Endócrino - Nódulos e CA de Tireoide Flashcards
Origem dos nódulos
*Benignos:
- Tóxico: produzem hormônios (por duas vias):
1. Mutações ativadoras do receptor de TSHalfa
2. Mutações na via Gs
- Atóxico (maioria): não produzem hormônio
Aumento da proliferação das células e diminuição da apoptose
*Maligno
Origem monoclonal (uma alteração genética)
Mutações somáticas
Rearranjos
Nódulo Tireoidiano
ABORDAGEM INICIAL
1. Funcionalidade (CA não produz hormonio) =dosar TSH
- TSH baixo/T4L alto -> cintilografia (nódulo quente = Adenoma toxico; nódulo frio investigar malignidade)
- TSH normal/alto -> investigar malignidade
- Buscar Malignidade
- lesão de crecimento rapido, historico de irradiação, historico familia, sintomas obstrutivos
- US de Tireoide
<1cm -> acompanhar
>1cm + alguma caracterisca suspeita-> PAAF
>1,5 sem caracteriscas suspeitas -> PAAF
Investigação inicial
Exames laboratoriais
TSH, T4L, T3, anticorpos: para diferenciar nódulos tóxicos e atóxicos - pela produção ou não de hormônio
Se vier com T4L aumentado e TSH reduzido (hipertireoidismo): solicitar TRAb, anti-TPO e anti-TG
Calcitonina: apenas para pacientes com suspeita de carcinoma medular (ligado a histórico familiar)
Exames de imagem
USG com Doppler colorido (será solicitado quase sempre)
Cintilografia (se TSH < VR): apenas pedir quando no exame de sangue vier um quadro de hipertireoidismo (diferenciar doença de Graves de nódulo tóxico)
PAAF: se indicado apenas (casos suspeitos de malignidade)
Escala TI-RADS
- Método ultrassonográfico de classificação dos nódulos da tireoide, através de 5 características principais:
Composição do nódulo
Ecogenicidade
Formato
Margem
Echogenic foci
Soma os pontos: TI-RADS 1 a TI-RADS 5 (quanto maior o TI-RADS maior a chance de ser maligno, portanto menor o tamanho do nódulo necessário para que seja biopsiado)
TI-RADS 1 e 2: NÃO precisa pedir biópsia
TI-RADS 3, 4 e 5: pode precisar biopsiar dependendo do tamanho do nódulo
TI-RADS 3: biópsia quando nódulo > 2,5 cm
TI-RADS 4: biópsia quando nódulo > 1,5 cm
TI-RADS 5: biópsia quando nódulo > 1 cm
US de Tireoide - piores pontuadores
- Hipoecoico
- Mais alto que largo
- Margens irregulares
- Acumulo de Ca (microcalcificações)
- Extensão extra tiroidiana
- Vascularização central (Chammas IV-V)
BETEHESDA
Avaliação da PAAF
TIPO 1 - insatisfatório = REPETIR PAAF
TIPO 2 - características benignas = acompanhar com US
TIPO 3 - lesão folicular indeterminada = teste molecular ou repetir a PAAF
TIPO 4 - neoplasia folicular = teste molecular ou repetir PAAF
TIPO 5 - suspeito de malignidade = cir
TIPO 6 - MALIGNO
Características dos nódulos
Nódulos benignos:
- Macrocalcificação: relação com nódulos mais antigos (calcificações grosseiras)
- Comet Tail: sombra acústica (cauda de cometa) - reflexo do colóide espesso de dentro do cisto → diagnóstico diferencial de microcalcificações (é benigno)
- Isoecogenecidade: comparar com tecido da tireoide
- vascularização periféricas
Nódulos suspeitos
- Hipoecogênico (mais preto, cor diferente da tireoide)
- Maior densidade celular impede passagem do som, formando imagem mais escura
- Margem imprecisa
- Indica infiltração
- Microcalcificação
- Mais alto do que largo
- Muita vascularização
- Quanto maior a porção sólida de um nódulo sólido-cístico, maior a chance de ser maligno
Fatores de risco para malignidade
- História familiar de neoplasia endócrino múltipla, carcinoma medular ou carcinoma diferenciado de tireoide (papilífero ou folicular): pelo menos 1 parente de 1º grau
- Exposição à radioterapia na região de cabeça e pescoço
- Extremos de idade: menores de 20 anos e maiores de 70 anos
- Sexo masculino
- Residência próxima a acidentes de reatores nucleares
- Hipotireoidismo? Obesidade? Doenças autoimunes (DAI)?
Características nódulo que aumentam sua malignidade:
- Linfoadenomegalia associada
- Nódulo fixo
- Nódulo de crescimento rápido
- Consistência endurecida
- Disfagia, disfonia ou dispneia associadas
- Achado incidental em FDG-PET: lesão focal (risco de malignidade: 55%)
- Calcitonina > 100 pg/ml
Tipos
- BEM DIFERENCIADOS
carcinoma papilifero
carcinoma folicular - POUCO DIFERENCIADO
carcinoma medula
carcinoma anaplasico (INDIFERENCIADO)
CARCINOMA PAPILIFERO
Crescimento lento e disseminação linfática (metástases em linfonodos cervicais)
Mutação: BRAF / RAS / RET-PTC(Irradiação cabeça pescoço linfoma)
Característica patológica: corpos psamomatosos
Dx: PAAF citologico - BETHESDA
TTO:
<1cm tireoidectomia parcial
>1cmou metástase -> tireoidectomia total
Acompanhamento:
- Suprimir TSH com Levotiroxina (TSH <0,1)
- Ablação com radio iodo
- Tireoglobulina e US seriado
- PCI (Cintilografia de corpo inteiro) se alto risco e ou duvida
CARCINOMA FOLICULAR
Disseminação hematogenica (metastases em pulmão e ossos)
Bom prognostico
Dx:
- PAAF: células foliculares co invasão de capsula/vascular
- Histopatologica
TTO
- Nodulos <2cm suspeito= ver histopatologico
Adenoma:parcial
Carcinoma: total
- nodulos >2cm = tireoidectomia total
OBS 1: Pulmão: padrão de metástase micronodular com acometimento difuso do pulmão. Esse padrão costuma responder bem a iodo radioativo
Metástase óssea: a primeira opção é a cirurgia e depois I131
Acompanhamento:
- Suprimir TSH com Levotiroxina
- Ablação com rdioiodo
- Tireoglobulina e US seriado
- PCI (Cintilografia de corpo inteiro) se alto risco e ou duvida
OBS 2: carcinoma de celulas de Hurthle
- variante MENOS diferenciada doo folicular
- disseminação linfatica
- Pior prognostico, mais agressivo, baixa resposta ao radioiodo
CARCINOMA MEDULAR
- Células pouco diferenciadas
- Tumor neuroendócrino
- Células C (parafoliculares) = produtores de calcitonina
- PATOGENESE = mutação no protoncogene RET
Somática (80%) -> esporádico
Germinativa (20%) -> hereditário (NEM2)
-Dx
PAAF (lesão em células parafoliculares)
Dosagem de calcitonina
Pesquisa de FEO e hiperparatiroidismo
- TTO: tireoidectomia + linfadenectomia (esvaziamento cervical)
- SEGUIMENTO: dosagem de calcitonina
- pesquisar os familiares de 1°grau
CARCINOMA ANAPLASICO
- Celulas pouquissimo diferenciado (indierenciado)
- Raro (2%)
- idosas
- PATOGENESE: mutação do p53
- Dx:
PAAF + imunohistoquimica - TTO: cirurgico + QT + RT
Radioiodoterapia RIT
Objetivo: eliminação de tecidos remanescentes produtores de tireoglobulina e que captam iodo, mesmo após cirurgia → deseja-se negativar a Tg e captação de iodo
Dose Ablativa (30mCi)
Casos de baixo risco
Casos selecionados de risco intermediário - Dose adjuvante (100-150mCi)
Tratamentos de focos de doença residual microscópica não identificados (mas que o médico suspeita de sua existência pelo risco inicial do paciente)
Casos de alto risco - Dose terapêutica (maiores ou iguais a 150mCi)
Tratamento de um foco de doença identificado
Doença persistente identificada ou doença metastática
Seguimento dos pacientes pós cirurgia
Serve para Papilífero e folicular
- Ablação do radioiodo - se alto risco
- TG serica (que deve ser zerada apos cir) e US seriada
- PCI - quando ha duvidas ou presença de TG
- Levotiroxina
- aporte hormonal de T3 e T4
- supressão do THS (para evitar estimular resto de tecidos tiroidianos que podem ter cancer ou micrometasteses)
