4 APA Flashcards
Quais condições cardíacas ativas precisam ser resolvidas no pré-anestésico de cirurgias eletivas? (5)
- Arritmia maligna
- isquemia miocardica
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Valvopatia severa e sintomatica
- Hipertensao pulmonar significativa (ou suspeita)
If any of these conditions are present, they must be initially treated, after which the original planned surgery can be reconsidered based on its risk-benefit balance. When assessing whether a patient has an active cardiac condition, the anesthesi- ologist should inquire about any recent myocardial infarc- tion.
Uma vez excluidas doencas cardíacas significativas para cirurgias eletivas, qual o proximo passo?
Estimar risco de morte ou IAM perioperatorio
- Se < 1%: proceder a cirurgia
- Se > 1%: verificar capacidade funcional
Em que periodo apos um IAM o paciente apresenta elevado risco de novo IAM ou morte no periodo pós-operatório?
- 60 dias
In a study of about 560,000 patients who underwent major noncardiac surgery in the United States,105 the risk of 30-day postoperative myocardial infarction or death was significantly elevated when surgery was performed within 60 days after a prior myocardial infarction
- Thus, the 2014 ACC/AHA guidelines recommend deferring nonurgent sur- gery until 60 days after a recent myocardial infarction.
Como estimar o risco cardiaco perioperatorio?
Indice de risco cardiaco revisado - RCRI (aka: Lee)
- Coronariopatia. (historia e intervalo de tempo - aguardar pelo menos 60d para que a intervenção seja realizada, mas talvez 6m seja melhor)
- Cirurgia de Alto risco. (intra-peritoneal, intra toracica, vascular supra-inguinal)
- ICC
- Doenca cerebrovascular - AIT, AVEi, AVEh. AVE perioperatorio aumenta 8x a mortalidade
- DM insulinodependente
- Doenca renal com Cr ≥ 2
MACE: PCR nao fatal, morte de origem cardiaca, IAM
- risco baixo: 0-1
- risco alto: 2 ou mais
“Cat Surgeons Couldn’t Breathe Inside Rats”
- coronary artery disease
- surgery (high risk)
- congestive heart disease
- brain (stroke)
- insulin dependent DM
- renal insufficiency (cr ≥ 2)
Vantagens do Surgical Risk Calculator da ACS em relacao ao escore de Lee:
- procedimento especifico
- particularidades do paciente
- % de risco distribuido por complicacao - (se abaixo de 1%, paciente liberado para o procedimento cirurgico)
https://www.riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
- Lee tem maior validação externa
Por que a 2017 CCS Guidelines recomendam o RCRI ao inves do NSQIP risk calculator?
- NSQIP: nao utilizou troponinas, nao possui validade externa
- RCRI: utilizou biomarcadores e tem validação externa extensa
Nonetheless, the RCRI has limitations, especially with respect to inadequate consideration of variations in cardiac risk across different surgical procedures.107 The CCS guide- lines recommend that patients proceed directly to surgery if they meet all the following criteria: age over 65 years, RCRI score of 1 or greater, and no history of significant cardiovas- cular disease (i.e., coronary artery disease, CVD, PAD, heart failure, pulmonary hypertension, or severe obstructive car- diac valvular disease).
Paciente em APA, nao passou na avaliacao inicial e o risco é > 1%, como proceder?
Avaliar Capacidade Funcional (METs).
- > 4 METs = 1-2 lances de escada
- Avaliacao subjetiva
- 94% especificidade
- 19% de sensibilidade
Possibilidades:
- CF > 4: dispensa avaliacao adicional
- Nao é necessaria investigacao adicional se CF < 4 e baixo risco cirurgico.
- CF < 4 e risco >1%, considerar investigacao (se mudar conduta)
O que é 1 MET?
Consumo de oxigenio basal de um homem de 40a e 70kg.
Escore alternativo a avaliacao de Capacidade Funcional
DASI - Duke activity status index
- cada pergunta tem uma pontuação diferente
- METs = 0,43x DASI / 3,5
Fazer nos pacientes duvidosos e com fatores de risco.
Por que o DASI é mais utilizado do que escore de CF?
Simple subjective assessment of functional capacity based on the usual pre- operative history does not accurately estimate true exercise capacity,36 and does not accurately predict postoperative cardiovascular complications.
DASI scores improve the accuracy of prediction of cardiac complications following noncardiac surgery beyond that achieved with the RCRI alone.
Qual a conduta em pacientes com risco elevado e CF < 4 METs ou desconhecida?
PODE SER RAZOAVEL realizar teste de esforço com imagens cardíacas para avaliar a isquemia miocárdica se isso mudar o manejo.
Paciente com CF <4 e cirurgia de risco > 1%, qual a conduta?
Investigar este paciente vai mudar a conduta?
- Se sim: considerar teste ergometrico, ECO dobutamina, MPI Adenosina/Dipiridamol
Possives resultados:
- Sem isquemia
- Isquemia persistente
- Isquemia induzivel - maior valor preditivo para isquemia.
Cardio vai decidir se Cateterismo, Revascularizacao…
Principais diferenças no Guideline Canadense (2)
- SEMI-URGENCIA: ate 6 semanas, como cx oncologica.
- Pacientes selecionados para Troponinas e BNP
De acordo com Miller, uma simples anotação de doencas e sintomas como “hipertensao, DM, doença cardiaca isquemiaca, dispneia ou dor toracica nao é o suficiente” (para a historia). O que deve ser perguntado alem disso?
- Gravidade
- Estabilidade
- Limitacoes de atividades
- Exacerbates (atuais ou recentes)
- Tratamentos previos
- Intervenes relacionadas.
Qual a importancia de verificar o IMC na APA?
- Manejo de VA
- Doencas crônicas (coracao, DM, AOS)
Como calcular o peso ideal?
- Equacao de Devine
Information on ideal body weight can better inform dose selection for some anesthesia-related medications, and settings for positive pressure ventilation
Efeitos da Apneia do Sono no pulmao (2)
- Vasoconstriccao pulmonar - devido a hipoxia e hipercapnia
- Hipertensao Pulmonar Cronica - a circulação sofre remodelação e fica tonicamente contraída
Criterios diagnósticos para Sindrome da Hipoventilacao da Obesidade
IMC > 30 + PaCO2 > 45
Sobre a Sindrome da Hipoventilacao da Obesidade, quais as implicacoes na anestesia (4)
- Apneia do sono em 90%
- Hipertensao Pulmonar - risco elevado
- Vulnerabilidade a anestesicos depressores da ventilacao
- VAD predita para ventilacao e intubação
Fatores de risco para Apneia do Sono (7)
- Homem
- Tabagista
- > 50 anos
- Obeso
- Gestantes
- Anormalidades craniofaciais
- Insuf Renal Dialitica
Quais os criterios para STOP BANG (8)
- roncar ALTO (alguém ouve com a porta fechada em outro cômodo)
Muito sensível, pouco especifica
Como proceder em paciente com STOPBANG 3-4 (indeterminado)?
- Dosar Bicarbonato.
Se > 28, aumenta espeficidade. A resposta compensatoria a acidose é o rim reter bicarbonato
Qual a importancia de investigar Apneia do sono? (4)
- fator de risco para ICC (investigar, solicitar ECO?)
- Via aerea dificil
- Evitar opioides (o minimo possivel - opioid free ou sparing)
- Trazer o CPAP
Beneficios da interrupcao do tabagismo apos 4 semanas (4)
- Melhora da funcao ciliar
- Diminuicao do volume de fechamento
- Aumento FEF 25% a 75%
- Reducao da producao de escarro
Fatores de risco CLINICOS para Complicacoes Pulmonares (10)
- DPOC
- idade avancada
- Etilista
- Tabagista
- Perda de peso
- ASA > 2
Asma bem controlada nao é fator de risco.
- Exame toracico alterado
- ICC
- Dependencia funcional
- Sensorio alterado
Fatores de risco LABORATORIAIS / IMAGEM para Complicacoes Pulmonares (3)
- Albumina < 3.5
- Ureia > 21
- Rx Alterado
Funcao respiratoria nao é!!!!
Fatores de risco CIRURGICOS E ANESTESICOS para complicacoes Pulmonares: (4)
- Cirurgias de grande porte ± vascular
- Transfusao periop
- Anestesia geral
- Bloqueio residual
Escore preditor de Complicacoes Pulmonares
ARISCAT
- Idade
- SatO₂ pre-op
- Infeccao respiratoria no ultimo mes
- Anemia pre-op
- Local da incisao
- Tempo
- Emergencia
Qual a importancia da Gasometria Arterial na avaliacao Pre-Op?
- Prever a funcao pulmonar apos resseccao pulmonar,
- Nao estima risco pulmonar periop.
Quando suspender a cirurgia em caso de IVAS?
- Se sintomas Graves (ex: Febre Alta),
- especialmente na presenca de comorbidades (asma, doenca cardiaca, imunossupressão)
Adiar por 4 semanas
Qual o risco em paciente com IVAS no pre-op?
Hiperreatividade de VA: broncoespasmo, laringoespasmo, atelectasia, tosse, hipoxia, estridor.
Quando postergar a cirurgia em caso de Hipertensao?
- PAs > 180mmHg
- PAd > 110mmHg
Quais medicamentos suspender em paciente Hipertenso?
iECA / BRA
- em procedimentos de medio e grande porte, mas nao é obrigatório…
- risco de hipotensao e injúria miocardica.
- A falha em restituir essa medicacao, por si so, aumenta os desfechos adversos
Como é a classificacao de NYHA para ICC?
I. sem limitações, sintomas se atividade fisica intensa
II. confortavel em repouso, sintomas em atividades habituais
III. confortavel em repouso, sintomas em atividades minimas
IV. Sintomatico em repouso
Quais os principais escores diagnósticos para ICC?
Framingham
Boston
Criterios diagnósticos maiores de ICC em Framingham (7)
Criterios diagnósticos menores de ICC em Framingham
- Edema de tornozelo bilateral
- Tosse noturna
- Dispneia aos mínimos esforços
- Derrame Pleural
- Taquicardia
Quando suspender cirurgia em paciente com ICC (2)
- Apos ajuste de medicacao: 03 meses se risco > 1%
- Descompensacao aguda: somente se emergencia!! Aguardar pelo menos 1 mes para casos eletivos. Aguardar 24h para casos de urgencia
Quais farmacos suspender na ICC
IECA / BRA
- Manter todos os outros, inclusive hidralazina e nitratos
- considerar furosemida
Riscos em pacientes com Sindrome Metabolica (5+)
- Aumenta mortalidade por todas as causas
- Atentar para DCV
- DM2
- Doenca Ateroesclerotica
- Maior incidencia de neoplasias
Criterios diagnósticos de Sindrome Metabolica
- Muitas fontes tambem consideram o paciente que esta sendo tratado para dislipidemia, HAS ou DM como fator de risco e pontuaria em Sind Metabolica.
Barash: nao usa criterio obrigatorio
Quando solicitar ECG? (2)
- Risco Medio ou Alto
- Baixo risco + DAC, Arritmias, DAOP, Dç. Cerebrovascular e/ou Cardiopatias Estruturais (5)
Limite de tempo: 1-3 meses.
Quando solicitar ECO no pre-op (4)
- Dispneia a esclarecer
- Cardiopata descompensado
- FE reduzida e ECO ha >1a
- Sopro suspeito
Principais vantagens da classificacao ASA
- Prediz mortalidade
- Escore facil e bem conhecido
Paciente com doenca oncologica em remissão - qual ASA?
2
Paciente em dialise regular - qual ASA?
3
Prematuro < 60s ou Lactentes com menos de 6s
- Qual ASA?
3
Paciente com doenca renal aguda ou cronica em estagio terminal que nao faz dialise regular
- Qual ASA?
4
Paciente com Rotura uterina
- Qual ASA?
5
Dimensoes importantes com relevancia prognostica no paciente idoso: (3)
- Cognicao
- Funcao e mobilidade
- Estado nutricional
Como avaliar a funcao cognitiva no idoso? (4)
- MINI-COG - Se < 3 pontos: avaliacao geriatra
- Visao
- Audicao
- Capacidade de decisão - consegue entender, sabe o prognostico, sabe o risco, pode assinar o TCLE?
- Abuso de Alcool
- Revisao de medicacoes
Conduta em caso de alteracao na funcao cognitiva do idoso. (3)
- Trazer ao hospital aparelhos de assistência: Oculos, aparelho auditivo, etc
- ↓Sedativos e Psicotropicos
- Avaliacao geriatrica
Como avaliar a funcao e mobilidade no idoso pelo “Timed up-and-go” Test?
- criar um circuito
- se demora mais de 10s, tem prognostico pior (mortalidade em 1 ano)
- Stand up from a chair (without using arm rests if pos- sible)
- Walk 10 feet
- Turn around and walk back to chair
- Sit down in chair
In a prospective cohort of older surgical patients, Timed- Up-And-Go test times were associated with risks of postop- erative complications and 1-year mortality in a stepwise fashion
Como avaliar a funcao e mobilidade no idoso? (4)
- Timed up-and-go test
- historico de quedas
- atividades da vida diaria - comer, se vestir, tomar banho…
- atividades instrumentais da vida diaria - independencia diaria, gerenciar finanças, lidar com transporte..
Como proceder em idoso com baixa pontuação em escala de funcao e mobilidade? (3)
- Avaliacao de especialistas para gerenciar ainda no pre-op (geriatra, fisioterapeuta, etc)
- Preparo fisico (muleta, andador, etc)
- Planejar reabilitacao intra-hospitalar e pos-alta
Quais fatores para risco nutricional (3)?
- IMC < 18.5kg/m²
- Albumina < 3mg/dl
- Perda de peso nao-intencional (10-15% nos últimos 6 meses)
Qual a conduta em caso de paciente com elevado risco nutricional?
- Nutricionista para avaliacao formal
- Nutricao pre-op por 10-14d
Criterios diagnosticos da Sindrome de Fragilidade de acordo com Fried? (5)
- Perda de peso nao intencional
- Perda de força de preensão palmar
- Cansaço
- Lentidão
- Diminuicao das atividades
The frailty phenotype described by Fried and colleagues is based on the identification of traits associated with the occur- rence of disease, hospitalization, falls, disability, and death in a large prospective cohort study.
Como investigar cansaço no idoso com possivel Sindrome de Fragilidade?
Na ultima semana, quantas vezes voce sentiu que tudo era um esforço muito grande ou que nao dava conta de continuar?
- Se 3 ou mais dias na semana, preenche criterios
Como investigar lentidão no idoso com possivel Sindrome de Fragilidade?
- trajeto de 4 metros, anda o mais rapido possivel.
- Se > 6-7s, pontua
Conduta caso > 3 criterios para Sindrome de Fragilidade no pre-op?
Protocolo de Pre-Habilitacao
Quais os modelos de pre-habilitacao? (6)
- Terapia ocupacional
- Fisioterapia
- Serviço social
- Nutricionista
- Tecnicas de relaxamento
- Reunioes multidisciplinares
Quais os beneficios da pre-habilitacao? (6)
- reducao de infeccao (pneumonia)
- menos delirium
- melhor controle da dor
- Mobilizacao mais precoce
- menos uso inadequado de cateter urinario
- menor tempo de internação hospitalar
Duas alternativas ao testes de fragilidade (Robinson et al)
- Mini-Cog < 3
- Albumina < 30
- uma ou mais quedas nos últimos 6 meses
- Ht < 35%
ou
- timed up and go test > 15s
- dependente em atividades diarias
- Index de comorbidades de Charlson > 3
O que é o teste Mini-Cog
- Screening de deficiencia cognitiva
The Mini-Cog test (available at https://mini- cog.com), which consists of a three-item recall test and clock draw test, is an efficient tool to screen for preoperative cognitive impairment.
O que é o indice de comorbidades de Charlson?
O índice de comorbidades de Charlson (ICC) avalia as chances de sobrevida de uma pessoa nos próximos 10 anos.
É calculado a partir de um sistema que atribui pesos a 17 condições clínicas pré-determinadas, gerando um escore final.
Como identificar fragilidade pelos criterios de Edmonton?
- Edmonton Frail Scale
Frailty identified with the Edmonton Frail Scale (EFS) has been shown to be associated with adverse outcomes after surgery.61 The EFS can be administered by an individual with no formal medical education, and has been validated in comparison to the geriatric specialist’s comprehensive geriatric assessment.69
Qual o risco de aspiracao de conteudo gastrico em pacientes obesos?
- Nao ha risco aumentado de aspiracao se nao houver outras comorbidades
Qual o risco de aspiracao de conteudo gastrico em DM2?
- DM2, sem complicacao, sem neuropatia autonomica: nao ha aumento do risco de aspiracao
Como deve ser realizada a profilaxia seletiva de aspiracao para as seguintes comorbidades:
- DRGE, Hernia de Hiato, Presenca de SNG, Obeso morbido, Gastroparesia diabetica, Gravidez.
Considerar os seguintes:
- Antacidos nao particulados: Bicitra
- Pro-cineticos: metoclopramida
- Antagonistas H2
Sobre a maltodextrina no pre-op para abreviar jejum, como deve ser feita e quais os benefícios?
Maltodext 12,5% - 400ml 2h antes da cirurgia
Paciente que mascou chiclete, fumou ou comeu “hard candy” (bala dura), como proceder?
- Nao suspender a cirurgia
Embora as diretrizes da ASA não abordem especificamente goma de mascar, balas duras ou fumar, as diretrizes publicadas pela European Society of Anesthesiology sobre o assunto não recomendam atrasar o início da anestesia.
Componentes do exame da Via Aerea pelo Miller?
Como é o Patient Health Questionnaire-2 de screening para depressao?
- “In the past 12 months, have you ever had a time when you felt sad, blue, depressed, or down for most of the time for at least two weeks?”
- “In the past 12 months, have you ever had a time, lasting at least two weeks, when you didn’t care about the things that you usually care about or when you didn’t enjoy the things that you usually enjoy?”
Como é a classificacao de Angina de CCS
I a IV
Recomendacoes de ECG no pre-op
Por que solicitar Creatinina e Hemoglobina no pre-op de pacientes com doenca cardiaca isquemia?
- Insuf Renal Cronica e Anemia sao fatores de risco para complicacoes cardíacas periop.
- In addition, anemia can modify the effects of β-adrenergic blockade in surgical patients, with evidence of increased harm when used in patients with perioperative anemia or significant bleeding.
