Endocrino - Hipo e Hipertireoidismo Flashcards
Fisiologia da Tireoide
- Hipotálamo = TRH (estimula hipófise)-> Hipófise = TSH (tireoide) -> Tireoide vai produzir T3 e T4 (feedback negativo para o hipotálamo hipófise)
- TIREOIDE = produção de T3 e T4 a partir do IODO
- As células foliculares da tireoide fabricam molécula proteica de TIREOGLOBULINA (partir do aa tirosina) que é iodada pela enzima TIREOPEROXIDASE (TPO)
- T3 é o hormônio ativo, o T4 é pró-hormônio (7 dias) que é transformado em T3 nos tecidos periféricas por enzimas chamadas DESIODASES tipo1
- T3 age no núcleo das células (acelera o metabolismo, induz a síntese proteica) aumenta o metabolismo, acelera os processos neurológicos do SNC, aumenta a expressão de receptores B (sintomas adrenérgicos)
AUTO REGULAÇÃO = excesso ou diminuição da presença do IODO, inibe ou ativa produção/liberação de T3 E T4
EFEITO JOD-BASEDOW - muita quantidade de TPO disponível e pouco ou normal quantidade de Iodo
- aumento da produção hormonal
- D. Graves, deficiência de iodo, nódulo toxico
EFEITO WOLFF-CHAIKOFF - pouca quantidade de TPO disponível e muito Iodo
- redução na produção hormonal
- anti-TPO, drogas antireoidianas
Outras influências sobre a hipófise
○ Estrogênios aumentam a liberação de TSH
○ Glicocorticóides (cortisol) diminuem a liberação de TSH
○ Somatostatina inibe a produção de TSH
Características
- CENTRAL/Secundaria = hipofise hipofuncionante
Baixo TSH e T3 e T4 - PRIMARIO = Glandula Tireoide hipofuncionante
Alto TSH e baixo T3 e T4
Hashimoto
Tireoidite
OBS: Pode haver bocio no Hipotiroidismo devidivo ao efeito trofico do TSH
Clinica
- Bradpsiquismo, sonolencia
- Tendência a ganho de peso, principalmente retenção hidrica (não suficiente para levar a obesidade)
- Intolerancia ao frio
- Bradicardia
- Dislipidemia
- Unhas e cabelos quebradiços e pele seca
- Constipação
Tireoidites
- Aguda: infecção bacteriana, normalmente não altera função tireoidiana, dor e sinais inflamatorios
1° = tireotoxicose por destruição da glandula
2° = hipotireoidismo
3° = eutiroidismo (recuperação) - Subaguda
- Linfocitica indolor = infiltração linfociticaque se resolve sozinha
- Granulomatosa de Quervain = dor na tireoide, pode estar associado a quadro viral (mialgia, mal estar), tireotoxicose, presença de bocio VHS, PCR aumentados. TTO: não faz DAT, AINE e gicocorticoides em casos refratarios + sintomaticos
- Crônica
- Hashimoto
- Riedel = fibrose cronica da tireoide
Tireoidite de Hashimoto
- principal causa de hipotiroidismo
- causa mais comum: falta de iodo
- mulher -> pico entre 40 a 60 anos
PATOGÊNESE: linfocitos T(dano direto) e linfocitos B (autoanticorpos AntiTPO e AntiTG
OBS: TRAb em alguns raros casos, é inibitorio do receptor de TSH
CLINICA: Hipotireoidismo + Bocio (80% -> nao aparece quando TRAb inibitorio)
- Tireotoxicose (5%)
- Mixedema -> edema duro e sem cacifo
- Hiperprolactinemia: hipogonadismo, galactorreia (TRH tambem esimula Prolactina)
- Tendencia dislipidemia e aumenta o risco cardiovascular
Diagnostico e Tratamento Hashimoto
Dx: TSH alto e T4L baixo + clinica + dosar antiTPO e antiTG
PAAF: askanazy
TTO: Levotiroxina 1.6mcg/kg/dia
Tomar em jeju com agua de 30 a 60 minutos sem comer ou tomar qualquer outra medicação
OBS: paciente que passou por estresse metabólico com instabilização de quadros e internação deve esperar 6 semanas para avaliar TSH e mudar conduta se necessário
Hipotireoidimo Subclinico
- aumento do TSH com T3 e T4 normal (pode ser transitório)
- repetir e confirmar em 3 a 6 meses
- quando confirmado em um segundo exame -> definir etiologia (solicitar anti-TPO) e excluir causas transitórias
- Tratar:
TSH >10 , anti-TPO +, US com tireoidite,
mulher gestante ou pretende gestar
<65 anos com alto RCV + TSH >7
quando houver sintomas -> definir se há outras causas
Diagnostico Diferencial
Autoimune: Addison, doença celíaca, anemia perniciosa
Nutricional: deficiência de B12, Fe, vitamina D, anemia
Doença crônica: IRC, doença hepática, ICC
Endócrino e Metabólico: DM2, obesidade e hipopituitarismo
Reumatológico: fibromialgia, polimialgia
Outros: fadiga crônica, apnéia do sono, ansiedade e depressão
Interações Farmacológicas da Levotiroxina
Fármacos que interferem na absorção:
Inibidores de bomba de prótons
Sucralfato (anti úlcera – ligação com a levotiroxina a nível intestinal, inibindo sua absorção)
Resina de colestiramina (pode sequestrar o hormônio T4 sintético)
Ferro (ligação com levotiroxina no intestino, inibe a absorção e a concentração sérica)
Cálcio (redução na absorção intestinal de levotiroxina)
Hidróxido de alumínio (ligação com levotiroxina no intestino, inibe a absorção e a concentração sérica)
Aumento da excreção biliar de levotiroxina:
Fenitoína (desloca a levotiroxina do sítio de ação; redução na concentração sérica da levotiroxina; aumento da depuração de levotiroxina)
Carbamazepina (aumento da depuração da levotiroxina)
Rifampicina (aumento da taxa de deiodinação do T3 e T4 → redução da concentração sérica de levotiroxina
Hipertireoidismo - Característica
- Central / Secundaria
- Hipófise ou Hipotálamo hiperfuncionante com TSH alto e T3 e T4 alto
- Primário / Periférico
- A glândula tireoide hiperfuncionante TSH baixo e T3 e T4 alto
Doenças de Graves
Bócio multinodular toxico
Adenoma tóxico (Doença de Plummer)
OBS: TIREOTOXICOSE intoxicação de hormônios da tireoide (endógena ou exógeno)
Tireoidite
Factícia
Medicamentosa
Amiodarona (tem grande quantidade de Iodo - pode levar a hipo ou hipertireoidismo)
Litio
Doença de Graves
Doença autoimune - produção TRAb (anticorpos contra receptor de TSH) -> o TRAb a seligar ao receptor de TSH estimula o receptor (que aumenta a vascullaratização e capta maior quantidade de hormonio) -> eleva produção e liberação de T3 e T4
Mulher 20 a 50 anos (10:1)
Quadro clinico D. Graves
- Bócio difuso(pelo efeito trofico do TSH)
- Oftalmopatia - oxoftalmia (o tecido posterior ao globo ocular tem receptores para TRAb -> processo inflamatorio -> estimulo de IGF-1 -> fibrose por hiperfunção dos fibroblastos-> protose ocular) TC e RNM para avaliação
- Mixedema pre-tibial (raro)
- Acropatia (baqueteamento digital) (raro)
- Tireotoxicose:
Retração palpebral e lid-lag
Aceleração do SNC: polifagia, taquipsiquia, psicose, agitação, insônia
Taquicardia sinusal (aumento de receptores B-adrenergicos), hipertensão sistólica, fibrilação atrial
Aceleração do metabolismo: emagrecimento, intolerância ao calor, sudorese
Aceleração da peristalse: diarreia ou aumento de defecação
Diagnostico D. Graves
OBS: Dx é laboratorial
- Sintomas caracteristicos
- T3 e T4 aumentados (se dosar apenas T4L e vier normal, tem que dosar T3)
- TSH baixo (suprimido) as vezes normal
- Fase subclinica: TSH suprimido e T3 e T4 normal
- TRAb presente - (não é obrigatório para Dx) - tem valor prognostico duranteo tto
- USG Tireoide (vol normal 6 a 15m3) - investigar nodulos (casos de duvida ex: TRAb negativo). Pode estar presente alterações texturais do parenquima, pelo infiltrado linfocitario, presença de bocio uni ou multinodular e
- RAIU - captação de Iodo pela tireoide (Graves x Tiroidite); Graves tem hipercaptação/ Tiroidite não tem produção (a crise tireotoxica se dá pela liberação abrupta de hormonios por destruição da glandula)
- Cinilografia: Graves a captação ocorre em toda a glandula e quando ha um nodulo toxico a capatação é segentar
Tratamento D. Graves
*Drogas Antitireoidianas - DAT (inibem a TPO)
EA: hepatite, lúpus like e agranulocitose (febre e faringite = parar medicação e PS)
- Metmazol: melhor tolerado, dose unica
Dose de ataque 40 mg dia por 2 a 8 semanas e manutenção de 5 a 20mg dia
- propiltiuracil: tem que tomar 6/6hs (tem amis efeito adverso). Uso em gestante no 1° trim e em crise Tireotoxica
Dose de ataque 300 a 600mg/dia em 3 tomadas por 4 a 8 semanas e manutenção 100 a 400mg
- Efeito imunomodulador -> diminuição do TRAb -> em 18 a 20 meses pode ocorrer remissao
*Sintomáticos
- BBloq: propranolol (evitar FA ou outras cardiopatias, além disso inibe a Desiodase tipo1)
*RadioIodoterapia
- recidiva, reação toxica ao PTU/MMZ
- cuidado: não se faz em pct descompensado
- Contraindicação: gravidez, bócio grande, oftalmopatia grave (risco de piora)
*Cirurgia
- Tireoidectomia total (mais indicada hoje)
- gestante refrataria ao tto, bócio muito grande e oftalmopatias moderadas a grave
- preparo: 1° DAT / 2° iodo (LUGOL) 10 dias antes (deixa a glândula desinchada)
- orbitopatia: TEPROTUMUMAB
- complicações da cirurgia
MAIS GRAVE
- lesão do nervo laríngeo superior (mov. m cricotireoideo - timbre da voz) - quando vai fazer ligadura da a. tiroidiana super
- lesão do nervo laríngeo recorrente (adução das cordas vocais - rouquidão, insuficiência resp)
MAIS TEMIDA: Hematoma cervical = pode evoluir insuficiência respiratória por compressão da drenagem venosa -> edema de laringe (glote)
HIPOPARATIROIDISMO: mais comum, geralmente transitória -> hipocalcemia
Ações fisiológicas dos hormônios tireoidianos (T3
● Termogênese
- Aumenta capacidade termogênica (alta taxa metabólica)
● Músculo esquelético e tecido adiposo marrom
○ Metabolismo: termogênese obrigatória e facultativa
○ Metabolismo lipídico: HTs induzem lipogênese e lipólise → são ciclos de metabolismo que geram reações mas que são inúteis, pois se anulam, mas produzem calor
● Coração
○ Efeito cronotrópico: potencializa ação dos receptores beta 1 adrenérgicos (ação não genômica)
○ Efeito inotrópico (força de contração): aumenta a resposta das catecolaminas e aumenta as miosinas de maior atividade ATPase por ações genômicas
● Sistema nervoso
○ Desenvolvimento normal de SNC
○ Feto que tenha problema com HT não tem problema poi recebe HT da mãe, mas ao nascer, se tiver déficit de produção de HT, precisa repor (mesmo se produzir pouco), pois acarreta prejuízos em várias áreas cerebrais = cretinismo
● Tecido ósseo
○ Desenvolvimento e remodelação
■ Crescimento normal e maturação
■ Síntese e reabsorção óssea
■ Hipotireoidismo → diminuição da densidade óssea
● Tecido adiposo
○ Diferenciação e catabolismo
■ Maturação do pré-adipócito em adipócito
■ Lipogênese
■ Pode ativar lipólise também (ciclos não produtivos)
○ Metabolismo
■ Síntese e degradação de colesterol pela ativação de enzimas envolvidas nos dois processos
■ Síntese de receptores LDL
○ Hipertireoidismo: diminuição das concentrações de colesterol
○ Hipotireoidismo: aumento das concentrações de colesterol
● Metabolismo proteico
○ Síntese e proteólise
○ Hipertireoidismo: proteólise predomina
● Metabolismo de carboidratos
○ Ativação da gliconeogênese (capacidade de fazer carboidratos a partir de produtos que não são carboidratos: feito no rim e fígado pelo lactato a partir de glicerol e alguns aa)
○ Ativação glicogenólise (quebra do glicogênio muscular e hepático)
○ Incorporação de glicose nas células (efeito da insulina)
○ Efeito é por intensificar ação da adrenalina na glicogenólise e gliconeogênese + potencializa ação de insulina na utilização de glicose e na síntese de glicogênio + estimula expressão de GLUT na superfície das células para que entre mais glicose
