14 ANESTESICOS LOCAIS Flashcards
Principal barreira a difusão do anestesico local
Perineuro
Como sao classificadas as fibras nervosas conforme a mielina, localizacao e funcao
Quais as fibras nervosas mais rápidas?
- A-alfa e A-beta
Quais as fibras mais sensíveis ao bloqueio por anestesicos locais?
B e C
Como os anestesicos locais agem?
Bloqueio do canal de sodio sensível a voltagem, na subunidade alfa, inativando-o.
O AL se liga a porcao intracelular.
Os AL nao agem apenas nos canais de Na, mas tambem em Ca e K.
Quais formas de anestesico local entram na celula e inativam o canal de sodio?
- Formas nao-ionizadas (ou Apolares)
Dentro da celula, se ioniza novamente e desta maneira consegue inativar o canal
- Nao tem muita afinidade pelo canal fechado, em repouso.
- tem afinidade maior pela forma aberta e inativa.
Quanto ao pH, como sao classificados os anestesicos locais?
- Bases fracas
Anestésicos locais são bases fracas, insolúveis em agua, que têm uma estrutura química comum, consistindo em um anel aromático lipofílico, uma cadeia intermediária e um grupo amina hidrofílico; a maioria é amina terciária.
O que é o bloqueio fásico (bloqueio dependente do uso)?
A despolarizacao repetida da membrana levou a um maior bloqueio dos canais de Sodio, com a mesma concentracao do anestesico.
Acumulo dependente do uso.
Qual o efeito da adicao de substancias alcalinas ao AL?
- Facilita a difusao
A adicao de substancia basica favorece a forma nao-ionizada.
O que é a teoria da expansao da membrana plasmatica?
A forma nao-ionizada atravessa a membrana e tem efeito direto nos cainais, “empurrando-os” e fechando-os.
É um segundo mecanismo de acao dos anestesicos locais
Qual a estrutura molecular dos anestesicos locais?
Anel aromatico + Cadeia intermediaria + Grupo Amina
- AA: lipofilico, lipossoluvel, hidrofobico
- CI: ester x amida
- GA: hidrofilico, hidrossoluvel, lipofobico
Qual a porcao molecular responsavel pela classificacao dos anestésicos locais e quais as classificacoes?
Cadeia intermediaria
- Amino-Ester
- Amino-Amida
ver pelo nitrogênio
Qual é a porcao lipofilica dos AL?
Anel Aromatico
Qual a relacao da Cadeia intermediaria com:
- lipossolubilidade
- potencia
- toxicidade
- hidrossolubilidade
Qual a parte ionizavel do AL e que vai sofrer a influenca do pH do meio?
Grupo Amina
- quanto maior o grau de ionização, menor a velocidade de acao
- o Grau de ionizacao é regida pela Equacao de HH.
- quanto maior o farmaco na forma ionizada, mais lento vai ser.
Sobre os tipos de Anestesicos locais, quais as diferenças em relacao a:
- estabilidade
- metabolismo
- Potencial alérgico
Qual a importancia do grupamento Amina dos anestesicos locais
- parte ionizável da molécula.
Quando grupo amina esta ionizado, é polar e mais Hidrossolúvel
Quando esta nao-ionizado, é apolar e mais Lipossolúvel.
Quais as caracteristicas que permitem a lipossolubilidade dos anestesicos locais e qual a mais importante?
- Anel aromatico
- nao-ionizacao do grupo amina
- Quantidade de carbono ligado no Anel Aromatico e no grupo Amina. Tambem conhecido como Substituinte Alquil.
Quais propriedades dos anestesicos locais sao influenciadas pela lipossolubilidade?
- Inicio de acao
- Potencia
- Duracao
- Toxicidade
O que acontece quando o AL é colocado e depositado no corpo
As soluções tampão tecidas desviam a equação para a forma nao-ionizada (lipossolúvel).
No meio acido intracelular, é levemente mais acido e a forma ionizada se liga ao receptor do canal de Na voltagem dependente.
O que é o pKa e o que isso influencia nos anestesicos locais?
Valor de pH em que formas ionizadas ou não-ionizadas de uma mesma molecula estao em equilibrio.
AL sao bases fracas e costumam apresentar pKa ligeiramente acima do pH fisiologico e, por isso, predominam suas formas ionizadas, menos lipossoluveis e com menor capacidade de penetrar a membrana lipídica.
- Isso explica por que essas drogas costumam não apresentar o efeito esperado em meios excessivamente ácidos, como, por exemplo, os abscessos
Anestésicos locais (AL) com pKa mais baixos, como a mepivacaína (pKa 7,7) ou mesmo a lidocaína (pKa 7,8), em comparação com seus congêneres de pKa mais elevados, como a bupivacaína ou a ropivacaína (pKa 8,1), entram mais rapidamente na célula e têm latência de efeito menor. Isso acontece justamente por predominarem na forma não ionizada, lipofílica
Qual anestesico local tem o menor pKa e o que isso infuencia?
Lidocaina tem o menor pKa: 7,7.
- mais rapido inicio, por estar mais proxima ao pH do corpo
O que a adicao de vasoconstrictor influencia no AL?
Aumenta o tempo de acao, diminui toxicidade
- A velocidade de acao é mais lenta, porque a adrenalina diminui o pH.
Coo interpretar as seguines situacoes e as implicacoes nos anestesicos locais?
- Se pH > pKa → Mais ionizadas que nao ionizadas Quer dizer que o 10 está elevado a um numero maior que 1. Isso acontece o numerador tem que ser maior que denominador.
- Ph < Pka → mais formas nao ionizadas. Significa que o 10 está elevado a um numero menor que 1. Isso acontece o denominador é maior, ou seja, mais nao ionizado.
De acordo com a Equação de Henderson-Hasselbach, como classificar Acidos e Bases conforme o pKa?
A que esta relacionado o inicio de acao do anestésico local?
- pH / pKa
- Nao ionizado / ionizado
Equacao de Handerson-Hasselbach
Outro fator relacionado: concentracao do anestesico
Em que situacao o pH < pKa e como isso implica na acao do anestesico local?
- Inflamacao
- Mais formas polares e mais dificuldade para atravessar a barreira
Em que situacao o pH > pKa e como isso implica na acao do anestesico local?
- Situacao ideal
- Mais formas apolares para atravessar a membrana
- Adicionar HCO3
O que é a potencia de um anestesico local e quem determina?
Quantidade de medicamento necessario para produzir um determinado efeito.
- CM: concentrado minima do AL capaz de bloquear a conducto nervosa.
Quem determina é a Lipossolubilidade.
Por que nem sempre a lipossolubilidade implica em maior potencia do anestesico local in vivo?
Sequestro adiposo e efeito vascular (vasodilatacao altera a redistribuição).
Que fatores aumentam a duracao do anestesico local?
- Lipossolubilidade
- Vasoconstricao
- Ligacao proteica - mais demora para ser eliminado no local de acao
A forma livre é a responsavel pelos efeitos, nao a forma ligada a proteina
Em situacao de hipoalbuminemia: Maior risco de intoxicação
O que é o efeito vascular na duracao do anestesico local?
AL tem efeito bifásico nos vasos sanguíneos:
- Concentracoes baixas: vasoconstriccao
- Concentracoes altas: vasodilatacao
Quais as principais proteinas que se ligam ao AL no plasma?
- Maior afinidade com a a1-Glicoproteina Acida
- Como ha mais albumina no plasma, esta acaba sendo a mais importante (de maneira quantitativa)
A forma livre é a responsavel pelos efeitos, nao a forma ligada a proteina
Em situacao de hipoalbuminemia: Maior risco de intoxicação
Efeitos iniciais dos AL na toxicidade do SNC
- Bloqueio das vias inibitórias (causando excitação)
- em menor parte: liberação de Glutamato (nt excitatorio)
Se dose ainda mais elevada: bloqueio das vias excitadoras e quadro de Depressão Respiratoria.
Na intoxicacao por Anestésicos Locais no SNC, ha aumento do consumo de O2 e producao de CO2. Quais as implicações?
- ↑pCO2 → acidose, vasodilatacao (chega mais AL)
- ion trapping
- aumento da fracao livre
Efeitos de toxicidade direta do AL no sistema cardiovascular
- retardam a condução: alargamento iPR e QRS
- bloqueio das formas aberta e inativa dos canais de Na. Se ligam durante a sístole e saem durante a diastole.
- Inotropismo negativo
- Antagonizam corrente Ca⁺⁺ e K⁺
A Lidocaina tem pKa 7.7 e a Bupivacaina pKa 8.1, ambas em pH fisiologico
- qual tem bloqueio mais rapido?
- qual apresenta mais formas não-ionizadas?
- qual o efeito de adicionar Adrenalina a solucao?
- qual o efeito da temperatura sobre o pKa dos anestesicos locais?
- Lidocaina
- Lidocaina
- diminui o pH, mais farmaco na forma ionizada e velocidade de instalação mais lenta.
- pode diminuir o pKa dos AL
Qual o efeito de adicionar bicarbonato à AL?
- Aumento da fracaso nao-ionizada
- se muita elevacao: precipitação do produto (base insolúvel em agua)
Por que a Bupivacaina é mais cardiotoxica do que a Lidocaina?
- lidocaina entra e sai rapido: Fast in, Fast out
- Bupitambem entra rapido, mas tem saida lenta. Cada vez bloqueia mais canais
A lidocaína tem dificuldade para sair em frequências mais altas (FC > 150).
Toxicidade comparativa Cardio : SNC dos anestesicos locais:
- Lidocaina
- Bupivacaina
- Ropivacaina
- Levobupi
BUPI > Ropi = Levo > Lido
A Levobupivacaina tem as mesmas propriedades fisicoquimicas da Bupi. Por que a Levo é menos toxica?
Quiralidade: propriedade relacionada a assimetria.
- A Lipossulubilidade é a principal caracteristica que determina a toxicidade, mas nao é a unica
Quais isômeros da Bupi sao menos cardiotoxicos?
Isomeros S: Ropi e Levobupi
- menos toxicos
- mais potentes
- mais duradouros
Qual o provavel anestesico local utilizado?
Bupivacaina
- O anestésico nao saiu completamente.
- Quanto maior a FC, mais receptores ativos serao ligados
Tratamento da intoxicação dos Anestesicos locais
- Solucao lipidica
ler o material suplementar
Qual é esta molecula e quais as diferentes regiões?
Lidocaina
O que é a equacao de Henderson Hasselbach e qual o significado?
Para aumentar a fração não ionizada (penetra os tecidos) é necessário diminuir o pKa do anestésico local ou aumentar o pH
Qual a relacao entre lipossolubilidade e potencia do anestesico local?
Quando mais lipossolúvel, mais potente.
Por que os esteres tem menor potencial para toxicidade sistêmica?
No plasma, sao hidrolisamos por pseudocolinesterase e outros esteres
Quais as etapas do metabolismo das Amidas?
- Degradacao enzimatica primariamente hepatica.
No cit-P450 hepatico, sao submetidas as fases 1 e 2 do metabolismo
- Fase I - hidroxilacao, N-dealquilacao, metilacao
- Fase II - conjugacao com aa. (como glicina)
Cuidado com medicacoes que inibem as enzimas hepaticas, pois comprometem a metabolização e aumentam o risco de toxicidade
Quais as etapas do metabolismo dos Amino Esteres?
Rapida hidrolise no plasma pela pseudocolinesterase, em acido para-aminobenzoico (PABA - responsávell por reacoes alérgicas).
Como ocorre a eliminacao dos AL?
RIM → papel mais importante nesse processo
Manejo da toxicidade sistemica por anestesicos locais (LAST) (7)
Como aumentar a fracao nao ionizada de um AL? (2)
Diminuir o pKa do farmaco ou aumentar o pH do meio:
- Aquecimento da solucao
- Titulacao com HCO₃⁻
Reduz a latencia em 1-2 minutos, porem com diminuicao de 50% do tempo de bloqueio.
Como a ligacao proteica interfere na característica do AL?
Maior ligacao proteica, maior duracao.
- quanto menos livre, menos eliminacao
- a1glob tem mais afinidade, mas a Albumina é em maior quantidade e por isso mais importante
Qual o unico AL que provoca vasoconstriccao?
Qual AL tem associação a metemoglobinemia?
Benzocaina
Prilocaina
Quais as caracteristicas e pp uso da Tetracaina?
Quais as caracteristicas e pp uso da Procaina?
Quais as caracteristicas e pp uso da Cloroprocaina?
- Vantagem teorica pela rapida hidrolise e que nao passaria nada para o feto
Quais as caracteristicas e pp uso da Lidocaina?
- Primeiro anestésico local amplamente utilizado.
- Alta versatilidade, potência e duração de ação moderadas.
- Uso tópico, infiltração, bloqueios de nervos periféricos e anestesia subaracnóidea ou peridural.
- Adjuvante venoso.
- Seu uso para anestesia subaracnóidea tem diminuído devido a preocupações quanto à neurotoxicidade e sintomas neurológicos transitórios.
Como é a acao analgesica e antiinflamatoria da administracao EV da Lidocaina?
- pp em cirurgias abdominais e VDL
- poupa opioides em diferentes cirurgias de coluna
Como utilizar a Lidocaina de maneira mais segura conforme o estudo abaixo?
- peso < 40kg aumenta muito a fracao livre
Quanto tempo depois do uso de lidocaína é possivel fazer um bloqueio ou o inverso?
Aguardar 4h para ambos
- O artigo nao cita Bolus de Lidocaina. Se fizer um bolus de lidocaína na inducao anestesica, pode fazer o bloqueio em seguida, apos 15-20min.
- O que nao pode é a infusao, cateter e bloqueio
- muito cuidado com criancas, baixo peso, hipoproteinemia
Quais as caracteristicas e pp uso da PRILOCAINA?
Por que a prilocaina e cloroprocaina sao utilizadas em alguns países para BNE?
Mais rapida recuperacao em cirurgia ambulatorial
Quais as caracteristicas e pp uso da Etidocaina?
Bem parecida com Bupi
Quais as caracteristicas e pp uso da Mepivacaina?
Nao utilizar em obstetricia
Quais as caracteristicas e pp uso da Bupivacaina?
“Fast in, slow out”
Quais as caracteristicas e pp uso da Levobupivacaina?
Quais as caracteristicas e pp uso da Ropivacaina?
- Peridural: maior bloqueio sensitivo do que o motor
O que é o bloqueio diferencial dos AL?
- capacidade de bloquear mais especificamente um tipo de fibra nervosa em detrimento de outra. Possivelmente devido a diferenças nos canais de sodio.
Tabela com a dose maxima dos AL, com e sem adrenalina. Qual AL nao é utilizado com adrenalina?
Ropivacaina
estudos mostram que a adição de adrenalina à ropivacaína não melhora significativamente a duração do bloqueio anestésico ou a qualidade da analgesia, como ocorre com outros anestésicos locais, o que torna seu uso desnecessário na prática clínica.
A Bupivacaina tem maior acao vasodilatadora do que a Lidocaina. Por que nao apresenta maiores niveis plasmáticos?
A lipossolubilidade da bupivacaina é muito maior e acumula nos tecidos gordurosos, consequentemente com menos AL no intravascular.
Como ocorre a distribuicao do AL no organismo e quais situacoes aumentam ou diminuem a chance de toxicidade?
- na circulação, se ligam a proteinas.
- Maior toxicidade em hipoproteinemia e criancas
- Menor toxicidade apos trauma e processos inflamatórios
Sintomas iniciais e tardios da intoxicacao de AL no SNC
- Excitatorio inicialmelte
- Depressao SNC é final
O que ‘e o ciclo vicioso de realimentacao de gravidade por intoxicado por AL no SNC?
- Convulsao causa Acidose (liberacao de acido latico e aumento de CO₂), com agravo da toxicidade
- Aumento do CO₂ gera vasodilatacao cerebral e aumente FSC e mais AL no SNC
- A hipercapnia reduz a afinidade do AL pelas proteinas, com mais forma livre
- Hipercapnia diminui o pH intracelular e gera ion trapping
Tratamento da toxicidade do SNC por AL
- Ventilacao assistida para reduzir a hipercapnia
- suporte circulatorio
- Cessar convulsoes (BDZ, PPF)
Mecanismo da toxicidade do SCV
- Bloqueio de canais de sodio nos cardiomiocitos e células de marcapasso
- efeito bifásico no musculo liso vascular (cocaina nao tem efeito bifasico, porque age por inibição da recaptacao de Nora)
Bupi racemica é a mais cardiotoxica
Os AL nao agem apenas nos canais de Na, mas tambem em Ca e K
Sintomas iniciais e tardios da intoxicacao de AL no SCV
- Excitatorio é inicial
- Depressao SCV é tardia
Sempre que utilizar doses próximas as máximas de AL, qual a conduta
Manter o paciente estritamente monitorizado durante, pelo menos, 30 minutos apos a injeção.
Sintomas podem ser tardios, ate 60 minutos depois.
Como previnir ISAL?
- USG previne
- Usar a meno dose possivel
- Injecoes tituladas 3-5ml, com pausas de 15-30s
- Visualizar a dispersao do AL
DOI: “Neal, J et al. Reg Anesth Pain Med 2018;43: 113–123” é 10.1097/AAP.0000000000000720.
Quais os fatores de risco para ISAL do paciente?
Quais os fatores de risco para ISAL conforme o AL?
Quais os fatores de risco para ISAL conforme o ambiente do bloqueio?
Condutas na ISAL conforme o algoritmo da ASRA
Iniciar a emulsao lipídica assim que disponível
- STOP → PARAR INJEÇÃO com quaisquer sinal de toxicidade
- CALL → Chamar por AJUDA → solicitar um kit de ISAL ou uma bolsa de emulsão lipídica, contactar equipe de CEC (by-pass cardiopulmonar) → pode ser necessário (risco RCP prolongada)
- Manuseio IMEDIATO E EFETIVO da via aérea → VENTILAR é extremamente importante → INTUBAÇÃO PRECOCE → tratamento e prevenção da hipoxemia, hipercapnia e acidose → condições potencializam a ISAL
- Suprimir convulsões → reduzir o consumo de O2 → prevenção de hipóxia e hipercarbia…
BDZ - midazolam 1-2 mg; propofol (baixas doses - se estabilidade); succinilcolina (se não responder) - Tratar arritmias → Amiodarona como no ACLS
- Administrar solução lipídica → tão logo chegue
- PCR → Diferente!!! Pode exigir esforço prolongado → Reduzir dose de adrenalina < 1 mcg/kg; Evitar bloqueadores do canal de cálcio e beta-bloqueadores
- Transferir paciente para setor bem monitorado
Dose reduzida da Adrenalina, para nao impedir a circulação do AL.
Como é feita a Emulsão Lipídica 20%?
- Conforme Peso ideal
Como age a Emulsao Lipidica?
Tratament ode intoxicacao aguda por drogas lipossoluveis
- Redistribuicao do AL
Como age a Emulsion Lipidica na celula?
- restaura inotropismo
- restaura funcao mitocondrial
- inibe ativacao da NO sintetase
Efeitos adversos da Emulsão Lipidica
O que se espera de um ajuvante na anestesia regional periferica?
Efeitos da Epinefrina com os AL
Efeitos dos A2Agonistas com os AL
- Potencializam o efeito dos AL atuando nos receptores α2-adrenérgicos
- Aumentam a duração de ação
- Bloqueio sensitivo prolongado → Entre 1 e 2h
Efeitos Adversos:
- Hipotensão
- Bradicardia
- Sedação
- Riscos: Síncope e hipotensão ortostática
Efeitos da Dexametasona com os AL
Efeitos das soluções alcalinizantes com os AL
- Precipitacao nem sempre visível!!
