Hemato - Anemias Hemoliticas (Hiperproliferativas)

Question 1

Hemograma

Answer 1

Numero de hemacias = entre 3 a 6 miloes
Hb = 12 a 17
Ht = 36 - 50%

VCM Volume corpuscular medio (tamanho) = 80 a 100 (Micro/ Macrocitica)
HCM e CHCM Quantidade de hemogobina (cor) 28-32 / 32-35 (hipo/hipercromica)
RDW Indice de Anisocitose (celulas iguais) 10 a 14%

Leuco 5000 a 11000
Plaquetas 15000 a 40000

> > Dosar Reticulocitos nl entre 0,5 - 2%

*Para saber se ha proliferação
índice de reticulócitos corrigido (IRC) IRC = Hb/15 x % reticulócitos

Hipo (carências, doença crônica, siderobltica)
Hiper (hemolítica, sangramentos agudos)

Question 2

Hemograma - Analise Morfológica

Answer 2

VCM - Micro, normo, macrocitica
HCM - hipo, normo, hipercromica

Hipo-micro: Ferropriva, dç cronica, talassemia, sideroblastica

normo-normo: DRC, ferropriva e dç cronica fase inicial

macrocitica: megaloblastica, alcool, hemolise (reticulocitos são grande)

hipercromica: esferocitose hereditaria

Question 3

Anemia Hemolítica

Bilirrubinaindireta, DHL, Haptoglobina, hemoglobinúria, Teste de Coombs

Answer 3

• Autoimune
• Induzida por medicamento
• Hemoglobinopatias genéticas (talassemias)
• Distúrbios enzimáticos (deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)”)
• Anemia hemolítica microangiopática (MAHA) (púrpura trombocitopênica trombótica (TTP))
• síndrome hemolítico-urêmica (SHU)

Question 4

Anemia Hemolítica

Answer 4

*Destruição prematura de hemácias
- Intravascular: vasos
- Extravascular: baço

Como suspeitar?
- Aumento de produção de Reticulócitos
- VCM aumentado (a maquina conta reticulocito como sefosse hemacia)
- LDH e Bilirrubina Indireta&raquo_space; Colelitiase (bilerrubinato de Ca)
- Haptoglobina diminui - haptoglobina quela Globina
- Hemoglobinuria e Hemossiderinuria (mais presente na Anemia Intravascular)&raquo_space; NTA&raquo_space; IRA
- Esplenomegalia

Question 5

Anemia Hemolítica- Crises Anemicas

Answer 5

CRISE APLÁSICA
*Parvovirus B19 tem tropismo pelos Eritroblastos&raquo_space; queda de reticulocitose
- conduta expectante: transfusão s/n

CRISE MEGALOBLASTICA
- depleção de acido folico&raquo_space; queda de reticulocitos
- neutrofilos hipersegmentados
- reposição de Ac. Flico

Question 6

Esferocitose Hereditária

Answer 6

• Autossomica Dominante&raquo_space; defeito na formação de proteinas da parede das Hemácias&raquo_space; ruptura por incapacidade de deformidade ao passar pelos capilares
• AQUIRINA é a roteína mais importante

CLINICA E LABS
- celulas menores e formato erredondado = hipercromia microcitica
- esplenomegalia&raquo_space; as hemacias ficam presas nos capilares do baço
- Dx: teste da fraglidade osmótica

TTO
- suporte: ac. folico, transfusão
- esplenectomia (casos graves e sintomas importantes)&raquo_space; evitar em <5 anos
- Apos eslenectomia: hemacias com corpusculo de Howell-Jolly (ausencia pode demosntrar presença de Baço acessorio)acessório

Question 7

Deficiência de G6PD

Answer 7

• Enzima presente no interior da hemácia, que participa do processo de eliminação dos radicais livres (especies retivas de O2)&raquo_space; quando o pct tem uma infecção, inflamação ou qualquer outro estresse&raquo_space; aumenta radicais livres que a deficiência qualitativa de G6PDa não permite a eliminação dos radicais&raquo_space; roptura
• Precipitantes: Sulfas, Primaquina, Pyridium, Dapsona, Naftalina, Nitrofurantoína
• Hemolise Intravascular
• Corpusculos de Heinz e Hemacias mordidas (bite cells)

Dx: atividade de G6PD
TTO: evitar exposição de risco e se passar por estresse (infecção, trauma) ir para o hospital precocemente

Question 8

Anemia Hemolitica Autoimune

Answer 8

• ligação de autoanticorpos contra hemacia ou/e Complementos
• é detectada pelo COOMBS DIRETO
• hemolise extravascular
  ANTICORPOS QUENTES = IgG
• IgG&raquo_space; gunciona como opsonina para o Macrofago&raquo_space;Hemolise no Baço&raquo_space; Esplenomegalia
• Idiopatica, linfoma, LES, LLC, Metildopa
• Tratar a causa + corticoide (pacts refratarios: rituximabe)
• Esplenectomia em refratários

ANTICORPOS FRIOS = IgM
- IgM&raquo_space; Potente estimulador de Complemento&raquo_space; hemolise Fígado&raquo_space; celulas Kupfer (macrofagos do Fíggado)
- Idiopatica, Mycoplasma, EVB
- Tratar causa + rituximabe + plasmaferese
-

Question 9

Doença Falciforme X Anemia Falciforme

Answer 9

Presença da Hemoglobina S
Mutação de ponto (GAG para GTG - acido glutâmico por valina) no códon 6 da globina → gera uma nova Hb (a globina é a poção que abriga o anel heme da porfirina contendo Fe)
Hb SS -> anemia falciforme
HbSA -> doença falciforme (traço falciforme)
HbSx -> associada a outra hemoglobina: traço talassêmico/ doença falciforme

Question 10

Anemia Falciforme - Patofisiologia

Answer 10

HbS em situações de baixa tensão de O2 (ex: estresse, exercício físico, infecção, etc.) → polimerização intracelular da HbS desoxigenada (perda de água e potássio) → célula enrijece irreversivelmente, em formato de foice (falciforme):
- hemólise e anemia crônica
- lesão do endotélio vascular -> disfunção endotelial crônica
- vaso oclusão de repetição -> lesão e falência de tecidos e órgãos
- estado inflamatório crônico

Question 11

Anemia Falciforme - Imunizações importantes na anemia falciforme

Answer 11

• Pcts tendem a perder baço ao longo da vida = ALTO RISCO PARA INFECÇÃO DE GERMES ENCAPSULADOS = penicilina profilática
  Vacinas disponíveis no PNI +
  Proteção/ reforço para Haemophilus
  Pneumo 7 e pneumo 23
  Meningococo
  Influenza anual

Question 12

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - Febre e infecções

Answer 12

Sempre uma situação de risco = INTERNAÇÃO
Verificar Vacinas
Locais: Vias aéreas / Trato urinário / Ossos e articulações
Exames: HMG / Reticulócitos / VSH / PCR / Ur / Cr / TGO / TGP / Cultura com antibiograma sangue e urina

*Osteomielite (salmonella e S. aureus)
*Infecção invasiva de germes encapsulados

Conduta: Ceftriaxone (75mg/kg/dia em duas doses)
Bacteremia documentada: 7 dias
Meningite: 14 dias

Question 13

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - Ossos

Answer 13

*Síndrome mão-pé = DACTLITE
- 6 meses a 2-3 anos
- vaso oclusão por polimeração na medula óssea&raquo_space; inflamação com extravasamento edema dos dedinhos das mãos e pés

*Crise Ossea
- >3 anos
- vaso oclusão por polimeração na medula óssea (ossos longos)&raquo_space; agora em um osso calcificado que não permite extravasamento
- clinica dor

Question 14

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - Sequestro Esplênico

Answer 14

• <5 anos é mais comum
• Polimeração no sistema venoso (capilares) do Baço&raquo_space; com entupimento&raquo_space; morte das hemácias por macrófagos
• Hemólise
• Queda súbita de Hb + reticulocitose + esplenomegalia
• Evolução do Baço&raquo_space; fibrose do Baço (autoeplenectomia)

Question 15

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - Dor

Answer 15

*Fatores Desencadeantes da dor: Frio, mudanças de temperatura, Exaustão física, Infecções, Desidratação, hipoxia, exacerbação de doenças de base
*Locais: mão-pé, articulações, musculoesqueléticas, extremidade, abdome, ossos, esterno e costelas
*Característica: simetria ou não, podem evoluir com sinais cardinais de inflamação
*Tratamento (OMS): preferencialmente VO

EVN (escala visual numérica)
Até 4: não opioides +/- adjuvantes
5-7 (dor persistente): opioides fracos + não opioides +/- adjuvantes
8-10 (dor persistente): opioides fortes + não opioide +/- adjuvantes
Esquema analgésico na internação
Morfina EV 4/4h + dipirona + paracetamol VO 8/8h por 48h
Após 24h sem dor (redução das doses de medicações - ¼ a cada 24h)

Question 16

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - Síndrome Torácica Aguda (STA)

Repetir raio-X dentro de 24 a 48h após a admissão, pois a STA frequentemente se desenvolve 2 a 3 dias após a admissão hospitalar

Answer 16

*Infiltrado pulmonar + 1 achado pneumônico (tosse, febre, dor torácica, purulência e dispneia)

• Por vaso oclusão ou embolia gordurosa, infecção, hiperventilação (dor e/ou analgésico opioide)
• Dor torácica e febre (80%) / Tosse (62-74%) / Dispneia (40%) / Taquipneia (30%)
• Infiltrado pulmonar (lobos inferiores geralmente) - Multilobar
• Derrame pleural (55%)
• Leucocitose

*Conduta
- Transfusão precoce para reverter hipóxia
- Hidratação cuidadosa → não se pode sobrecarregar o pulmão
- Analgesia (evitar sedação) → Morfina
- ATB de amplo espectro (empírico) (Ceftriaxone + Clindamicina - beta lactâmico + macrolideo)
- Oxigenioterapia (sat. O2 <902 - 95%) → se necessário
- Inalação com broncodilatador ß2 adrenérgico
- Fisioterapia respiratória (precoce)
- Ventilação assistida (15% dos casos)

Question 17

Anemia Falciforme - COMPLICAÇÕES - AVC
Risco relativo 250x maior que na pessoa SS (xAA) e maior risco de recorrência

Answer 17

• Risco de recorrência reduz significativamente se o paciente for mantido em transfusão regular (exsanguineotransfusão periódica) - transfusão crônica tem benefício na prevenção primária e secundária do AVC
  Doppler transcraniano (TCD ou DTC)
  Normal: < 170 cm/s
  Condicional: > 170 e < 200 cm/s → condicional
  Anormal: > 200 cm/s → é candidato à transfusão de troca

Periodicidade: a partir dos 2 anos de idade - a cada 12 meses se TCD normal

Question 18

Anemia Falciforme - Gestação

Answer 18

Risco materno fetal independentemente do genótipo
Agrava a doença falciforme: piora a anemia e aumento da frequência/ gravidade das crises dolorosas e das infeções
Alterações placentárias: tamanho, localização e histologia
Partos prematuros
Via de parto - obstétrica (sem indicação de cesárea) - via de parto não interfere
Pré-natal de alto risco

Question 19

Anemia Falciforme - Tratamento Crônico

Hidroxiureia vo 15mg/kg/dia
objetivo = Aumento da produção de HbF

Answer 19

*Penicilina V - nos primeiros 5 anos
*Acido Fólico
*Transplante de células tronco: casos muito graves

*Hidroxiureia VO 15 mg/kg/dia - dose única diária
Para calcular a dose utiliza-se o peso real ou o ideal, aquele que for menor
Dose máxima: 35mg/kg/dia
Teste de gravidez (beta-HCG sérico) negativo para mulheres em idade reprodutiva

Indicações
Diagnóstico laboratorial de doença falciforme (HbSS, Sß-talassemia e HbSC)
Idade igual ou maior que 2 anos (ou a partir de 9 meses em casos especiais)
Proteinúria de 24h > 1g relacionada à DF (doença falciforme)
Anemia grave e persistente (Hb < 6g/dl 3/3 meses)
DHL 2x maior em crianças ou adolescente e 3x no adulto
Crises graves dos sintomas relacionados a doença

Contraindicações
Hipersensibilidade ou intolerância grave ao tratamento
Níveis basais inaceitáveis para o início do tratamento:
Contagem de neutrófilos < 2.000/mm3
Contagem de plaquetas < 80.000/mm3
Contagem de reticulócitos < 80.000/mm3 se Hb < 8
Gravidez (risco de má formação)/Amamentação (é excretada no leite materno)
Sorologia positiva para HIV (toxicidade entre os ttos)

Question 20

Anemia Falciforme - Indicação de transfusão sanguínea na anemia falciforme

Answer 20

Complicações obstétricas
Toxemia
Gravidez gemelar

Complicações clínicas
Anemia intensa (HB < 7g/dl, queda de 30%, descompensação cardíaca)
AVC (Não realizar hidroxiureia em AVC)
IRN/ síndrome torácica aguda (STA)
Crise aplásica/ crise de sequestro esplênica
Infecções / septicemia
Crise hiper-hemolítica
Insuficiência cardíaca, renal, hepática

OBS: Não transfundir profilaticamente

Question 21

Anemia Falciforme - Esquemas de Transfusão
Evitar Hb > 10g/dl e Hto pós Tx > 30%, principalmente se HbS > 30%
Perigo de hiperviscosidade (piora do quadro clínico)

Answer 21

Transfusão simples: Hb < 7g/dl
Tx 5-10ml/Kg não ultrapassar Ht 30-33%

Transfusão de troca parcial (mecânica):
Sangria de 5-10 ml/kg - infusão SF 0,9% 5-10ml/Kg para evitar crise de vaso oclusão durante sangria
Transfusão de 5-10 ml/kg

Transfusão de troca automatizada (eritrocitaférese) - 1 a 2 volemias hemáticas
Quando necessário rápido aumento da Hb total e concomitantemente queda da HbS

Complicações da transfusão
Aloimunização - quanto mais transfusões, maior a chance de imunizar o pct
Sobrecarga de ferro - hemocromatose secundária - deposito de Fe em tecidos e órgãos causando lesões
Transmissão de agentes infecciosos

Question 22

Status de Ferro no organismo = Saturação da transferrina

Answer 22

IST = (Fe sérico / capacidade total de ligação do Fe) x100

• Quanto mais alta a saturação, mais ferro está sendo transportado pela transferrina
• Para ter ferritina alta no fígado há necessidade de transferrina alta
• Ferritina alta + saturação alta = paciente tem acúmulo de ferro no organismo
• Ferritina alta + saturação normal/ baixa não é acúmulo de ferro

Acumulo de Fe primário x Hemocromatose hereditária
Ferritina <30 + saturação transferrina <20 = anemia ferropriva

Question 23

Hemocromatose hereditária

Answer 23

Hemossiderose em glândulas: Tireoide, Pituitária, Adrenais, Pâncreas, Ovário, Testículos
Consequências:
- astenias, artropatia, osteopenia e osteoporose
- diabetes,
- amenorreia
- hiperpigmentação da pele (Fe estimula melanina)

TTO = flebotomia terapêutica (sangrias)

Question 24

Hiperferritinemia

Answer 24

A ferritina é produzida pelo fígado e faz parte das proteínas de fase aguda, pode se elevar na ausência de acumulo de ferro
- Traumatismos
- Injurias hepáticas: Esteatose hepática, Esteato-hepatite não alcóolica, Hepatites Virais agudas ou crônicas, Necrose hepática
Laboratório: PCR, CHS, CPK, TGO, TGP, GGT, HBsAg, Anti-HCV

• Inflamação/ infecção
  AR juvenil/ D. de Still
  Sindrome hemofagocitica (febre, esplenomegalia, citopenia, aumento de TG)
  SARS-Cov-2
  Insuficiência cardíaca - infarto agudo do miocárdio
  Insuficiência renal
  Infarto esplênico
  Porfiria cutânea tardia
• Neoplasia
  Fígado, pâncreas, pulmão, ovário, rim, linfoma, próstata
  Marcadores tumoral: PSA, CEA alfa-feto, CA 19-9, CA-125, exame de imagem

Question 25

Anemia Hemolítica Microangiopática

Answer 25

• Quadro agudo
  Febre, cefaleia, confusão mental
  Insuficiência renal com aumento da creatina e ureia
  Hemograma: baixa hemoglobina, RDW alto, VCM baixo, plaquetas alta, reticulocitos aumentado
  Lamina de sangue periferico: hemacias fragmentadas, acantocitos, equinocitos, micoresfeocito , macroplaquetas,

Hemácias passaram pela rede de fibrina depositada na microcirculação de diversos órgãos, ficando deformadas e plaquetas ficam retidas (microangiopatia trombótica)
Causa: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) = plasmaferese

Question 26

Talassemia
Alfa-talassemia (a cadeia de globinas alfa é afetada)
Beta-talassemia (a cadeia de globinas beta é afetada).

Answer 26

Anemias hemolíticas hereditárias microcíticas, caracterizadas por defeito da síntese da hemoglobina
Talassemia menor: uma cópia do gene defeituoso - portador
Beta talassemia tem uma hemoglobina levemente mais baixa, que não não melhora ao suplementar Fe
VCM baixo
Hemácias mais alta
Ferritina normal ou levemente aumentada
Talassemia maior: duas cópias do gene defeituoso

Question 27

Alfa-talassemia

Answer 27

*Há menor quantidade de cadeias alfa, enquanto as betas são formadas em número adequado
*As pessoas normalmente têm quatro genes alfa porque o gene alfa é duplicado
- Carreador assintomático (α α/ α -)
- Traço talassêmico alfa (α -/ α -) ou (α α/ - -)
- Alfatalassemia intermediária (α -/ - -)
- Talassemia alfa zero ou hidropsia fetal (– –)

Question 28

Beta-talassemia MAJOR

• ß/ß+ (normal/ menor produção) = Talassemia minor ou traço talassêmico
• ß+/ß+ ou ß+/ß0 (menor produção/ menor produção ou menor produção/ sem produção) = Talassemia intermédia
• ß0/ß0 (sem produção total) = Talassemia major

Answer 28

B+
B0

Beta-talassemia MAJOR
- Produz muito pouca cadeia B (B0)
- Anemia Grave (Hb 3 - 5) com quantidade de hemácias normal
- Micro-hipo
- Eritropoiese extramedular: fígado e baço (megalia)
- Hemólise dentro da medula, fígado e baço
- Deficiência de crescimento (face de esquilo)
- Placa óssea do crânio começa a descolar
- Fe não consegue ser reaproveitado pela medula&raquo_space; intoxicação de Fe&raquo_space; Hemocromatose

TTO
- Transfusão cronica +quelantes de Fe + Esplenectomia

Beta-talassemia INTERMEDIA

Question 29

Beta-talassemia MINOR

Answer 29

B
B+

• Anemia discreta (Hb >10)
• Hipo-micro
• Ausência de hemólise e reticulócitos
• RDW normal
• VCM - muito micro

Question 30

Indicações de Transfusão:

Answer 30

• Geral: Hb<7g/dL ou hto<21% (de acordo com sintomas)
• Baixa reserva cardiopulmonar, instabilidade hemodinâmica,
  doença cerebrovascular/coronariana/vascular periférica: Hb<8-
  10g/dL ou hto<24-30%
• Sangramento agudo: perda acima de 1500mL sangue (30%)
  EPO:
• Em DRC: para manter Hb entre 10 a 11,5g/dL