Kératoses actiniques Flashcards by Laurence G

Facteurs de risque de carcinomes kératinocytaires (7+)

Modifiables
Exposition UV
coups de soleil
exposition solaire chronique
bronzage
PUVA
exposition UV professionnelle
exposition UV jeune âge

AP
VIH/SIDA
kératoses actiniques
infection VPH beta
TNFi
greffe d’organe
inflammation chronique : cicatrice, brûlure, ulcère
vitamine D sérique

Autres expositions ou carcinogènes
radiation ionisante
tabagisme
alcoolisme
carcinogènes chimiques : arsenic, insecticides, radon, sélénium

Non modifiables
Sexe masculin

Phénotype
cheveux : roux > blonds, brun pâle
peau pâle
yeux : bleus, gris, verts
lentigos solaires

Génotype
MC1R
IRF4
TP53

AP
LLC
GMO allogénique
génodermatose : EV, Gorlin-Goltz, XP

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Antioxydants étudiés pour protection UV (15+)

Caroténoïdes (alpha et beta-carotène, zeaxanthine, lutéine, beta-cryptoxanthine, lycopène)
Nicotinamide
Catéchines ou green tea polyphenols
Extrait de cacao
Extrait de polypodium leucotomos
Vitamines D3, C et E
Isoflavones
Genisteine
Equol
Silymarin
Quercetin
Apigenin
Pomme grenade
Agrumes
Resveratrol
Forskolin

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Stratégies de prévention secondaire des cancers cutanés (9)

Dépistage
Auto-examen (mélanome)
Examen par professionnel de la santé
TBSE
Dermoscopie
Photographies de tout le corps

Chimioprévention
Acitrétine (25-30 mg die pour greffés avec ATCD cancer kératinocytaire)
Nicotinamide (500 mg bid)
AINS (celecoxib 200 mg bid)
Topiques (5-FU, imiquimod > diclofenac)

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Options thérapeutiques pour kératoses actiniques (10)

Traitements localisés
Cryochirurgie
Curettage
Exérèse par rasage

Traitements de champ
5-FU
Imiquimod
Diclofenac
Ingenol mebutate

Traitements de champs procéduraux
PDT
Resurfaçage chimique
Lasers ablatifs

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Doses de 5-FU topique pour kératoses actiniques (4)

Crème 0.5%
Application HS x 4 semaines

Crème 1% ou 5%
Application bid x 2-4 semaines

Solutions 2% ou 5%
Application bid x 2-4 semaines

Autres
Extrémités : pré-traitement rétinoïde topique x 1-2 semaines
Chemowraps : occlusion

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Doses d’imiquimod topique pour kératoses actiniques (4)

Zone de traitement max 25 cm2

Crème 2.5% ou 3.75%
Application HS x 2 semaines
puis pause de 2 semaines
puis reprendre HS x 2 semaines

Crème 5%
Application 2x semaine pour 16 semaines

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Doses de diclofenac topique pour kératoses actiniques

Gel 3%
Application bid x 90 jours
Maximum 8 g par jour

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Doses d’ingenol mebutate pour kératoses actiniques

Gel 0.015%
Visage et cuir chevelu
Application HS x 3 jours consécutifs

Gel 0.05%
Tronc et extrémités
Application HS x 2 jours

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Professions plus à risque de NMSC (5)

Pilotes d’avion (radiation ionisante)
Travailleurs de l’agriculture
Voiliers
Ingénieurs de locomotive
Travailleurs du textile

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Expositions chimiques à risque de NMSC (5)

Pesticides
Asphalte
Goudron
Hydrocarbones aromatiques polycycliques
Arsenic (latence 20-40 ans)

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Stratégies d’immunosuppression et prophylaxie infectieuse pour les greffés avec cancers cutanés (3)

Limiter AZA
Limiter voriconazole long terme
Favoriser sirolimus

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Sous-types cliniques de kératoses actiniques (6)

Hypertrophique
Pigmenté
Lichénoïde
Atrophique
Bowenoïde
Chéilite actinique

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Dermoscopie kératoses actiniques visage (3)

Visage
Patron fraise (pseudonetwork érythémateux autour des orifices remplis de bouchons jaunâtres kératosiques)

Hors visage
Squames
Vaisseaux punctiformes

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Microscopie confocale de kératoses actiniques et CSC (3)

Patron irrégulier
Patron honeycomb atypique

Cellules aux noyaux arrondis dans la couche épineuse/granuleuse

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Histologie kératose actinique (5)

Atteinte épaisseur partielle de l’épiderme

Kératinocytes atypiques avec pléomorphisme nucléaire (surtout couche basale)
Maturation désordonnée

Parfois acantholyse
Parfois pigmentation basale

Hyperkératose
Parakératose

Élastose solaire

*Flag sign : acrosyringium et acrotrichium non affectés donc orthokératose bleutée au dessus (vs parakératose rose en alternance)

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Flag sign

Kératoses actiniques

Alternance d’orthokératose (bleue) et parakératose (rose)
orthokératose : au dessus de acrosyringium et acrotrichium

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Mécanisme d’action d’imiquimod

Agoniste TLR7
= induit IFN-alpha et autres cytokines
= promotion immunité Th1

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Doses d’acitrétine en chimioprophylaxie pour NMSC

0.2-0.4 mg/kg/jour

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Mécanisme d’action de l’ingenol mebutate (2)

Induit apoptose directe par atteinte membrane plasmatique et mitochondries
Réponse inflammatoire par protéine kinase C

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Chimioprophylaxie pour kératoses actiniques et CSC (4)

Rétinoïdes systémiques (acitrétine 10-30 mg die)
Nicotinamide 500 mg bid
Capecitabine (prodrug 5-FU)
Substitution immunosuppression pour sirolimus (cesser AZA)

Facteurs de risque pour développement de champ de cancérisation (5)

H
Peau pâle (phototype 1-2)
Âge avancé
Immunosuppression
Exposition aux UV

Risque de transformation de kératose actinique en CSC invasif

0 à 0.53% par lésion par année

2.88% à 5 ans

Traitements pour champ de cancérisation cutanée (5)

5-fluorouracil
5-fluorouracil/calcipotriol
Imiquimod
Ingenol mebutate
PDT (daylight ou conventionnel)

(Chemowraps)

Traitement le plus efficace pour champ de cancérisation cutanée

5-fluorouracil 5% crème topique

Indications du 5-FU topique (2)

**Kératoses actiniques** 5% : bid x 2-4 semaines 0.5% : die x 4 semaine **CSCis** (off label) 5% : bid x 3-6 semaines (ad 12 semaines) (CBC superficiel approuvé aussi pour Efudex 5% : pas de dose différente de k. actinique spécifiée dans monographie)

Posologie du 5-FU topique en champ de cancérisation (2)

**Kératoses actiniques** 5% : bid x 2-4 semaines 0.5% : die x 4 semaine **CSCis** (off label) 5% : bid x 3-6 semaines (ad 12 semaines)

Indications de l'imiquimod en champ de cancérisation (2+)

**Kératoses actiniques** 5% : 2x semaine x 16 semaines (zone traitée < 25 cm2) 2.75% et 3.5% : die x 2 semaines x 2 cycles séparés par 2 semaines de repos **CBC superficiel** (immunocompétent) 5% : die 5 jours par semaine x 6 semaine (dépasser 1 cm marge, lésion max 2 cm, prouvée Bx) **CSCis** (off label) 5% : die x 16 semaines (ou 6+ ad 20 semaines

Posologie de l'imiquimod en champ de cancérisation (3)

**Kératoses actiniques** 2.5% ou 3.75% : die HS x 2 semaines, pause 2 semaines et reprendre 2 semaines 5% : die 2 jours par semaine x 16 semaine **CBC superficiel** 5% : die HS 5 jours par semaine x 6 semaines (doit dépasser lésion marges 1 cm, lésion max 2 cm) **CSCis** (off label) 5% : die x 16 semaines (ou die 6 semaines ad 20 semaines)

Utilisation du 5-FU topique avec calcipotriol en champ de cancérisation

Kératoses actiniques (off label) application bid x 4 jours

Indications d'ingenol mebutate en champ de cancérisation

**Kératoses actiniques** (zone traitée < 25 cm2) Visage ou cuir chevelu gel 0.015% : die aux zones affectées x 3 jours consécutifs Tronc ou extrémités gel 0.05% : die aux zones affectées x 2 jours

Posologie d'ingenol mebutate en champ de cancérisation

Posologie de la PDT en champ de cancérisation

**c-PDT** ALA 20% solution/blue light (BLU-U 400 nm) ALA 10% nanoemulsion/red light (BF-RhodoLED 635 nm) MAL 16.8% cream/red light **dl-PDT** MAL ou ALA 10% nanoemulsion/ambient light

Particularités de la réaction inflammatoire associée à 5-FU avec calcipotriol en champ de cancérisation

Pic de la réaction 10 jours après le début du traitement Résolution en 2 semaines

Technique chemowraps

Bandages 5-FU occlus avec gauze imprégnée de zinc (Unna wrap) Couvert avec pansement compressif et gauze Appliqués q semaine aux extrémités x 4 semaines Extrémités Compliance élevée Ne peuvent pas se laver Alternative : application bid x 4 semaine et pendant la nuit occlusion avec bandage plastique ou compressif

Utilisation chemowraps (2)

Adjuvant chirurgie (définition des bordures, diminue taille de la chirurgie) Palliation pour CSC des MI chez mauvais candidats chirurgicaux

Traitements ciblant les lésions en champ de cancérisation (3)

Cryothérapie Chirurgie (inclut rasage) 5-FU IL (bien différenciés)

Avantages et désavantages 5-FU IL en champ de cancérisation (6)

Facile et rapide à administrer E2 peu sévères (érythème, dyspigmentation, croutes, érosions superficielles et ulcérations) Pas d'E2 systémiques Absence de confirmation histologique de marges saines Risque de récidive significatif si CSC agressif échoue au traitement Multiples visites pour injections

Utilisations 5-FU IL (2)

Kératoacanthomes CSC MI faible risque pour lequel exérèse chirurgicale déclinée en raison du risque de mauvaise guérison de la plaie

Doses et technique 5-FU IL

*Différentes options pour 5-FU 50 mg/mL* **1 mL total si lésion > 1 cm ou réparti en plusieurs petites** 2x semaine x 2 semaines puis 1x semaine x 3 semaines ou 1x semaine x 7 semaines (total 7 injections) OU **0.1-0.2 mL par lésion pour maximum 250 mg** Réinjection q 2-4 semaines (exérèse chirurgicale si persistance après 2 injections)

Traitements systémiques pour champ de cancérisation (2+)

Nicotinamide Rétinoïdes PO (acitrétine long terme) Capecitabine PO

Doses de nicotinamide en champ de cancérisation

500 mg bid (réduction 30% nouveaux CSC et 13% k. actiniques dans un RCT 2015, pas de différence dans un 2e RCT pour immunosupprimés 2023)

Utilisations d'acitrétine en champ de cancérisation (4)

5+ carcinomes kératinocytaires en 2-3 ans Champ de cancérisation significatif avec k. actiniques et CSCis diffus malgré traitement Carcinomes kératinocytaires à haut risque Carcinomes kératinocytaires métastatiques

Doses d'acitrétine en champ de cancérisation

Variable Commencer à 10 mg die et augmenter graduellement à 20 ou 30 die

Effets secondaires d’acitrétine (6)

Hypertriglycéridémie Céphalée Douleurs MSK Sécheresse mucocutanée Alopécie Anomalies des bilans hépatiques

Doses de capecitabine en champ de cancérisation

500 bid 1 semaine sur 2 x 1-3 mois puis augmentation à 1000 mg bid x 2 semaines, mais avec 1 semaine off entre les deux semaines

Effets secondaires capecitabine PO (5)

**Dose-dépendants** Fatigue Diarrhée HFS Neutropénie fébrile Stomatite

Approche pour traitement des champs de cancérisation

Populations avec champs de cancérisation à plus haut risque (2)

Greffés (organes solides) Leucémie lymphocytaire chronique