marcher dans les sentiers et éviter les herbes hautes

Vêtements longs, couleur claire, chapeau et souliers fermés
entrer le bas du pantalon dans les chaussettes et le chandail dans les pantalons

Insecticide (DEET ou icaridine) sur les parties exposées du corps

Bain ou douche dans les 2 heures après une exposition potentielle

Inspecter tout le corps, celui des enfants, les animaux de compagnie, les vêtements et l’équipement avant d’entrer dans la maison

Linge à la sécheuse x 10 minutes ou laver à l’eau chaude après

Question 54

Atteintes extra-cutanées de la maladie de Lyme (6)

Answer 54

Général
Fièvre
Malaise
Céphalée
Adénopathie régionale
Toux non productive

Oculaire
Conjonctivite
Kératite
Iridite
Épisclérite
Névrite rétrobulbaire

Neurologique
Méningite
Encéphalite
Guillain-Barré
Paralysie de Bell
Syndromes psychiatriques
Atrophie optique
Ataxie

Cardiaque
Bloc
Arythmies
Péricardite
Myocardite
CMP
ICC

Rhumatologique
Arthralgies
Tendinite
Oligoarthrite
Calcifications osseuses et kystes

GU
Orchite
Protéinurie
Microhématurie

Question 55

Principaux systèmes affectés par maladie de Lyme (6)

Answer 55

Peau
Yeux
Système nerveux
Coeur
Articulations
GU

Question 56

DDx histologique lymphocytome borrélien (2)

Answer 56

Réaction aux piqûres d’arthropodes
Lymphome cutané
Bcl-2 + dans cellules folliculaires
monoclonalité PCR