4 APA Flashcards
Quais condições cardíacas ativas precisam ser resolvidas no pré-anestésico de cirurgias eletivas? (5)
- Arritmia maligna
- isquemia miocardica
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Valvopatia severa e sintomatica
- Hipertensao pulmonar significativa (ou suspeita)
If any of these conditions are present, they must be initially treated, after which the original planned surgery can be reconsidered based on its risk-benefit balance. When assessing whether a patient has an active cardiac condition, the anesthesi- ologist should inquire about any recent myocardial infarc- tion.
Uma vez excluidas doencas cardíacas significativas para cirurgias eletivas, qual o proximo passo?
Estimar risco de morte ou IAM perioperatorio
- Se < 1%: proceder a cirurgia
- Se > 1%: verificar capacidade funcional
Em que periodo apos um IAM o paciente apresenta elevado risco de novo IAM ou morte no periodo pós-operatório?
- 60 dias
In a study of about 560,000 patients who underwent major noncardiac surgery in the United States,105 the risk of 30-day postoperative myocardial infarction or death was significantly elevated when surgery was performed within 60 days after a prior myocardial infarction
- Thus, the 2014 ACC/AHA guidelines recommend deferring nonurgent sur- gery until 60 days after a recent myocardial infarction.
Como estimar o risco cardiaco perioperatorio?
Indice de risco cardiaco revisado - RCRI (aka: Lee)
- Coronariopatia. (historia e intervalo de tempo - aguardar pelo menos 60d para que a intervenção seja realizada, mas talvez 6m seja melhor)
- Cirurgia de Alto risco. (intra-peritoneal, intra toracica, vascular supra-inguinal)
- ICC
- Doenca cerebrovascular - AIT, AVEi, AVEh. AVE perioperatorio aumenta 8x a mortalidade
- DM insulinodependente
- Doenca renal com Cr ≥ 2
MACE: PCR nao fatal, morte de origem cardiaca, IAM
- risco baixo: 0-1
- risco alto: 2 ou mais
“Cat Surgeons Couldn’t Breathe Inside Rats”
- coronary artery disease
- surgery (high risk)
- congestive heart disease
- brain (stroke)
- insulin dependent DM
- renal insufficiency (cr ≥ 2)
Vantagens do Surgical Risk Calculator da ACS em relacao ao escore de Lee:
- procedimento especifico
- particularidades do paciente
- % de risco distribuido por complicacao - (se abaixo de 1%, paciente liberado para o procedimento cirurgico)
https://www.riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
- Lee tem maior validação externa
Por que a 2017 CCS Guidelines recomendam o RCRI ao inves do NSQIP risk calculator?
- NSQIP: nao utilizou troponinas, nao possui validade externa
- RCRI: utilizou biomarcadores e tem validação externa extensa
Nonetheless, the RCRI has limitations, especially with respect to inadequate consideration of variations in cardiac risk across different surgical procedures.107 The CCS guide- lines recommend that patients proceed directly to surgery if they meet all the following criteria: age over 65 years, RCRI score of 1 or greater, and no history of significant cardiovas- cular disease (i.e., coronary artery disease, CVD, PAD, heart failure, pulmonary hypertension, or severe obstructive car- diac valvular disease).
Paciente em APA, nao passou na avaliacao inicial e o risco é > 1%, como proceder?
Avaliar Capacidade Funcional (METs).
- > 4 METs = 1-2 lances de escada
- Avaliacao subjetiva
- 94% especificidade
- 19% de sensibilidade
Possibilidades:
- CF > 4: dispensa avaliacao adicional
- Nao é necessaria investigacao adicional se CF < 4 e baixo risco cirurgico.
- CF < 4 e risco >1%, considerar investigacao (se mudar conduta)
O que é 1 MET?
Consumo de oxigenio basal de um homem de 40a e 70kg.
Escore alternativo a avaliacao de Capacidade Funcional
DASI - Duke activity status index
- cada pergunta tem uma pontuação diferente
- METs = 0,43x DASI / 3,5
Fazer nos pacientes duvidosos e com fatores de risco.
Por que o DASI é mais utilizado do que escore de CF?
Simple subjective assessment of functional capacity based on the usual pre- operative history does not accurately estimate true exercise capacity,36 and does not accurately predict postoperative cardiovascular complications.
DASI scores improve the accuracy of prediction of cardiac complications following noncardiac surgery beyond that achieved with the RCRI alone.
Qual a conduta em pacientes com risco elevado e CF < 4 METs ou desconhecida?
PODE SER RAZOAVEL realizar teste de esforço com imagens cardíacas para avaliar a isquemia miocárdica se isso mudar o manejo.
Paciente com CF <4 e cirurgia de risco > 1%, qual a conduta?
Investigar este paciente vai mudar a conduta?
- Se sim: considerar teste ergometrico, ECO dobutamina, MPI Adenosina/Dipiridamol
Possives resultados:
- Sem isquemia
- Isquemia persistente
- Isquemia induzivel - maior valor preditivo para isquemia.
Cardio vai decidir se Cateterismo, Revascularizacao…
Principais diferenças no Guideline Canadense (2)
- SEMI-URGENCIA: ate 6 semanas, como cx oncologica.
- Pacientes selecionados para Troponinas e BNP
De acordo com Miller, uma simples anotação de doencas e sintomas como “hipertensao, DM, doença cardiaca isquemiaca, dispneia ou dor toracica nao é o suficiente” (para a historia). O que deve ser perguntado alem disso?
- Gravidade
- Estabilidade
- Limitacoes de atividades
- Exacerbates (atuais ou recentes)
- Tratamentos previos
- Intervenes relacionadas.
Qual a importancia de verificar o IMC na APA?
- Manejo de VA
- Doencas crônicas (coracao, DM, AOS)
Como calcular o peso ideal?
- Equacao de Devine
Information on ideal body weight can better inform dose selection for some anesthesia-related medications, and settings for positive pressure ventilation
Efeitos da Apneia do Sono no pulmao (2)
- Vasoconstriccao pulmonar - devido a hipoxia e hipercapnia
- Hipertensao Pulmonar Cronica - a circulação sofre remodelação e fica tonicamente contraída
Criterios diagnósticos para Sindrome da Hipoventilacao da Obesidade
IMC > 30 + PaCO2 > 45
Sobre a Sindrome da Hipoventilacao da Obesidade, quais as implicacoes na anestesia (4)
- Apneia do sono em 90%
- Hipertensao Pulmonar - risco elevado
- Vulnerabilidade a anestesicos depressores da ventilacao
- VAD predita para ventilacao e intubação
Fatores de risco para Apneia do Sono (7)
- Homem
- Tabagista
- > 50 anos
- Obeso
- Gestantes
- Anormalidades craniofaciais
- Insuf Renal Dialitica
Quais os criterios para STOP BANG (8)
- roncar ALTO (alguém ouve com a porta fechada em outro cômodo)
Muito sensível, pouco especifica
Como proceder em paciente com STOPBANG 3-4 (indeterminado)?
- Dosar Bicarbonato.
Se > 28, aumenta espeficidade. A resposta compensatoria a acidose é o rim reter bicarbonato
Qual a importancia de investigar Apneia do sono? (4)
- fator de risco para ICC (investigar, solicitar ECO?)
- Via aerea dificil
- Evitar opioides (o minimo possivel - opioid free ou sparing)
- Trazer o CPAP
Beneficios da interrupcao do tabagismo apos 4 semanas (4)
- Melhora da funcao ciliar
- Diminuicao do volume de fechamento
- Aumento FEF 25% a 75%
- Reducao da producao de escarro