Nefro - Distúrbio Hidroeletrolítico Flashcards
Osmolaridade Plasmática
A osmolaridade plasmática indica a concentração de solutos presente no plasma
Valor de normalidade: 280 a 295mOsm/L
*Osmpl = 2xNa + Glicose/18 + U/6 = 285 a mOsm/L
*Osm EFETIVA (Tonicidade) = 2xNa + Glicose/18
*GEP Osmótico > 10mOsm/L= diferença entre osmolaridade medida pelo aparelho e oamolaridade da conta»_space; significa que ha algum soluto exogeno
- intoxicação por alcool
Controle Do Na
*Controle do Na
- ADH
- Centro da Sede
*Célula mais afetada = Neurônios
Hiponatremia
- Na+ é o principal íon extracelular, sendo principal fator determinante de osmolaridade plasmática
- Valor Normal 135 -145mEq/L
Leve 130 a 135
Moderada 125 - 129
Grave <125
- leve, moderado e crônico: Náuseas, confusão, cefaleia, vômitos, desconforto respiratório e sonolência
- grave e agudo: rebaixamento de nível de consciência, coma, convulsões, parada resp
Hiponatremia Hipertônica (osmolaridade elevada)
- hiperglicemia, manitol, globulinas intravenosas e outros solutos
- Hiperglicemia: a glicose aumenta a tonicidade sérica -> o que leva a saída de agua das células-> expansão do volume intravascular-> diluindo o Na
- (Na) corrigido serve para avaliar se a hiponatremia é totalmente explicada pela hiperglicemia (Na medido + 1,6 × (glicose sérica - 100 /100)
- hiponatremia hipertônica causada por hiperglicemia não representa um risco de edema cerebral, porque a água se move para fora das células. No entanto, a correção rápida da hiperglicemia sem um aumento proporcional no sódio sérico pode causar uma diminuição precipitada na osmolaridade eficaz e causar edema cerebral
Hiponatremia Isotonica
Mieloma multiplo
Hipertrigeridemia
Hiperbilirrubinemia
- ganho hidrico e pouca perda Na
Hiponatremia hipotonica
HIPERVOLEMICA: ins. cardíaca, cirrose hepática, DRC, IRA, Sd. Nefrótica
- também tem aumento do ADH»_space; paciente perdendo liquido para terceiro espaço
- tto: DIU (FUROSEMIDA), restrição hídrica
EUVOLEMICA: síndrome edematosa
- lesão do SNC, lesões pulmonares (infecções, neoplasias), drogas neuropsiquiátricas
- SIADH (dças do SNC, carbazepina, dças pulmonares, HIV), hipotiroidismo, insuficiência adrenal
- tto: restrição hídrica, tabletes de Na
HIPOVOLEMICA: sinais de hipovolemia, desidratação, hipotensão postural, uso de diuréticos, perdas gastrointestinais (vômitos e diarreia), sudorese, diabetes melitus, acidose tubular renal
- Hipovolemia»_space; RIM libera SRAA»_space; retenção de Na e H2O
- Hipovolemia»_space; Hipófise libera ADH»_space; retenção apenas de Agua
Tto: NaCl 0,9%
OBS: migração de água para o intracelular, gerando edema cerebral
Hiponatremia - Clinica
- Edema Celular: meio extracelular fica hipotônico e a agua vai para dentro da célula que esta mais hipertônico
*Confusão mental, cefaleia, alteração de nível de consciência, hipertensão intracraniana
Hiponatremia Crônica: as células se organizam para evitar edema cerebral»_space; sintomas menos intensos
Hiponatremia via SNC
*SIADH (excesso de ADH, sem que haja um motivo doença sistêmica para hipervolemia»_space; liberação peptídeo natriurético e os rins funcionantes liberal a mesma quantidade proporcional de Ac, Úrico, Na e Agua \
- Hiponatremia+Euvolemia
- Na SIADH além da hiponatremia, pode haver hipocalemia ácido úrico sérico estará diminuído
Causas de SIADH
- Sistema nervoso central: meningite, AVE, TCE
- Iatrogênica: psicotrópicos: AD tricíclicos, haloperidol, anticonvulsivantes
- Doença pulmonar: CA pulmão pequenas células, PNM por legionela
- HIV
critérios de diagnóstico de SIADH são Na < 135mEq/L, Osmp < 275mOsm/Kg, Osmu > 100mOsm/Kg, Na urinário > 30mmol/L
Tratamento:
Tratar causa de base;
Restrição hídrica e manutenção do balanço hidroeletrolítico;
Furosemida* → dependendo de cada situação
Se necessário , indicar o uso de: Demeclociclina ( bloqueia o receptor de ADH) u Vaptanos (antagonistas de ADH)
Se em caso de hiponatremia aguda sintomática <125 mEq/L → repor NaCL pelo risco de convulsões, vasoespasmos.
*Síndrome Perdedora de Sal: liberação de BNP»_space; liberação de ADH»_space; hipovolemia»_space; aumento de reabsorção no coletor
Causas mais comuns de SIADH
Carcinoma broncogênico
Meningite
Pneumonia viral e bacteriana
Trauma craniano
Abscesso pulmonar
Abscesso cerebral
Tuberculose
Tumores cerebrais
Encefalite viral ou bacteriana
SIDA-HIV
Drogas
Idiopática
SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida;
Principais drogas associadas à hiponatremia
Tiazídicos
Clorpropamida
Desmopressina (DDAVP), ocitocina
Clofibrato
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Carbamazepina
Tricíclicos
Vincristina
Opioides
Ciclofosfamida
Fenotiazinas
Metanfetaminas
Anti-inflamatórios não esteroidais
Nicotina
Hiponatremia - TTO com Na
- Sintomas agudos e Na>125
- Repor com NaCl 3% (100ml - 3g de Na)»_space; elevar 3mEq/l em 3 horas e total de 12mEq em 24 horas
- Déficit Na (mEq) = 0,6 (mulheres 0,5) x peso x variação Na (nas 3 horas = 3)»_space; p resultado é o que deverá ser reposto em 3 horas para que o paciente aumente 3mEq em 3 horas
1g de NaCl = 17mEq
100ml NaCl = 3g
Riscos:
- Desmielinização osmótica»_space; Mielinolise Pontinea: Letargia, Tetraparesia
Exemplo de reposição de Na nas primeiras 3 horas
Exemplo de reposição de NaCl nas 21 horas seguintes
Exames para Hiponatremia
Na
Glicose
Osmolaridade sérica
Na urinário
Creatinina
TSH
Cortisol
Hipernatremia
Na > 165
- Déficit de Agua ou ADH
- Comum em idosos com baixa ingestão de agua por sequela de AVC, disfagia, quadros demenciais, RN, COMA
- Diabetes Insípidus»_space; ausência de ADH (Central) ou Lesão de Túbulos (Neurogênico)
- Sintomas associados: Desidratação Neuronal: Agitação, irritabilidade, letargia, espasmos musculares, hiperreflexia, piora da letargia
■ 320 mOsm/kg → confusão mental.
■ 340 mOsm/kg → coma.
■ 360 mOsm/kg → apneia.
TTO:
- Fornecer hidratação (SG 5% ou SF 0,45%)»_space; queda do sódio deve ser de 1 mEq/L por hora na correção das hipernatremias de instalação aguda e não mais do que 0,5 mEq/L por hora nos casos de duração prolongada ou desconhecida. A variação de sódio não deve ser maior que 10 mEq em 24 horas
Correção Rápida: Edema cerebral e COMA
Hipernatremia Euvolemica
- Diabetes insipidus central ou nefrogenica (liberação da vasopressina) - congenito ou adquirido
- perdas peo trato respiratorio ou pele “invisiveis”
tto da DI central = DDAVP (desmopressina)
tto da DI nefrogenica = DIU tiazidicos. (casos induzidos por lítio, deve-se introduzir amiloride (bloqueio de canais epiteliais de sódio no túbulo coletor que servem como via de entrada do lítio na célula)
Hipernatremia Hipervolemica
Evento adverso de soluções salinas hipertonicas para trataemnto de hipertensão intracraniana ou de BIC para aciose hipercalemica ou parada cardiorrespiratoria
OBS: distinção entre DI central e nefrogênico pode ser feita por meio do teste de privação de água seguido da administração de vasopressina, que leva a aumento na osmolaridade urinária no DI central, mas não no DI nefrogênico.
Pseudo-hiponatremia
sodio baixo com osmolaridade normal = interferencia na dosagem de Na (nos casos de hipertrigliceridemia ou hiperproteinemia) pode gerar um falso sodio diminuido
Hipocalemia
K sérico < 3,5
Valor de normalidade 3,5 a 5
*O principal íon intracelular
*Sua função principal excitabilidade Neuromuscular»_space; principalmente musculo cardíaco e sistema elétrico
*Controle do K
- entrada de k na célula = pH alcalino, adrenalina, insulina
- saída de K da Célula = pH acido, destruição muscular
- Aldosterona = controla a bomba Na/H+ ou Na/K+
*Causas
- K Escondido: Alcalose, Adrenalina, Insulina, Reposição de B12
- perdas extrarrenais (diarreias, vômitos), Anfotericina B, Leptospirose
- perdas renais: Lesão Tubular, HiperAldo, Diurético (K urinário >20mEq)
Hipocalemia: manifestações clinicas
- Fraqueza
- Cardio: alteração da via elétrica (alteração de repolarização) ECG: ↓onda T, aparece onda U, ↑intervalo QT e ↑P
- TGI: Íleo Paralitico
Hipocalemia: tratamento
- avaliar concomitância de hipomagnesemia-> diminuição de Mg leva a refratariedade na correção do potássio.
- VO = xarope KCl 6% - 15mL 3x dia
- EV = 1g KCl - 13mEq»_space; Infundir 10 a 20 mEq/hora
EX: NaCl 0,45% (210mL) + KCl 10% (40ml) correr em 4 horas
Evitar SG5% - Para cada 1 mEq/L abaixo de 4,0, estima-se um déficit de 200 a 400 mEq de potássio
Hipercalemia
potássio sérico > 5,5 mEq/L
- Na prática clínica a principal etiologia é a insuficiência renal aguda ou a forma crônica avançada (clearance de creatinina < 15 mL/minuto).
- Translocação (shift) do intracelular para extracelular: acidose metabólica, deficiência de insulina, paralisia periódica, betabloqueador, trauma com lesão muscular, transfusão de hemácias.
- Pseudo-hipercalemia: coleta inadequada (garroteamento prolongado, hemólise)
- efeito de medicamentos como IECA (captopril), bloqueador de receptor de angiotensina (losartana), trimetoprim em dose elevada
- síndrome de lise tumoral cursa com hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
Hipercalemia: manifestaçãoes clinicas
- Fraqueza que mimetiza a síndrome de Guillain-Barré
- paralisias e
- arritmias cardíacas
- ECG é:
■ K de 5,5 a 6,5 mEq/L: T pontiagudo.
■ K de 6,5 a 7,5 mEq/L: perda de P.
■ K de 7,0 a 8,0 mEq/L: alargamento de QRS.
■ K de 8,0 a 10 mEq/L: QRS sinusoidal, arritmias ventriculares, assistolia.
ECG: ↑onda T, ↑ alargamento do QRS ↓intervalo QT e ↓P
Hipercalemia: tratamento
- 1ª medida = ECG alterado = Gluconato de Ca 1 ampola (repetir 1x se não melhorar ECG) = estabilização da membrana
- 2ª medida = Glicoinsulinaterapia (poderia fazer B2agonista inalatório)
- 3ª = Furosemida / Resina de Troca Sorcal em DRC
- OBS: paciente DRC que desenvolve hipercalemia + anuria/oliguria Agudamente = DIALISE
- Hipercalemia importante refrataria = Dialise
Hipocalcemia
- cálcio total menor que 8,5 mg/dL (2,2 mmol/L) ou de cálcio iônico menor que 4,6 mg/dL (1,12 mmol/L)
- Ca2+ total corrigido = Ca2+ total medido + [(4,0 – albumina) × 0,8]
Hipocalcemia: manifestações clinicas
■ Agudo: tetania, irritação neuromuscular, parestesias, convulsão, sinais de Chvostek (contração dos músculos faciais ipsilaterais ao percutir o nervo facial anteriormente à orelha) e Trousseau (espasmo carpopedal induzido ao inflar o esfigmomanômetro acima da pressão sistólica por 3 minutos), hipotensão, arritmias, QTc alargado, insuficiência cardíaca.
■ Crônico: calcificações gânglios da base, sinais extrapiramidais (parkinsonismo), demência, catarata, dentição anormal.
Hipocalcemia: tratamento
depende da gravidade e velocidade de instalação da hipocalcemia
Hipercalcemia
- cálcio total > 10,2 mg/dL ou cálcio ionizável > 5,3 mg/dL
- hiperparatireoidismo (cálcio inferior a 11 mg/dL) e de malignidade (cálcio superior a 13 mg /dL)
- hipercalcemia da malignidade, há produção tumoral de PTHrP, que simula a ação do PTH nos tecidos
Hipercalcemia: manifestações clinicas
Hipocalcemia: tratamento
Distúrbios Hidroeletrolíticos - Disfunção neurológica
- HIPONATREMIA: letargia, rebaixamento do nivel de consiencia, edema cerebral (hiponatremia hipotonica), convulsoes
- HIPERNATREMIA: letargia, iritabilidade, convulsão, coma
(aumento de Na leva a migração da agua de dentro dos neuronios para o MEC -> redução do volume ceberal -> hemorragias focais e desmielinização - HIPOCALEMIA: 0
- HIPERCALEMIA : 0
- HIPOCALCEMIA: tetania, irritação neuromuscular, parestesias
- HIPERCALCEMIA: ansiedade, depressão, disfunção cognitiva, letargia, confusão e coma
Distúrbios Hidroeletrolíticos - Disfunção Cardíaca
*HIPONATREMIA: 0
* HIPERNATREMIA: 0
* HIPOCALEMIA: bradicardia sinusal, BAV, depressão do ST, diminuição na amplitude da onda T, aparecimento da onda U, alargamento do QTc
HIPERCALEMIA : onda T pontiaguda, alargamento do intervalo PR, desaparecimento da onda P, alargamento do QRS em forma sinusoidal, arritmias ventriculares, assistolia
* HIPOCALCEMIA : 0
* HIPERCALCEMIA: calcificação valva, coronariana, HAS
Distúrbios Hidroeletrolíticos - Disfunção Muscular
- HIPONATREMIA: cãibras
- HIPERNATREMIA: fraqueza
- HIPOCALEMIA: rabdomiólise (elevação de CPK, AST, DHL), fraqueza muscular inclusive respiratória
- HIPERCALEMIA : fraqueza que mimetizar Guillain-barré
- HIPOCALCEMIA: tetania, irritação neuromuscular
- HIPERCALCEMIA: fraqueza
Distúrbios Hidroeletrolíticos - Sintomas Gerais
- HIPONATREMIA: cefaleia, nauseas e vômitos
- HIPERNATREMIA: fraqueza
- HIPOCALEMIA: mal estar, sudorese
- HIPERCALEMIA: fraqueza
- HIPOCALCEMIA: 0
- HIPERCALCEMIA: anorexia, nauseas, constipação, diabetes insipidus, nefrolitiase, injúria renal aguda
Q. de Prova: encurtamento do intervalo QT
- hipercalemia
- acidose
- hipercalcemia
