Pneumo - TEP Flashcards
Origem
- TVP de MMII (poplíteas e femorais)
- Trombo proveniente do sistema venoso pélvico
- FA
Embolia pulmonar (EP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por material (por exemplo, trombo, tumor, ar ou gordura) -> TEP = por trombo (TVP)
*Comprometimento Pulmonar = Embolia»_space; Isquemia»_space; Inflamação»_space; Broncoespasmo»_space; Atelectasias = Infarto Pulmonar; Hipoxemia
*Comprometimento cardiovascular = Aumento RVP» Aumento da PAM»_space; Infarto do VD e Cor Pulmonale
Patogênese
- A tríade de Virchow consiste em estase venosa, lesão endotelial e um estado de hipercoagulabilidade, fator V de Leiden e a mutação do gene da protrombina
- Fatores de risco: TVP, AVE, ICC, Neoplasias, Cirurgias, hospitalização prolongada, S. Nefrotica
- Fonte: maioria dos êmbolos surja das veias proximais das extremidades inferiores (ilíaca, femoral e poplítea)
Fator de risco
- Trombofilia (fator V de Leiden), Mutação do gene da protrombina, deficiência da antitrombina, deficiência da proteína S ou C)
- Idade Avançada
- Obesidade
- Tabagismo
- Imobilização
- Câncer
- Fratura de MMII
- Gestação
- ACO
- TRH
- Fatores precipitantes tem recorrencia de 5% em 1 ano
- Sem fatores precipitantes = chances de recorrencia em 15% em 1 e maior chance d etrombofilia
Localização anatômica
- Sela (a cavaleiro) = bifurcação da artéria pulmonar principal
- Lobar
- Segmentar
- Subsegmentar
Sintomas
*Tríade clássica: dispneia repentina + dor torácica pleurítica + hemoptise (EVENTO SUBITO)
- Sinais:
Taquicardia
Oximetria media˜ 93
Edema ou empastamento unilateral de MMII
Hipotensão arterial
Estertores - Sintomas gerais:
Dispneia súbita
Dor pleurítica
Empastamento
Edema assimétrico de MMII
Tosse seca
Tontura e sincope
Sudorese e sudorese fria
Febre
*TEP MACIÇO = Hipotensão + Cor Pulmonale (auto BNP e Troponina)
Classificação
- Agudo ou crônico
- Estável ou Instável hemodinamicamente
- instável: hipotensão PAS <90mmHg ou queda de >40mmHg na linha de base
- estável “ submaciça” ou de “risco intermediário” se houver tensão ventricular direita associada
- estável de “baixo risco” se não houver evidência de tensão ventricular direita.
- TEP maciço
- instabilidade
- Cor pulmonale agudo
- PAS < 90 ou queda de PAS >40mmHg r mais de 15 min
- Necessidade de DVA
- TEP Submaciço (MODERADO)
- PAS limitrofe
- Sinais de disfunção de VD
- TEP sem gravidade (PEQUENO)
- Sem repercussão hemodinamica
- Infarto pulmonar
- Dor torácica pluritica
- Dispneia
- Hemoptise
Pré teste = Score de Wells
CHICOTE
Câncer - 1p
Hemoptise - 1p
Imobilização - 1,5p
Clinica TVP - 3p
Outro descartado - 3
Taquicardia - 1,5p
Episodio Prévio - 1,5
Baixa probabilidade: 0-1 pontos
Probabilidade intermediária: 2-6 pontos
Alta probabilidade: ≥ 7 pontos
- Baixa probabilidade -> aplicar PERC (negativo= exclui TEP) -> PERC positivo -> Pedir D-dimero (d-dimero (-) exclui TEP ->D-dimeri (+) -> Angio TC
- Moderado risco -> Pedir D-dimero -> D-dimero (+) -> Angio TC
- Alto Risco = Angio Tc direto
OBS1: >4 ja pode pedir AngioTC
OBS2: baixa probabilidade -> usar usar PERC»_space; Se houver 1 resposta “sim”»_space; PERC positivo)
Escore de Wells
PERC
Diagnostico
- Gasometria (Hipoxemia/Hipocapnia)
- D dímero = tem alto valor preditivo negativo - OBS: D dímero muito alto é um importe sugestivo de dissecção de aorta
- ECO (presuntivo - avaliação do VD)
- ECG
- Taquicardia sinusal
- Inversão ondaT em V1- V4
- S1Q3T3 (presença de onda S em D1, onda Q em D3 e onda t invertida em D3 ;
- Rx (sinal de Westermark= hipertransparencia/oligoemia e Corcova de Hampton = opacificação em forma de cunha)
- Angio TC = CONFIRMA DIAGNOSTICO
- ECO: estratificação do TEP
- PESI - ferramenta desenvolvida com objetivo de estratificar o risco de morte após a identificação do TEP baseado em parâmetros clínicos objetivos com o intuito de auxiliar o direcionamento do tratamento desses pacientes => basicamente direcionara o tto em unidade enfermaria, intensiva ou ambulatorial
Padrão do ECG no TEP
- Taquicardia sinusal
- Inversão ondaT em V1- V4
- S1Q3T3 (presença de onda S em D1, onda Q em D3 e onda t invertida em D3 ;
Padrão do Rx no TEP
*Sinal de Westermark= hipertransparencia/oligoemia
*Corcova de Hampton = opacificação em forma de cunha)
Padrão Angio TC
Escore PESI
Estratificação do TEP para melhor tratamento
Classe I e II = baixo risco -> tratmento domiciliar ou alta precoce (na duvida usar criterios HESTIA)
Classe III ou IV = risco moderado -> colher BNP, Tropoina, ECO ou Angio TC -> atenção para as alterações dos exames -> internação
Classe V = alto risco = ECO
Tratamento
- Estabilização do paciente (cristaloide em bolus max 500mL) -> evitar sobrecarga de volume)
- Oxigenação se sat< 90%
- Anticoagulação por no mínimo 90 dias
- DVA (dobutamina e noradrenalina)
- Filtro de veia cava (pct com contraindicação, complicação ou não funcionou a anticoagulação
- CUIDADO!! ressuscitação com fluidos intravenosos deve ser limitada, pois a distensão adicional de um ventrículo direito (VD) já dilatado pode piorar a hemodinâmica
Tratamento TEP Maciço
Instabilidade hemodinâmica ou Disfunção de VD
*Trombolítico ate 14 dias após TEP
- Preferencia por Alteplase
*Embolectomia quando Trombolítico contraindicado
Anticoagulação
HBPM = Clexane
Hipotensão ou choque: a heparina não fracionada (IV) é a escolha.
Bolus: 80 unidades/kg (ate 4.000 unidades).
Manutenção: 18 unidades/kg/hora e ajuste pelo TTPA.
Paciente de risco intermediário de morte.
Inicialmente, recomenda-se anticoagulação parenteral.
HBPM = Enoxaparina 1,5mg/kg/dia
HNF = 80 UI/Kg IV em Bolus -> manutenção 18UI/kg/h -> controle de TTPa
Paciente de baixo risco de morte:
1. HBPM SC associado a Warfarina sódica oral: deve-se iniciar a warfarina concomitantemente ao anticoagulante parenteral.»_space; quando atingir INR 2 a 3»_space; deixar só Warfarina
Opções Warfarina de manutenção
*Rivaroxabana (Xarelto)= não precisa acompanhar INR
-15mg 12/ 12 hs por 21 dias -> 20mg 1xd
*Apixabana: 10 mg 12/12h por 7 dias -> 5mg de 12/ 12hs
*HBPM SC (Clexane)
*Dabigatran ou o Edoxaban deve ser iniciado após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral.
O que fazer durante internação
- Eco TT e se vier inconclusivo Eco TE ⇒ avaliar função do VD
- Troponina e BNP para avaliar falência cardiaca ventricular pos TEP
Profilaxia para TVP
HNF= 5.000 UI de 12/12 hs
HBPM = Enoxaparina 40 mg 1x dia
Pots submetidos à artroplastra joelho, quadril, correção de fratura
Heparina de baixo peso molecular =Enoxaparina
- Nome comercial: Clexane®, Versa®, Enoxalow®
- Apresentação: 20mg/0,2mL; 40mg/0,4mL; 60mg/0,6mL; 80mg/0,8mL; 100mg/1,0mL.
- Via: Subcutâneo
- Posologia: Dose terapêutica: 1mg/Kg 2x/dia ou 1,5mg/Kg 1x/dia.
Pacientes >75 anos: 0,75mg/Kg 2x/dia.
Dose máxima: 100mg/dose. - Não precisa acompanhar espectro de ação com coagulograma.
Heparina não fracionada
- Mecanismo de ação: Potencializador da antitrombina III.
- Nome comercial: Arixtra®
- Via: Intravenoso
- Posologia: 80UI/Kg ou 5000UI em bolus seguido de 18UI/Kg/h.
Diluir 01 ampola de 5mL em 500mL de soro glicosado a 5%.
Ajustar conforme TTPa a cada 6h: manter 1,5 – 2x o valor normal
Antídoto disponível: protamina. Não precisa ajustar função renal.
Fondaparinux
Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa.
Nome comercial: Arixtra®
Apresentação: 2,5mg/0,5mL; 5mg/0,4mL; 7,5mg/0,6mL; 10mg/0,8mL.
Via: Subcutâneo
Posologia: Dose terapêutica: <50kg: 5mg, 01 vez ao dia / 50 a 100Kg: 7,5mg, 01 vez ao dia / >100kg: 10mg, 01 vez ao dia.
Observações: Não recomendado na lactação.
Varfarina
Mecanismo de ação: Agonista da vitamina K
Nome comercial: Marevan®; Coumadin®; Marfarim®; Warfarin®
Apresentação: 1mg; 2,5mg; 5mg; 7,5mg; 10mg.
Via: Oral
Posologia: Dose inicial: 5mg 1x/dia. Ajustar a dose para manter RNI entre 2 e 3. Dose diária final (após ajuste): varia de 2 a 10mg/dia.
Observações: Contraindicado na gravidez; uso liberado na lactação.
Rivaroxabana
Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa.
Nome comercial: Xarelto®
Apresentação: 10mg; 15mg; 20mg.
Via: Oral
Posologia: Dose inicial: 15mg, 12/12h, por 3 semanas. Manutenção: 20mg, 1x/dia. Extremos de peso corporal (<50Kg ou >120Kg) não influenciam significativamente no uso da droga.
Observações: Não precisa acompanhar espectro de ação com coagulograma. Não tem anticoagulante disponível no mercado.
Dabigatrana
Mecanismo de ação: Inibidor da trombina.
Nome comercial: Pradaxa®
Apresentação: 75mg; 110mg; 150mg
Via: Oral
Posologia: 150mg, 2x/dia (após 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral). Não necessita de controle laboratorial. Redução da dose para 110mg , 12/12h é recomendado em pacientes com maior risco de sangramento, incluindo pacientes com ≥75 anos, com um ou mais fatores de risco para sangramento.
Observações: Novo antídoto disponível no mercado: idarucizumab
Contraindicação à Anticoagulação
Contraindicações absolutas incluem:
- Hemorragia ativa
- Plaquetas < 50.000/ml
- Trauma Importante
- História de Hemorragia Intracraniana, principalmente AVC hemorrágico recente.
*Opta-se pela colocação de um Filtro de veia Cava Inferior:
