13 Anestesicos inalatorios Flashcards
Qual o anestesico inalatorio?
Halotano
Qual o anestesico inalatorio?
Enflurano
Qual o anestesico inalatorio?
Isoflurano
Qual o anestesico inalatorio?
Desflurano
Qual o anestesico inalatorio?
Sevoflurano
Quais agentes inalatórios sao éteres?
- Hidrocarboneto com radical -C-O-C-
Todos sao, exceto Halotano
O que é coeficiente de particao?
Relação de concentração do anestésico entre dois solventes (compartimentos) diferentes
- É especifico de cada gás
Qual a diferenca de Coeficiente de Partição e Concentracao?
- A pressao parcial esta em equilibrio nas duas fases, mas a concentracao pode nao estar e depende de coeficiente especifico.
Como a temperatura afeta o coeficiente de partição?
- Diminui a partição sangue-gás
Quando aumenta a temperatura, menor a solubilidade do gas no tecido. Sai mais do tecido
O que determina a solubilidade do anestesico inalatorio?
Coeficiente de partição Sangue:Gas do anestesico
Oxido nitroso é insoluvel
Qual a relacao entre solubilidade, velocidade de equilibrio e Coeficiente de partição Sangue:Gas do anestesico inalatorio?
- ↑CP,
- ↑solubilidade,
- ↓velocidade de equilibrio entre P.art e P.alv
Qual a relacao entre lipossolubilidade e potencia de um AI?
Quanto mais potente, mais lipossolúvel
- em situacoes de lipidemia, o coeficiente sangue/gas tambem aumenta
- Se desnutricao ou menos células circulando no sangue (membrana celular), diminui a afinidade e coeficiente sangue/gas
Qual o anestesico inalatorio mais potente?
Halotano
- Coef Sangue/Gas = 2.5
Quais os 3 anestesicos inalatorios de maior solubilidade e qual o respectivo Coeficiente de Partição Sangue:Gás?
- Halotano: 2.5
- Enflurano: 1.9
- Isoflurano: 1.4
Quais os 3 anestesicos inalatorios de menor solubilidade e qual o respectivo Coef Part Sangue:Gás?
- Sevoflurano: 0.65
- Desflurano: 0.42-0.45
- O menos lipossolúvel é o Oxido nitroso: 0.46-0.47
Qual a relacao entre a solubilidade, equilibrio e inducao anestesica do AI?
Quanto maior a solubilidade, mais lento é o equilibrio e a inducao anestesica
Quanto menor o coeficiente de partição sangue/gas, como isso interfere na inducao anestesica
- Mais rapido atinge a inducao anestesica, mais rapido entro em equilibrio.
- Menos soluvel, mais rapido.
Por que a curva do Oxido Nitroso é mais superior se apresenta um coeficiente de partição S:G maior que o Desflurano?
A curva do oxido nitroso fica em cima porque é um efeito compensado pela concentracao mais elevada (é um gas mais fraco)
Como calcular o tempo que leva para o gas anestesico preencher o circuito?
- Constante de tempo: tempo para que haja equilibrio de 63,1%
- O processo nao é linear porque à medida que aumento a concentracao de anestesico, perco anestesico tambem.
Qual o tempo que leva para um gas preencher o circuito?
- 3-4 Constantes de tempo
A concentracao do gas é irrelevante
Por que a concentracao do gas é irrelevante para preencher um circuito?
Para preencher o circuito anestésico, o que importa é o fluxo do gás fresco fornecido pelo sistema de anestesia.
A quantidade de gás que enche o circuito é determinada pelo fluxo volumétrico (litros por minuto) e pelo tempo, e não pela concentração do gás no fluxo.
- A concentração é relevante apenas para os efeitos farmacológicos
Como calcular a meia vida do equilibrio?
CT*0.693 = Meia Vida
Como fazer a constante de tempo ser menor e e acelerar o processo de equilibrio? (3)
- Diminuir o volume do circuito
- Bolsa reservatorio e “amassar”
- Aumentar o fluxo de gases frescos
Como interpretar o grafico abaixo?
Aumento do Fluxo no circuito, diminui o tempo para chegar a Constante Tempo 0,63.
Como aumentar a CT no pulmao? (2)
Volume + FR
- entregar volume adequado e suficiente para minimizar o espaço morto fisiologico
- aumentar a ventilacao alveolar (ventilacao de capacidade vital: inspirar e expirar fundo)
Por que o halotano se beneficia de maneira miais intensa quando se aumenta o Volume Minuto?
- Sevo é menos soluvel
- O Halotano se beneficia mais
Entretanto, o equilibrio pelo Sevo ainda mais rapido (por ser menos solúvel).
Quais fatores influenciam na oferta do Anestesico Inalatorio do pulmao para o sangue? (3)
- pressao parcial inspirada
- ventilacao alveolar
- Caracteristicas do sistema de ventilacao
Quais fatores influenciam a captação do Anestesico Inalatorio do pulmao para o sangue? (3)
- solubilidade do anestesico no sangue e tecidos
- Debito cardiaco
- Gradiente de pressao parcial
Como o debito cardiaco influencia a absorcao dos anestésicos inalatorios?
- Para os insolúveis, N₂O, nao ha muita diferenca
- Para solúveis (halotano), quanto maior o DC, mais dificil é de se alcançar a pressao parcial no órgão desejado (cérebro)
Formula da captacao do anestesico inalatorio:
Captacao = Solubilidade * DC * (PA - Pv) / pressão barometrica
O que é o conceito de FA/Fi e o que a curva de equilibrio FA/Fi mede?
A curva de equilíbrio FA/FI, mede a velocidade de indução dos anestésicos inalatórios.
→ Fração alveolar: Concentração de anestésico que sobra no alvéolo depois da captação pelo sangue.
→ Fração inspirada: Concentração de anestésico ofertada pelo aparelho de anestesia.
Assim, quando falamos em aumentar a relação FA/FI, estamos falando do tempo que leva para que a concentração do anestésico no sangue venoso se aproxime daquela vinda do vaporizador. Ou seja, até que ocorra o equilíbrio.
Grafico d fracao alveolar x fracao inspirada:
- Qual o efeito de dobrar o debito cardiaco?
- Atrasa o processo.
Grafico d fracao alveolar x fracao inspirada:
- Quem é afetado com mais intensidade pelo DC - os AI mais ou menos solúveis?
- Anestesicos mais soluveis.
Os AI diminuem o DC. O Halotano é o mais cardiodepressor: entra um ciclo de baixo DC e aumenta a captação, de maneira progressiva. Risco de instabilidade hemodinâmica pela anestesia.
Que fatores deslocam a curva Fa/Fi para cima? (4)
- Baixa solubilidade
- Baixo DC
- Alto Fluxo de gases frescos
- Alta Ventilacao Minuto
Que fatores deslocam a curva Fa/Fi para baixo? (4)
- Alta solubilidade
- Alto DC
- Baixo Fluxo de gases frescos
- Baixa Ventilacao Minuto
Por que o N₂O esta acima do Halotano na curva Fa/Fi?
- Efeito compensado pela Fracao Inspirada mais elevada
Quanto menor o coeficiente de partição sangue:gás, menos solúvel no sangue, mais rápida a indução. A única exceção é o caso do óxido nitroso (0,46), que apesar do coeficiente pouco maior que o desflurano, sua indução é mais rápida pois as frações inspiradas são MUITO maiores, compensando a sua maior captação alveolar.
O que acontece com os AI em caso de Shunt Direita → Esquerda? (3)
- Bypass pulmonar
- Diminui captação → ↑fracao alveolar (proporcionalmente mais para os solúveis)
- ↑diluicao → ↓fracao arterial. Sofre mais o pouco solúvel
Parte do sangue bypassa os pulmoes, a concentração alveolar do anestésico (Fa) demora mais para se aproximar da concentração inspirada (Fi), retardando a indução anestésica.
Anestesicos com baixa solubilidade no sangue, como o desflurano ou sevoflurano, são mais dependentes da ventilação pulmonar para alcançar a concentração efetiva. O shunt reduz o tempo para alcançar a concentração desejada, tornando a indução com esses agentes mais lenta.
Anestésicos mais solúveis (ex.: isoflurano) são menos impactados, pois sua indução já é relativamente lenta devido à maior dissolução no sangue.
O que acontece com os AI em caso de Shunt Esquerda → Direita? (2)
- ↑P. alveolar → Diminui a captação
- Acelera ligeiramente o equilibrio, mas é pouco relevante de um modo geral
No shunt E→D, há um aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, o que teoricamente poderia aumentar a captação do anestésico.
Porém, na prática, essa alteração raramente causa um impacto significativo na velocidade de indução, especialmente com anestésicos de baixa solubilidade, como desflurano ou sevoflurano.
Para anestésicos de alta solubilidade (como isoflurano), pode ocorrer uma pequena desaceleração na indução devido ao maior volume de distribuição no sangue pulmonar.
A concentração alveolar do anestésico (FA) pode demorar um pouco mais para alcançar a concentração inspirada (FI) se o aumento do fluxo sanguíneo diluir o anestésico no sangue pulmonar.
Durante a anestesia inalatória, o efeito da intubação seletiva inadvertida:
A) Retarda a elevação da fração expirada do anestésico inalatório
B) Acelera a elevação da pressão parcial arterial do anestésico inalatório
C) Acelera os efeitos dos agentes com alto coeficiente de solubilidade sangue/gás
D) Retarda os efeitos dos agentes com baixo coeficiente de solubilidade sangue/gás
Intubacao seletiva é um shunt.
A. se diminuo a captação, a fracao alveolar sobe mais rapido
B. sofre porque estou sempre diluindo o anestesico
C. o agente muito solúvel sofre menos, mas tambem sofre
D. retarda os dois, mas quem sofre mais é quem tem o baixo coeficiente.
O aumento da frequencia respiratoria e ventilacao alveolar provoca qual efeito na absorcao dos anestesicos inalatorios?
Induz a anestesia inalatoria mais rapidamente
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no primeiro momento:
- Transferencia Maquina → Alvéolo (4)
- P parcial inspirada
- Ventilacao alveolar
- Sistema anestesia
- CRF
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no segundo momento:
- Alvéolo → Sangue (3)
- Coeficiente partição sangue-gás
- DC
- Diferencia P parcial arterio-venosa
Quais os fatores determinantes dos gradientes de pressao parcial necessários a anestesia no terceiro momento:
- Sangue → Cérebro (3)
- Coeficiente partição cérebro-sangue
- Fluxo sanguineo cerebral
- Diferencia P parcial arterio-venosa
O que é o efeito de concentracao?
↑ Pressao Parcial Inspirada compensa a captacao para o sangue e acelera a inducao → taxa de aumento da P.alv
De que depende a distribuição do AI? (2)
- Volume efetivo
- Fluxo sanguineo
O que é o Volume Efetivo?
Vol Efetivo = Volume x Partição Tecido:Sangue
Quanto maior o volume efetivo, mais anestesico cabe no sangue
A duração da anestesia influencia significativamente o tempo necessário para a redução de 80% da pressão parcial dos alvéolos, quando o anestésico utilizado é o:
A) Xenônio
B) Isoflurano
C) Desflurano
D) Sevoflurano
Traduzindo a pergunta: “Qual anestesico vai sofrer mais com a anestesia prolongada?”
- O mais lipossolúvel.
- N₂O > Desflurano > Sevo
De que depende a Eliminacao de um anestesico inalatorio? (3)
- Pulmao - a maior parte sai sem metabolismo. 95% ou mais saem por aqui.
- Solubilidade
- Tempo da exposicao
O metabolismo dos inalatórios, em geral é pouco importante na sua Eliminação! Exceção é o Halotano, que tem um metabolismo hepático de cerca de 20%, sendo implicado inclusive em quadros de hepatite.
O que é o conceito de Augmented Gas Inflow?
- Altos fluxos de gás fresco para preencher o circuito e atingir rapidamente a concentração desejada de gas.
Exemplo: Durante a indução com sevoflurano, você aumenta o fluxo de gás fresco para 10 L/min para alcançar rapidamente concentrações efetivas de sevoflurano no circuito e no paciente.
O que é o efeito segundo gas?
Aumento na velocidade de indução anestésica resultante da administração de um gás anestésico junto com um segundo gás mais solúvel (geralmente óxido nitroso, N₂O) que é mais rapidamente absorvido pelo sangue.
A rapida absorcao de N₂O pelo sangue cria espaco adicional nos alvéolos, que “puxa” mais gas anestesico, aumentando assim a concentracao dos outros gases no alvéolo. Isso permite uma maior entrega de oxigenio e gas anestesico em cada ciclo inspiratório.
- O N₂O tem um Coeficiente de Particao baixo, é muito solúvel e vai ser captado muito rapido. Ele vai se distribuir de maneira muito parecida nas varias fases. Ele equilibra rapido e nao vai se dispersar.
Na mesma inspiracao, a quantidade de ar que entra nesse alvéolo é um somatório do que realmente entrou pela inspiracao e do que entrou para repor aquilo que saiu para o sangue devido a alta concentracao de N₂O.
O que é o efeito concentracao e o efeito segundo gas?
- Concentracao : oxido nitroso (ou outro gas) aumentando a si mesmo, aumentando a sua concentracao.
- Segundo gas : oxido nitroso ajudando outro gas co-administrado. Este efeito somente funciona quando o gradiente entre alvéolo-sangue é grande. Com o equilibrio, o efeito perde o poder e desaparece.
O N₂O é usado em altas concentraciones e por isso tem um efeito de massa importante em certos locais. Qual é o risco e quais cirurgias tem mais chance? (2)
- potencial de captação de ar na circulação sanguinea.
- Cirurgias com o paciente sentado.
Pequenas bolhas de ar podem entrar na circulação e, no momento que passa pelo pulmao rico em N₂O, o gradiente de concentracao aumenta a bolha que pode obstruir algum ponto da circulação e levar a isquemia
De que depende a distribuicao do Anestesico inalatorio? (3)
- Solubilidade nos tecidos
- Fluxo tissular
- gradiente arterial tissular
No equilibrio, as pressoes parciais serão iguais, mas o diferente serão as concentracoes nos tecidos, de acordo com o coeficiente de partição tecido-sangue
Qual a CAM dos principais anestesicos inalatorios?
Macete: Hipoxia é Inaceitável, Sempre De Oxigenio”.
- O Enflurane seria exceção (1,58), mas nao é mais usado na pratica clinica.
De acordo com o Barash, qual a diferenca entre a CAM inconsciência e CAM awake?
A concentracao no alveolo provavelmente esta um pouco menor do que no cérebro ao se desligar o anestesico. Tem um atraso e, ao inves de colocar o CAM inconsc, o Barash fala que a concentracao para o paciente despertar é menor.
Nem todo autor concorda
Como interpretar o grafico abaixo e qual CAM pode ser maior que a da imobilidade?
- CAM x efeito
Quanto mais perto de 100%, mais acordado esta o paciente. Mais perto de zero, maior a probabilidade do efeito anestesico desejado.
- CAM bloqueio de resposta autonomia: CAMbar. (dose para evitar taquicardia, hipertensao…)
Qual a formula para calcular a CAM ajustada de um paciente?
A anestesia inalatoria é fator protetor para a consciencia intraoperatoria. Por que usar o BIS? (4)
Differences entre anestesicos, idade, associações
- Risco de sub-dose de anestesico inalatorio
- Fases “dinámicas”: inducao e emersao
- Concentracoes ajustadas a idade
- Anestesia com BNM
Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Inalatoria (6)
- ↓resistencia vascular
- ↓PAM
- ↓correntes de Calcio
- ↓inotropismo
- ↓DC
- Taquicardia -resposta baroceptora e supressão do parassimpatico (vagolitico)
O que é o pre-condicionamenot cardiaco dos AI?
- Protecao contra isquemia (provavel) - prevencao de apoptose
- Canais de K ATP-sensiveis
- Fase precoce e fase tardia
Qual a relação do metabolismo de um gas e o coeficiente de patricio sangue:gas?
- Gases mais solúveis (alto coeficiente sangue:gás): maior propensão a serem metabolizados porque permanecem mais tempo no sangue antes de serem eliminados.
- Gases menos solúveis (baixo coeficiente sangue:gás): São eliminados predominantemente pelos pulmões, com menor contribuição do metabolismo.
Homem de 22 anos, é admitido para tratamento cirúrgico de hematoma epidural agudo. Baseado no gráfico abaixo, qual agente inalatório estaria associado a uma maior redução da pressão de perfusão cerebral nessa situação?
Resposta: A
Quem mais reduz a perfusao é aquele que mais aumenta a PIC
No metabolismo do Halotano e outros AI, quais substancias toxicas podem ser produzidas e em qual fase?
- Oxidacao → Acido Trifluoracetico
- Reducao → Trifluorcloretano
Nao é so com Halotano, mas ele tem uma taxa grande de metabolismo hepático: 20%. Provavel causa imune e por isso aumenta a incidencia e a gravidade com exposições repetidas.
- O Oxido Nitroso tem 0% de metabolismo hepatico
- O Sevoflurano tem metabolismo hepático (2-5%), mas nao produz esses metabolitos
- Halotano > Enflurano > Iso > Desf
Em cirurgias prolongadas, o Sevoflurano pode acumular Fluoretos > 50µMol. Por que a lesao ocorre mais com o Metoxi do que com Sevo?
- Metoxi é extremamente lipofilico e acumula mais
- Sevo libera fluoreto mais no figado do que no rim.
- Aquele com maior potencial nefrotóxico (depois do Metoxi) é o Enflurano
Por que os AI podem causar Anemia Megaloblastica?
- Inibicao da Metionina Sintase
- A inibicao é irreversivel.
Especilamente o N₂O, em estudos de animais, com doses muito altas
Quais contraindicacoes relativas de Oxido Nitroso:
- Sd Metabolicas
- Uso recreativo de oxido nitroso
- Metotrexato
- Vegetariano extrito, desnutrido, extremos de idade…
Na pratica, é necessario muito tempo de exposicao. Nos pacientes de maior risco, 6h de exposicao pode precipitar algum efeito adverso.
Quais AI sao os piores para a camada de Ozonio? (4)
- Cloro na molecula (Halotano, Isoflurano, Enflurano)
- Oxido Nitroso
Em que locais os anestesicos inalatorios provocam
- inconsciencia
- amnesia
- analgesia
- imobilidade
- cortex, talamo, tronco cerebral
- amidala, hipocampo
- trato espinotalamico
- medula espinhal
Qual o mecanismo da anestesia dos anestesicos inalatorios e quais os principais receptores?
- Mais de 25 receptores, os pp sao GABA-A, canais de Na, K, NMDA
- provocam disfuncao das proteinas da membrana por efeito direto dos anestesicos nas Proteinas ou Lipídios
Qual anestesico inalatorio apresentara menor diferenca entre a sua pressao parcial em situacao de shunt quando comparada a sua pressao arterial durante a ventilacao bipulmonar?
A. Halotano
B. Isoflurano
C. Desflurano
D. Sevoflurano
Halotano
Qual o principal determinante da pressão de vapor de qualquer líquido?
Temperatura
Quanto maior a temperatura, mais energia terão as moléculas e mais fácil será para elas passarem para o estado de vapor. Logo, em maiores temperaturas, a pressão de vapor será maior.
Outros fatores que influenciam na pressão de vapor são a massa molar, interações intermoleculares e volatilidade, características físicas/químicas intrínsecas do líquido.
É causa de redução da velocidade de indução da anestesia inalatória:
A. Shunt pulmonar
B. Shunt esquerda-direita
C. Redução do débito cardíaco
D. Baixo coeficiente de partição sangue/gás
A: Shunt Pulmonar
A) Shunt pulmonar:
Um shunt pulmonar ocorre quando uma área pulmonar possui circulação, porém seus alvéolos não conseguem realizar trocas gasosas, por exemplo, em situações de atelectasia. Essa situação diminui a eficácia da absorção de anestésicos inalados, e como o anestésico não é absorvido, a velocidade de indução da anestesia é reduzida.
B) Shunt esquerda-direita:
Já um shunt cardíaco esquerda-direita determina que um volume de sangue oxigenado flua do lado esquerdo para o direito, através de alguma anomalia estrutural. Esse fenômeno não afeta diretamente a troca de gases nos pulmões, pois o sangue oxigenado ainda passa pelos pulmões, o que mantém a absorção de anestésicos inalados.
C) Redução do débito cardíaco:
A medida que ocorre redução do débito cardíaco, uma menor captação alveolar do inalatório também está acontecendo, e isso acarreta um aumento nas pressões parciais alveolares do gás. Ou seja, a redução do débito cardíaco diminui a quantidade de sangue que passa pelos pulmões, o que diminui o transporte de anestésico para a circulação sistêmica. Isso causa aumento da concentração alveolar de anestésico e acelera a indução da anestesia.
D) Baixo coeficiente de partição sangue/gás:
Baixos coeficientes de partição sangue/gás geram uma indução inalatória mais rápida, pois como o anestésico é menos solúvel no sangue e, ele tende a equilibrar mais rapidamente a FA/FI. Esse processo acelera a indução anestésica.
Um anestesiologista mudou-se do Rio de Janeiro (RJ) para São Joaquim (1300m de altitude). Considerando o ato anestésico, em condições exatamente idênticas às do RJ, exceto pela localização geográfica, assinale a ação correta em relação aos inalatórios:
A. deverá diminuir a fração inspirada (FI), a fim de evitar excesso de dose
B. deverá aumentar a FI, a fim de proporcionar igual profundidade anestésica
C. não deverá alterar a FI, pois a CAM não se modifica com a temperatura ambiente
D. deverá aumentar a FI, pois a CAM é inversamente proporcional à temperatura corporal
B: aumentar a FI
A quantidade de anestésico necessária para se alcançar determinado plano anestésico (pressão parcial) é a mesma em qualquer altitude. Por outro lado, a concentração ou fração inspirada aumenta progressivamente.
1 - Isso não significa que você precisa modificar a quantidade de anestésico a ser liberado no vaporizador. Significa que você vai pedir uma porcentagem e o analisador de gases vai mostrar a porcentagem maior. O ideal, na verdade, para evitar confusão é configurar o analisador para mostrar mmHg ao invés de porcentagem.
2 - O que foi dito aqui é exclusivo para vaporizadores de bypass variável. Não se aplica ao desflurano, que tem um vaporizador especial que mantém concentração constante em diferentes altitudes. Em contrapartida, já que a concentração é sustentada, a pressão parcial de desflurano diminui progressivamente conforme a altitude aumenta:
Agora vamos ver as alternativas:
A - DEVERÁ DIMINUIR A FRAÇÃO INSPIRADA (FI), A FIM DE EVITAR EXCESSO DE DOSE
Diminuir ou manter a mesma fração inspirada (a mesma concentração) Vai resultar em pressão parcial de anestésico diminuída. Conduta incorreta.
B - DEVERÁ AUMENTAR A FI, A FIM DE PROPORCIONAR IGUAL PROFUNDIDADE ANESTÉSICA
Correto, conforme explicado no texto acima.
C - NÃO DEVERÁ ALTERAR A FI, POIS A CAM NÃO SE MODIFICA COM A TEMPERATURA AMBIENTE
A CAM pode ser afetada pela temperatura ambiente, caso a temperatura do paciente mude. Caso contrário não. Entretanto, devido a variação de altitude a FI deve aumentar.
D - DEVERÁ AUMENTAR A FI, POIS A CAM É INVERSAMENTE PROPORCIONAL À TEMPERATURA CORPORAL
A fração inspirada realmente deve aumentar, porém a CAM não é inversamente proporcional a temperatura corporal. Ambos os extremos de temperatura, hipertermia e hipotermia, determinam redução da CAM.
Até 60 minutos de anestesia o tempo para o decréscimo da concentracao do anestesico nos tecidos ricamente vascularizamos pouco difere entre isoflurano, sevoflurano e desflurano e após este tempo aumenta exponencialmente para o ___1___. Após 120 minutos de anestesia, o tempo para este decréscimo aumenta para o ___2___ e é pouco alterado para o ___3___.
- Isoflurano
2 Sevoflurano\ - Desflurano
Por conta dos efeitos diretos sobre os receptores pós-juncionais, que agente inalatório administrado em uma concentração alveolar mínima (CAM) apresenta maior potencialização do rocurônio na placa mioneural?
Desflurano
- Esse efeito ocorre devido à sua alta CAM, efeitos pós-juncionais intensos e impacto pré-juncional na liberação de acetilcolina.
