Intensiva - Choque Flashcards
Definição Choque
- falha circulatória generalizada que causa oferta inadequada de 02:
1. hipoxia tecidual e celular
2. aumento consumo de 02 - choque indiferenciado → identificar etiologia
Classificação do choque
- Distributivo: caracterizado por vasodilatação periférica grave (choque vasodilatador)
1. Séptico
2. SIRS: pancreatite, queimaduras, hipoperfusão por trauma, Embolia gasosa ou gordurosa, Sind. pós parada cardíaca apor retorno circulatório, induzido por drogas e toxinas
3. Neurogênico
4. Anafilático
5. Endócrino - Cardiogênico
1. Cardiomiopatico
2. arrítmico
3. Mecânico - Hipovolêmico
1. Hemorrágico
2. Não hemorrágico: perda de líquido por outras vias: diarreia, diurese osmótico, perdas para o terceiro espaço - Obstrutivo: embolia pulmonar, pneumotórax, tamponamento cardíaco, pericardite constritiva
- combinados/ misto
Monitorização - Swan Gans
PVC - estima a volemia
PAOP/PCAP (Pressão capilar a. Pulmonar) - estima pressão retrograda do lado E»_space; congestão pulmonar
DC
RVS
Manifestações clínicas
- Hipotensão arterial PAS < 90 e/ ou PAM< 70 (não é obrigatório para Dx)
- Sinais clínicos de hipoperfusão:
- PELE: pele fria e pegajosa, palidez, cianose, livedo - TEC >2seg
- RINS: baixo debito urinário (0,5ml/kg/ h)
- SNC: estado mental alterado
- Acidose metabólica
- lactato sérico de 2mmol
- possível ânion gap elevado
Outras Janelas:
- RESP: dispneia, Uso de musculatura acessória
- CARD: hipotensão/ hipertensão, taquicardia, elevação do Lactato
- HEP: encefalopatia hepática, aumento de bilirrubinas
- HEMATOL: Sangramentos, petéquias, Alargamento do INR
Tratamento geral
- Otimização da pré-carga: Ressuscitação volêmica
- Otimização da pós carga
- Otimização do debito cardíaco
- Otimização da ventilação
- Suporte transfusional
- Redução do consumo de 02
- TRATAMENTO ETIOLÓGICO
- Otimização da Pré-carga
- Choque hemorrágico: 1L de cristaloide > Seguido de hemocomponentes (casos graves ácido tranexamico)
- Choque não hemorrágico: 11 de cristaloide
- Choque séptico: Ringer lactato 30ml/ kg nas primeiras 3hs
Avaliação Individual - POCUS»_space; resposta a volume
- Avaliação da veia cava»_space; colapso >50% na inspiração em AA
- Kissing walls (aproximação das paredes do VE)
Hemodinamica Funcional
- Elevação das pernas com >10% no DC
- Delta de pressão de pulso e do volume sistolico: pacientes em VM»_space;
*delta Delta PP >13%»_space; aceita volume
*delta VC > 13%»_space; aceita volume
- Otimização da pós-carga
- Pacientes com infusão precoce de Noradrenalina podem ter choque controlado com menos tempo
- Otimização do debito cardíaco
- DOBUTAMINA (IONOTRÓPICO, LEVE VASODILATADOR)
Beta1 = ionotropia e cronotropia (reduz pressão de enchimento ventricular E)
Beta 2 = vasodilatação global
A Dobutamina é mais frequentemente usada em insuficiência cardíaca grave e choque cardiogénico e não deve ser usada rotineiramente em sepse devido ao risco de hipotensão. A Dobutamina não vasodilata seletivamente o leito vascular renal, como a dopamina em doses baixas.
- Otimização da oxigenação
-02 suplementar precocemente
- IOT se necessário
- suporte transfusional
Alvo Hb> 7
Acido Tranexamico
- Redução do Consumo de 02
- Evitar hipotermia
- Controle da dor
- Redução da ansiedade
- Reduzir trabalho ventilatório
- Tratamento etiológico
ANAFILÁTICO: Epinefrina IM
SÉPTICO: ATB largo espectro IV
HEMORRÁGICO: transfusão maciça e hemostasia
EMBOLIA PULMONAR: trombólise ou emboletomia
CARDIOGÊNICO: intervenção coronária percutânea (se IAM); ionotrópicoS (Dobutamina),
Choque hipovolêmico
- diminuição da pré-carga
- baixo volume intravascular: baixo DC
- interrupção do sangramento e reposição volêmica (Ringer Lactato e hemocomponentes se Hb <7
Choque cardiogênico
- falência da bomba: IAM, tamponamento pericárdico, Miocardiopatia, disfunção valvar, arritmias
- Dobutamina 3 - 20ug/kg/min (cuidado com hipotensão»_space; pensar na NORA em conjunto)
- Dopaminna 3 - 10ug/kg/min (dose inotrópica)»_space; é arrítmica
- Diurético (principalmente a furosemida)
- Milrinona / Levosimendona
- Balão Intra-aortico
Choque Obstrutivo
- impedimento mecânico do enchimento ventricular
- hipotensão, taquicardia, Sudorese, taquipnéia, oligúria, confusão mental
- tratamento: resolução da causa (Ex: peri cardiacentese, drenagem de torax
Choque Séptico
qSOFA:
- taquipneia > 22 rpm
- PAS < 100
- Alterações do nível de consciência
Score SOFA: preditor de falha dos principais órgãos
- HMG, gasometria arterial, lactato, Cr, Ur, bilirrubinas total e frações, INR, culturas 2 pares aeróbios e 2 pares anaeróbios
- ATB iniciar na 1 hora
- Avaliar necessidade de expansão volêmica: 30 ml/ Kg nas 3 primeiras horas
- NORADRENALINA (0,01ug/kg/min)e s/n Vasopressina (0,01-0,03 U/min) e Dopamina efeito alfa (>10ug/kg/min)
- manter PAM > 65
- coletar novo lactato nas 6 horas
Choque Anafilático
*2 dos seguintes sintomas
- alterção cutanea: eritem, rush, prurido
- alteração respiratoria: dispneia, broncoespasm, estridor)
- hipotensao
- baixa perfusao
- sintomas gastrointestinais: dor abdominal e vomitos
*Adrenalina 0,01m/kg
- dose máxima 0,5mg (adulto) e 0,3mg (cça) min em vasto lateral
- repetir em 5 a 15
- apresentação 1:1000 - 1mg/ml
*Levantas os MMII (Tredelembuurg) melhorar retorno venoso»_space; prevenir Síndrome do ventrículo vazio
- Expansão Volêmica: 10 a 20ml/kg com cristaloide
