4.10 Leki przeciwzakrzepowe Flashcards
Doustne antykoagulanty - przedstawiciele
- acenokumarol
- warfaryna
- fenprokumon
- tekarfaryna
Enzymy metabolizujące enancjomery warfaryny
- enancjomer S: CYP2C9
- enancjomer R: CYP1A2, CYP3A4
• S jest silniejszy, CYP2C9 modeluje aktywnośc warfaryny
Doustne antykoagulanty - mechanizm działania
• hamowanie reduktazy wit. K → hamowanie γ-karboksylacji reszt kwasu glutaminowego → hamowanie syntezy wątrobowej czynników II, VII, IX, X, białka C, białka S
Doustne antykoagulanty - zastosowanie
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• profilaktyka zatorów tętniczych:
∙ u pacjentów z migotaniem przedsionków
∙ u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca
INR
- czas protrombinowy wyrażany jako znormalizowany współczynnik
- używany do monitorowania działania doustnych antykoagulantów
- prawidłowa wartość: 2 - 4
Cechy odróżniające warfarynę od acenokumarolu
- warfaryna szybciej osiąga maksymalne stężenie (1,5 h : 3 h)
- warfaryna ma 4 razy dłuższy okres półtrwania (40 h : 10 h)
- nowotwory, zapalenia, ch. nerek, tyreotoksykoza zmniejszaja wiązanie się acenokumarolu bardziej niż warfaryny -> wzrost frakcji wolnej, krwawienia
Tekarfaryna
- nowy doustny antykoagulant
- jest metabolizowany przez esterazy, nie cytochrom P450
- ma bardzo długi okres półtrwania
Leki nasilające działanie antykoagulantów
- cyprofloksacyna
- erytromycyna
- flukonazol
- izoniazyd
- kotrymoksazol
- metronidazol
- amiodaron
- diltiazem
- fenofibrat
- klofibrat
- propafenon
- propranolol
- fenylbutazon
- cytalopram
- entakapon
- sertralina
Leki osłabiające działanie antykoagulantów
- gryzeofulwina
- rybawiryna
- ryfampicyna
- cholestyramina
- barbiturany
- karbamazepina
- merkaptopuryna
Doustne antykoagulanty - działania niepożądane
- krwawienia (głównie z przewodu pokarmowego)
- martwica skóry
- reakcje uczuleniowe
- teratogenność
- priapizm
- zespół “purpurowych stóp”
Postępowanie w przypadku krwawienia po doustnych antykoagulantach
- przerwać stosowanie doustnego antykoagulantu
- podać dożylnie witaminę K
- w przypadku zagrożenia życia podać osocze świeżo mrożone
Heparyna - charakterystyka
- endogenny antykoagulant
- produkowana i gromadzona w ziarnistościach mastocytów
- kilka tysięcy razy zwiększa szybkość działania antytrombiny
- nie zużywa się w reakcji
Działanie kompleksu antytrombina-heparyna
- hamowanie aktywności: trombiny, Xa, IXa, XIa, XIIa
* hamowanie syntezy trombiny
APTT
- czas aktywowanej częściowej tromboplastyny
- używany do monitorowania działania heparyny
- prawidłowa wartość: 1,5 - 2,5
Heparyna - zastosowanie
- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
- niestabilna choroba wieńcowa, ostre zespoły wieńcowe
- przezskórne interwencje wieńcowe
- sztuczne zastawki serca
- zator tętniczy
- udar mózgu
- podskórnie lub dożylnie - domięśniowo krwawienia!
Heparyna - działania niepożądane
- krwawienia (najczęściej w miejscu podania)
- małopłytkowość poheparynowa (HIT)
- osteoporoza
- martwica skóry
- reakcje alergiczne
- łysienie (odwracalne)
HIT typu I
- nieimmunologiczna HIT
- niewielkie zmniejszenie liczby płytek
- po 2-4 dniach stosowania heparyny
- nie ma klinicznych następstw
- nie wymaga odstawienia heparyny
HIT typu II
- immunologiczna HIT
- zmniejszenie liczby płytek o 50%
- po 4-10 dniach stosowania heparyny
- wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem zakrzepicy (!)
- wymaga odstawienia heparyny
Działanie heparyny niefrakcjonowanej na IIa i Xa
- hamuje aktywność Xa
* hamuje aktywność IIa
Działanie heparyny drobnocząsteczkowej na IIa i Xa
- hamuje aktywność Xa
* NIE hamuje aktywności IIa
Heparyny drobnocząsteczkowe - przedstawiciele
- enoksa-paryna
- nadro-paryna
- dalte-paryna
- bemi-paryna
- certo-paryna
- parna-paryna
- rewi-paryna
- tynza-paryna
Heparyny drobnocząsteczkowe - charakterystyka
- hamują Xa i bardzo słabo IIa
- nie wydłużają APTT - nie wymagają monitorowania
- nie są inaktywowane przez protaminę
Heparyny drobnocząsteczkowe - działania niepożądane
- krwawienia
- HIT
- osteoporoza
Postępowanie w przypadku krwawienia po heparynie
• podać siarczan protaminy
Inhibitory czynnika Xa - przedstawiciele
- dana-paroid
- rywaro-ksaban
- api-ksaban
- betri-ksaban
- edo-ksaban
- fonda-parynuks
- idra-parynuks
- idrabiota-parynuks
Inhibitory czynnika Xa - charakterystyka
- syntetyczne pentasacharydy
* nie wymagają monitorowania
Fondaparynuks - charakterystyka
- inhibitor czynnika Xa
- wydalany przez nerki
- wiąże się wyłącznie z AT
- nie wywołuje małopłytkowości
- można go stosować w leczeniu zakrzepic w przebiegu HIT
Fondaparynuks - zastosowanie
- NSTEMI
- profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
- profilaktyka zakrzepicy żylnej u osób po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego
- leczenie zakrzepic w przebiegu HIT
Wady fondaparynuksu
- konieczność podawania pozajelitowego
- wydalanie z moczem
- brak swoistego środka neutralizującego
- wysoka cena
Rywaroksaban
- inhibitor czynnika Xa
- metabolizowany w wątrobie
- wiąże się z miejscem aktywnym Xa (wolnego i związanego)
Danaparoid
- inhibitor czynnika Xa
- mieszanina heparynoidów z jelita świni
- silnie hamuje Xa i słabo IIa
- można go stosować w leczeniu zakrzepic w przebiegu HIT
Idraparynuks
- długo działający inhibitor czynnika Xa
* powoduje liczne powikłania krwotoczne
Idrabiotaparynuks
- długo działający inhibitor czynnika Xa
* powoduje mniej krwawień niż idraparynuks
Bezpośrednie inhibitory trombiny - przedstawiciele
- lepi-rudyna
- dezy-rudyna
- biwali-rudyna
• argatroban
• doustne:
∙ ksymelagatran
∙ dabigatran
Bezpośrednie inhibitory trombiny - charakterystyka
- są to pochodne hirudyny
- tworzą z trombiną kompleks uniemożliwiający wiązanie fibrynogenu
- parenteralne inhibitory trombiny wymagają monitorowania APTT
- działania doustnych inhibitorów trombiny nie trzeba monitorować
Bezpośrednie inhibitory trombiny - zastosowanie
- profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (środki parenteralne i doustne)
- HIT
- przezskórne interwencje wieńcowe
- ostre zespoły wieńcowe
- udar mózgu
Bezpośrednie inhibitory trombiny - działania niepożądane
- powikłania krwotoczne
* wstrząs anafilaktyczny po powtórnym stosowaniu lepirudyny
Bezpośrednie inhibitory trombiny - przeciwwskazania
- ciąża
- karmienie piersią
- niewydolność nerek (oprócz argatrobanu)
- niewydolność wątroby (argatroban)
- uczulenie na lek
Najnowsze leki przeciwzakrzepowe w badaniach
- inhibitor ścieżki krzepnięcia aktywowanej przez czynnik tkankowy (TFPI)
- rekombinowana forma aktywnego białka C - drotrekogin
Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania antykoagulantów
- skaza krwotoczna
- krwawienie i ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego
- objawowe nadciśnienie wrotne
- rozwarstwienie aorty
- ciąża (w przypadku doustnych antykoagulantów)
Względne przeciwwskazania do stosowania antykoagulantów
- udar krwotoczny
- pourazowy krwiak śródczaszkowy
- operacja lub uraz głowy
- guz mózgu
- źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
- retinopatia cukrzycowa
- ciężka niewydolność wątroby lub nerek
- ostre zapalenie osierdzia
- HIT
- 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu, nakłuciu tętnicy
Semuloparyna
- ultradrobnocząsteczkowa heparyna
* hamuje Xa i IIa w stosunku 80:1
Andeksanet alfa
• antidotum na rywaroksaban i apiksaban
Defibrotyd - charakterystyka
- umiarkowanie p/zakrzepowy i fibrynolityczny
- zwiększa stężenie PGE2 i PGI2
- zmienia aktywność płytek
- zwiększa aktywność tPA
Defibrotyd - zastosowanie
• leczenie VOD - wątrobowej choroby żylno-okluzyjnej - komplikacji chemioterapii pacjentów przed przeszczepem szpiku
Debigatran
- bezpośredni inhibitor trombiny, DOAC
* profilaktyka żylnej ch zakrzepowo-zatorowej
Idarucyzumab
- czynnik odwracający działanie dabigatranu
* fragment Fab humanizowanego Ig
Drotrekogin alfa
- rekombinowana forma aktywnego białka C
- p/zakrzepowy, p/zapalny, profibrynolityczny
- leczenie Eboli
