Intensiva - Sepse Flashcards
SEPSE x SIRS
SEPSE = liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção, que excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta generalizada. A sepse pode ser conceituada como inflamação intravascular maligna.
● Maligno porque é descontrolado, desregulado e autossustentável
● Intravascular porque o sangue espalha mediadores que geralmente estão confinados a interações célula a célula dentro do espaço intersticial
● Inflamatório porque todas as características da resposta séptica são exageros da resposta inflamatória normal
SIRS = liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma condição não inflamatória (pancreatite/trauma)
Efeitos sistêmicos da sepse
- lesão celular = causada direta ou indiretamente pelos mediadores pro inflamatórios
- isquemia tecidual = interrupção da oxigenação tecidual
1. alterações metabólicas causadas pelo ação dos mediadores alteram a demanda de O2
2. lesões micro circulatória (ativação dos sistemas de coagulação e fibrinolítico)
3. lesão endotelial ( aumento da adesão neutrófilo-célula endotelial mediada por receptor induz a secreção de espécies reativas de oxigênio, enzimas líticas e substâncias vasoativas)
4. Os eritrócitos perdem a capacidade normal de deformação para circular na microcirculação - disfunção mitocondrial
- ativação das vias de morte celular (necrose, apoptose, necroptose, piroptose e morte celular induzida por autofagia)
- Imunossupressão
- Ativação do sistema de coagulação e do endotélio vascular -> Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Efeitos específicos
CIRCULAÇAO
- hipotensão devido a vasodilatação difusa e pela redistribuição do liquido intravascular pelo aumento da permeabilidade celular
- alteração no debito cardíaca
- hiporesponsividade vascular (incapacidade de vasoconstrição adequada)»_space; incapacidade de distribuir o fluxo sanguíneo sistêmico
- alteração da microcirculação - diminuição no número de capilares funcionais
PULMÃO
- lesão endotelial na vasculatura -> aumenta a permeabilidade microvascular ->edema pulmonar intersticial e alveolar -> hipoxemia
TGI
- depressão da função de barreira normal do intestino -> translocação de bactérias
FIGADO
- impede a eliminação de endotoxinas
RIM
- insuficiência renal aguda -> necrose tubular aguda devido a hipoperfusão e/ou hipoxemia,
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
- encefalopatia
- infiltração de leucócitos,
- insuficiência microvascular
Identificação de sepse precoce (qSOFA)
OBS: SOFA é usado no contexto de UTI
- Deve ser usado com preditor de prognóstico
- Alteração do estado mental
- PAS<100
- Frequência respiratória <22
Identificação de sepse precoce (NEWS)
●FR (>21 ou <11)
●Saturação de oxigênio (<96%)
●Pressão arterial sistólica (PAS <110)
●FC (>90 ou <40)
●Nível de consciência ou nova confusão
●Temperatura (>38 ou <35)
Sintomas
- Temperatura >38,3 ou <36ºC.
- Frequência cardíaca >90 batimentos/min
- Taquipneia, FR >20
Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado, obnubilação ou inquietação e oligúria ou anúria
Sinais laboratoriais
●Leucocitose (contagem de leucócitos >12.000 ou leucopenia (contagem de leucócitos <4.000
●Contagem normal de leucócitos com mais de 10% de formas imaturas.
● LActato >2mmol/L
●Hiperglicemia (glicose plasmática >140 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausência de diabetes.
●Proteína C reativa plasmática mais de dois desvios padrão acima do valor normal.
●Hipoxemia arterial (tensão arterial de oxigênio [PaO 2 ]/fração inspirada de oxigênio [FiO 2 ] <300).
●Oligúria aguda (débito urinário <0,5 mL/kg/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada).
●Aumento de creatinina >0,5 mg/dL ou 44,2 micromol/L.
●Anormalidades da coagulação [INR] > 1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] > 60
●Trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000 microL –1 ).
●Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática >4 mg/dL ou 70 micromol/L).
●Insuficiência adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia)
Microbiologia — A identificação de um organismo em cultura em um paciente que preenche a definição de sepse
AVALIAÇÃO E GESTÃO IMEDIATA
- Abertura do protocolo sepse
- Estabilizar a respiração
- Estabelecer acesso venoso (periférico inicialmente e central posterior) = ressuscitação inicial -> restauração da perfusão = 30 mL/kg (peso corporal real), 500ml a 1000mL em uma hora e concluído nas primeiras 3 horas. solução salina normal, Ringer com lactato, soluções de albumina
- Fazer vasopressores se PAM <65 após recussitação de volume
- Investigações iniciais:
- 2 amostras para hemoculturas e de imagem direcionada
- Culturas microbiológicas de fontes suspeitas
- HMG, função hepática, Na, K, Mg, Ca, Coagulograma, D dímero, lactato sérico, Urina 1 e cultura, Gasometria Arterial,
- antibioticoterapia empírica largo espectro depois das coletas de hemocultura e deve ser iniciado em ate 1h após suspeita (cefalosporina)
- Tratamento da acidose metabólica - terapia com bicarbonato na acidose láctica
Patógenos potenciais
- S. aureus resistente à meticilina (MRSA) = vancomicina (alternativa daptomicina para MRSA não pulmonar, linezolida) (ajustada para a função renal)
- Pseudomonas = vancomicina +
*Cefalosporina antipseudomonal (por exemplo, ceftazidima , cefepima ) ou
*Carbapenem antipseudomonal (por exemplo, imipenem , meropenem ), ou
*Antipseudomonal beta-lactâmico/inibidor de beta-lactamase (por exemplo, piperacilina-tazobactam ), ou
*Fluoroquinolona com boa atividade antipseudomonal (por exemplo, ciprofloxacina ), ou
*Aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina , amicacina ) ou
*Monobactam (por exemplo, aztreonam )
Organismos gram-negativos não pseudomonais (por exemplo, E. coli , K. pneumoniae
*dois agentes de diferentes classes de antibióticos. (Cefalosporina de terceira geração ou um carbapenem)
Acompanhamento Clinico
- PAM ≥ 65 mmHg
- produção de urina ≥0,5 mL/kg
frequência cardíaca, frequência respiratória, cor da pele, temperatura, oximetria de pulso e estado mental.
PACIENTES QUE FALHARAM NA TERAPIA INICIAL
- Vasopressores — pacientes que permanecem hipotensos apesar da ressuscitação fluida adequada ou que desenvolvem edema pulmonar cardiogênico
- NOREPINEFRINA // VASOPRESSINA// EPINEFRINA//DOPAMINA (2ºlinha)
- Para pacientes com choque séptico refratário associado a baixo débito cardíaco, a adição de um agente inotrópico pode ser útil - DOBUTAMINA
- Transfusões de hemácias = pacientes com nível de hemoglobina ≤ 7
- contraindicado o uso rotineiro de glicocorticóides em pacientes com sepse -> pode ser util em pacts em choque séptico refratário a aminas vasoativas» Hidrocortisona 200mg/dia de 5-7 dias
- Indicações de uso de Hidrocortizona: choque séptico refratario ao tratamento com aminas, associado a exposição aguda ou crônica aos corticosteroides; distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; hiperplasia adrenal congênita ou outras endocrinopatias relacionadas a corticosteroides, ou recentemente tratados com cetoconazol, ou etomidato.
Sepse na Pediatria
“Campanha de Sobrevivência da Sepse”
1. reconhecimento clínico e laboratorial (dosagem de lactato sérico, hemocultura e antibioticoterapia)I.
I. hemoculturas devem ser obtidas antes do início da antibioticoterapia, sem que a coleta atrase o início do tratamento
II. Sepse sem choque: iniciar ATB em até 3 horas do reconhecimento da sepse,
III. Nos casos de choque: iniciar ATB dentro da primeira hora após reconhecimento do quadro de choque séptico.
- Estabilização inicial (fluidoterapia, monitorização hemodinâmica, sinais clínicos e variáveis hemodinâmicas avançadas, drogas vasoativas)
- Suporte ventilatório
- Corticoterapia
- Alterações endócrino-metabólicas, hidroeletrolíticas e cuidados gerais
- Suporte nutricional
- Hemotransfusão
- Terapia de substituição renal
- Imunoglobulinas
- Tratamentos/cuidados profiláticos
Q. Prova: quantidades de hemoculturas
- não existe uma quantidade especifica, apenas para endocardite
- na endocardite , 3 culturas são necessárias
Q. Prova: pcts esplenectomizados
- indivíduos esplenectomizados são mais susceptíveis a sepse fulminante por germes encapsulados
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae do tipo B
Q. Prova: Imunoparalisia
- é uma forma de imunodeficiência secundária que pode ser desencadeada por insultos como a sepse
- Avanços recentes no entendimento da sepse levaram à visão de que não o estado hiperinflamatório inicial, mas sim um estado profundamente suprimido do sistema imunológico, chamado imunoparalisia induzida pela sepse, é responsável pela maioria das mortes relacionadas à sepse.
