Onychomycose Flashcards
Facteurs de risque pour onychomycose
Conditions dermatologiques
Tinea pedis
Psoriasis
Hyperhidrose
Comorbidités
Diabète mellitus
Immunosuppression
VIH
chimiothérapie
transplantation
dialyse
Insuffisance veineuse
Cancers
MVAS
Obésité
MII
Facteurs exogènes
Traumatisme
Mauvaise hygiène des ongles
Sports et activités sportives
Emploi
Tabagisme
Souliers occlusifs
Autres
Âge avancé
Génétique
Hallux valgus
Asymetric gait nail unit syndrome
Membre de la famille affecté
HLA plus fréquent chez individus avec onychomycose
HLA-DR8
Risque de transmission d’onychomycose lorsqu’une personne du domicile est infectée
44-47%
Pathogène le plus fréquent onychomycose
Trichophyton rubrum (> 50%)
Pathogènes onychomycose
Dermatophytes (60-70%)
Trichophyton rubrum (> 50%)
Trichophyton mentagrophytes (20%)
Epidermophyton floccosum
Microsporum spp
Trychophyton violaceum
Trichophyton verrucosum
Trichophyton krajdenii
Arthroderma spp
Moisissures non dermatophytes (20%)
Scopulariopsis brevicaulis
Aspergillus spp
Acremonium
Fusarium spp
Alternaria alternate
Neoscytalidium
Levures (10-20%)
Candida albicans
Proportion des onychomycoses causées par non-dermatophytes
30-40%
(inclut moisissures non dermatophytes et levures)
Ongle le plus souvent atteint par onychomycose
1er orteil
Présentations cliniques onychomycose
Hyperkératose du lit de l’ongle
Onycholyse à degré variable
Décoloration blanc-jaune du plateau unguéal
Débris sous-unguéaux
Crêtes, onychocryptose et perte partielle ou complète de l’ongle
Squames des espaces interdigitaux ou des plantes
Formes d’onychomycose (6)
Superficielle
Taches blanches superficielles
faciles à scrape off
(taches noires, stries transverses, patrons invasifs)
Sous-unguéale distale latérale (#1)
Hyperkératose sous-unguéale
onycholyse
Épaississement du plateau unguéal
Décoloration jaune-brun
Sous-unguéale proximale
Immunosuppression
Invasion de undersurface du repli proximal et progression distale
Taches diffuses ou strie transverse
Endonyx
Invasion du plateau unguéal sans infection du lit de l’ongle
Plus souvent causé par Trichophyton soudanese et violaceum
Séparation lamellaire et taches laiteuses du plateau unguéal
Patron mixte
> 1 type dans le même ongle
Plus souvent proximal et distal latéral
Totale dystrophique
Ongle sévèrement dystrophique
Plateau unguéal crumbled
(Secondaire quand invasion fongique suit autre condition unguéale non fongique, ex psoriasis ou traumatique)
Pathogènes produisant onychomycose avec pigment brun-noir (5)
Diffus
Scytalidium dimidatum
Aspergillus niger
Alternaria alternate
Mélanonychie longitudinale
Trichophyton rubrum var nigricans
Candida (activation mélanocytaire)
Indices dermoscopiques d’onychomycose
Bordure proximale en frange
#1 en fréquence
Stries longitudinales de couleurs différentes
aurore boréale
Hyperkératose sous-unguéale ruin-like
Mélanonychies
Arronfie proximale et tapered distale
Patrons jaunes ou multicolores
Homogène non longitudinal
Triangulaire inverse
Kératose sous-unguéale
Stries blanches ou jaunes
Squames sur le plateau unguéal
(rarement mélanonychie longitudinale ni pseudo-Hutchinson)
Nom de cette trouvaille
Dermatophytome (abcès fongique)
Grande quantité d’hyphes fongiques à paroi épaisse à l’histologie
Strie longitudinale blanc-jaune ou orange-brun dans le plateau unguéal
Forme d’onychomycose représentée
Sous-unguéale distale latérale
Forme d’onychomycose représentée
Onychomycose superficielle
Forme d’onychomycose représentée
Sous-unguéale proximale
Forme d’onychomycose représentée
Endonyx
Forme d’onychomycose représentée
Onychomychose secondaire
(psoriasis)
Méthodes diagnostiques onychomycose (4)
Microscopie KOH
Culture fongique
Histopathologie
Biologie moléculaire
PCR sous-unité 18S rRNA présent dans mycoses mais pas humains
Méthodes diagnostiques onychomycose en ordre croissant de sensibilité (4)
Culture fongique (31-59%)
KOH (67-93%)
Histopathologie avec PAS (92%)
PCR (95%)
Méthodes diagnostiques onychomycose en ordre croissant de spécificité (4)
KOH (38-78%)
Histopathologie avec PAS (72%)
Culture fongique (83-100%)
PCR (100%)
Planification biopsie et culture fongique pour onychomycose
3-6 mois sans antifongique (oral, topique)
Désinfection de l’ongle avec 70% alcool isopropylique
diminue bactéries
Sous-unguéale latérale
Échantillon de la zone proximale d’onycholyse
Sous-unguéale proximale
Débridement léger pour obtenir des échantillons du plateau unguéal sous-jacent
Envoyer quantité suffisance de débris
*utiliser double action nail clipper pour ongles > 1 mm
Désavantages microscopie KOH pour onychomycose (3)
Peu sensible (pire pour non dermatophytes)
gouttelettes de gras, bulles d’air et fibres de coton peuvent mimer hyphes avec KOH
Ne peut déterminer viabilité
Dépend de l’expertise
*alternatives à KOH = Parker blue black ink, calcofluor
Nom de la structure représentée
Hyphes
Onychomycose
Ici visualisée avec H&E mais colorations spéciales possibles
Méthode diagnostique la plus sensible pour onychomycose
PCR 95%
(Histopathologie 92%)
Colorations pour visualiser hyphes à l’histopathologie (5)
H&E hematoxyline-éosine
PAS (hyphes rouges)
Grocotte methanamine silver stain (hyphes brun foncé)
Fontana-Masson
Mayer mucicarmine
(IF)
Désavantages histopathologie pour onychomycose (2)
Impossibilité d’identifier l’espèce pathogène
Risques pour le personnel (irritants, carcinogènes)
DDx clinique onychomycose
Psoriasis unguéal
LP unguéal
Verrues sous-unguéales et périunguéales
Paronychie
Exostose sous-unguéale
Onychomatricome
Syndrome des ongles jaunes
Onycholyse idiopathique ou traumatique
Cancers
CSC sous-unguéal
Mélanome sous-unguéal
Vitesse de croissance des ongles
Doigts 2-3 mm par mois
Orteils 1-2 mm par mois
Définition de cure d’onychomycose
Mycologique KOH et culture négatifs
Clinique ongle N
Complète KOH et culture négatifs et ongle N
Facteurs prédictifs de mauvaise réponse au traitement pour onychomycose (10+)
Patient
Âge avancé
AP traumatisme unguéal
AP onychomycose
Comorbidités
Immunosuppression
VIH
hyperIgE
cancer (LMA, LLA, LNH)
greffe d’organes solides (foie et reins)
déficits en neutrophiles
CS et stéroïdes
MVAS
Diabète mellitus non contrôlé
Ongles
Onychomycose sous-unguéale distale latérale
Hyperkératose > 2 mm
Atteinte > 50% surface de l’ongle
Atteinte de la matrice
Atteinte latérale de l’ongle
Onychomycose sous-unguéale proximale
Onychomycose dystrophique totale
Dermatophytome
Onycholyse sévère
2 feet one hand syndrome
Croissance lente des ongles
Organismes
Infections mixtes bactériennes et fongiques
Infections fongiques mixtes
Levures
Non dermatophytes
Caractéristiques des patients à risque de mauvaise réponse au traitement pour onychomycose (6)
Comorbidités
Immunosuppression
VIH
hyperIgE
cancer (LMA, LLA, LNH)
greffe d’organes solides (foie et reins)
déficits en neutrophiles
CS et stéroïdes
MVAS
Diabète mellitus non contrôlé
Patient
Âge avancé
AP traumatisme unguéal
AP onychomycose
Caractéristiques des onychomycoses à risque de mauvaise réponse au traitement (10+)
Ongles
Onychomycose sous-unguéale distale latérale
Hyperkératose > 2 mm
Atteinte > 50% surface de l’ongle
Atteinte de la matrice
Atteinte latérale de l’ongle
Onychomycose sous-unguéale proximale
Onychomycose dystrophique totale
Dermatophytome
Onycholyse sévère
2 feet one hand syndrome
Croissance lente des ongles
Organismes
Infections mixtes bactériennes et fongiques
Infections fongiques mixtes
Levures
Non dermatophytes
Indications de traitement topique pour onychomycose (3+)
Contre-indication (CI) à traitement oral
Cas sévère en combinaison avec médication systémique ou débridement
Prévention des récidives ou réinfection
Oral ou topique
Onychomycose superficielle
Onychomycose sous-unguéale distale et latérale affectant < 50% de la surface, pas d’atteinte de la matrice et plateau < 2 mm d’épaisseur
Ad 3 ongles atteints
Indications de traitement oral pour onychomycose (3+)
Onychomycose sous-unguéale proximale
Onychomycose sous-unguéale distale et latérale affectant > 50% de la surface, atteint de la matrice et plateau > 2 mm d’épaisseur
> 3 ongles atteints
Mauvaise compliance, visibilité et flexibilité
Mauvais pronostic
Oral ou topique
Onychomycose superficielle
Onychomycose sous-unguéale distale et latérale affectant < 50% de la surface, pas d’atteinte de la matrice et plateau < 2 mm d’épaisseur
Ad 3 ongles atteints
Posologie des traitements systémiques pour onychomycose (3)
Adultes
Terbinafine
250 mg PO die x 6 semaines (doigts)
250 mg PO die x 12 semaines (orteils)
Itraconazole
200 mg bid x 1 semaine par mois (doigts)
x 2 mois
200 mg PO die x 12 semaines (orteils)
Fluconazole
150 mg 1x semaine x 6-9 mois (doigts)
150 mg 1x semaine x 12-18 mois (orteils)
Classification des traitements systémiques en ordre croissant d’efficacité (2)
Mycologique
Terbinafine
doigts 79%
orteils 70%
Itraconazole
doigts 61%
orteils 54%
Complète
Terbinafine
doigts 59%
orteils 38%
Itraconazole
doigts 47%
orteils 14%
Traitements topiques onychomycose (3)
Ciclopirox 8% vernis (FDA)
Eficonazole 10% solution (FDA)
Tavaborole 5% solution (FDA)
Efficacité terbinafine systémique pour onychomycose
Cure mycologique
79% (doigts)
70% (orteils)
Cure complète
59% (doigts)
38% (orteils)
Posologie itraconazole systémique pour onychomycose
Itraconazole 200 mg
200 mg bid x 1 semaine par mois (doigts)
x 2 mois
(séparer les 2 semaines de traitement par 3 semaines)
200 mg PO die x 12 semaines (orteils)
Efficacité
Cure mycologique 61% (doigts) ou 54% (orteils)
Cure complète 47% (doigts) ou 14% (orteils)
Efficacité itraconazole systémique pour onychomycose
Cure mycologique
61% (doigts)
54% (orteils)
Cure complète
47% (doigts)
14% (orteils)
Efficacité fluconazole pour onychomycose
Cure complète orteils
150 mg 37%
300 mg 46%
450 mg 48%
Posologie fluconazole pour onychomycose
Fluconazole 150 mg
150 mg 1x semaine x 6-9 mois (doigts)
150 mg 1x semaine x 12-18 mois (orteils)
Efficacité
Cure complète orteils
150 mg 37%
300 mg 46%
450 mg 48%
Contre-indications itraconazole (10+)
IC coongestive
Cisapride
Midazolam
Nisoldipine
Terfenadine
Felodipine
Pimozide
Quinidine
Dofetilide
Triazolam
Levacetylmethadol
Lovastatin
Simvastatin
Eletriptan
Ergot alkaloids
Ergometrine
Ergotamine
Methylergometrine
Methadone
*inhibiteur puissant CYP3A4
Contre-indications fluconazole (3)
Inhibiteur puissant CYP2C9 et inhibiteur modéré CYP3A4
Terfenadine (400+ mg/dL)
Cisapride
Pimozide
Interactions médicamenteuses terbinafine (5+)
Inhibition CYP450 2D6
TCA
ISRS
BB
Antiarythmiques classe 1C
flecaïnide
propafenode
IMAO type B
Desipramine
Dextrometorphan
CSA
Caféine
Interactions médicamenteuses itraconazole (10+)
Inhibiteur puissant CYP3A4
Tolbutamide
Glyburide
Glipizide
Digoxine
Disopyramide
Carbamazépine
Rifabutin
Busulfan
Docetaxel
Vinca alkaloïds
Alprazolam
Diazepam
Verapamil
Atorvastatin
Cerivastatine
CSA
Tacrolimus
Sirolimus
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Halofantrine
Alfentanil
Buspirone
Methylprednisolone
Budesonide
Dexamethasone
Fluticasone
Trimetrexate
Warfarin
Cilostazol
Eletriptan
Fentanyl
Interactions médicamenteuses fluconazole (10+)
Inhibiteur puissant CYP2C9 et inhibiteur modéré CYP3A4
Tolbutamide
G;yburide
Glipzide
Phénytoïne
CSA
Rifampin
Theophylline
Terfenadine (< 400 mg/d)
Astemizole
Rifabutin
Voriconazole
Tacrolimus
Midazolam
Triazolam
Alfentanil
Amitriptyline
Nortriptyline
Carbamazépine
Nifedipine
Isradipine
Amlodipine
Felodipine
CYC
Fentanyl
Halofantril
Atorvastatin
Sinvastatin
Fluvastatin
Losartan
Methadone
AINS
Prednisone
Saquinavir
Zidovudine
Sirolimus
Vinca alkaloïds
Vitamine A
Warfarine
Classification des traitements topiques d’onychomycoses en ordre croissant d’efficacité (3)
CTE
À 48 semaines
Cure mycologique
Ciclopirox 8% vernis
29% et 36%
Tavaborole 5% solution
31.1% et 35.9%
Eficonazole 10% solution
55.2% et 53.4%
Cure complète
Ciclopirox 8% vernis
5.5% et 8.5%
Tavaborole 5% solution
6.5% et 9.1%
Eficonazole 10% solution
17.8% et 15.2%
Mécanisme d’action ciclopirox topique pour onychomycose
Ciclopirox 8% vernis (FDA)
Hydroxypyridone qui chélate cations trivalents
inhibition d’enzymes métal dépendant
Inhibition de cytochromes
Dommage oxydatif
Affecte uptake des nutriments
Synthèse de protéines
Acides nucléiques
Posologie ciclopirox topique pour onychomycose
Ciclopirox 8% vernis (FDA)
Application au plateau et hyponychium, 5 mm de la peau environnante x 1 semaine
retirer le vernis avec alcool q semaine
couper ongle q mois
Doigts die x 24 semaines
Orteils die x 48 semaines
Efficacité
Cure mycologique 29% et 36% (48 semaines)
Cure complète 5.5% et 8.5% (48 semaines)
Efficacité ciclopirox topique pour onychomycose
Ciclopirox 8% vernis (FDA)
Cure mycologique
29% et 36%
(48 semaines)
Cure complète
5.5% et 8.5%
(48 semaines)
Mécanisme d’action eficonazole topique pour onychomycose
Eficonazole 10% solution (FDA)
Triazole
Inhibition de lanosterol 14alpha-demethylase fongique dans voie de biosynthèse d’ergosterol
Posologie eficonazole topique pour onychomycose
Eficonazole 10% solution (FDA)
Application au plateau, hyponychium, replis unguéaux
Doigts pas d’indication
Orteils die x 48 semaines
Efficacité
Cure mycologique 55.2% et 53.4% (48 semaines)
Cure complète 17.8% et 15.2% (48 semaines)
Efficacité eficonazole topique pour onychomycose
Eficonazole 10% solution (FDA)
À 48 semaines
Cure mycologique
55.2% et 53.4%
(48 semaines)
Cure complète
17.8% et 15.2%
(48 semaines)
Mécanisme d’action tavaborole topique pour onychomycose
Tavaborole 5% solution (FDA)
Inhibition aminoacyl transfer RNA synthetase fongique
Posologie tavaborole topique pour onychomycose
Tavaborole 5% solution (FDA)
Application compte-goutte au plateau unguéal et hyponychium
Doigts pas d’indication
Orteils die x 48 semaines
Efficacité
Cure mycologique 31.1% et 35.9% (48 semaines)
Cure complète 6.5% et 9.1% (48 semaines)
Efficacité tavaborole topique pour onychomycose
Tavaborole 5% solution (FDA)
Cure mycologique
31.1% et 35.9%
(48 semaines)
Cure complète
6.5% et 9.1%
(48 semaines)
Facteurs de risque de récidive pour onychomycose (8)
AF onychomycose ou tinea pedis
Souliers occlusifs
Utilisation fréquente de gymnases publiques et piscines
Diabète mellitus
Atteinte > 50% ongle initiale
Traumatisme unguéal
Organisme infectieux non dermatophyte ou infection mixte
Traitement préalable d’onychomycose
durée, efficacité et adhérence
Prévention des récidives d’onychomycose (8)
Traitement rapide tinea pedis des patients et de la famille
Pieds frais et secs
éviter souliers occlusifs
Utiliser sandales dans gymnases et piscines publiques
Jeter ou traiter souliers infectés
antifongiques topiques
UV
ozone
Jeter ou traiter bas infectés
lavage eau chaude
Couper ongles courts (éviter traumatisme unguéal)
Antifongiques prophylactiques aux pieds et espaces interdigitaux
potentiellement à vie
Counselling sur attentes sur efficacité
