Cardio - IC cronica Flashcards
Conceitos
- Incapacidade do coração de bombear sangue para atender a demanda metabólica dos tecidos
- causada por alterações estruturais ou funcionais cárdicas que prejudicam o debito cardíaco ou diminuem o enchimento ventricular
- aumento do BNP/NTproBNP
- evidencia objetiva de congestão sistêmica /edema pulmonar
Etiologia
*Extra cardíacas: modificação da necessidade metabólica acima da capacidade cardíaca (alto debito)
- Beribéri, anemias, hipertireoidismo, sepse, endócrinas, auto imunes, doença renal
*Cardíacas
Isquêmica: doença arterial coronariana, IAM prévio, lesão isquêmica
Hipertensiva
Chagásica
Valvar
Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica ou restritiva - infiltrativas, não infiltrativas e depósito)
Congênitas
Cardiotoxicidade
Taquicardiomiopatia
Miocardites
Periparto
Tipos de Insuficiência
*Sistólica
- menor força de contração = ejeção ruim = DC baixo
- Fe <40%
*Diastólica
- menor relaxamento = enchimento ruim = DC baixo
- Fe >50%
Classificação - Conforme a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
ICFmelhorada: FE basal <40% com aumento de 10% da Fração de ejeção apos tto ou FEVE >40%
FEVE normal aproximadamente 60%
FEVE preservada (≥ 50%), denominada IC com fração de ejeção preservada (ICFEp)
- IC diastólica: levando a falha no enchimento ventricular
- câmaras e tamanho do coração normais
- B3 (sobrecarga de volume)
FEVE reduzida (< 40%), denominados IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
- IC sistólica: resultado na diminuição do volume sistólico
- aumento de câmaras cardíacas e tamanho do coração
- B4 (sobrecarga de pressão)
FEVE entre 40 e 49%, definidos como IC de fração de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi)
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
IC Esquerda
- Dispneia
- Ortopneia
- Dispneima paroxistic noturna
IC direita
- Turgencia jugular
- Edema de MMII
- Ascite
- Hepatoeslenomegalia
- Sinal de Kussmaul (aumento da turgencia jugular na inspiração)
IcFer= ventrículo com contração ineficiente. Presença de B3
IcFeP = déficit de relaxamento cardíaco. Presença de B4
- Fadiga e intolerância aos exercícios pode estar presentes nas duas formas
- IC direita pode ser causada por IC esquerda (mais comum) ou por Hipertensão Pulmonar (DPOC)
- IC esquerda isolada»_space; normalmente inicio da doença
IC de Alto debito
- Maior trabalho cardíaco = maior demanda ou desvio de sangue
- problema fora do coração
*sepse, anemia, beribéri, obesidade, tireotóxicos, fistula AV sistêmico
Classificação funcional - NYHA
Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas e grau de tolerância ao exercício físico, segundo a New York Heart Association
I Ausência de sintomas
II Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve e sintomas leves
III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso. Sintomas moderados
IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso. Sintomas graves
Classificação evolutiva - ACC/AHA
Classificação de acordo com a progressão da doença - American College of Cardiology/American Heart Association
A Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC
Ação: Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão, etilismo, diabetes e obesidade. Monitorar cardiotoxicidade
B Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC
Ação: Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides
C Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC
Ação: Tratamento clínico otimizado, cardiodesfibrilador implantável, e tratamento cirúrgico com manejo por equipe multidisciplinar
D IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada
Ações: Todas medidas acima e considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular
Definição diagnostica
- Anormalidade cardíaca estrutural e ou funcional determinada por FE < 50%
- Aumento de câmaras cardíacas
- relação E/ e’ > 15
- hipertrofia ventricular grave
- lesão valvar regurgitante ou obstrutiva moderada/grave
+
Peptídeos natriuréticos elevados
BNP >35/>400 crônico/agudo ou NTproBNP >125/>400 crônico/agudo)
ou
Congestão pulmonar ou sistêmica (Rx tórax, ECO)
Diagnóstico
- Historia clinica e exame físico
- ECO trans torácico»_space; avalia função ventricular, espessura de paredes
- Peptídeos natriuréticos: BNP e NT-proBN
BNP > 400 pg/ml indica fortemente IC
BNP 100 – 400 pg/ml não afasta IC
BNP < 100 pg/ml sugere outra etiologia para a dispnéia
NT-proBNP > 450 pg/ml indica IC em indivíduos com < 50 anos
NT-proBNP > 900 pg/ml indica IC em indivíduos entre 50-75 anos
NT-proBNP > 1.800 pg/ml indica IC em indivíduos com > 75 anos
Se NT-proBNP < 300 pg/ml, o diagnóstico de IC é improvável - Exames Labs: HMG, glicemia, HbA1C, TSH, K, Na, função renal e hepática, PTF, marcadores de lesão hepática, perfil lipídico, Fe, ferririna, transferrina, Microalbuminuria, urina 1
- Outros biomarcadores: troponina T e I como galectina-3 e ST2 (marcadores de fibrose)
- Rx simples de tórax
- ECG avaliar sinais de cardiopatia estrutural como hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica, áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular, bradicardia ou taquiarritmias
- Holter 24hs - complementar
Diagnostico
- Critérios de Framingham
- Presença simultânea de:
- 2 CRIERIOS MAIORES + 1 CRITERIO MENOR
ou - 1 CRITERIO MAIOR + 2 MENORES
Diagnostico
- Critérios de Boston
< 4 = IC improvável
5 a 7 = IC possível
8 a 12 = IC definitivo
Diagnóstico de IC com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP)
- Sinais ou sintomas de IC congestiva;
- FE normal ou discretamente reduzida; (ECO FE>50%)
- Evidências objetivas de disfunção diastólica do VE. (hipertrofia de ventrículo esquerdo e/ou sinais de hipertensão pulmonar)
Prevenção
- Interrupção do tabagismo
- Redução do consumo excessivo de álcool
- Tratamento adequado da hipertensão
- Uso adequado das estatinas para pacientes com DAC ou de risco cardiovascular elevado
- Uso de empagliflozina em diabéticos
- Uso de iECA em pacientes com disfunção de VE tem demonstrado redução de progressão para IC
- Antagonista mineralocorticoide em pacientes pós-infarto com disfunção do VE (FEVE < 40%) e diabetes
Tratamento
- 1° linha: terapia tríplice (IECAs, BB, antagonistas dos receptores mineralocorticóides) em doses plenas + Dapaglifozina (iSGLT2). (prolongamento da sobrevida)
- combinação de hidralazina mais nitrato é uma alternativa a um bloqueador do sistema angiotensina somente se nenhum IECA/BRA for tolerado.
- Antioagulação plena: é indicada apenas nas IC com FA ou profilaxia secundaria a eventos (CHADSVASC)»_space; não sendo recomendado para pcts com IC e ritmo sinusal
Tratamento ICFeR
- Congestão: DIU (sintomático)
- Aumento da SRAA: IECA/BRA (sobrevida), Valsartana + sacubitril (sobrevida)
- Aumento de Nora: BBloq (sobrevida), Ivabradina (sobrevida)
- Remodelamento
- estágio D na ICFER tem indicação de terapia intervencionista agressiva, como a Terapia de Ressincronização Cardíaca
Tratamento ICFeP
- Anti-hipertensivos
- BBloq
- sintomático é feito com furosemida
Tratamento IcFer
- deve iniciar o uso das 4 medicações que reduzem a mortalidade dentro de 4 semanas a 6 meses
- começar com terapia tripla classica (IECA/BRA + BBloq + antagonista de aldosterona»_space; se mantiver sintomas»_space; iniciar INRA/iSGLT2
OBS: ferropenia (ferritina <100 ou entre 100-300 com IST <20% + NYHA >11 = Ferro EV
IECA ou BRA
TODOS PACIENTES
- IECA são fármacos comprovadamente benéficos para pacientes com ICFEr e os BRA são alternativas ao IECA com eficácia comparável.
- intolerância a IECA é definida pela presença de tosse persistente ou angioedema.
- hipercalemia persistente e recorrente e/ou perda de função renal com IECAs/BRAs, a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada (em geral, associação de nitrato e hidralazina).
- Aceita-se aumento de até 50% da creatinina basal, ou valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da creatinina estimado > 25 mL/min/m2 , sem necessitar reduzir a dose dos fármacos (IECA ou BRA).
Não usar:
- potássio >5,5 mEq/L, ou a creatinina > 3,5 mg/dL, ou clearance < 20 mL/mim/m2
- Estenosa bilateral de a. renal
Beta Bloqueador
ICfer
- Metroprolol, Caverdilol, Bisoprolol
-Apesar de 1° linha de tto»_space; sem impacto estatisticamente significativo em mortalidade total isoladamente.
- No início do tratamento com BB, alguns pacientes podem referir piora funcional discreta
- Pacientes com pneumopatia e asmáticos podem ser tratados com BB, dando-se preferência para aqueles com maior seletividade β1 (como bisoprolol e nebivolol).
*Contraindicação:
- BAV de segundo ou terceiro grau,
- exacerbação recente (<4 semanas) da IC,
- pacientes com FC <60 bpm),
- sinais persistentes de congestão, hipotensão/pressão arterial baixa (sistólica <90 mmHg), pressão venosa jugular aumentada, ascite, edema periférico acentuado.
- Verapamil, diltiazem (devem ser descontinuados)
- uso concomitante de Digoxina e amiodarona.
INRA (Inibidor da Neprilisina e do receptor da Angiotensina
Sacubitril-Valsartana
- ao trocar iECA por INRA tem que esperar 36 horas para washout (risco de hipotensão e angioedema)
- pct que usa INRA tem que dosar NT-proBNP ao invés de BNP se necessário
- Contraindicação: gestação, histórico de angioedema, Insuficiência hepática grave (Child C)
Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril/valsartana)
4
Ao inibir a neprilisina, a degradação de peptídeos natriuréticos, da bradicinina e de outros peptídeos é diminuída.
Recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos, mesmo após o emprego de doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais.
A dose inicial recomendada de sacubitril/valsartana é de 49/51 mg, respectivamente, a cada 12 horas, para pacientes com pressão arterial preservada (acima de 100 mmHg). Pacientes com pressão arterial reduzida, idosos, ou que toleram apenas doses baixas de IECA/BRA, a dose inicial deve ser 24/26 mg a cada 12 horas.
As doses devem ser aumentadas progressivamente a cada 2 a 4 semanas, mediante monitoração da função renal e eletrólitos, e sintomas hipotensivos, até a dose alvo de 97/103 mg a cada 12 horas.
É necessário período de 36 horas livres de tomada de IECA antes de se iniciar o sacubitril/valsartana. Naqueles pacientes que vinham em uso de BRA, não é necessário período de washout
SUS 2019 NYHA II e BNP > 150, com FE ≤ 35%, idade ≤ 75 anos e refratários ao melhor tratamento disponível.
Espironolactona
Antagonistas dos receptores mineralocorticoides
- Espironolactona é indicado em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão
- Dose inicial 25mg/dia»_space; pode chegar a 50mg/dia ou reduzida para 12,5 mg ao dia ou em dias alternados, na eventualidade de níveis elevados de potássio (combinação da Espironolactona com IECA e BRA pode levar a hipercalemia)
- Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral potássio > 5,9 mmol/L).
Diuréticos de alça e tiazídicos
- são usados para alívio da congestão, provocando diurese e aliviando a sobrecarga volêmica.
- Recomenda-se sempre o uso da menor dose terapêutica necessária com o uso continuado de diuréticos.
Ivabradina
Inibe o canal ou corrente mista de sódio-potássio (também conhecidos como canais funny, abreviado como If ou Ikf) no nó sinoatrial, e, ao fazê-lo, reduz a frequência cardíaca. A redução na frequência cardíaca é a única ação cardíaca conhecida da ivabradina, que tem este efeito apenas em pacientes em ritmo sinusal.
Ivabradina para disfunção de VE sintomática, em paciente com terapêutica otimizada, em uma fração de ejeção reduzida (≤35%) e ritmo sinusal e com FC ≥ 70 bpm, para melhora dos sintomas e fração de ejeção, além disso, levou a redução de hospitalização, morte cardiovascular e morte por IC
Nitrato e Hidralazina
- indicada para pacientes que apresentam piora da função renal e/ou hipercalemia com uso de IECA/BRAs
*Ação: dilatam tanto as veias como as artérias, reduzindo, assim, a pré-carga e a pós-carga por estimular a via do óxido nítrico e por aumentar o monofosfato cíclico de guanosina no músculo liso vascular
Dose diária de 225 mg de hidralazina e 120 mg de dinitrato de isossorbida
Digitálico
inibem a bomba de Na+, K+-ATPase da membrana celular, aumentando o cálcio intracelular e a contratilidade miocárdica. Além disso, acredita-se que a digoxina aumente a atividade nervosa parassimpática e reduza a atividade nervosa simpática, bem como iniba a liberação de renina.
Em pacientes com ritmo sinusal, a adição de digoxina é recomendada apenas para aqueles cuja insuficiência cardíaca permaneça sintomática apesar do tratamento-padrão com um diurético e três fármacos modificadores de doença, isto é, um inibidor da ECA (ou BRA), um β-bloqueador e um antagonista do receptor mineralocorticoide (ou BRA).
Em pacientes com fibrilação atrial, a digoxina pode ser usada em um estágio primário se um β-bloqueador falhar em controlar a frequência ventricular durante o exercício
Caso haja necessidade, urgente, do efeito da digoxina, pode-se usar uma dose de ataque de 10 a 15 μg/kg do peso corporal ideal, dada em três doses divididas em intervalos de 6 horas. A dose de manutenção deve ser um terço da dose de ataque. Menores doses de manutenção (p. ex., um quarto da dose de ataque e não mais que 62,5 μg/dia) devem ser usadas nos pacientes mais velhos e naqueles com função renal reduzida, assim como em pacientes com massa corporal reduzida.
Recomenda-se a monitoração da concentração da digoxina sérica por causa da sua estreita janela terapêutica. Um estado de equilíbrio é atingido em 7 a 10 dias após o início do tratamento
Inibidor da SGLT2
Dapaglifozina, Empaglifozina
Transplante
Amiloidose
*5 principais de deposito cardíaco de cadeias pesadas e leves:
- Imunoglobulina Amiloidose AL
- transferrina Amiloidose ATTR
- amiliode A
- Apo A1
*neoplasia hematológica causada por clones de plasmócitos
Amiloidose - Clinica
- aumento da espessura do VE (sem HAS/ VAlvopatias)
- Sintomas de IC
- Disfunção diastólica
- Distúrbios de condução elétrica
- Baixa voltagem no ECG-
- Discinesia apical tardia
*macroglossia, purpura orbitaria, neuropatia periférica, disautonomia, hipotensão ortostática, alteração do TGI
Amiloidose - Dx
- Cintilografia cardíaca com traçado ósseo
- ECO
- Teste genético
Amiloidose - TTo
Amiliodose AL - tto da neoplasia hematológica
*Amiloidose ATTR = tafamidis
