Pemphigoïdes Flashcards
Épidémiologie PB
Personnes âgées (> 60 ans)
RR 300x supérieur 90 ans»_space;> 60 ans
H > F
HLA DQB1 0301 (Caucasiens)
HLA DRB1 04, DRB1 1101, DQB1 0302 (Japonais)
Associations HLA PB
Caucasiens
HLA DQB1 0301
Japonais
HLA DRB1 04
HLA DRB1 1101
HLA DQB1 0302
Auto-anticorps PB (2)
Composants des complexes d’adhésion jonctionnelle (HD)
BPAG1e (BP230)
Pathogène
BPAG2 (BP180)
Portion NC16A collagène 17
Apparition secondaire
Contribue au dommage tissulaire
Hémidesmosomes
Complexes d’adhésion cellulaire (épithélium stratifié)
Pathogenèse PB (2)
Auto-anticorps
BPAG1e (BP230)
BPAG2 (BP180, collagène 17)
sous-type IgG4
Réponse des lymphocytes T
Autoréactivité lymphocytes T à BP180 et 230 (selon HLA)
Réponse lymphocytes B et stimulation de la sécrétion d’auto-anticorps
Bulles
Liaison auto-anticorps, mécanismes Fc-médiés et cascade inflammatoire
activation du complément
recrutement de cellules inflammatoire et libération de protéases
Dégradation MEC
Description PB
Éruption très prurigineuse
Non-bulleuse (20%, association BP230 BPAG1 collagène 17)
Prodrome semaines à mois
Eczémateuse
Urticarienne
Papuleuse
Prurit sans lésions
Localisation abdomen inférieur, cuisses, aines, avant-bras et aisselles
Bulleuse
Vésicules et bulles tendues sur peau saine ou érythémateuse
durée ad plusieurs jours
Papules et plaques urticariennes infiltrées
Parfois annulaire ou figuré
Dyspigmentation
Milia
Variantes PB (15+)
Âge
Pemphigïde gestationis
PB infantile
PB pédiatrique (incluant vulvaire)
Localisation
Prétibiale
Vulvaire
Péristomale
Ombilicale
Extrémité distale d’un membre amputé
Membre paralysé
Sites de radiothérapie
Brunsting-Perry
Autres
Pemphigoïde dishidrosiforme
Pemphigoïde vegetans (plaques végétantes intertrigineuses)
Pemphigoïde nodulaire (prurigo nodulaire-like)
Pemphigoïde vésiculeuse (DH-like)
Lésions érosives TEN-like
Pemphigoïde papuleuse
Pemphigoïde eczémateuse
LP pemphigoïdes
Variantes morphologiques PB (8)
Pemphigoïde dishidrosiforme
Pemphigoïde vegetans (plaques végétantes intertrigineuses)
Pemphigoïde nodulaire (prurigo nodulaire-like)
Pemphigoïde vésiculeuse (DH-like)
Lésions érosives TEN-like
Pemphigoïde papuleuse
Pemphigoïde eczémateuse
LP pemphigoïdes
Variantes localisées PB (8)
Prétibiale
Vulvaire
Péristomale
Ombilicale
Extrémité distale d’un membre amputé
Membre paralysé
Sites de radiothérapie
Brunsting-Perry
Associations PB (8+)
Maladies
MII
Autres maladies auto-immunes (doute)
thyroïdite Hashimoto
PAR
DM
LE
(Cancer probablement en lien avec l’âge plus que PB)
Dermatologie
Psoriasis
LP
Neurologie (précèdent souvent atteinte cutanée)
Parkinson
TNC
Troubles psychiatriques
MAB
AVC
SEP
Déclencheurs rapportés PB (4)
Traumatismes
chirurgies (incluant stomies)
Brûlures
Radiothérapie
UVR (incluant PUVA, PDT)
Médications
diurétiques de l’anse
antagonistes aldostérone
inhibiteurs dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)
inhibiteurs PD1, PDL-1
PNC
Médication associée à PB (10+)
Inhibiteurs dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
vildagliptine
Immunothérapie
pembrolizumab
Diurétiques
furosemide
spironolactone
AINS
ibuprofen
diclofenac
ATB
amoxicilline
ciprofloxacin
IECA
TNFi
SSKI
Vaccins
*pas clair si arrêt des médicaments va induire rémission, possible rôle seulement dans initiation de la cascade
patients avec susceptibilité génétique
modification de la réponse immune
altération des propriétés de la membrane basale épidermique
Particularité PB infantile
Bulles sites acraux puis généralisation
(peut atteindre le visage)
Évaluation activité PB (3)
BPDAI
ABSIS
Décompte quotidien des bulles
léger < 10 nouvelles bulles
sévère > 10 nouvelles bulles
*BPDAI et ABSIS corrèlent avec taux sériques anti-BP180, BPDAI aussi avec BP230
Corrélation ELISA PB et sévérité de la maladie
Taux sériques d’auto-anticorps anti-BP180 NC16A (BPAG2) corrèlent avec la sévérité et l’activité de la maladie
*pas de corrélation pour anti-BP230 (BPAG1e)
Proportion PB sans bulles ni érosions au diagnostic
20%
IFD PB
Peau périlésionnelle
Dépôts linéaires fins continus le long de la membrane basale épidermique
IgG et/ou C3
IgG4, IgG1 surtout
Tests additionnels
n-serrated
Salt-split plafond épidermique de la bulle
IFI PB
Substrat salt-split >peau humaine ou oesophage de singe non salt-split
Auto-anticorps IgG anti-membrane basale cutanée (70%)
> IgA, IgE
Lient côté épidermique ou épidermique et dermique (2)
Sensibilité ELISA PB (2)
Domaine NC16A BP180 (BPAG2)
Sensibilité 80-90%
Corrélation avec sévérité et activité de la maladie
Terminaison C BP230 (BPAG1) (+/− N-terminus)
Sensibilité 60-80%
Peuvent être prédominants en non bulleux
*faux positifs 7%
faible titre, personnes âgées
Histologie PB
Spongiose éosinophilique
Infiltrats dermiques d’éosinophiles
Bulle sous-épidermique
Cavité de la bulle avec fibrine et infiltrat inflammatoire variable
Infiltrat dermique superficiel avec éosinophiles et cellules mononucléées
DDx histologique spongiose éosinophilique (10+)
Bulloses
PV
PF
PB
Pemphigoïde gestationis
PMM
DIgAL
Éosinophiles
Piqûres d’arthropodes
Wells
IP
Folliculite éosinophilique
Eczémateux
DA
DCA
Id
MF
Éruptions médicamenteuses
Autres
Érythème toxique de nouveau-né
Prurigo pigmentosa
Still
DDx clinique PB (15+)
Non bulleux
Réactions médicamenteuses
Dermatite de contact
Prurigo (simple et nodulaire)
Dermatoses urticariennes
Piqûres d’arthropodes
Gale
Bulleux
Bulloses auto-immunes
pemphigus (PNP)
DH
EBA
pemphigoïdes PMM, anti-p200 (laminine γ1)
Piqûres d’arthropodes bulleuses
DCA
SJS
Éruption bulleuse médicamenteuse
Eczéma dishidrotique
Pseudoporphyrie
PCT
Enfant
Impétigo bulleux
EB
Mastocytose bulleuse
Indices cliniques orientant vers PB en présence de bullose sous-épidermique avec dépôts linéaires d’IgG et C3 (4)
Absence d’atrophie cutanée
Absence d’atteinte muqueuse
Absence d’atteinte tête et cou
Âge > 70 ans
Distinction PMM et PB (5)
PMM
Atteinte muqueuse
Atteinte cutanée 25-30%
Atteinte fréquente tête et tronc supérieur
Tendance à cicatrices aux sites affectés
Immunologie
Description pemphigoïde incipiens
Patients âgés
Prurit généralisé
Auto-anticorps circulants anti-membrane basale
réagissent BP180, BP230
IFD négative initialement, puis développent PB
Description pemphigoïde anti-p200 (laminine γ1) (3)
PB-like ou DH-like
parfois atteinte muqueuse
Auto-anticorps circulants chaîne gamma 1 de laminine
versant dermique (plancher) de salt-split
Histologie prédominance de neutrophiles plutôt qu’éosinophiles dans l’infiltrat
Pronostic PB
Chronicité avec exacerbations spontanées
Récidives
30% des récidives dans la première année de traitement
FdR maladie étendue et TNC
50% ont récidive dans les 3 premiers mois après arrêt de traitement
Mortalité
10-40% décès dans la première année
Récidives PB
Sous traitement
30% récidivent dans la première année de traitement
FdR maladie étendue et TNC
Après traitement
50% récidivent dans les 3 premiers mois
Suivi de l’activité PB
ELISA anti-BP180-NC16A
Corrélation avec sévérité de la maladie
dosage 0, 60 et 150 jours
si diminution < 20% entre 0 et 60, risque récidive plus grand
Facteurs de récidive
ELISA anti-BP180-NC16A élevé (> 27 U/mL)
>
IFD positive à l’arrêt du traitement
*pas encore établi dans guidelines
Traitements décrits PB
Maladie légère ou localisée
CS topiques ultrapuissants
10-30g par jour
>
CS PO (0.5 mg/kg)
Tétracyclines avec ou sans nicotinamide
nicotinamide 500-2000 mg/jour
>
Érythromycine, PNC
Dapsone, sulfonamides
Immunomodulateurs topiques (tacrolimus)
Maladie étendue ou persistante
CS topiques ultrapuissants
40g par jour
CS PO (0.5-0.75 mg/kg)
>
AZA (0.5-2.5 mg/kg/jour)
MMF (1.5-3 g par jour)
MTX (7.5-15 mg/semaine ou 2.5-10 pour âgés)
Chlorambucil (2-4 mg/jour)
CYC
IVIg
Plasma exchange
Rituximab
Omalizumab (IgE)
Immunoadsorption
*choix du traitement selon la sévérité de la maladie
Utilisation et sevrage prednisone pour PB
Doses
0.5-1 mg/kg/jour
Sevrage
6-9 mois
(peut être commencé si absence de nouvelles lésions ou prurit)
*devrait contrôler en 1-2 semaines les lésions
Approche au traitement PB
Guidé par sévérité de l’atteinte et atteinte muqueuse
Localisé ou léger
CS topiques puissants
+ doxycycline +/- niacinamide 1.5 g/jour
+ CS PO 0.5 mg/kg/jour en sevrage
+ dapsone 50 mg pendant prednisone au moins
Généralisé sévère, atteinte muqueuse NON oculaire, laryngée ou oesophagienne
CS topiques puissants (généralisé)
Doxycycline +/- niacinamide 1.5 g/jour
+ CS PO 1 mg/kg/jour en sevrage
+ dapsone 50 mg die pendant prednisone au moins
Selon évolution
+ AZA 1-3 mg/kg/jour / MTX 15 mg semaine / MMF 2 g/jour
+ IVIg 2 g/kg sur 2-5 jours q mois / rituximab 2 doses 1g espacées 2 semaines / omalizumab (IgE) / immunoadsorption / CYC
Atteinte oculaire, laryngée ou oesophagienne
Rituximab 2 doses 1g espacées 2 semaines
CS PO (0.5-1 mg/kg/jour)
Dapsone 50 mg die
+ IVIg 2 g/kg sur 2-5 jours q mois si cicatrices progressives
+ MMF 30-45 mg/kg/jour / AZA 1-3 mg/kg/jour / MTX 15 mg semaine
Classification PMM
Groupe hétérogène de maladies avec lésions favorisant les muqueuses > la peau
PMM anti-laminine 332 (anti-épiligrine) (18-30%)
Auto-anticorps IgG
332 chaine α3 > β3 et/ou γ2
rare 311
Côté dermique (plancher) salt split skin
PMM oculaire
Auto-anticorps contre sous-unité β4 de l’intégrine α6β4
PMM anti-BPAG2 (BP180, collagène 7) (#1)
PMM autre
Groupe hétérogène
Épidémiologie PMM
1.5-2F :1H
HLA-DQw7
sous-type HLA-DQB1 0301
Pas d’association franche avec cancer sauf anti-laminine 332 (adénocarcinomes colon, poumon, estomac, sein)
Traitement PMM (5+)
Maladie orale légère (hygiène buccale pour tous)
CS topiques puissants (ou tacrolimus)
rince-bouche
gel
CS IL
Doxycyline +/- niacinamide
+ dapsone 50 mg die et/ou sulfapyridine
+ CS PO 0.5 mg/kg/jour en sevrage
Maladie orale sévère SANS atteinte conjonctivale, VRS, oesophagienne
CS topiques puissants (ou tacrolimus)
CS PO 0.5 mg/kg/jour en sevrage
Dapsone (50-150 mg par jour)
et/ou sulfapyridine
Doxycycline +/- niacinamide 1.5 g/jour
+ MMF 35-40 mg/kg/jour / AZA 1-3 mg/kg/jour / MTX 15 mg semaine
+ rituximab 2 doses 1 g espacées 2 semaines ou IVIg 2 g/kg sur 2-5 jours q mois si sévérité augmente
Atteinte conjonctivale, VRS ou oesophage
Rituximab 2 doses 1 g espacées 2 semaines
CS PO en sevrage (0.5-1 mg/kg/jour)
Dapsone au moins ad arrêt CS
+ IVIg si cicatrices progressives
+ MMF 35-40 mg/kg/jour / AZA 1-3 mg/kg/jour / MTX 15 mg semaine
Si réfractaire
CYC IV ou PO (3e ligne)
1-2 mg/kg par jour
TNFi (PMM oculaire)
adalimumab 40 mg q 2 semaines
Rituximab à répéter lorsque CD20 N
*CS PO fonctionne mieux peau > muqueuses
*chirurgie pour atteintes spécifiques
trachéostomie
IFD LP pemphigoïdes
Membrane basale
Dépôts linéaires
IgG
C3
Distinction sites biopsie pour IFD selon la bullose
DH
2 cm de la bulle
Autres (incluant DIgAL)
1 cm de la bulle
