13 Anestesicos inalatorios Flashcards
Qual o anestesico inalatorio?
Halotano
Qual o anestesico inalatorio?
- Enflurano
Enflurano (Cl tá na parte Externa) e Isoflurano (Cl tá na parte Interna)
Qual o anestesico inalatorio?
- Isoflurano
Enflurano (Cl tá na parte Externa) e Isoflurano (Cl tá na parte Interna)
Qual o anestesico inalatorio?
- Desflurano
*(10four = 10-4 = 6)
Qual o anestesico inalatorio?
Sevoflurano
Quais agentes inalatórios sao éteres (radical C-O-C)?
- Hidrocarboneto com radical -C-O-C-
Todos sao, exceto Halotano
O que é coeficiente de particao?
Relação de concentração do anestésico entre dois solventes (compartimentos) diferentes
- É especifico de cada gás
Qual a diferenca de Coeficiente de Partição e Concentracao?
- A pressao parcial esta em equilibrio nas duas fases, mas a concentracao pode nao estar e depende de coeficiente especifico.
Como a temperatura afeta o coeficiente de partição?
- Diminui a partição sangue-gás
Quando aumenta a temperatura, menor a solubilidade do gas no tecido. Sai mais do tecido
O que determina a solubilidade do anestesico inalatorio?
Coef de Partição Sangue:Gás
- Oxido nitroso é insoluvel
Qual a relacao entre solubilidade, velocidade de equilibrio e Coeficiente de partição Sangue:Gas do anestesico inalatorio?
- ↑CP,
- ↑solubilidade,
- ↓velocidade de equilibrio entre P.art e P.alv
Em condições de lipidemia, ____________ (aumenta/diminui) o coeficiente de partição sangue/gás
Aumenta
Em condições de desnutrição/anemia (menos lipídio circulante), ____________ (aumenta/diminui) o coeficiente de partição sangue/gás
Diminui
Qual a relacao entre lipossolubilidade e potencia de um AI?
Quanto mais potente, mais lipossolúvel
- em situacoes de lipidemia, o coeficiente sangue/gas tambem aumenta
- Se desnutricao ou menos células circulando no sangue (membrana celular), diminui a afinidade e coeficiente sangue/gas
O sangue funciona como um tecido de “deposito” para os anestesicos inalatorios. Nos anestesicos IV, o sangue funciona apenas como um carreador
- V ou F
Verdadeiro
Qual o anestesico inalatorio mais potente?
Halotano
- Coef Sangue/Gas = 2.5
Quais os 3 anestesicos inalatorios de maior solubilidade e qual o respectivo Coeficiente de Partição Sangue:Gás?
- Halotano: 2.5
- Enflurano: 1.9
- Isoflurano: 1.4
Quais os 3 anestesicos inalatorios de menor solubilidade e qual o respectivo Coef Part Sangue:Gás?
- Sevoflurano: 0.65
- Desflurano: 0.42-0.45
- O menos lipossolúvel é o Oxido nitroso: 0.46-0.47
Qual a relacao entre a solubilidade, equilibrio e inducao anestesica do AI?
Quanto maior a solubilidade, mais lento é o equilibrio e a inducao anestesica
Quanto menor o coeficiente de partição sangue/gas, como isso interfere na inducao anestesica
- Mais rapido atinge a inducao anestesica, mais rapido entro em equilibrio.
- Menos soluvel, mais rapido.
Por que a curva do Oxido Nitroso é mais superior se apresenta um coeficiente de partição S:G maior que o Desflurano?
A curva do oxido nitroso fica em cima porque é um efeito compensado pela concentracao mais elevada (é um gas mais fraco)
Como calcular o tempo que leva para o gas anestesico preencher o circuito?
- Constante de tempo: tempo para que haja equilibrio de 63,1%
- O processo nao é linear porque à medida que aumento a concentracao de anestesico, perco anestesico tambem.
Qual o significado clínico de 1 CT (constante de tempo)?
Tempo necessário para que haja um equilíbrio entre o vaporizador e o circuito de 63,1%
Qual o tempo que leva para um gas preencher o circuito?
- 3-4 Constantes de tempo
A concentracao do gas é irrelevante
Por que a concentracao do gas é irrelevante para preencher um circuito?
Para preencher o circuito anestésico, o que importa é o fluxo do gás fresco fornecido pelo sistema de anestesia.
A quantidade de gás que enche o circuito é determinada pelo fluxo volumétrico (litros por minuto) e pelo tempo, e não pela concentração do gás no fluxo.
- A concentração é relevante apenas para os efeitos farmacológicos
Quando o equilíbrio é atingido?
Fracao alveolar/fracao inspirada = 1
Como calcular a meia vida do equilibrio?
CT*0.693 = Meia Vida
Como reduzir a constante de tempo e acelerar o processo de equilibrio? (3)
- ↑Fluxo de gases frescos
- ↓Volume do circuito
- “Amassar” Bolsa Reservatorio
Como interpretar o grafico abaixo?
Aumento do Fluxo no circuito, diminui o tempo para chegar a Constante Tempo 0,63.
Como aumentar a CT no pulmao? (2)
- ↑Volume: entregar volume adequado e suficiente para minimizar o espaço morto fisiologico
- ↑Ventilacao alveolar
Volume + FR
Por que o halotano se beneficia de maneira miais intensa quando se aumenta o Volume Minuto?
- Halotano se beneficia mais
- Sevo é menos soluvel
Halotano se beneficia mais, tem um ganho maior, pois ele é possui alta captação sanguínea, logo, ele tem um maior ganho com uma maior entrega. Entretanto, o equilibrio pelo Sevo ainda mais rapido (por ser menos solúvel).
Quais fatores influenciam na oferta do Anestesico Inalatorio do pulmao para o sangue? (3)
- Pressao parcial inspirada
- Ventilacao alveolar
- Caracteristicas do sistema de ventilacao
Quais fatores influenciam a captação do Anestesico Inalatorio do pulmao para o sangue? (3)
- solubilidade do anestesico no sangue e tecidos
- Debito cardiaco
- Gradiente de pressao parcial
Como o debito cardiaco influencia a absorcao dos anestésicos inalatorios?
- Para os insolúveis, N₂O, nao ha muita diferenca
- Para solúveis (halotano), quanto maior o DC, mais dificil é de se alcançar a pressao parcial no órgão desejado (cérebro)
Desflurano x isoflurano: quem sofre mais com o aumento do débito cardíaco?
Isoflurano, que possui um coeficiente de partição maior, cujo equilíbrio é mais frágil/difícil, já que tem uma captação sanguínea maior
Formula da captacao do anestesico inalatorio:
Solubilidade x DC x Δ(PA - Pv) / Pressão Barometrica
O que é o conceito de FA/Fi e o que a curva de equilibrio FA/Fi mede?
A curva de equilíbrio FA/FI, mede a velocidade de indução dos anestésicos inalatórios.
→ Fração alveolar: Concentração de anestésico que sobra no alvéolo depois da captação pelo sangue.
→ Fração inspirada: Concentração de anestésico ofertada pelo aparelho de anestesia.
Assim, quando falamos em aumentar a relação FA/FI, estamos falando do tempo que leva para que a concentração do anestésico no sangue venoso se aproxime daquela vinda do vaporizador. Ou seja, até que ocorra o equilíbrio.
Grafico d fracao alveolar x fracao inspirada:
- Qual o efeito de dobrar o debito cardiaco?
- Atrasa o processo.
Grafico d fracao alveolar x fracao inspirada:
- Quem é afetado com mais intensidade pelo DC - os AI mais ou menos solúveis?
- Anestesicos mais soluveis.
Os AI diminuem o DC. O Halotano é o mais cardiodepressor: entra um ciclo de baixo DC e aumenta a captação, de maneira progressiva. Risco de instabilidade hemodinâmica pela anestesia.
Que fatores deslocam a curva Fa/Fi para cima? (4)
- Baixa solubilidade
- Baixo DC
- Alto Fluxo de gases frescos
- Alta Ventilacao Minuto
Que fatores deslocam a curva Fa/Fi para baixo? (4)
- Alta solubilidade
- Alto DC
- Baixo Fluxo de gases frescos
- Baixa Ventilacao Minuto
Por que o N₂O esta acima do Halotano na curva Fa/Fi?
- Efeito compensado pela Fracao Inspirada mais elevada
Quanto menor o coeficiente de partição sangue:gás, menos solúvel no sangue, mais rápida a indução. A única exceção é o caso do óxido nitroso (0,46), que apesar do coeficiente pouco maior que o desflurano, sua indução é mais rápida pois as frações inspiradas são MUITO maiores, compensando a sua maior captação alveolar.
Em que situação clínica teremos uma fração alveolar diferente da fração arterial do anestésico inalatório?
Shunt D→E
- Promove redução da captação e, portanto, aumento da fração alveolar, mas promove uma redução da fração arterial, já que o sangue que não passou pelo pulmão vai gerar uma maior diluição do sangue que recebeu anestésico
O que acontece com os AI em caso de Shunt Direita → Esquerda? (3)
- Bypass pulmonar
- Diminui captação → ↑fracao alveolar (proporcionalmente mais para os solúveis)
- ↑diluicao → ↓fracao arterial. Sofre mais o pouco solúvel
Parte do sangue bypassa os pulmoes, a concentração alveolar do anestésico (Fa) demora mais para se aproximar da concentração inspirada (Fi), retardando a indução anestésica.
Anestesicos com baixa solubilidade no sangue, como o desflurano ou sevoflurano, são mais dependentes da ventilação pulmonar para alcançar a concentração efetiva. O shunt reduz o tempo para alcançar a concentração desejada, tornando a indução com esses agentes mais lenta.
Anestésicos mais solúveis (ex.: isoflurano) são menos impactados, pois sua indução já é relativamente lenta devido à maior dissolução no sangue.
O benefício do aumento da pressão alveolar é mais pronunciado pro anestésico mais solúvel. Com isso, ele sofrerá ____________ (mais/menos) com a queda da fração arterial gerada pela diluição.
Menos
O que acontece com a inducao inalatoria em caso de Shunt E→D? (2)
- ↑P. alveolar → Diminui a captação
- Acelera ligeiramente o equilibrio, mas é pouco relevante de um modo geral
No shunt E→D, há um aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, o que teoricamente poderia aumentar a captação do anestésico.
Porém, na prática, essa alteração raramente causa um impacto significativo na velocidade de indução, especialmente com anestésicos de baixa solubilidade, como desflurano ou sevoflurano.
Para anestésicos de ↑solubilidade (como isoflurano), pode ocorrer uma pequena desaceleração na indução devido ao maior volume de distribuição no sangue pulmonar.
A concentração alveolar do anestésico (FA) pode demorar um pouco mais para alcançar a concentração inspirada (FI) se o aumento do fluxo sanguíneo diluir o anestésico no sangue pulmonar.
Durante a indução inalatória, qual o efeito da intubação seletiva inadvertida?
- Intubacao seletiva é um Shunt D→E
- Retarda a inducao, mas quem sofre mais é quem tem o baixo coeficiente.**
O aumento da frequencia respiratoria e ventilacao alveolar provoca qual efeito na absorcao dos anestesicos inalatorios?
Induz a anestesia inalatoria mais rapidamente
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no primeiro momento:
- Transferencia Maquina → Alvéolo (4)
- P parcial inspirada
- Ventilacao alveolar
- Sistema anestesia
- CRF
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no segundo momento:
- Alvéolo → Sangue (3)
- Coeficiente partição sangue-gás
- DC
- Diferencia P parcial arterio-venosa
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no terceiro momento:
- Sangue → Cérebro (3)
- Coeficiente partição cérebro-sangue
- Fluxo sanguineo cerebral
- Diferencia P parcial arterio-venosa
SNC é tão ricamente vascularizado que seu equilíbrio ocorre quase que simultaneamente com o ______________
Alveolo
- Por isso usamos a monitorização da fração expirada do anestésico como uma monitorização de seu efeito no SNC
O ____________ assim como o óxido nitroso, por serem anestésicos gasosos, apresentam uma menor lipossolubilidade
Xenonio
O que é o efeito de concentracao?
↑ Pressao Parcial Inspirada compensa a captacao para o sangue e acelera a inducao → taxa de aumento da P.alv
O que é o Volume Efetivo?
Vol Efetivo = Volume x Ptç Tec:Sangue
- representa o quanto de anestésico determinado tecido é capaz de acumular
- Quanto maior o volume efetivo, mais anestesico cabe no sangue
A duração da anestesia influencia significativamente o tempo necessário para a redução de 80% da pressão parcial dos alvéolos, quando o anestésico utilizado é o:
A) Xenônio
B) Isoflurano
C) Desflurano
D) Sevoflurano
Traduzindo a pergunta: “Qual anestesico vai sofrer mais com a anestesia prolongada?”
- O mais lipossolúvel. Na questao: Isoflurano.
De que depende a Eliminacao de um anestesico inalatorio? (3)
- Pulmao - a maior parte sai sem metabolismo. 95% ou mais saem por aqui.
- Solubilidade
- Tempo da exposicao
O metabolismo dos inalatórios, em geral é pouco importante na sua Eliminação! Exceção é o Halotano, que tem um metabolismo hepático de cerca de 20%, sendo implicado inclusive em quadros de hepatite.
O que é o conceito de Augmented Gas Inflow?
- Altos fluxos de gás fresco para preencher o circuito e atingir rapidamente a concentração desejada de gas.
Exemplo: Durante a indução com sevoflurano, você aumenta o fluxo de gás fresco para 10 L/min para alcançar rapidamente concentrações efetivas de sevoflurano no circuito e no paciente.
O que é o efeito segundo gas?
Aumento na velocidade de indução anestésica resultante da administração de um gás anestésico junto com um segundo gás mais solúvel (geralmente óxido nitroso, N₂O) que é mais rapidamente absorvido pelo sangue.
A rapida absorcao de N₂O pelo sangue cria espaco adicional nos alvéolos, que “puxa” mais gas anestesico, aumentando assim a concentracao dos outros gases no alvéolo. Isso permite uma maior entrega de oxigenio e gas anestesico em cada ciclo inspiratório.
- O N₂O tem um Coeficiente de Particao baixo, é muito solúvel e vai ser captado muito rapido. Ele vai se distribuir de maneira muito parecida nas varias fases. Ele equilibra rapido e nao vai se dispersar.
Na mesma inspiracao, a quantidade de ar que entra nesse alvéolo é um somatório do que realmente entrou pela inspiracao e do que entrou para repor aquilo que saiu para o sangue devido a alta concentracao de N₂O.
O que é o efeito concentracao e o efeito segundo gas?
- Concentracao : oxido nitroso (ou outro gas) aumentando a si mesmo, aumentando a sua concentracao.
- Segundo gas : oxido nitroso ajudando outro gas co-administrado. Este efeito somente funciona quando o gradiente entre alvéolo-sangue é grande. Com o equilibrio, o efeito perde o poder e desaparece.
O efeito segundo gas é mais importante para que tipo de AI?
Todos, mas principalmente para os muito solúveis
O N₂O é usado em altas concentrações e por isso tem um efeito de massa importante em certos locais.
- Qual é o risco?
- Quais cirurgias tem mais chance?
- Potencial de captação de ar na circulação sanguinea.
- Cirurgias com o paciente sentado.
Pequenas bolhas de ar podem entrar na circulação e, no momento que passa pelo pulmao rico em N₂O, o gradiente de concentracao aumenta a bolha que pode obstruir algum ponto da circulação e levar a isquemia
De que depende a distribuicao do Anestesico inalatorio? (3)
- Solubilidade nos tecidos
- Fluxo tissular
- gradiente arterial tissular
No equilibrio, as pressoes parciais serão iguais, mas o diferente serão as concentracoes nos tecidos, de acordo com o coeficiente de partição tecido-sangue
Qual a definicao de CAM?
“É a menor concentração alveolar capaz de impedir a movimentação em resposta à incisão da pele, em 50% dos pacientes.”
- A CAM é a resposta de dose e tambem diz a POTENCIA do anestesico
O que é a chamada hipóxia difusional durante a eliminação do N2O?
- Quando interrompe-se a vaporização do N2O, a concentração alveolar reduz, mas ainda há bastante N2O na circulação sanguínea, que sairá abruptamente em direção ao alvéolo pelo elevado gradiente, culminando em uma diluição do O2 presente no alvéolo, reduzindo a FiO2
- Esse efeito diluicional do N2O também pode provocar uma hipocapnia, reduzindo a pressão parcial de CO2 no alvéolo, levando a uma hipoventilação
- Por isso é fundamental a suplementação de O2 após uso de N2O
Qual a dose de Anestesico Inalatorio que eu devo utilizar para realmente garantir que o paciente nao tem movimento?
Dose Anestesica 95
- 1.25-1.3 CAM
- Garante imobilidade em 95% dos pacientes.
Qual a CAM dos principais anestesicos inalatorios?
Hipoxia é Inaceitável, Sempre De Oxigenio
- Enflurano é exceção: 1,58
Como é graduada a CAM inconsciencia (ou outro valor)
Em comparação com a CAM de imobilidade
- 0.34-0.5 CAM
- valido para todos os anestesicos voláteis. A excecao é o anestésico gasoso N2O: 0.7CAM
Por que ao usar BNE a CAM inconsciência diminui?
- Aferencia Sensorial Periferica é reduzida pelo BNE
O estado desperto é controlado pelo SRAA. Um dos estimulos do tronco cerebral que o mantem desperto, é a aferencia sensorial periferica (percepção dos estimulos perifericos). O BNE diminui a quantidade de estimulo. Com isso é mais facil de fazer o paciente dormir.
De acordo com o Barash, qual a diferenca entre a CAM inconsciência e CAM awake?
A concentracao no alveolo provavelmente esta um pouco menor do que no cérebro ao se desligar o anestesico. Tem um atraso e, ao inves de colocar o CAM inconsc, o Barash fala que a concentracao para o paciente despertar é menor.
Nem todo autor concorda
Como interpretar o grafico abaixo e qual CAM pode ser maior que a da imobilidade?
- CAM x efeito
Quanto mais perto de 100%, mais acordado esta o paciente. Mais perto de zero, maior a probabilidade do efeito anestesico desejado.
- CAM bloqueio de resposta autonomia: CAMbar. (dose para evitar taquicardia, hipertensao…)
Qual o efeito esperado ao se misturar 2 anestesicos inalatorios em CAM diferentes?
Efeitos aditivos para CAM.
Oficialmente so vale para imobilidade.
Principais fatores que reduzem a CAM (6)
- Hipotermia - Cai 5% a cada grau de temperatura.
- Anestesicos IV
- Disturbios hemodinamicos e respiratorios
- Alcoolismo Agudo - Agudo: dose menor. Cronico: dose maior.
- Gestantes - progesterona, endorfinas
- Idosos - padrao: 40a. A cada 10 anos, cai 6%.
Quais disturbios hemodinamicos e respiratorios reduzem a CAM? (5)
- Anemia grave
- Acidose
- Hipercapnia > 90
- Hipoxia - paO₂ < 40
- Hipotensao < 50
Principais fatores que aumentam a CAM (4)
- Simpaticomimeticos
- Hipertermia (ate 42ºC)
- Hiper-Na
- Gene do inibidor de melanocortina II - Mulheres ruivas
Qual a formula para calcular a CAM ajustada de um paciente?
A anestesia inalatoria é fator protetor para a consciencia intraoperatoria. Por que usar o BIS? (4)
Existem diferenças entre anestésicos, idade e associações.
- Risco de sub-dose de anestesico inalatorio
- Fases “dinâmicas”: indução e reversão
- Concentrações ajustadas a idade
- Anestesia com BNM
Qual a CAM necessaria para inibir o controle periferico da respiração e qual a implicacao disso?
0.1 CAM
- A ventilacao passa a ser regida pelo pH e CO2
Qual a CAM amnesia?
0,25-0,5 CAM
Quais os efeitos respiratorios dos anestesicos inalatorios (5)
- ↑Frequencia respiratoria
- Regulacao central passa a ser regida por pH e CO₂
- ↓Musculatura respiratoria
- ↓Volume corrente
- ↓Volume minuto - Hipercapnia
exceto N₂O
De modo geral os anestésicos voláteis produzem hipercapnia ao reduzirem o volume minuto. Quais os mecanismos envolvidos? (3)
- Redução do wakefulness drive - leva a uma hipotonia e queda de base de lingua
- Redução de volume corrente e volume minuto (há um aumento de FR pela hipercapnia)
- Inibição de quimiorreceptores periféricos
Obs.: O N2O geralmente preserva a ventilação do paciente
Quais inalatorios geralmente preservam a ventilacao e possuem poucos efeitos respiratorios?
Oxido Nitroso
Xenonio
Reflexos protetores de VA são inibidos a partir de _____ CAM
1-1,3 CAM
CAM do bloqueio de resposta autonômica
1,5-1,66 CAM
O que é o “wakefulness drive” no contexto de anestesia inalatoria?
O corpo humano possui mecanismos intrínsecos que promovem a recuperação da consciência quando a concentração de agentes anestésicos começa a diminuir.
Isso significa que, se a concentração de um anestésico inalatório cai abaixo de um certo nível, o “wakefulness drive” pode superar o efeito depressor do anestésico, resultando no despertar do paciente.
Implicacoes da pungência dos Anestesicos Inalatorios (2)
Odor desagradavel e irritante
- Apneia voluntaria, tosse, sialorreia, laringoespasmo
- Nao utilizar para inducao inalatoria. Exceto: Sevo
Existe um ponto de corte de que os reflexos protetores de VA sao deprimidos: 1-1.3CAM.
Pode haver um estimulo paradoxal, qual é?
Potencializacao dos reflexos antes de se chegar a CAM adequada 1.0, em uma VA mais irritável
- Risco de Laringoespasmo,
- Aspiracao se CAM elevada
Principais AI broncodilatadores: (3)
- Sevoflurano
- Halotano
- Isoflurano
Efeitos dos AI no Sistema Muscular (2)
- ↓Sinalizacao pre-sinaptica
- ↓Resposta do r. Ach na pos-sinaptica
Existe uma relacao entre potencia: quanto menos potente, mais bloqueia (mais anestesico em fase aquosa)
- Apenas anestésicos volateis!! N₂O nao!!
Qual o efeito do AI nos BNM? (3)
- ↑Afinidade do r. Ach
- ↓Consumo 30-50%
- Atrasa a recuperacao
Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Inalatoria (6)
- ↓resistencia vascular
- ↓PAM
- ↓correntes de Calcio
- ↓inotropismo
- ↓DC
- Taquicardia -resposta baroceptora e supressão do parassimpatico (vagolitico)
Quais anestesicos inalatorios tem atividade simpática intrínseca? (2)
- N₂O
- Desflurano - pode causar HAS e taquicardia se subir rapidamente
Efeito dos anestésicos inalatórios na FC?
- Aumento: seja por resposta à redução da PAM mediada por barorreceptores ou por efeito vagolítico
Obs.: O único que mantém a FC relativamente estável é o halotano, porque também é capaz de deprimir os barorreceptores
Qual anestesico inalatorio é o mais cardiodepressor e esta associado a arritmias malignas?
Halotano
O que é o pre-condicionamenot cardiaco dos AI?
- Protecao contra isquemia (provavel) - prevencao de apoptose
- Canais de K⁺-ATP-sensiveis
- Fase precoce e fase tardia
Efeitos dos AI no Fluxo Sanguineo Cerebral (2)
- ↓taxa metabolica cerebral (max. 1.5-2.0CAM).
- Vasodilatacao direta - (canais de K e oxido nitrico sintase, tendencia a HIC)
Abaixo de 0.5-1.0CAM, predomina o efeito na taxa metabolica. Se maior, predomina a vasodilatacao e aumenta PIC.
De que depende o metabolismo dos Anestésicos Inalatorios? (4)
- Estrutura quimica
- Atividade enzimatica
- Concentracao sanguinea do anestesico
- fatores genéticos
Efeito máximo de supressão da taxa metabólica cerebral (redução do consumo de O2 e glicose) ocorre quando se atinge ____ CAM
- 1,5-2 CAM
Exceção é o halotano que precisa de 4 CAM para atingir o máximo efeito de supressão metabólica cerebral
Qual a relação do metabolismo de um gas e o coeficiente de Partição Sangue:Gas?
- Gases mais solúveis (alto coef sangue:gás): maior propensão a serem metabolizados porque permanecem mais tempo no sangue antes de serem eliminados.
- Gases menos solúveis (baixo coef sangue:gás): eliminados predominantemente pelos pulmões, com menor contribuição do metabolismo.
Efeito do Oxido Nitroso no SNC (3)
↑TMB
↑FSC
↑PIC
Neuromonitorizacao: qual o potencial mais resistente?
Auditivo (tronco) - aumenta a latencia sem reduzir a amplitude
Tipos de neuromonitorização em que não é permitido o uso de anestésico inalatório? (2)
- Visuais e Motores
Podemos usar nos potenciais auditivos de tronco (AI pode aumentar a latência mas sem reduzir a amplitude) e talvez nos somatossensoriais (AI aumenta a latência e reduz amplitude)
Por que o N2O apresenta estabilidade cardiovascular?
Aumenta liberação de catecolaminas, mantendo RVS e DC
Qual complicacao associada anestesicos inalatorios durante o despertar em idosos e criancas?
Delirium do despertar (risco de disfuncao cognitiva)
É possível o uso de anestésico inalatório em NCX?
Sim, desde que não ultrapasse o valor de 0,5-1 CAM, pois a partir desse ponto há um maior prejuízo no acoplamento cerebrovascular, havendo predomínio da vasodilatação cerebral em relação à redução da TMB, o que pode precipitar hipertensão intracraniana. Isso é especialmente perigoso com halotano, que causa vasodilatação mas é ruim para reduzir a TMB
Homem de 22 anos, é admitido para tratamento cirúrgico de hematoma epidural agudo. Baseado no gráfico abaixo, qual agente inalatório estaria associado a uma maior redução da pressão de perfusão cerebral nessa situação?
Resposta: A
Quem mais reduz a perfusao é aquele que mais aumenta a PIC
Caracteristicas farmacodinamicas do Oxido Nitroso (6)
- Antagonismo do receptor NMDA
- Hipnose - CAM 104%, CAMawake 63.3%
- Analgesia - reduzida com Sevoflurano. Apresenta tolerância
- Ausencia de influencia no drive respiratorio
- Efeito simpatico intrinseco (quando isolado), mantem RVS e DC
- Sem cheiro, mas aumenta NVPO se >1h
Caracteristicas farmacodinamicas do Xenonio
- Antagonismo NMDA
- Elevada estabilidade
- Coeficiente de partição baixo = muito rapido
- Efeito simpatico intrinseco
- Depressao FR e Apneia - ↓FR e ↑VC
- CAM 63.1.%
Ao contrário dos outros inalatórios, o xenônio reduz FR e aumenta VC. Qual o risco implicado nesses efeitos?
Apneia
Anestésico inalatório que além de reduzir a perfusão hepática pela redução do DC, também causa vasoconstrição da artéria hepática
- Halotano
Ao contrário do sevoflurano e isoflurano, que levam a uma vasodilatação da artéria hepática, garantindo sua perfusão
No metabolismo do Halotano e outros AI, quais substancias toxicas podem ser produzidas e em qual fase?
- Oxidacao → Acido Trifluoracetico
- Reducao → Trifluorcloretano
Nao é so com Halotano, mas ele tem uma taxa grande de metabolismo hepático: 20%. Provavel causa imune e por isso aumenta a incidencia e a gravidade com exposições repetidas.
- O Oxido Nitroso tem 0% de metabolismo hepatico
- O Sevoflurano tem metabolismo hepático (2-5%), mas nao produz esses metabolitos
- Halotano > Enflurano > Iso > Desf
Grupos de risco para necrose hepática fulminante induzida por halotano
- Mulheres
- Obesos
- Exposição repetida (aumenta incidência e gravidade das lesões)
Obs.: Oxidação produz ácido trifluoracético pela via oxidativa, que reage com proteínas hepáticas, formam neoantígenos e induzem reação autoimune
Anestésicos inalatórios que estão associados a alterações no EEG que sugerem atividade convulsivante
Enflurano
Sevoflurano
Por que os anestésicos inalatórios não causam isquemia renal mesmo com redução do volume circulante efetivo e consequente redução do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração e débito urinário?
Autorregulação Renal Preservada
Alteracoes renais provocadas pelos Anestesicos Inalatorios (5)
- ↓Volume circulante efetivo
- ↓Fluxo sanguineo
- ↓Taxa de filtracao
- ↓Debito urinario
- Perda proteica, dificuldade de concentracao
Anestésico inalatório com maior risco de lesão renal por acúmulo de flutoreto inorgânico
Metoxiflurano, seguido do Enflurano
- *Todos AI tem Fluor na sua composição e produzem Fluoretos Inorgânicos.
- Quando chega a concentracao de 50µMol, o risco de lesao renal acontece*
Em cirurgias prolongadas, o Sevoflurano pode acumular Fluoretos > 50µMol. Por que a lesao ocorre mais com o Metoxi do que com Sevo?
- Metoxi é extremamente lipofilico e acumula mais
- Sevo libera fluoreto mais no figado do que no rim.
- Aquele com maior potencial nefrotóxico (depois do Metoxi) é o Enflurano
Quais medidas são capazes de prevenir as alterações renais devido à exposição prolongada ao Sevoflurano
- Utilização de absorvedores de gás carbônico com lítio
O Sevoflurano apresenta uma degradação catalisada por base na presença dos absorvedores de dióxido de carbono formando um éter vinílico chamado composto A - uma substância com atividade nefrotóxica em ratos, mas sem evidência de toxicidade renal em humanos.
Sabemos que a produção do composto A está aumentada em sistemas respiratórios de baixo fluxo ou em circuito fechado nos absorvedores de CO2 quentes ou muito secos. Além disso, a produção do composto A é maior na cal baritada do que na cal sodada. Já a cal de hidróxido de cálcio não produz composto A. Mas,, além dos absorvedores clássicos ( cal sodada, baritada e hidróxido de cálcio) existem outros absorvedores, como o Litholyme® ( à base de Lítio)que não produzem o composto A e podem ser alternativas viáveis.
Por que os AI podem causar Anemia Megaloblastica?
- Inibicao da Metionina Sintase
- A inibicao é irreversivel.
Especilamente o N₂O, em estudos de animais, com doses muito altas
Quais contraindicacoes relativas de Oxido Nitroso:
- Sd Metabolicas
- Uso recreativo de oxido nitroso
- Metotrexato
- Vegetariano extrito, desnutrido, extremos de idade…
Na pratica, é necessario muito tempo de exposicao. Nos pacientes de maior risco, 6h de exposicao pode precipitar algum efeito adverso.
O que explica o desenvolvimento de neurotoxicidade em pacientes submetidos a sucessivas anestesias com N2O?
A inibição da metionina-sintase, reduzindo a produção de mielina
Quais AI sao os que mias contribuem para o Efeito Estufa?
- Sevo
- Desflurano
O gás protótipo para comparação é dióxido de carbono (CO2), cujo GWP é 1.
Desflurano (1790 – 2540) > Isoflurano (491 – 510) > N2O (265 – 298) > Sevoflurano (130 – 216) > Halotano (41).
Quais AI sao os piores para a camada de Ozonio? (4)
- Cloro na molecula (Halotano, Isoflurano, Enflurano)
- Oxido Nitroso
Em que locais os anestesicos inalatorios provocam
- inconsciencia
- amnesia
- analgesia
- imobilidade
- cortex, talamo, tronco cerebral
- amidala, hipocampo
- trato espinotalamico
- medula espinhal
Qual o mecanismo da anestesia dos anestesicos inalatorios e quais os principais receptores?
- Mais de 25 receptores, os pp sao GABA-A, canais de Na, K, NMDA
- provocam disfuncao das proteinas da membrana por efeito direto dos anestesicos nas Proteinas ou Lipídios
Homem, 32 anos, será operado de úlcera duodenal perfurada, em caráter de urgência. Tem história de asma brônquica e informa uso de anlodipino. Ao exame físico, apresenta sibilos. A utilização do halotano pode causar que efeitos na PA e FC?
Hipotensao e bradicardia
O uso de agentes inalatórios em paciente que usam regularmente bloqueadores de canal de cálcio pode produzir depressão miocárdica com redução da contratilidade cardíaca, vasodilatação periférica, bradicardia e hipotensão arterial.
As ações inotrópicas negativas de todos os anestésicos voláteis são exacerbadas pela hipocalcemia, pelos bloqueadores do canal de cálcio e pelos antagonistas de β1-adrenoceptores, e podem ser revertidas pela administração de cálcio exógeno (Ca2+), de inibidores da fração III da fosfodiesterase cardíaca, de agonistas do β1-adrenoceptor, de agonistas de canais de Ca2+ e de sensibilizadores de Ca2+ dos miofilamentos.
Qual anestesico inalatorio apresentara menor diferenca entre a sua pressao parcial em situacao de shunt quando comparada a sua pressao arterial durante a ventilacao bipulmonar?
A. Halotano
B. Isoflurano
C. Desflurano
D. Sevoflurano
Halotano
O vaporizador do desflurano necessita de compensação interna de temperatura. O mecanismo que explica essa necessidade é o desflurano apresentar elevado (a):
Pressao de vapor
A elevada pressão de vapor do DESFLURANO, promove uma intensa evaporação, e considerável redução da temperatura local, que caso não fosse corrigida, levaria à uma perda de eficiência na evaporação e transporte do vapor halogenado ao paciente
O que é a potencia dos anestésicos inalatorios?
A potência dos Inalatórios é medida com a CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR necessária, para promover o efeito clínico de UMA CAM.
Qual a relacao do Sodio e Calcio como a CAM?
- Sodio tem relacao direta (hiper-Na aumenta, hipo-Na diminui)
- Calcio tem relacao inversa (hiper-Ca diminui, hipo-Ca aumenta)
O motivo dessa influência é a mudança em características bioquímicas do líquor com a variação dos eletrólitos.
Qual o principal determinante da pressão de vapor de qualquer líquido?
Temperatura
Quanto maior a temperatura, mais energia terão as moléculas e mais fácil será para elas passarem para o estado de vapor. Logo, em maiores temperaturas, a pressão de vapor será maior.
Outros fatores que influenciam na pressão de vapor são a massa molar, interações intermoleculares e volatilidade, características físicas/químicas intrínsecas do líquido.
Qual é o motivo pelo qual o desflurando precisa de um vaporizador especial?
É o anestésico volátil halogenado com maior pressão de vapor, a 20° essa pressão é de 669 mmHg e entra em ebulição com 22,8 graus Celsius.
É causa de redução da velocidade de indução da anestesia inalatória:
A. Shunt pulmonar
B. Shunt esquerda-direita
C. Redução do débito cardíaco
D. Baixo coeficiente de partição sangue/gás
A: Shunt Pulmonar
A) Shunt pulmonar:
Um shunt pulmonar ocorre quando uma área pulmonar possui circulação, porém seus alvéolos não conseguem realizar trocas gasosas, por exemplo, em situações de atelectasia. Essa situação diminui a eficácia da absorção de anestésicos inalados, e como o anestésico não é absorvido, a velocidade de indução da anestesia é reduzida.
B) Shunt esquerda-direita:
Já um shunt cardíaco esquerda-direita determina que um volume de sangue oxigenado flua do lado esquerdo para o direito, através de alguma anomalia estrutural. Esse fenômeno não afeta diretamente a troca de gases nos pulmões, pois o sangue oxigenado ainda passa pelos pulmões, o que mantém a absorção de anestésicos inalados.
C) Redução do débito cardíaco:
A medida que ocorre redução do débito cardíaco, uma menor captação alveolar do inalatório também está acontecendo, e isso acarreta um aumento nas pressões parciais alveolares do gás. Ou seja, a redução do débito cardíaco diminui a quantidade de sangue que passa pelos pulmões, o que diminui o transporte de anestésico para a circulação sistêmica. Isso causa aumento da concentração alveolar de anestésico e acelera a indução da anestesia.
D) Baixo coeficiente de partição sangue/gás:
Baixos coeficientes de partição sangue/gás geram uma indução inalatória mais rápida, pois como o anestésico é menos solúvel no sangue e, ele tende a equilibrar mais rapidamente a FA/FI. Esse processo acelera a indução anestésica.
Um anestesiologista mudou-se do Rio de Janeiro (RJ) para São Joaquim (1300m de altitude). Considerando o ato anestésico, em condições exatamente idênticas às do RJ, exceto pela localização geográfica, assinale a ação correta em relação aos inalatórios:
A. deverá diminuir a fração inspirada (FI), a fim de evitar excesso de dose
B. deverá aumentar a FI, a fim de proporcionar igual profundidade anestésica
C. não deverá alterar a FI, pois a CAM não se modifica com a temperatura ambiente
D. deverá aumentar a FI, pois a CAM é inversamente proporcional à temperatura corporal
B: aumentar a FI
A quantidade de anestésico necessária para se alcançar determinado plano anestésico (pressão parcial) é a mesma em qualquer altitude. Por outro lado, a concentração ou fração inspirada aumenta progressivamente.
1 - Isso não significa que você precisa modificar a quantidade de anestésico a ser liberado no vaporizador. Significa que você vai pedir uma porcentagem e o analisador de gases vai mostrar a porcentagem maior. O ideal, na verdade, para evitar confusão é configurar o analisador para mostrar mmHg ao invés de porcentagem.
2 - O que foi dito aqui é exclusivo para vaporizadores de bypass variável. Não se aplica ao desflurano, que tem um vaporizador especial que mantém concentração constante em diferentes altitudes. Em contrapartida, já que a concentração é sustentada, a pressão parcial de desflurano diminui progressivamente conforme a altitude aumenta:
Agora vamos ver as alternativas:
A - DEVERÁ DIMINUIR A FRAÇÃO INSPIRADA (FI), A FIM DE EVITAR EXCESSO DE DOSE
Diminuir ou manter a mesma fração inspirada (a mesma concentração) Vai resultar em pressão parcial de anestésico diminuída. Conduta incorreta.
B - DEVERÁ AUMENTAR A FI, A FIM DE PROPORCIONAR IGUAL PROFUNDIDADE ANESTÉSICA
Correto, conforme explicado no texto acima.
C - NÃO DEVERÁ ALTERAR A FI, POIS A CAM NÃO SE MODIFICA COM A TEMPERATURA AMBIENTE
A CAM pode ser afetada pela temperatura ambiente, caso a temperatura do paciente mude. Caso contrário não. Entretanto, devido a variação de altitude a FI deve aumentar.
D - DEVERÁ AUMENTAR A FI, POIS A CAM É INVERSAMENTE PROPORCIONAL À TEMPERATURA CORPORAL
A fração inspirada realmente deve aumentar, porém a CAM não é inversamente proporcional a temperatura corporal. Ambos os extremos de temperatura, hipertermia e hipotermia, determinam redução da CAM.
Até 60 minutos de anestesia o tempo para o decréscimo da concentracao do anestesico nos tecidos ricamente vascularizamos pouco difere entre isoflurano, sevoflurano e desflurano e após este tempo aumenta exponencialmente para o ___1___. Após 120 minutos de anestesia, o tempo para este decréscimo aumenta para o ___2___ e é pouco alterado para o ___3___.
- Isoflurano
- Sevoflurano
- Desflurano
Paciente em Manutenção com desflurano a 3% e N2O a 60%. Para controlar a PA e FC , o anestesiologista decidiu aumentar o desflurano para 10%; depois de cinco minutos, houve elevação da PA para 210/130 mmHg e da FC para 145 bpm. Como explicar?
O desflurano é conhecido por causar aumento dos níveis de catecolaminas plasmáticas quando utilizado em concentrações superiores a 1,0 CAM, especialmente após aumento rápido da concentração, resultando em efeitos como hipertensão e taquicardia.
Por conta dos efeitos diretos sobre os receptores pós-juncionais, que agente inalatório administrado em uma concentração alveolar mínima (CAM) apresenta maior potencialização do rocurônio na placa mioneural?
Desflurano
- Esse efeito ocorre devido à sua alta CAM, efeitos pós-juncionais intensos e impacto pré-juncional na liberação de acetilcolina.
Como os anestésicos voláteis afetam o bloqueio neuromuscular? (3)
1) Efeitos pós-juncionais,
- Aumentam a sensibilidade dos receptores nicotínicos à ação do rocurônio.
2) Efeitos pré-juncionais:
- Diminuem a liberação de acetilcolina pelos terminais nervosos.
3) Alteração na contratilidade muscular:
- Diminuem a resposta muscular aos estímulos
O metabolismo dos inalatórios, em geral é pouco importante na sua Eliminação. Exceção é o:
Halotano
- Metabolismo Hepático de cerca de 20%, sendo implicado inclusive em quadros de hepatite.
Qual o Coeficiente de Patricio Sangue:Gás do Sevoflurano?
0.65
Qual a CAM do Sevoflurano?
1.8
Alto débito cardíaco atrasa ou acelera o despertar de anestesia inalatória?
Atrasa
- Cria-se um distúrbio V/Q, havendo muita perfusão pra pouca ventilação, de modo que o sangue passa pelo pulmão cheio de anestésico e sai também cheio de anestésico, já que houve pouca troca, gerando efeito shunt
O que é a DA 95?
Corresponde a 1,25-1,3 x CAM a dose necessária para que 95% dos pacientes não se movimentem em resposta à incisão cirúrgica caso utilizemos somente anestésico inalatório
Anestésicos voláteis são considerados anestésicos potentes, pois via de regra apresentam baixas ________
- CAM’s
Obs.: É importante destacar que a CAM só mede o efeito do anestésico inalatório na medula ao promover imobilidade
O conceito de CAM é baseado em resposta associada à ____________
Imobilidade
