5.15 Leczenie choroby refluksowej i choroby wrzodowej Flashcards
Czynniki sprawcze choroby wrzodowej
- zakażenie Helicobacter pylori
- stosowanie leków uszkadzających śluzówkę
- zespół Zollingera-Ellisona
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- przewlekły stres
- promieniowanie jonizujące
- choroby układowe
Leki uszkadzające śluzówkę żołądka
- NLPZ
- bisfosfoniany
- glikokortykosteroidy
- chlorek potasu
- mykofenolan mofetylu
- fluorouracyl
Schematy eradykacji Helicobacter pylori
- IPP + amoksycylina / klarytromycyna / metronidazol (2 z nich)
- IPP + doksycyklina + amoksycylina / metronidazol
- amoksycylina + omeprazol → lewofloksacyna + tynidazol + omeprazol
- cytrynian potasowo-bizmutawy + metronidazol + doksycyklina / amoksycylina (triada z Sydney)
Grupy leków hamujących wydzielanie kwasu solnego
- IPP
- antagoniści H₂
- antagoniści M₁
- analogi prostaglandyn
Nieselektywne blokery receptora CCK
- np. proglumid
- nie hamują skutecznie wydzielania kwasu solnego
- trwają prace nad selektywnymi antagonistami (spiroglumid, itriglumid)
Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, leki zobojętniające - typowe działania niepożądane
- hipergastrynemia
- kolonizacja bakterii
- wzrost ryzyka wystąpienia nowotworu żołądka
Inhibitory pompy protonowej - przedstawiciele
- omeprazol
- lansoprazol
- pantoprazol
- rabeprazol
- ezomeprazol
- dekslansoprazol
- tenatoprazol
IPP - mechanizmy działania
- nieodwracalnie hamują aktywność pompy protonowej
- hamowanie wydzielania stymulowanego pokarmem (w 3 dni 70-90% pomp ulega zablokowaniu)
- hamowanie wydzielania pepsyny
- nasilanie procesów gojenia (lansoprazol)
IPP - metabolizm
- podawane doustnie lub dożylnie
- metabolizowane przez CYP2C19 (oprócz rabeprazolu)
- teoretycznie mogą osłabiać działanie klopidogrelu
- hamują wchłanianie słabych kwasów (ASA, sole e, ampicylna, atazanawir)
- inne leki hamujące wydzielanie kwasu solnego osłabiają działanie IPP
IPP o długim i stabilnym działaniu
tenatoprazol
IPP - wskazania
- choroba refluksowa przełyku
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- profilaktyka wrzodów stresowych i polekowych
- zespół Zollingera-Ellisona
IPP - działania niepożądane
- łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe
- niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru B₁₂
- efekt disulfiramowy
- nocturnal acid breakthrough
- rzadko: bóle stawów, miopatia, wysypki skórne
Nocturnal acid breakthrough
- nagły nocny wzrost wydzielania kwasu solnego
* zwalczanie: wieczorna dawka antagonistów H₂
Nowa klasa IPP
- przedstawiciele: soraprazan, rewaprazan
- kompetycyjnie i odwracalnie hamują pompę protonową w miejscu wiązania K⁺
- hamowanie pompy nie wymaga jej aktywności
- działają silnie i szybko (30-60 minut)
- efekt utrzymuje się przez 12-15 godzin
Antagoniści H₂ - przedstawiciele
- cymetydyna
- ranitydyna
- famotydyna
- nizatydyna
- roksatydyna
- ebrotydyna
- lupitydyna
- lafutydyna
Antagoniści H₂ - mechanizm działania
- kompetycyjne, odwracalne hamowanie receptorów H₂ → hamowanie wydzielania spoczynkowego
- nie hamują wydzielania pepsyny
Antagonista H₂ podawany jedynie doustnie
nizatydyna
Antagoniści H₂ - wskazania
- choroba refluksowa przełyku
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- zgaga
- zapobieganie owrzodzeniu żołądka i dwunastnicy
Antagoniści H₂ - działania niepożądane
- biegunka / zaparcia
- zawroty i bóle głowy
- hipergastrynemia
- kolonizacja górnego odc pp i dróg oddech bakteriami
Cymetydyna - działania niepożądane
- działania niepożądane antagonistów H₂, dodatkowo:
- właściwości antyandrogenne
- silne hamowanie cytochromu P450
- hamowanie wydzielania nerkowego kreatyniny i leków słabo zasadowych (metforminy, prokainamidu)
- zaburzenia świadomości
Antagoniści M₁ - przedstawiciele
- pirenzepina
* telenzepina
Pirenzepina, telenzepina
- antagoniści M₁
- hamują wydzielanie (kwasu solnego, pepsyny, gastryny) głównie za pośrednictwem układu przywspółczulnego
- nie są stosowane w nowoczesnej terapii
Pirenzepina, telenzepina - działania niepożądane
- suchość w ustach
- zaparcia
- retencja moczu
Mizoprostol
• analog PGE₁
• działa po 30 minutach, przez 2-4 godziny
• zastosowanie:
∙ zapobieganie uszkodzeniu błony śluzowej przez NLPZ (Arthrotec = NLPZ + mizoprostol)
∙ indukcja aborcji (+mifepryston / cyklofosfamid)
Mizoprostol - mechanizmy działania
- hamowanie wydzielania kwasu solnego
- zwiększanie wydzielania śluzu i HCO₃⁻
- nasilanie regeneracji nabłonka błony śluzowej
Mizoprostol - działania niepożądane
- nudności i wymioty
- biegunka, bóle brzucha
- zaostrzenie procesów zapalnych w jelitach
- silne skurcze macicy
- lek silnie teratogenny
Leki osłaniające - przedstawiciele
- sukralfat
- sole bizmutu
- kwas alginowy
- leki roślinne
Leki osłaniające - mechanizmy działania
- pokrywają śluzówkę ochronną warstwą
- działanie adsorpcyjne
- działanie przeciwbakteryjne
Sukralfat
• kompleks sacharozy z Al(OH)3
• lek osłaniający
• w kwaśnym pH tworzy lepki, gęsty żel
• zastosowanie:
∙ choroba wrzodowa żołądka
∙ zapobieganie hiperfosfatemii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek
∙ wlewki doodbytnicze w popromiennym lub zapalnym uszkodzeniu śluzówki
Sukralfat - działania niepożądane
- biegunka / zaparcia
- zatrucie glinem (encefalopatia)
- hamowanie wchłaniania jelitowego digoksyny, fluorochinolonów, fenytoiny i antybiotyków
Sole bizmutu
• leki osłaniające • przedstawiciele: cytrynian bizmutawy, salicylan bizmutawy • rzadko stosowane • bakteriobójcze na H pylori • przeciwbiegunkowe • mają przykry smak (uwalniają amoniak) • stosowanie max 2 msc • zastosowanie: ∙ zgaga ∙ biegunka podróżnych
Sole bizmutu - działania niepożądane
- nudności i wymioty
- czarne zabarwienie jamy ustnej, stolca
- zatrucie bizmutem (encefalopatia, osteodystrofia)
- nie stosować u ciężarnych, karmiących i z niewydolnością nerek
Kwas alginowy
• kw mannurowy + glukuronowy • lek osłaniający • tworzy ochronną warstwę na śluzówce, podnosi pH • zastosowanie: ∙ odbijanie ∙ zgaga
Środki zobojętniające - przedstawiciele
- wodorowęglan sodu
- węglan wapnia
- sole magnezu
- sole glinu
Wodorowęglan sodu, węglan wapnia
• leki zobojętniające • praktycznie niestosowane, ze względu na działania niepożądane: ∙ odbijania ∙ wzdęcia ∙ zespół mleczno-alkaliczny
Sole magnezu
- leki zobojętniające
* działają przeczyszczająco → często stosowane razem z solami glinu
Sole glinu
- leki zobojętniające
- działają zapierająco → często stosowane razem z solami magnezu
- hamują wchłanianie fosforanów
- powodują dość silną hipergastrynemię
Grupy leków prokinetycznych
- cholinomimetyki
- antagoniści D₂
- agoniści 5-HT₄
- agoniści receptorów dla motyliny
- aktywatory kanałów chlorkowych
Leki prokinetyczne - typowe zastosowania
- atonie przewodu pokarmowego
- choroba refluksowa przełyku
- zaparcia
Leki cholinomimetyczne
• estry choliny (karbachol, betanechol) nie są już stosowane
• inhibitory AChE: (neostygmina) - zastosowanie:
∙ atonie przewodu pokarmowego
∙ pseudoniedrożność jelita grubego
Leki cholinomimetyczne - działania niepożądane
- nudności i wymioty
- ślinotok
- biegunka
- bradykardia
Antagoniści D₂ - przedstawiciele
- metoklopramid
- trimetobenzamid
- domperydon
- lewosulpiryd
- itopryd
Antagoniści D₂ - działanie, zastosowanie
• nasilają perystaltykę GOPP • działają przeciwwymiotnie • zastosowanie: ∙ choroba refluksowa przełyku ∙ atonia żołądka ∙ stymulacja laktacji po porodzie (metoklopramid, domperydon)
Metoklopramid
- antagonista D₂ i agonista 5-HT₄
* dobrze przenika przez barierę krew-mózg
Domperydon
- antagonista D₂
* słabo przenika przez barierę krew mózg, mimo to nasila wydzielanie prolaktyny
Antagoniści D₂ - działania niepożądane
- zaburzenia pozapiramidowe
- pobudzenie, niepokój, bezsenność
- ginekomastia, mlekotok, impotencja
- zaburzenia miesiączkowania
Agoniści 5-HT₄ - przedstawiciele
- cyzapryd
- tegaserod
- mozapryd
- renzapryd
Cyzapryd
• agonista 5-HT₄ • pobudza perystaltykę GOPP • zastosowanie: ∙ choroba refluksowa przełyku ∙ atonia żołądka
Cyzapryd - działania niepożądane
- ból brzucha, biegunka / zaparcia
- interakcje zależne od wpływu na CYP3A4
- wydłużenie QT → arytmie
Tegaserod
• agonista 5-HT₄ • pobudza perystaltykę okrężnicy • zastosowanie: ∙ zaparcia ∙ zespół jelita drażliwego
Tegaserod - działania niepożądane
- ból brzucha, biegunka / zaparcia
- ostre niedokrwienie mięśnia sercowego
- udar mózgu
Renzapryd
- agonista 5-HT₄
* antagonista 5-HT₃
Agoniści receptorów dla motyliny - przedstawiciele
- erytromycyna
- klarytromycyna
- azytromycyna
- atylmotyn
- mitemcynal
Erytromycyna
• agonista receptora dla motyliny
• nasila perystaltykę GOPP i jelita cienkiego
• podawana dożylnie
• zastosowanie:
∙ atonia żołądka oraz jelita u pacjentów z twardziną układową
Aktywatory kanałów chlorkowych
• np. lubiproston
• otwierają kanały ClC₂ nabłonka żołądka i jelit → nasilają perystaltykę
• zastosowanie:
∙ zaparcie nawykowe u dorosłych
Lubiproston - działania niepożądane
- nudności i wymioty
* biegunka
Inne leki prokinetyczne
- syntetyczna grelina, inhibitory PDE5 (cukrzycowa atonia żołądka)
- antagoniści receptorów CCK₁ (przyspieszają opróżnianie żołądka i pasaż jelitowy)
- antagoniści µ (metylnaltrekson,alwimopan,nalokson), linaklotyd, neurotrofina 3 (zespół jelita drażliwego z zaparciem)
Sulglikotyd
- lek osłaniający
* działa podobnie do sukralfatu
Antagoniści receptorów CCK₁
- loksyglumid
- deksloksyglumid
- lorglumid
- lintytrypt
- dewazepid
Linaklotyd, plekanatyd
- pobudzają cyklazę guanylową
- zwiększają wydzielanie wody, sodu i węglowodorów do jelita
- leczenie jelita drażliwego, nawykowych zaparć
Naloksegol
• pegylowany alfa-naloksol
