Gastroentero - Motilidade intestinal (diarreia, constipação, hemorroidas) Flashcards
Fisiologia Intestinal
- padrões normais: de 3 evacuações por dia e ate 3 na semana
- o mais importante é o paciente manter o mesmo ritmo habito intestinal
- manejo de fluido e motilidade intestinal = relação adequada
- bolo alimentar»_space; estomago (suco gástrico) - quimo»_space; intestino delgado (secreção entérica)- quilo»_space; colo fecal
- 8 a 9 litros de agua por dia (1 a 2 litros ingestão)
Defecção
- esta relacionado a um conjunto de fatores que envolve a motilidade intestinal, a quantidade de agua no TGI. comportamento e supressão voluntario, transito colonico, volume e consistência das fezes, idade e gênero, dieta
fases
- basal: colo»_space; absorção de agua»_space; propulsão anterógrada
- pre-expulsiva: reto sigmoide» vontade
- expulsão» relaxamento
Mecanismo da defecação
1º: Ativação sensorial do reto (devido presença de um bolo fecal bem formado)
- Sensibilidade inadequada no reto
2º: Condução das informações captadas ao córtex cerebral
3º: Movimentos propulsivos do cólon e reto
Distúrbios de motilidade
4º: Relaxamento do canal anal fisiológico (esfíncter interno - involuntário) e da musculatura estriada do assoalho pélvico (esfíncter externo - voluntário), provocando a defecação
É o esfíncter externo que de fato controla
Dificuldade de relaxar a musculatura estriada quando quer evacuar → contração paradoxal do m. bulborretal (m. não relaxa)
Bristol
Constipação - Causas
- tipos 1 e 2 de Bristol
- < 3 evacuações por semana
EXTRA-COLÔNICAS
-deficit de fibras ou pouca agua
- transtornos neurologicos
- transtorno endocrinos metabolicos
- uso de medicamentos
MECANISCOS OU ESTRUTURAIS
- neoplasias
- bridas
FEUNCIONAIS
- transito lento
- defecação dissinérgica
- síndrome do intestino irritável com constipação
Constipação - TTO
- Mudanças na dieta e pro bióticos
- Investigação inicial HMG, TSH e parasitológico de fezes.
- Exames complementares: Colonoscopia (> 45 anos) e Tempo de trânsito colônico
- Laxantes formadores de massa - psyllium (Metamucil), metilcelulose (Citrucel), policarbófilo de cálcio (FiberCon) e dextrina de trigo
LAXANTES
*Agentes osmóticos: substâncias que não são absorvidas pelo intestino aumentando a osmolaridade)
- Polietilenoglicol
- Lactulose
- Sorbitol
- Glicerina
- Sulfato de magnésio
EC: náuseas, dor abdominal inchaços, flatulência
*Laxantes estimulantes: terapia de resgate e de curto prazo»_space; aumentam a atividade motora intestinal
- Bisacordil
- Sena
- Emoliente: oleo mineral
Impactação fecal
- presença de grande quantidade de fezes retidas no trajeto colonico é denominada impactação
- abdome tenso, com presença de massa colón E, distendido, timpânico à percussão
- TTO: enema ou desimpactação manual (anestésico local intrarretal e perirretal)
Sinal de Gersuny: é uma palpação moldável do hipogástrio e fossa ilíaca esquerda (FIE) com sensação de descolamento ao relaxar (fecaloma) – o fecaloma se desprende parcialmente e tem-se a sensação de passagem de líquido e descompressão na alça intestinal.
Hemorroidas
- hemorroidas são coleções de sinusoides submucosos, fibrovasculares e arteriovenosos que fazem parte do anorretal normal
Hemorroidas externas são distais ou abaixo da linha pectínea, onde os tecidos são inervados somaticamente, portanto, são mais sensíveis à dor e à irritação.
Hemorroidas internas são proximais ou acima da linha dentada. Surgem da almofada hemorroidária superior. São classificadas de acordo com o grau de prolapso do canal anal:
●Hemorroidas de grau I são visualizadas na anuscopia e podem inchar no lúmen, mas não prolapsar abaixo da linha dentada.
●Hemorroidas de grau II prolapsam para fora do canal anal com a defecação ou com esforço, mas melhoram espontaneamente.
●Hemorroidas de grau III prolapsam para fora do canal anal com a defecação ou esforço e requerem redução manual.
●Hemorroidas de grau IV são irredutíveis e podem estrangular.
Hemorroidas Externas
- são distais ou abaixo da linha dentada, onde os tecidos são inervados por nervos espinhais e, portanto, são mais sensíveis à dor e irritação. Hemorroidas externas surgem do plexo hemorroidário inferior.
- são cobertas por epitélio escamoso modificado (anoderma), que contém vários receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas extremamente dolorosas quando trombosadas.
Hemorroidas - Fatores de risco para hemorroidas sintomáticas - EXTERNAS
- avanço da idade,
- diarreia,
- gravidez,
- tumores pélvicos,
- permanência prolongada na posição sentada,
- esforço,
- constipação crônica
- pacientes em terapia anticoagulante e antiplaquetária
Hemorroidas - Fatores de risco para hemorroidas sintomáticas - INTERNAS
A patogênese das hemorroidas internas sintomáticas não é bem compreendida, mas pode ser devida aos seguintes fatores:
●Deterioração do tecido conjuntivo que ancora as hemorroidas»_space; avanço da idade ou condições agravantes, as hemorroidas fracamente ancoradas começam gradualmente a inchar e “deslizar” para dentro do canal anal, levando a sintomas progressivos.
●Hipertrofia ou aumento do tônus do esfíncter anal interno»_space; bolo fecal força o plexo hemorroidário contra o esfíncter interno, o que faz com que os vasos aumentem e se tornem sintomáticos.
●Distensão anormal das anastomoses arteriovenosas dentro das almofadas hemorroidárias
●Dilatação anormal das veias do plexo venoso hemorroidário interno
Hemorroidas - Sinais e sintomas
- hematoquezia,
- dor associada a uma hemorroida trombosada
- prurido perianal
*hemorroida interna prolapsada
- incontinência fecal leve,
- secreção de muco, umidade ou sensação de plenitude na área perianal.
Hemorroidas - Complicações
*Sangramento —
- é quase sempre indolor e geralmente está associado a uma evacuação ou espontâneo
- vermelho vivo e reveste as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário.
- pode ser abundante e pode ser exacerbado pelo esforço.
*Trombose —
- início agudo de dor perianal e um “caroço” perianal palpável devido à trombose.
- é mais comum em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas.
- Tromboses de hemorroidas externas podem estar associadas a dor excruciante, pois a pele perianal sobrejacente é altamente inervada e se torna distendida e inflamada
- Hemorroidas internas trombosadas também podem causar dor, mas em menor grau do que hemorroidas externas. Uma exceção é quando hemorroidas internas prolapsam, estrangulam e desenvolvem alterações gangrenosas devido à diminuição do suprimento sanguíneo.
Hemorroidas - Diagnóstico
*Exame retal digital»_space; palpação + inspeção estática e dinâmica + toque retal
- deve incluir palpação para massas, flutuação, sensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal
*Anoscopia — Em pacientes com sangue vermelho vivo por reto ou aqueles com suspeita de hemorroida trombosada,
- Feixes hemorroidais internos aparecem como veias azul-arroxeadas salientes
- Hemorroidas internas prolapsadas aparecem como massas rosa-escuras, brilhantes e às vezes sensíveis na margem anal.
- Hemorroidas externas trombosadas são extremamente sensíveis e têm uma tonalidade arroxeada.
*Avaliação laboratorial — Os exames laboratoriais contribuem pouco e não são recomendados de rotina, mas se forem realizados e for identificada anemia ou deficiência de ferro, a avaliação endoscópica deve ser realizada
Investigação - historia com sintomas condizentes
Pacientes <40 anos – Realizamos avaliação endoscópica (coloscopia o EDA a depender)
*Pacientes com manifestações clínicas preocupantes
*Anemia por deficiência de ferro.
*Fatores de risco para doença colônica:
-Perda prévia de sangue gastrointestinal e câncer colorretal ou pólipos ressecados anteriormente.
-Doença inflamatória intestinal.
-Radioterapia pélvica.
-Histórico familiar de doença inflamatória intestinal
-Histórico familiar sugestivo de pólipos colorretais avançados, câncer ou síndrome do câncer colorretal hereditário.
A avaliação endoscópica deve incluir uma colonoscopia, mas uma endoscopia digestiva alta também pode ser indicada com base na apresentação clínica
●Pacientes ≥ 40 anos – Realizamos avaliação endoscópica com colonoscopia
- Na colonoscopia, o reto distal e a margem anal devem ser inspecionados em retroflexão com o reto parcialmente insuflado. A insuflação completa deve ser evitada, pois isso faz com que a cúpula retal se distenda e estique, achatando assim as hemorroidas internas.
Pode ser necessária uma avaliação adicional (por exemplo, exames de imagem abdominal) com base nos sintomas e resultados da avaliação endoscópica.
Abscesso anal
*Quadro clínico: dor, rubor, calor, início agudo
- Saída de secreção perianal, prurido, nódulo perianal (orifício externo)
- Abaulamento indica abscesso
*Fisiopatologia: obstrução das glândulas de Chiari → estase da secreção → infecção secundária à estase → abscesso perianal, ou isquiorretal, ou submucoso, ou interesfincteriano, ou suprarretal
Fistula anal - Classificação de Parks
- Fístula interesfincteriana: inicia na linha denteada e termina na borda anal, seguindo ao longo do plano interesfincteriano entre os esfíncteres anais interno e externo e termina na pele perianal. Este é o tipo mais comum de fístula anal. É denominada Parks tipo 1.
- Fístula transesfincteriana: segue através do esfíncter externo até a fossa isquiorretal, abrange uma porção do esfíncter interno e externo e termina na pele que recobre a nádega. É denominada Parks tipo 2.
- Fístula supraesfincteriana: origina-se na cripta anal e circunda todo o aparelho esfincteriano e termina na fossa isquiorretal. É denominada Parks tipo 3.
- Fístula extraesfincteriana: geralmente muito alta no canal anal, localizada proximal à linha denteada. Engloba todo o aparelho esfincteriano, incluindo os elevadores, e termina na pele que recobre a nádega. É denominada Parks tipo 4.
- Fístula superficial: tanto a superficial como na submucosa não foram incluídas na classificação original de Parks. Não envolve o músculo do esfíncter.
Fistula anal - Dx
Regra de Goodsall-Salmon serve para determinar o orifício interno das fístulas anorretais baseado no orifício externo
Basta dividir o ânus com um linha transversal.
- Se o orifício externo estiver na metade anterior, o trajeto da fístula será retilíneo, com o orifício interno no mesmo trajeto radial que o externo.
- Se o orifício externo estiver na metade posterior, o trajeto da fístula será curvilíneo, com a saída do orifício interno na linha média da região posterior.
- Exceção: se o orifício externo estiver a mais de 5 cm da borda anal, independente da região anterior ou posterior, a fístula segue um trajeto curvilíneo com a saída do orifício interno na linha média da região posterior, semelhante à regra quando orifício se encontra na região posterior
Diarreia
- o mais importante é a avaliação do estado de hidratação do paciente - independente da idade os critérios são os mesmo
- caso haja dúvida quanto à classificação, deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior cenário
DIARREIA OSMOTICA: principais agentes são vírus»_space; açúcares deixam de ser absorvido pelo TGI»_space; aumenta a pressão osmótica»_space; permitindo mais passagem de agua e eletrólitos
SECRETORA: E. Coli Enterotoxigênica e Cólera»_space; enterotoxinas aumentam a secreção (agua e eletrólitos) das celulas intestinais
INFLAMATÓRIA: causada por Salmonela, Shigella, Amebiase, Yersinia»_space; patógenos que invadem a mucosa intestinal»_space; fezes que contem sangue e/ou muco
PLANO A - sem sinais de desidratação
A.1 INGERIR/OFERECER MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO
- e tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas) ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e episódio de vômito
- Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.
A.2 MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A DESNUTRIÇÃO
- corrigir o necessário
A3. ORIENTAR
- reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta
A.4 ADMINISTRAR ZINCO 1 vez ao dia, DURANTE 10 A 14 DIAS
- Até 6 meses de idade: 10 mg/dia.
- Maiores de 6 meses a menores de 5 anos de idade: 20 mg/dia
PLANO C - desidratação grave
- Fase de expansão
PLANO C - desidratação grave
- Fase de manutenção
Rastreamento do câncer colorretal
- população geral entre 50 e 75 anos de idade»_space; colonoscopia a cada 10 anos
