Hemato - Anemias

Question 1

Composição do sangue

Answer 1

Plasma = agua, proteínas (albumina, globulinas, fibrinogênio), sais (Na, K, Cl, Ca, Fe), substancias orgânicas (glicose, colesterol, TG, ureia, creatinina)
Elementos figurados = eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Em media há 1 leucócito: 30plaquetas: 500eritrocitos
Volume de sangue de 80 - 70 ml/kg

Question 2

Definição de Anemia

Answer 2

• concentração de Hb abaixo do limite inferior
• sempre uma condição patológica - não é normal em nenhuma faixa etária
• pelo de

Definição Laboratorial (Hb)
Homens < 13 g/dl
Mulheres < 12 g/dl
Gestantes < 11g/dl
Crianças: varia com a idade
6 meses a 6 anos < 11 g/dl
6 a 11 anos < 12 g/dl i

Question 3

Classificação Fisiopatológica da Anemia

Answer 3

Periférica: aumento da destruição (apesar de as hemácias estarem sendo fabricada normalmente pela MO)

Central: diminuição da produção
Anemias carenciais
Anemia da inflamação
Doença da medula óssea (mielofibrose, síndrome mielodisplásica)
Infiltração neoplásica
Tumores

Question 4

Anemia Ferropriva (def. de ferro)

Answer 4

Deficiência absoluta: estoques de ferro depletado ou concentração muito baixa de ferro para atender a eritropoiese

Deficiência funcional: estoques de ferro não podem ser mobilizados de forma rápida porque a inflamação (IL-6) está bloqueado ação da hepcidina
Causas: inflamação, hepatopatas, síndrome metabólica, reposição IV recente de Fe, etilismo, câncer

Question 5

Absorção de Fe pelos enterócitos (duodeno)

Answer 5

Ferro heme (animal): entrada direta
Ferro de origem vegetal: Fe3+ → Fe2+ → DMT-1 → luz do enterócito → ferroportina → sangue → transferrina (faz transporte de Fé pelo sangue) → ferritina → estoque de ferro e medula óssea → substrato para produção de glóbulos vermelho
Hepcidina = produzida pelo fígado - regula DMT-1 e ferroportina do enterócito e do hepatócito/macrófago

Estoque de ferro: hepático e em macrófagos (sistema reticuloendotelial)
Hepcidina inibe ferroportina por infecção/inflamação (IL-6) e excesso de Fe e ativa pelo excesso de ferro
OBS: doenças inflamatórias aumentam produção de hepcidina

Question 6

Influencias na absorção de Fe pelo TGI

Answer 6

pH gástrico
patologias do TGI
quantidade de ferro presente no organismo
atividade da EPO regulam este mecanismo.

Question 7

Causas de deficiência de ferro

Answer 7

• Déficit de ferro na dieta (Fe vegetal tem menor absorção)
• Diminuição da absorção
  Causas gástricas: gastrectomizados, cirurgia bariátrica (Bypass), infecção pelo H. pylori, gastrite atrófica, acloridria - medicamentos
  Causas duodenais: doença celíaca e doenças inflamatórias intestinais, ressecção duodenal

Question 8

Aumento da Demanda Fisiológica de Fe

Answer 8

• Gestação e lactação
• Velocidade de crescimento (crianças < 2 anos)
• Uso de EPO (estimula produção de eritrócito - usado em renais crônicos) → acelera produção do glóbulo vermelho

Question 9

Aumento da Demanda NÃO Fisiológica de Fe = Sangramento

Answer 9

Hiperfluxo menstrual/ uterino
Trato gastrointestinal
Hematúria
Distúrbio da hemostasia
Trauma/ cirurgia
Hemodiálise/ flebotomia

Question 10

Clínica Anemia Ferropriva

Answer 10

• Síndrome anêmica (Palidez, Vasoconstrição periférica para compensar os órgãos centrais, Fadiga, Astenia, Tontura, Depressão, Diminuição da libido, Esplenomegalia, Baixa produtividade, dificuldade de concentração
• Anemia ferropriva
  Mudanças epiteliais
  Queda de cabelo
  Pele seca
  Fragilidade das unhas/ coloiquínia (unha em formato de colher)
  Mudanças das mucosas
  Queilite angular
  Glossite (língua mais inflamada)
  Membranas esofágicas: síndrome de Plummer-Vinson
  Escleróticas azuis
• Alterações neurológicas - Síndrome de PICA - vontade de comer coisas estranhas (terra, tijolo, arroz cru, telha)

Question 11

Alterações Laboratoriais da Anemia Ferropriva

Answer 11

*Hb baixa
*Reticulócitos: glóbulos vermelhos jovens (mostram como está a produção medular)
*Hipocromia + microcitose = Eritropoiese deficiente em Fe

VCM baixo
RDW baixo
Ferro baixo < 50
Ferritina < 30 ng/dl
Sat. de transferrina < 20%
Capacidade total de ligação do ferro (TIBC)
Trombocitose &raquo_space; pelo hiperestimulo a podução da linhaem Mieloide

• Ferritina cai primeiro e aumenta a quantidade de transferrina (aumenta a capacidade de ligação&raquo_space; seguida da queda do Fe e depois a saturação de transferrina e então e hemoglobina (anemia)
• Poiquilocitose: hemácias são muito diferentes entre si, pois a cada dia a medula trabalha com um estoque diferente de ferro

Question 12

Exames Complementares - Diagnóstico (Etiologia) Investigação de sangramentos

Answer 12

H <50 anos clinica digestiva -> EDA e PSOF
M <50 anos clinica digestiva -> EDA e PSOF
H e M > 50 anos clinica digestiva -> EDA + colono

Após investigações negativas, investigar outras causas
USG transvaginal
Urina 1
Capsula endoscópica
Cintilografia com hemácias marcadas
Angiografia

Question 13

Consequências da deficiência de ferro

Answer 13

*Adultos
- Fadiga, irritabilidade, depressão, diminuição da capacidade produtiva
- Maior morbimortalidade
- Glossite e quelite (inespecificos)
- Perversão do apetite (comer tijolo, mastigar Gelo)
- Coiloniquia (unha em culher)
- Disfagia (formação de membrana esofagica) Sd. Plummer-Vinson

*Crianças = irreversíveis: Baixa estatura, retardo de crescimento, comprometimento do aprendizado, falta de atenção, fadiga

*Gestantes =Baixo peso, prematuridade, maior risco de infecção, aumento da mortalidade perinatal, pré- eclâmpsia, abortamento, instabilidade emociona

Question 14

Tratamento anemia ferropriva

Answer 14

1° - Tratar causa base

Reposição Oral - Dose diária: 3-6 mg/kg/d de Fe elementar
- Sulfato feroso = 20% de Fe elementar
- Suplementação continua por 3 a 6 meses visando reposição do estoque de ferritina

Reposição Parenteral (IV)
Dose varia com tipo de sal
ΔHb x peso x 2,3 + 500-1000mg
Gestante >12 sem ou puerpério

Question 15

Objetivos do Tratamento da Anemia Ferropriva

Answer 15

1ª fase: resposta reticulocitária
Duração de 7-10 dias
Dar substrato para medula → espera-se que ela funcione

2ª fase: correção da anemia
Duração de 1-2 meses
Desaparecimento dos sintomas
Aumento > 2g/dl de Hb

3ª fase: reposição dos estoques de ferro
Duração de 3-6 meses
Sem anemia
Ferritina > 30 ng/ml (>50 é o melhor)

Question 16

Anemia Megaloblástica

Answer 16

• Deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico
• Anemia macrocítica: aumento de VCM (>110)
• Hipoproliferativa: diminuição de reticulócitos
• Defeito na síntese de DNA/ maturação nuclear (eritropoiese ineficaz)&raquo_space; disturbio de divisão celular
• Assincronia núcleo-citoplasmática (células com tamanho aumentado)
• Leucopenia e plaquetopenia

Question 17

Folato

Answer 17

• É uma vitamina hidrossolúvel do complexo B (B9)
• Presente em vísceras de animais, verduras de folhas verdes, legumes, frutos secos, grãos integrais e levedura de cerveja
• Estoque de baixa duração (suficiente para 4 meses) 5000μg
• Absorvido na forma livre no duodeno e jejuno (proximal)
• Necessidade de conversão para forma ativa pela B12
• Acumulo de Homocisteína

*Necessidades diárias:
Criança: 50-200μg
Adultos; 100-500μg

*Funções:
Síntese de DNA e melanina
Divisão celular
Coenzima (homocisteína - metionina)

Question 18

Anemia Megaloblástica - Carência de folato

Answer 18

*Ingesta insuficiente
*Má absorção, que ocorre em:
- Doenças intestinais crônicas
- Doença celíaca
- Álcool (além de contribuir para desnutrição)
*Hipotireoidismo
*Medicamentos&raquo_space; Inibição de di-hidrofolato redutase (conversão para folato ativo) Ex: Metorexate
*Anemia hemolítica (turnover celular maior)
*Dermatites (turnover celular maior)
*Gestação/lactação
*Prematuros
*Hemodiálise

Question 19

Vitamina B12

Answer 19

• Vitamina hidrossolúvel (cianocobalamina)
• Presente em carnes, leite, ovos e derivados (proteína animal) - não há em produtos vegetais
• Deficiência: leva-se anos para desenvolver após cessar a ingesta

*Necessidade diária: 6-9 μg
*Estoque corporal: 2-5 mg
*Deficiência: sintomas neurológicos + anemia

*Absorção = fator R da saliva + B12 → no estômago a ligação é quebrada e se liga ao fator extrínseco → é absorvida no íleo proximal

Question 20

Anemia Megaloblástica - Carência de B12

Answer 20

*Diminuição da ingesta - Vegetarianos que não fazem suplementação

*Má absorção
- Gástricos (falta de fator intrínseco)
- Cirurgias do trato gastrointestinal (cirurgia bariátrica)
- Anemia perniciosa
- Infecção pelo H. pylori
- Intestinais
- Insuficiência pancreática
- Doença celíaca, Crohn, ressecção
- Metformina em uso crônico

*Aumento da demanda
- Anemia hemolítica
- Dermatites
- Gestação/lactação
- Prematuros

Question 21

Anemia Perniciosa (Alteração da Absorção)

Answer 21

Principal causa de anemia megaloblástica
Doença autoimune
Autoanticorpos contra as células parietais (H/K-atpase): acloridria
Autoanticorpo contra fator intrínseco
Altos níveis de gastrina
Infiltrado linfocitário (biópsia)
Maior risco de neoplasia gástrica
Associação com outras doenças imunológicas como: Hashimoto, DM1, vitiligo

Question 22

Medicamentos - Alteração da Absorção de B12

Answer 22

IBP´s
Metformina
Inibidores H2
Sulfas
MTX
Pirimetamina
Trimetropim

Question 23

Anemia megaloblastica - Clínica

Answer 23

• Pele de coloração amarelada (icterícia + anemia)
• Eritropoiese ineficaz (aumento de bilirrubina indireta e DHL)
• Sintomas da anemia: palidez, cefaleia, fraqueza, quelite, diarreia (as celulas que mais sofrem são as que tem alta taxa de renovação)
• Alterações hematológicas (pancitopenia)

*Achados neurológicos (exclusivo de deficiência de B12)
- Neuropatia simétrica: perna > braço
- Espasticidade - Babinski e perda de outros reflexos profundos (Trato piramidal (cordão lateral)
- Parestesias: perda da sensibilidade vibratória + propriocepção → ataxia → espasticidade, clonus, paraplegia
- Perda de memória; irritabilidade
- Alterações emocionais; demência
- Romberg +

OBS: A B12 é responsavel pela transformação acido metilmalonico em succinil-Coa &raquo_space; ocorre acumulo de ac. metilmalonico&raquo_space; neurotoxico

Question 24

Diagnóstico da Anemia Megaloblastica

Answer 24

• VCM >100 (64%) - vários núcleos (núcleos hipersegmentados)&raquo_space; célula pois não consegue se dividir e ficam uma célula grande
• Reticulócitos baixos
• Poiquiloanisocitose (heterogeneidade entre células)
• DHL alto + bilirrubina indireta alta (eritropoiese ineficaz leva a morte prematura das hemácias mal formadas)
• Neutrófilos hipersegmentados
• Pancitopenia (pela dificuldade de rodção do DNA)

Diagnóstico laboratorial com Dosagem de:
- Vitamina B12 (pode dar falso negativo)
- Ácido fólico
- Homocisteína (aumentada em ambas as deficiências)
- Ácido metilmalônico (específico da vit. B12)
- Autoanticorpos: anti-fator intrínseco e anti-célula parietal
Gastrina
- Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia gástrica
- Colonoscopia

Question 25

Tratamento - Ácido Fólico

Answer 25

Tratamento Oral
5 mg/dia
Correção da anemia em 6-8 semanas

Question 26

Tratamento - Vit. B12

Answer 26

Se sintomas neurológicos: não repor folato, pois rouba mais B12 e piora os sintomas neurológicos
- Recuperação pode levar de semanas até 6 meses

Tratamento oral&raquo_space; para anemias leves
Tratamento Parenteral
- B12 1000mg IM (1x/dia&raquo_space; 1x/semana&raquo_space; 1x/mes
Indicação:
- Anemias sintomáticas
- Gestantes/ crianças
- Alterações neurológicas
- Dificuldades de absorção

*Cuidados
- Hipocalemia&raquo_space; formação de novas celulas consome K (dosar K e repor)
- Sintomas neurológicos podem ou não ser reversíveis

Question 27

Anemia Aplasia

Answer 27

Caracterizada por pancitopenia com MO hipocelular, por redução dos precursores medulares, ou seja, costuma ser pancitopenia (redução das 3 séries mielóides). Pode ocorrer aplasia de apenas uma série hematopoiética, principalmente nas aplasias congênita.

Question 28

Clinica da anemia aplasia

Answer 28

Série vermelha = anemia (palidez, astenia, adinamia, fadiga, dispneia aos esforços, palpitação…)
Série branca = febre e infecção (por neutropenia se for série mielóide)
Plaquetas = sangramento, petéquias, equimoses

Question 29

Laboratório da anemia aplasica

Answer 29

Pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia - em graus variados)
Anemia normocítica normocrômica - Não há alteração carencial (B12, ferro e ácido fólico) por isso não altera morfologia
Aumento do ferro sérico (não há célula hematopoiética para captar o ferro sérico, por isso ele aumenta)
Biópsia de MO (BMO): medula óssea hipocelular (< 25% de celularidade) com aumento de conteúdo gorduroso — exame obrigatório para diagnóstico

Question 30

Causas adquiridas de anemia aplásica

Answer 30

Causa Idiopática = Causa mais comum
Infecção viral = Mononucleose /Hepatite /HIV/ Parvovírus B19 (eritema infeccioso em crianças)

Medicações
Quimioterápicos (causa mais comum) - são mielotóxicos
Medicações anti-leucêmicas
Cloranfenicol, fenilbutazona, fenitoína, carbamazepina, sulfonamida, sulfonilureia
Metais pesados (ouro, arsênico, mercúrio, bismuto)

Causas imunes
Fascilite eosinofílica
Hipoimunoglobulinemia

Gravidez (relação com alterações hormonais) - raro

Question 31

Anemia da Doença Crônica

Answer 31

*INFLAMAÇÃO = produção exagerada de citocnas inflamatórias&raquo_space; produção de Hepcidina o Figado&raquo_space; que impede a saida de Fe das células e o acesso a Ferritina

• Aumento da Ferritina&raquo_space; ja que não esta sendo usada
• Diminuição da Transferrina (TIBC)
• Redução do Ferro Sérico (ja que o Fe esta preso nas cls)
• Saturação de Transferrina Normal ou Menor

HMG
- Anemia Normo-normo&raquo_space; Hipo-micro

TTO
- Tratar doença de base

Question 32

Interpretação dos resultados de labs

Answer 32

Question 33

Mieloma Múltiplo

Answer 33

C hipercalcemia
A anemia
R lesão renal
O lesão óssea lítica